Анализ возможных ошибок на лабораторных этапах при лечении частичного отсутствия зубов металлокерамическими мостовидными протезами

Воеводская Татьяна Леонидовна

Анализ возможных ошибок на лабораторных этапах при лечении частичного отсутствия зубов металлокерамическими мостовидными протезами

Тема: Анализ возможных ошибок на лабораторных этапах при лечении частичного отсутствия зубов металлокерамическими мостовидными протезами. Объем выпускной квалификационной работы 70 страниц, на которых размещены 14 рисунков, 5 таблиц, 2 диаграммы и 3 графика. При написании выпускной квалификационной работы использовалось 28 литературных источников. Целью исследования работы является анализ возможных причин ошибок на лабораторных этапах при лечении частичного отсутствия зубов металлокерамическими мостовидными протезами. В выпускную квалификационную работу входит введение, три главы, итоговое заключение по написанным главам, четыре вывода по поставленным задачам, список литературных источников. Во введении показана актуальность выбранной темы, сформулированы цель и задачи исследования, отмечены научная новизна и практическая значимость работы. В первой главе проведен анализ современных литературных источников, посвященный материалам и технологии изготовления металлокерамических мостовидных протезов. Во второй главе дана характеристика основной группы и группы сравнения, методов исследования. В третьей главе подробно представлены результаты исследования. В выпускной квалификационной работе представлено заключение и сделаны выводы по поставленным задачам, а также даны практические рекомендации по методике изготовления металлокерамических мостовидных протезов.

Медицина и здравоохранение

Дипломы

Вуз: Санкт-Петербургский государственный университет (СПбГУ)

ID: 587d36345f1be77c40d5893f

UUID: f0eebe4d-b44d-4329-ab49-4e8b0a559d0b

Язык: Русский

Опубликовано: больше 7 лет назад

Просмотры: 885

Воеводская Татьяна Леонидовна

Источник: Санкт-Петербургский государственный университет

Комментировать 0

Рецензировать 0

Скачать - 1573160 bytes

Поделиться работой

ПРАВИТЕЛЬСТВО РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Санкт-Петербургский государственный университет» Кафедра Ортопедической стоматологии Допускается к защите Заведующий кафедрой К.м.н. Голинский Юрий Георгиевич _____________(подпись) «___» _____________2016 г. ВЫПУСКНАЯ КВАЛИФИКАЦИОННАЯ РАБОТА НА ТЕМУ: Анализ возможных ошибок на лабораторных этапах при лечении частичного отсутствия зубов металлокерамическими мостовидными протезами. Выполнила студентка Воеводская Татьяна Леонидовна 524 группы Научный руководитель К.м.н. Огрина Наталья Александровна Санкт-Петербург 2016

ОГЛАВЛЕНИЕ. Введение………………………………………………………………….5 стр. Глава 1. Обзор литературы…………………………………………...9 стр. 1.1 История развития керамики и металлокерамических мостовидных протезов…………………………………………………………………..9 стр. 1.2 Металлокерамические мостовидные протезы…………………...10 стр. 1.3 Показания и противопоказания к применению металлокерамических мостовидных протезов…………………………………………...........12 стр. 1.4 Сплавы, применяемые для изготовления мостовидных протезов…………………………………………………………………14 стр. 1.5 Стоматологическая керамика……………………………………16 стр. 1.6 Технология изготовления металлокерамических мостовидных протезов…………………………………………………………………23 стр. Глава 2. Материалы и методы исследования…………………….41 стр. 2.1 Материалы исследования………………………………………….41 стр. 2.2 Методы исследования……………………………………………...45 стр. 2.2.1 Клинические методы исследования…………………………….45 стр. 2.2.2 Экспериментальный метод исследования……………………...46 стр. 2.2.3 Ошибки на этапе обработки металлического каркаса……….48 стр. 2.2.4 Ошибки при изготовлении металлокерамических мостовидных протезов……………………………………………………………...….50 стр. Глава 3. Результаты исследования………………………………....55 стр. 3.1 Результаты клинического исследования.…………………………56 стр. 3.2 Результаты экспериментального исследования…………............62 стр. 2

Заключение…………………………………………………………….65 стр. Выводы………………………………………………………………….67 стр. Список литературы……………………………………………………69 стр. 3

ПЕРЕЧЕНЬ УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ И СИМВОЛОВ: МКМП – металлокерамический мостовидный протез МП – мостовидный протез КХС – кобальтохромовый сплав НХС – никель - хромовый сплав КТР – коэффициент теплового расширения 4

ВВЕДЕНИЕ. АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ: В современной стоматологии лечение частичного отсутствия зубов металлокерамическими конструкциями является одним из самых востребованных видов ортопедического лечения. В последние десятилетия в клинической практике достаточно широкое применение нашло использование металлокерамических мостовидных протезов. Металлокерамические мостовидные протезы в наибольшей степени удовлетворяют эстетическим требованиям, имеют достаточную прочность, химическую стойкость, восстанавливают жевательную эффективность до 90-100% (С.И. Абакаров). Керамическое покрытие биологически совместимо с тканями полости рта, устойчиво к истиранию, цветовая гамма облицовки стабильна в течение всего срока службы металлокерамической реставрации (Каливраджиян Э.С., Алабовский Д.В., 2001). Частичная потеря зубов является широко распространенным патологическим состоянием. Для него, кроме нарушения единства зубного ряда и появления дефектов, еще характерны: -функциональная перегрузка пародонта сохранившихся зубов, височнонижнечелюстного сустава, жевательных мышц; -нарушение эстетики внешнего вида и речи; -уменьшение межальвеолярной высоты (А.С. Щербаков с соавторами). Выше изложенные факты свидетельствуют о том, что протезирование металлокерамическими конструкциями является одной из актуальных тем современной ортопедической стоматологии. 5

Однако процесс изготовления металлокерамических мостовидных протезов довольно сложен и требует хорошей подготовки и слаженной работы специалистов. Ошибки при изготовлении металлокерамических мостовидных протезов могут возникать как на клинических, так и на лабораторных этапах, которые в дальнейшем приводят к довольно высокому числу осложнений, к ним относятся: -травматический пульпит; -функциональная перегрузка пародонта; -расшатывание и внедрение опорных зубов металлокерамических мостовидных протезов; -верхушечный периодонтит; -обострение пародонтита; -дисфункция височно-нижнечелюстного сустава; -откол керамической облицовки; -перелом тела металлокерамического мостовидного протеза. В процессе изготовления металлокерамических мостовидных протезов происходит изменение формы конструкции. На каждом из этапов, для изменения формы, используют различные материалы, которые при определенных условиях переходят из текучего состояния в твердое. При этом в большей или меньшей степени материал изменяет свой первоначальный объем. Оттискные материалы, металлы, фарфоровые массы, воски подвержены усадке. Гипсы и формовочные массы, в процессе изготовления конструкции, расширяются в объеме. За счет специфических условий обработки и практического применения таких материалов, в процессе изготовления, возникает проблема в невозможности полностью компенсировать их усадку или расширение за счет свойств других материалов, а также обеспечить идеальную связь между разнородными 6

материалами. Главная задача, которая стоит перед специалистами, заключается в обеспечении надежного соединения металла с керамикой. Надежное сцепление металлического сплава с керамикой достигается посредством создания окисной пленки, обеспечивающей химическое соединение с керамической массой при ее обжиге. Необходимо также обеспечить совпадение термических коэффициентов расширения керамики и сплавов. ( Вейсгейм Л.Д., 2007). Указанная проблема по сей день остается до конца не решенной. Это послужило основанием для проведения данного исследования. ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: Целью настоящего исследования является – анализ возможных причин ошибок на лабораторных этапах при лечении частичного отсутствия зубов металлокерамическими мостовидными протезами. ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ: 1) изучить частоту возникновения ошибок на лабораторных этапах изготовления металлокерамических мостовидных протезов; 2) изучить материалы и методы изготовления металлокерамических мостовидных протезов в эксперименте; 3) провести анализ возможных ошибок и разработать рекомендации по изготовлению металлокерамических мостовидных протезов на лабораторных этапах; НАУЧНАЯ НОВИЗНА И ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ НАСТОЯЩЕГО ИССЛЕДОВАНИЯ: 1. систематизированы основные осложнения, возникающие при протезировании металлокерамическими мостовидными протезами, а также их эстетические и функциональные недостатки. 7

2. систематизированы ошибки, возникающие на лабораторных этапах изготовления несъемных металлокерамических конструкций, а также предложены меры по предупреждению осложнений и неблагоприятных исходов. 3. в работе выявлено, что анализ осложнений ортопедического лечения в ближайшие и отдаленные сроки способствует профилактике возникновения и своевременному устранению недостатков ортопедического лечения на различных его этапах. 4. разработаны рекомендации по лабораторным этапам изготовления металлокерамических мостовидных протезов. 8

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ. 1.1 История развития керамики и металлокерамических мостовидных протезов. Керамика - самый древний поделочный искусственный материал, относящийся к каменному веку (неолита), но сохранивший свое значение в человеческом обществе до настоящего времени. Применение керамики в стоматологии связывают с именем французского аптекаря Alexis Duchateau, который впервые изготовил себе съемные протезы с фарфоровыми зубами. В 1844-1883 г. началось промышленное производство фарфоровых зубов в Англии, Германии и Америке. В конце XIX века доктор Лэнд запатентовал способ изготовления жакетных коронок из фарфора на платиновой фольге. А в 1962 г. был запатентован метод изготовления металлокерамических коронок, и началась эра металлокерамики. В конце ХХ века появились новые керамические составы и современные технологии для изготовления цельнокерамических протезов. Говоря о стоматологической керамике, часто используют два термина для обозначения данного класса восстановительных материалов - керамика и фарфор. По определению энциклопедического словаря (Энциклопедический словарь, М., «Сов. энциклопедия», 1985), слово «керамика» произошло от греческого keramike - гончарное искусство (keramos-глина). К керамике относят изделия и материалы, полученные спеканием глин и их смесей с минеральными добавками, а также оксидами и другими неорганическими соединениями. Фарфор - это белая полупрозрачная (прозрачная) керамика, которую обжигают до глазурованного состояния. Первые составы фарфора имели повышенную 9

хрупкость. Их применение в восстановительной стоматологии ограничивалось изготовлением искусственных зубов и, в редких случаях, коронками для одиночных зубов. С развитием стоматологического материаловедения и совершенствованием материалов для восстановления зубов применение керамических материалов существенно расширилось. Придание искусственным зубам эффекта естественности - не всегда все же было первостепенной задачей. С одной стороны, это логично: важнее устранить физические мучения пациента. Но люди живут в обществе, общаются между собой и то, как человек выглядит, оказывает влияние на его социальную адаптацию, и, в результате - на его психологическое здоровье. Сейчас эпоха металлических коронок навсегда ушла в прошлое. С развитием технологий появилась возможность облицовывать металлический каркас коронки керамикой или фарфором — так появилась металлокерамика. [9, 10] 1.2 Металлокерамические мостовидные протезы. Наиболее эстетичной, биологически индифферентной и рациональной конструкцией несъемных зубных протезов, является металлокерамический мостовидный протез (ММП) – это сложная конструкция, предназначенная для замещения частичного отсутствия зубов и восстановления функции жевания, состоящая из цельнолитого металлического каркаса, покрытого фарфором. Укрепляется на естественных зубах и передает на пародонт жевательное давление, которое регулируется пародонтомускулярным рефлексом (Лебеденко И.Ю.) Конструкция мостовидного протеза (МП) включает два и более опорных элементов и промежуточную часть (тело) в виде искусственных зубов. 10

В качестве опорных элементов могут быть использованы: - искусственные коронки; - покукоронки; - вкладки (А.С. Щербаков, В.Н. Трезубов, Е.Н. Гаврилов, Е.Н. Жулев). Чаще всего опорные элементы располагаются по обе стороны промежуточной части (МП с двусторонней опорой), реже – на одной стороне (консольный МП). Промежуточная часть в зависимости от ее положения по отношению к слизистой оболочке альвеолярной части, может быть: - промывной (создается в боковых отделах зубного ряда); - касательной (применяется при замещении дефектов переднего отдела зубного ряда); - седловидной. (В.Н. Трезубов) Требования, предъявляемые к промежуточной части: 1. Повторять анатомическую форму замещаемых зубов (с вестибулярной и жевательной поверхностей). 2. Иметь естественный внешний вид для восстановления эстетики. Для этой цели лучше всего подходит комбинированная промежуточная часть. 3. Промежуточная часть должна быть смоделирована так, чтобы была возможность для самоочищения и гигиенического ухода за протезом. 4. Промежуточная часть должна быть жесткой. (Е.Н. Жулев, А.С. Щербаков) 1.3 Показания и противопоказания к применению МКМП: 11

Особое внимание при планировании МКМП большинство авторов уделяет показаниям к их применению. МКМП особенно рекомендуются в следующих случаях:  нарушение анатомической формы и цвета коронок естественных зубов;  повышенное стирание твердых тканей зубов;  наличие металлических несъемных протезов, нуждающихся в замене;  дефекты в передних и переднебоковых отделах зубных рядов;  аллергия к пластмассовым облицовкам несъемных протезов. Абсолютно противопоказано применение металлокерамических протезов в следующих случаях:  протезирование зубов детей и подростков и живой пульпой;  низкие, мелкие и плоские клинические коронки опорных зубов;  большие дефекты зубных рядов (более 3-4 зубов). К относительным противопоказаниям могут быть отнесены:  аномалии прикуса с глубоким резцовым перекрытием;  резцы нижней челюсти с живой пульпой и небольшой клинической коронкой;  повышенная стираемость твердых тканей зубов;  парафункции жевательных зубов. Некоторые авторы (Глазов О. Д. и соавт., 1983; Каламкаров X. А. и соавт. 1987) считают противопоказанием для применения этих протезов тяжелые формы пародонтитов, когда большая твердость керамики и жесткость металлокерамической конструкции способны вызвать функциональную перегрузку пародонта опорных зубов и их антагонистов. 12

Так, В. И. Буланов с соавторами (1991) считают, что эти протезы показаны при дефектах коронок отдельных зубов и небольших дефектах зубных рядов у больных старше 30 лет. Однако если по каким-либо причинам для протезирования обращаются более молодые пациенты (артисты, преподаватели и т. д.), можно депульпировать опорные зубы. Анализ литературных источников указывает на то, что лидирующее место в несъемном протезировании занимают металлокерамические мостовидные протезы. Однако все положительные моменты металлокерамических зубных протезов проявляются только при корректной работе и знании свойств материалов, из которых они изготавливаются, а также при правильном выборе конструкции протеза и надежной подготовке зубов. 13

1.4 Сплавы, применяемые для изготовления металлокерамических мостовидных протезов. Для изготовления качественных МКМП необходимо оптимальное физико – механическое соответствие сплава металла и керамики. (Погодин В.С., Пономарева С.А.) Изготовление МКМП возможно тогда, когда дефект зубного ряда не превышает четырех зубов для протезов с основой из неблагородных металлов и трех зубов для протезов с основой из сплавов благородных металлов. Такими протезами восстанавливают дефекты в переднем и боковых отделах зубной дуги, если в результате препарирования опорных зубов возможно разобщение их с антагонистами на 2 мм и более. (Абакаров С.И.) Лабораторная технология изготовления металлокерамических протезов требует специальной подготовки зубного техника и соответствующего комплекса материалов, инструментов и оборудования. В настоящее время для изготовления МКМП разработано большое количество сплавов благородных, полублагородных и неблагородных металлов. Из благородных металлов используют сплавы платины, золота, палладия, серебра, в которые для улучшения связи с керамическим покрытием вводят небольшое количество примесей неблагородных металлов (индий, цинк, железо). Однако добавление примесей снижает жесткость и упругость сплава, что приводит к откалыванию керамического покрытия. (Смирнов Б.А., Щербаков А.С., 2005) 14

Классификация сплавов на основе благородных металлов: - золотые; - золото - палладиевые; - серебрено - палладиевые. Классификация сплавов на основе неблагородных металлов: - хромоникелевая (нержавеющая) сталь; - кобальтохромовый сплав (КХС); - никель - хромовый сплав (НХС); - кобальт – хромо - молибденовый сплав; - сплавы титана; - сплавы алюминия и бронзы для временного использования. Сплавы золота, платина и палладия обладают хорошими технологическими свойствами, устойчивы к коррозии, прочны, токсикологически инертны. Сплавы серебра и палладия по физико – химическим свойствам подобны сплавам золота, однако, уступают им по коррозионной стойкости и темнеют в полости рта. Нержавеющие стали с содержанием никеля более 1% широко используются для изготовления зубных протезов, однако, по международным стандартам подобная сталь признана токсичной. Основу кобальтохромового сплава составляет кобальт (66-67%), обладающий высокими механическими качествами, а также хром (26-30%), вводимый для придания сплаву твёрдости и повышенной антикоррозийной стойкости. 15

Никель-хромовые сплавы содержат никель (60-65%), хром (23-36%), молибден (6-11%), кремний (1,5-2%), не содержат углерода, и применяются в технологии металлокерамических мостовидных протезов. Сплавы титана обладают высокими физико-химическими и технологическими свойствами, и существует мнение, что титан и его сплавы являются альтернативой золоту. Сплавы металлов, используемые для керамических покрытий, должны обладать следующими свойствами: 1) иметь более высокую точку плавления по сравнению с температурой обжига фарфоровой массы; 2) образовывать на поверхности связные окислы для достаточной химической связи с фарфоровой массой; 3) иметь модуль упругости, близкий к таковому у фарфоровой массы. (Погодин В.С., 1993). Для металлокерамических работ используют никель - хромовые сплавы (вирон-77, вирон-88, жемени-П, ультратек), кобальтохромовые, сплавы на основе золота (дегудент), золота и платины (пантоллойд), золота и палладия (бегостар). (Копейкин В.Н., Демлер Л.М.). 1.5 Стоматологическая керамика. Фарфор - керамический продукт, получаемый в результате обжига керамической массы, приготовленной из основных компонентов - каолина, полевого шпата, кварца и красителей. Современный стоматологический фарфор является результатом совершенствования твердого, т.е. бытового декоративного фарфора. 16

Керамические массы, применяемые в стоматологической практике, отличаются друг от друга как составом входящих в них компонентов. В связи с этим они имеют различную температуру плавления, цвет, прозрачность, прочность, усадку, коэффициент температурного расширения. Все многообразие стоматологических керамических масс можно классифицировать по самым разным признакам: 1. По назначению: а) только для облицовки металлических каркасов протезов (например, масса IPS-Классик фирмы «Ивоклар», Лихтенштейн; массы фирмы «Вита», Германия, Херацерам фирмы «Хереус Купьцер», Германия и др.); б) только для цельнокерамических (безметалловых) несъемных протезов (например, массы Витадур, Витадур N, NBK 1000, ОРС и его последующая модификация Оптэк; Хай-Керам и его последующая модификация Ин-Керам на основе оксида алюминия); в) для облицовки металлических и цельнокерамических каркасов несъемных протезов (например, масса Дуцерам фирмы «Дуцера», Германия). 2. По комплектации в наборе могут быть представлены: а) в виде порошка, расфасованного в емкости (бутылочки, банки) и требующего последующего замешивания с жидкостью, т.е. в форме «полуфабриката»; б) готовыми к применению — в виде пасты, расфасованной в специальные шприцы-контейнеры. Классификация BJCrispin (1998 г.): 1) типичные керамики и их составляющие (алюминиевая оксидная, полевошпатных фарфор, стеклокерамика, ситаллы для покрытия с красителями); 17

2) по способу применения (фарфор для облицовки металлического каркаса несъемного протезирования, металлокерамических вкладок); 3) по методу изготовления протеза (цельнолитая керамика с последующей коррекцией морфологической структуры протеза и цвета, фрезерованная керамика на управляемом компьютером обрабатывающем центре). Мировыми лидерами в производстве стоматологической керамики и фарфора являются фирмы VITA, «Ivoclar», «Noritake», «Ducera». Основные структурные элементы керамики (Поюровская И.Я.): 1. Стекловидная изотропная масса, состоящая из полевошпатного стекла с различной степенью насыщения; 2. Не растворившиеся в стекле оплавленные частицы кварца; 3.Кристаллы муллита, распределенные в расплаве кремнезем – полевошпатного стекла; 4. Поры. В зависимости от температуры плавления фарфоровые массы разделяют на: - тугоплавкие (1300 - 1370 °С), - среднеплавкие (1090 - 1260°С), - легкоплавкие (870 - 1065°С). Составляющие части керамического покрытия: 18

1. непрозрачная грунтовая масса (толщиной 0,2 - 0,3 мм), маскирует металлический каркас и обеспечивает прочную связь фарфора с поверхностью сплава. Эта масса обладает флюоресцирующим эффектом и может быть стандартно или интенсивно окрашена; 2. полупрозрачный дентинный слой (толщиной 0,65 - 0,8 мм); 3. прозрачный слой, имитирующий режущий край зуба; 4. краевые (плечевые) массы для формирования края коронки. В общем виде состав керамики представляет собой смесь полевого шпата, каолина, кварца и красителей. Характеристика компонентов фарфоровых масс: Каолин - белая или светлоокрашенная глина, которой содержится в фарфоровой массе от 3 до 65%. Основной частью каолина (99%) является алюмосиликат - каолинит. Температура его плавления равна 1800С. При увеличении содержания каолина повышается температура обжига фарфоровой массы. Каолин оказывает влияние на механическую прочность и термическую стойкость фарфора. Полевой шпат - это безводные алюмосиликаты калия, натрия или кальция. Содержание полевого шпата в фарфоровой смеси достигает 60-70%. Температура плавления его равна 1180-1200С. Чем больше в смеси полевого шпата (и кварца), тем прозрачнее фарфоровая масса после обжига. Кварц - минерал, ангидрит кремниевой кислоты. Кварц тугоплавок, температура его плавления составляет 1710С. Он упрочняет керамическое изделие, придает ему большую твердость и химическую стойкость, 19

уменьшает усадку и снимает хрупкость изделия. В состав фарфоровой массы для изготовления зубов кварц вводят в количестве 25-32%. Красители окрашивают фарфоровые массы в различные цвета, свойственные естественным зубам. Обычно красителями являются окислы металлов (двуокись титана, окиси марганца, хрома, кобальта, цинка и др.). Плавни (флюсы) - вещества, понижающие температуру плавления фарфоровой массы (карбонат натрия, карбонат кальция и др.). Пластификаторы - в фарфоровых массах, не содержащих каолин. Роль пластификаторов выполняют органические вещества (декстрин, крахмал, сахар), которые полностью выгорают при обжиге. Анилиновые краски - для облегчения моделирования фарфоровых зубов порошки массы подкрашивают анилиновыми красками, которые, как и органические пластификаторы, полностью выгорают при обжиге фарфора. (А.В. Адыкаев) Основные свойства стоматологического фарфора: Стоматологические фарфоры близки к стеклам, структура их изотропна. Они представляют собой переохлажденные жидкости и вследствие высокой вязкости могут сохранять стеклообразное изотропное состояние при охлаждении без заметной кристаллизации. Стоматологические фарфоры могут переходить при размягчении или отвердении из твердого в жидкое состояние (и обратно) без образования новой фазы. Стекла не имеют собственной температуры плавления, а характеризуются интервалом размягчения. Фарфор образуется в результате сложного физико-химического процесса взаимодействия компонентов фарфоровой массы при высокой температуре. Оптические свойства фарфора являются одним из главных достоинств искусственных зубов. Коронка естественного зуба просвечивает, но 20

непрозрачна, как стекло. Это объясняется тем, что наряду с абсорбцией света прозрачность выражается соотношением диффузно рассеянного и проходящего света. Свет, состоящий из волн разной длины, попадая на поверхность зуба, может поглощаться, отражаться и преломляться. (Поюровская И.Я.) Данная классификация разделяет керамику по уровню содержания в ней кристаллических компонентов и стекла (некристаллической структуры), которые можно объединить в 6 основных категорий: [10]. 1) Традиционная керамика Под традиционной керамикой понимают мягкую керамику, используемую для облицовки. Эту керамику обычно соединяют с металлом или усиливают с помощью керамического ядра. Несмотря на ее высокие эстетические качества, она не выдерживает функциональных нагрузок, если не применяется специальная техника ее упрочнения. Сюда относятся: фарфоровые жакетные коронки, металлокерамические конструкции, полевошпатные фарфоры. 2) Керамика с усиленным ядром. Эти керамические материалы отличаются высокой прочностью, но их эстетические возможности ограничены ввиду «опаковости» (непрозрачности). Поэтому эту керамику применяют для изготовления внутреннего каркаса (ядра) керамического восстановления, который покрывается традиционной керамической массой. Внутренний каркас значительно усиливает керамическое восстановление. Прочность и эстетические качества восстановления определяются двумя керамическими материалами. 3) Упрочненная керамика. Метод упрочнения керамики был разработан с целью комбинации в одном материале эстетики и прочности. Эти материалы прочнее обычных. Прочность достигается различными способами. В основном это 21

полевошпатная керамика, содержащая алюмооксид, кристаллы лейцита или керамический пучок волокон. Из упрочненной керамики моделируется все тело коронки. Соответствующие свойства материала обеспечивают высокие эстетические качества реставрации. 4) Стеклокерамика. Стеклокерамику можно запрессовать в форму путем центрифугирования или вакуумной отливки. Она представляет собой замерзшую жидкость. По прочности близка к керамике с усиленным ядром. Так как стеклокерамика изготавливается путем литья, каркас состоит только из одного материала. Индивидуальные особенности зубов оформляются с помощью раскрашивания поверхности или послойного нанесения традиционной керамики. 5) Фрезерованная керамика Заготовки из обычной или стеклокерамики хорошо обрабатываются с помощью CAD-CAM техники или копировальной фрезмашины. Эта керамика отличается высокой прочностью благодаря направленной технологии изготовления. 6) Керамика на основе синтетического стекла Была разработана сотрудниками, в том числе и зубными техниками, предприятия American Thermo craft. Основное внимание было уделено вопросам чистоты и стабильности сырьевых материалов и технологических параметров подготовки природных материалов, а также проблемам использования порошковой технологии получения синтетических стекол. Таким образом, в настоящее время предложено несколько видов керамических систем, которые существенно отличаются друг от друга по своим физико-химическим показателям, технологии и прочности. Но наука не стоит на месте и ведется работа по усовершенствованию материала и устранения его недостатков (Трезубов В.Н.). 22

За рубежом разработаны следующие керамические массы для металлокерамических зубных протезов: Biodent Universal-Massa; Vita-68Massen, Paint-on (Vita); Vita-VWK-Massa; Biodent-Gold Keramik-Massa; Vivodent-Pe . Они состоят в основном из окислов кремния (55%), алюминия (15%), калия (10%) и минералов (полевого шпата и кварца с малым содержанием каолина). (Гернер М.М., Нападов М.А., Каральник Д.М.) В Центральном научно-исследовательском институте стоматологии (Каральник Д. М., Серова Т. А. и др., 1982) разработана фарфоровая масса «МК» для облицовки металлических каркасов из кобальтохромового сплава. Фарфоровая масса должна удовлетворять следующим требованиям: 1) 2) 3) 4) Во время обжига иметь небольшие объемные изменения; После обжига обладать достаточной механической прочностью; Создавать хороший оптический эффект; Термический коэффициент объемного расширения всех слоев керамики должен быть близким или ниже этого коэффициента сплава (это предупреждает возникновение напряжения в сплаве и фарфоре, ведущих к нарушению их связи); (Погодин В.С., Пономарев В.А. 1993) 1.6 Технология изготовления металлокерамических мостовидных протезов: В настоящее время большинство авторов (Абакаров С.И., Копейкин В.Н., Жулев Е.Н., Радько В.И., Буланов В.И., Курочкин Ю.К. и др.) выделяют следующую последовательность клинических и лабораторных этапов изготовления МКМП: 23

Клинические этапы изготовления: 1-е посещение: Обследование полости рта, зубов и зубных рядов. Выбор конструкции протезов. Препарирование опорных зубов, снятие двойного рабочего и вспомогательного оттисков, определение цвета керамического покрытия. 2-е посещение: Припасовка металлического каркаса мостовидного протеза на зубах. 3-е посещение: Оценка качества изготовления мостовидного протеза, припасовка в полости рта, коррекция. 4-е посещение: Фиксация на цемент Лабораторные этапы изготовления: 1. 2. 3. 4. 5. получение комбинированной модели; подготовка моделей опорных зубов (нанесение компенсационного лака); получение пластмассового остова (колпачков) коронок; моделирование каркаса коронок; моделирование промежуточной части металлокерамического протеза из воска; 6. установка литниковой системы, приготовление огнеупорной формы, отливка и обработка металлического каркаса; 7. обезжиривание поверхности каркаса и получение оксидной пленки (пескоструйная обработка и дегазация); 8. нанесение грунтового слоя (первый обжиг), нанесение дентинного слоя (второй обжиг), нанесение второго слоя дентина, моделирование анатомической формы коронок и зубов, (третий обжиг); 9. глазурование и окончательный четвертый обжиг. 1. В обследование пациента входит анализ жалоб, сбор анамнеза и объективное исследование: осмотр челюстей, рентгенография зубов и челюстей, томография височно-нижнечелюстного сустава и т.д. Особое 24

внимание обращают на прикус, парафункцию жевательных мышц, характер движений нижней челюсти, степень открывания рта, снижение высоты нижней трети лица, нарушение эстетических норм. Подготовка зубов под металлокерамический мостовидный протез. Препарирование зубов имеет решающее значение для сохранения жизнеспособности пульпы и защиты твердых тканей зуба, обеспечения статической и динамической окклюзии, высокого и долговременного эстетического и функционального результата лечения. При препарировании необходимо сошлифовать значительное количество эмали и дентина до 1,5-2,0 мм, что требует адекватной анестезии. Культе придают слабо коническую форму с углом конвергенции 5-8º. При этом опорные зубы должны быть параллельны друг другу, иначе металлический каркас протеза невозможно будет наложить на них. Формируют уступ. Предложены разные виды уступов: под углом 135º, под углом 90º, под углом в 90º со скосом 45º, желобообразный и так называемый символ уступа. Снятие двойного уточненного оттиска. Как правило, эта процедура проводится в два этапа. Изначально на смазанную адгезивом оттискную ложку наносится смешанная с катализатором основная плотная паста (Орtosil, Zetaplus, Bisico, Speedex) и снимается оттиск. При этом, чтобы создать пространство для корригирующей пасты, снятие оттиска проводят до препарирования зубов, не снимая временные коронки либо предварительно покрыв оттискной материал полоской тонкой полиэтиленовой пленки. В этом случае для уточняющего (корригирующего) слоя будет создано пространство, способствующее получению более точного оттиска без чрезмерного давления на отдельные его участки. 25

После препарирования проводят механическое расширение десневой б о р о зд к и ( ка рма н а ) о п о р н ы х зуб о в , в вед е н и е л ьн я н о й и л и хлопчатобумажной нити либо трикотажного кольца, заранее или пропитанных ех tempore растворами вазоконстриктора и вяжущего средства. Ватный цилиндр и ретракционная нить удаляются непосредственно перед получением корригирующего оттиска. Первый слой оттиска индивидуализирует стандартную ложку, которой он был получен. На нем срезается слой пасты на вершине свода нёба и по краям оттиска для его свободного повторного введения в полость рта. Гравируются отводные канавки от отпечатков зубов к вершине нёбного свода, для предупреждения упругой деформации оттиска. (Рис.1) Рис. 1 Первый слой оттиска Затем первый слой оттиска высушивается и заполняется уточняющей пастой меньшей вязкости (Xantopren, Oranwash, Thixoflex, Bisico и др.). После отвердевания корригирующей пасты оттиск выводят из полости рта пациента. 26

Рис.2 Оттиск 2. Изготовление рабочей разборной комбинированной модели: На краях оттиска химическим карандашом или с помощью скальпеля делают отметки, соответствующие положению опорных зубов в оттиске. Замешивают необходимое количество супергипса до консистенции жидкой сметаны, и оттиск заливают на вибростоле или с помощью рифленого инструмента для конденсации фарфоровых масс. Поверхность оттиска при отливке обязательно должна быть влажной, иначе даже с использованием вибростола трудно избежать образования воздушных пузырьков, пор на границе гипса и оттискного материала. Супергипс заливают почти до края оттиска, что соответствует переходной складке. Выждав некоторое время, чтобы гипс в оттиске приобрёл консистенцию густой сметаны, и ориентируясь на отметки карандаша или скальпеля, зубной техник устанавливает в гипс штифты - хвостовики, следя за их параллельностью. В области естественных зубов и дефектов зубных рядов в супергипс погружают до половины своего диаметра специальные ретенционные кольца, назначение которых - препятствовать разъединению 2 слоев гипса на этих участках. После затвердевания супергипса оттиск на 1-2 мин погружают в холодную воду, а из обычного гипса отливают основание модели (рис.3). 27

Рис.3. Рабочая комбинированная модель После полного затвердения и высыхания обоих слоев гипса оттиск отделяют от модели, а полученную модель обрабатывают гипсовым ножом или на специальном станке абразивным диском. Зуботехническим лобзиком или алмазным диском большого диаметра выпиливают каждый опорный зуб из модели, следя за параллельностью распилов. Распил следует проводить до границы супергипса с обычным гипсом основания модели. Обнажив со стороны основания модели концы штифтовхвостовиков, постукиванием по ним молоточком выталкивают полученные штампики из модели. Каждый штампик необходимо соответствующим образом обработать, чтобы подготовить его к моделированию опорной коронки или колпачка. Для этого следует с помощью шишковидной фрезы зуботехнической бормаш и н ой сн ять п о перим ет ру шт ам пика участки гипс а, соответствующие в полости рта мягким тканям, окружающим зуб, для обнажения уступа. 3. Нанесение компенсационного лака: Для исключения деформации восковой композиции и компенсации усадки сплава при литье каркаса на комбинированной модели проводят двукратное 28

нанесение компенсационного лака и штамповку полимерных колпачков (адапты). Первый слой лака наносят на опорный зуб ниже уступа на 2—3 мм, второй — не доходя до уступа 0,5—1,0 мм. Второй слой компенсационного лака следует наносить только после полного высыхания предыдущего слоя. 4. Изготовление колпачков: Восковой способ. Штампик культи опускают в разогретый воск заданной температуры (в воскотопку) (рис.4). Рис.4. Воскотопка Имея меньшую температуру поверхности, штампик конденсирует на себе определенную толщину воска. Затем воск удаляют по границе коронки, уточняя пластичным пришеечным воском. Дальнейшее оформление коронки производится моделировочными восками более плотной структуры. Толщина стенок каркаса должна составлять не менее 0,3-0,4 мм для сплавов драгоценных металлов и 0,3 мм — для сплавов недрагоценных 29

металлов. При моделировке каркаса коронки из воска с вестибулярной стороны создается уступ для фарфоровой облицовки. Внутренний угол уступа может быть закруглен, а наружный — смоделирован таким образом, что его край не виден совсем, и впоследствии закрывается маргинальным фарфором. С оральной стороны создается уступ для фарфора с видимым металлическим ободком («гирляндой»). Зуб в этом участке препарирован со скошенным наружным краем или без уступа. При препарировании без плечевого уступа металлический край («гирлянда») виден на оральной поверхности, т.к. невозможно смоделировать фарфор таким образом, чтобы он полностью сходил на нет. При конструировании каркаса на его поверхности не должно быть никаких острых краев и поднутрений, как это делают при пластмассовых облицовках. В области соединения край металла должен быть смоделирован с прямым углом так, чтобы можно было достичь плавного соединения между металлом и фарфором. 5. Моделирование промежуточной части протеза: Для моделирования тела мостовидного протеза лучше всего использовать стандартные восковые заготовки искусственных зубов. Моделирование мостовидного протеза в этом случае сводится лишь к подбору нужной заготовки и вклеиванию её в дефект зубного ряда между опорными коронками. Стандартные заготовки могут корректироваться при моделировке путём добавления или срезания воска. Перед тем, как передать каркас для отливки в литейную лабораторию, следует снять его с модели, чтобы убедиться, что он свободно снимается с опорных зубов и свободно накладывается на них. 6. Установка литниковой системы и литье 30

В литейной лаборатории техник - литейщик устанавливает на каждую единицу смоделированного каркаса литник из стандартной восковой проволоки толщиной 2-3 мм, а каждый литник соединяет с питателем толщиной 5-6 мм. После этого восковую композицию снимают с модели, пакуют в огнеупорную массу, подвергают прогреву и отливают из металла по обычной методике. Для отливки каркаса могут быть применены только специальные металлокерамические сплавы на основе никеля, кобальта, золота, палладия, титана. После отливки литейщик очищает каркас от паковочной массы в пескоструйном аппарате, срезает литники и передает каркас зубному технику для дальнейшей обработки. Литой колпачок очищают от формовочного материала в пескоструйном аппарате, а затем абразивными головками обрабатывают все его поверхности, одновременно проверяя плавность их переходов и толщину стенок (она должна быть не менее 0,3 мм). При высоком качестве литья обработанная поверхность не имеет литьевых пор, раковин или недоливов. Если же подобные дефекты обнаружены, каркас подлежит переделке. Попытка использовать недоброкачественный каркас для облицовки керамикой приводит, как правило, к откалыванию покрытия, а переделка уже готового протеза вызывает большие затруднения. Отвечающий всем требованиям колпачок тщательно припасовывается на рабочей модели до тех пор, пока он не будет плотно прилегать к ней. Ориентиром является точное установление края каркаса на уступе в пришеечной части модельной культи зуба. Качество изготовления металлического колпачка проверяется в клинике. Проверка литого колпачка Литой колпачок осматривают на модели, обращая внимание на:  качество обработки его наружной поверхности;  отсутствие пор, раковин;  качество отливки; 31

 проверяют точность припасовки к гипсовой культе зуба;  оценивают положение колпачка по отношению к антагонистам и рядом стоящим зубам исходя из толщины будущего керамического покрытия. Колпачок, отвечающий требованиям, дезинфицируют и проверяют на опорном зубе в полости рта. 7. Припасовка каркаса : Для этого влажную копировальную бумагу подкладывают под колпачок (красящим слоем к внутренней его поверхности) и накладывают на опорный зуб. Получив отпечатки участков внутренней поверхности, препятствующих наложению, их стачивают алмазными головками (цилиндрическими или в форме усеченного конуса). Манипуляцию повторяют несколько раз до тех пор, пока литой колпачок не будет точно устанавливаться на свое место. После этого необходимо проверить точность прилегания колпачка к пришеечной части зуба. Степень разобщения колпачка с зубами - антагонистами и величину места для облицовочного слоя керамики оценивают в последнюю очередь. Если колпачок отвечает предъявляемым требованиям, его снова передают в лабораторию для нанесения фарфорового покрытия. 8. Пескоструйная обработка и дегазация: Поверхность металлического колпачка тщательно шлифуют дисками и алмазными головками и обрабатывают в пескоструйном аппарате (рис.5). Рис.5. Обработка диском При этом частицы абразива очищают поверхность металла и делают ее шероховатой, что значительно увеличивает площадь контакта с керамикой. Затем колпачок очищают от частиц песка кипячением в дистиллированной 32

воде - 3—5 мин и обезжиривают этиловым эфиром уксусной кислоты. После обезжиривания каркас удерживают специальным зажимом. Высушенный колпачок подвергают обжигу для создания окисной пленки. Для увеличения силы сцепления металла с фарфором В.Н. Стрельников (1989) предлагает перед созданием окисной пленки каркас протеза обрабатывать 20—25 % раствором борного ангидрида в метиловом спирте. Термическая обработка осуществляется в вакуумной печи при температуре 980°С в течение 10 мин. Термическая обработка вызывает образование на поверхности металла пленки из оксидов, что является главным условием надежного сцепления с фарфором. Обжиг керамики в вакууме при высоких температурах создает условия для диссоциации окислов некоторых металлов. Кроме того, термическая обработка способствует снятию внутренних напряжений в металле и одновременно является показателем качества механической и химической обработки каркаса. Правильно изготовленный и обработанный металлический каркас после термической обработки покрывается равномерным слоем черной окисной пленки. Важно подчеркнуть, что для каждой металлокерамической пары существуют особые индивидуальные режимы термообработки металла, а также методики нанесения и спекания покрытия. 9. Нанесение первого — грунтового слоя и обжиг: Порошок базисной или грунтовой массы, для получения, так называемого, опакового слоя, смешивают с дистиллированной водой до сметанообразной 33

или кашицеподобной консистенции на специальной керамической пластинке с ячейками. Кисточкой или шпателем приготовленную смесь наносят на поверхность колпачка ровным слоем, конденсируя ее рифленым шпателем. Для этого шпатель с рифленой поверхностью ручки перемещают по инструменту, удерживающему каркас (пинцет, корнцанг). Лишнюю влагу удаляют фильтровальной бумагой или косметическими салфетками. Толщина нанесенного грунтового слоя должна быть минимальной (рис.6). Рис.6. Нанесение грунтового слоя Колпачок с грунтовым слоем устанавливают на керамическую подставку (трегер) и проводят предварительный прогрев у входа печи при 980 ± 10°С в течение 4—5 мин. Вакуумный обжиг осуществляется при температуре от 750° до 980 + 10° С . По достижении конечной температуры отключают вакуум и выводят лоток из муфеля. Каркас выдерживают на лотке еще 30 сек. и затем вынимают из печи, медленно охлаждая на воздухе до комнатной температуры. Обязательно повторное нанесение грунтового слоя, направленное на закрытие трещин, усадочных впадин и предотвращение просвечивания металла. В целом же следует стремиться к выполнению всех перечисленных требований при минимальной толщине грунтового слоя, имея в виду и экономию места для нанесения других слоев керамического покрытия. 34

10. Нанесение дентина и обжиг: Убедившись в высоком качестве грунтового покрытия, переходят к моделированию и обжигу дентинного слоя керамики. Моделирование оральной и окклюзионной поверхностей коронки производят на комбинированной модели. Дентинную массу также наносят небольшими порциями, уплотняя ее рифлением и удаляя избыток влаги фильтровальной бумагой. Моделирование вестибулярной поверхности имеет некоторые особенности. Дентинную массу наносят до восстановления анатомической формы. После этого дентинный слой срезают от режущего края к шейке зуба с таким расчетом, чтобы наслоение прозрачной (эмалевой) массы давало плавный переход в дентинный слой. Восстанавливая дентинный слой прозрачной массой и определяя место перехода одной массы в другую, следует ориентироваться на цветовую гамму естественных зубов. При проведении обжига каркас предварительно прогревают у входа печи при температуре 930 ± 10°С в течение 5 мин, а затем — на открытом лотке до полного удаления влаги, что определяется по исчезновению темных пятен на поверхности керамики (примерно 5—10 мин). Вакуумный обжиг проводят при температуре от 750° до 930 ± 10°С. После достижения заданной температуры, отключают вакуум и выдерживают коронку еще 30 сек., а затем медленно вынимают из печи и охлаждают до комнатной температуры. 11. Нанесение второго слоя дентина, формирование окончательной формы и обжиг: Коррекция дентинного и прозрачного слоя проводится в аналогичном режиме. При каждом повторном обжиге рекомендуется снижать заданную температуру на 5—10°С. 35

Мостовидный протез припасовывают на модели, при необходимости корректируют алмазными борами и фасонными головками. Если на какихнибудь участках через тонкий слой дентиновой массы режущего края просвечивает опак, следует доложить на эти участки дентин - опаковую массу соответствующего цвета. Проверка металлокерамической коронки . Оценка качества изготовленной конструкции начинается с осмотра ее на гипсовой модели. В первую очередь обращают внимание на:  точность восстановления анатомической формы;  наличие межзубных контактных пунктов и характер смыкания с зубами-антагонистами;  полезно еще раз оценить прилегание края коронок к придесневой части опорных зубов. 12. Припасовка в полости рта: Продезинфицированный металлокерамический мостовидный протез накладывают на опорные зубы в полости рта. Обращают внимание на точность наложения. После проверки металлических колпачков препятствовать наложению коронок может только керамическая масса при ее избытке на апроксимальных поверхностях, обращенных к рядом стоящим зубам, или на крае металлического колпачка, прилегающем к уступу или шейке зуба. В первом случае участки излишка керамики выявляются с помощью копировальной бумаги, помещенной в межзубные промежутки и обращенной красящим слоем к керамике. Во втором случае керамика, попавшая на край колпачка, может быть обнаружена при осмотре этого участка коронки или при проверке плотности прилегания к пришеечной части зуба также с помощью копировальной бумаги. Независимо от причины лишняя керамика стачивается фасонными алмазными головками до тех пор, пока искусственная коронка не будет точно устанавливаться на свое место. После этого тщательно выверяется 36

окклюзионный контакт с зубами - антагонистами как при центральной, так и при других видах окклюзий. Добившись точного установления коронки на препарированной культе зуба по отношению к рядом стоящим зубам и антагонистам, переходят к оценке анатомической формы. Прежде всего обращают внимание на сходство ее с симметрично расположенными зубами. При необходимости вносят соответствующие исправления. Для этого алмазными фасонными головками удаляют часть керамического покрытия или наносят дополнительный слой керамики лабораторным способом. Особое внимание уделяется соответствию цвета фарфора и естественных зубов. В отдельных наиболее сложных случаях при необычной цветовой гамме естественных зубов применяются красители. 13. Нанесение глазури и обжиг: Глазурование направлено на придание керамическому покрытию блеска, характерного для эмали естественных зубов. Проверив качество фарфорового покрытия в полости рта, коронку вновь передают в лабораторию, вносят соответствующие указаниям врача изменения в микрорельеф, поверхность керамики шлифуют и тщательно моют щеткой в проточной воде. Высушенный протез при необходимости подкрашивают с помощью специальных красителей. Глазурование проводят без вакуума. После предварительного прогрева у входа печи при температуре 910 ±10°С в течение 5 мин проводят нагревание на лотке при температуре 750°С в течение 3 мин. Затем температуру повышают с 750° до 910±10°С и после достижения конечной температуры выдерживают 2—3 мин. Протез медленно выводят из печи и охлаждают до комнатной температуры (рис.7). 37

Рис.7. Протез после обжига глазури При глазуровании различают три стадии блеска. В первой стадии блеск выражен несильно. Для получения большего эффекта необходимо увеличить температуру или время обжига. При второй стадии он соответствует блеску естественных зубов и считается в связи с этим оптимальным. При третьей стадии блеск достигает максимальных величин и может быть сравним с отражением блестящего шарика. Наблюдающееся при этом чрезмерное оплавление керамики приводит к закруглению краев или углов, что нарушает анатомическую форму искусственной коронки. В этом случае необходимо понизить температуру обжига. К некоторым видам керамики прилагаются специальные прозрачные массы, предназначенные для усиления блеска фарфора после глазурования. Эти массы или красители, нанесенные на керамику, могут затекать внутрь коронок и после обжига мешать наложению готового протеза. Во избежание подобных ошибок протез после глазурования тщательно осматривают, и если внутри коронок обнаруживаются затеки керамики, их осторожно удаляют, стачивая алмазными фасонными головками. 14. Окончательная обработка металлического каркаса: 38

Металлическую часть, не покрытую фарфором, полируют обычным механическим способом, удаляют окалину внутри коронки и передают протез в клинику для наложения в полости рта. 15. Фиксация в полости рта: После глазурования керамическое покрытие приобретает характерный для эмали зубов блеск. Фарфор удачно подобранного цвета, раскрашенный к тому же в соответствии с цветовыми особенностями эмали естественных зубов, дает прекрасный эстетический эффект. Наложение готовой коронки предполагает и проведение последнего контроля восстановления эстетики. Проверив качество изготовления искусственной коронки, коронку дезинфицируют, а затем высушивают и обезжиривают эфиром. Опорный зуб изолируют от слюны ватными тампонами, дезинфицируют, обезжиривают и высушивают его поверхность (спиртом, эфиром, теплым воздухом). Затем врач приступает к укреплению ее на опорном зубе цементом. Затвердевший цемент осторожно, без чрезмерных усилий удаляют с искусственной коронки через 20—30 мин после наложения, избегая повреждения краевого пародонта. Больному разъясняют необходимость соблюдения щадящего режима в первые 2—3 часа после цементирования протеза, а именно: не принимать пищи, держать зубы сомкнутыми и не совершать боковых движений. Предохранение протеза от чрезмерных нагрузок способствует высококачественной активной кристаллизации цемента. Исходя из обзора литературы, мы считаем, что лидирующее место в несъемном протезировании занимают металлокерамические мостовидные протезы. Однако все положительные моменты металлокерамических зубных протезов проявляются только при корректной работе и знании 39

свойств материалов, из которых они изготавливаются, а также при правильном выборе конструкции протеза и надежной подготовке зубов. ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. 2.1 Материалы исследования. 40

Для решения поставленных задач проведено обследование пациентов, которым проводилось лечение частичного отсутствия зубов металлокерамическими мостовидными протезами. Группу обследуемых составили 46 пациентов разной возрастной категории, выбранные произвольным путем. Обследованные имели включенные дефекты зубных рядов в боковых или фронтальных отделах зубочелюстного аппарата, либо на одной челюсти, либо на обеих челюстях. В зависимости от состояния металлокерамических конструкций в полости рта, было выделено две группы обследуемых. Основную группу составили 30 пациентов с жалобами и осложнениями после изготовления МКМП, через 3 месяца, 6 месяцев, 12 месяцев после их постановки. В группу сравнения вошли 16 человек с хорошими результатами протезирования, без осложнений после изготовления МКМП, через 3 месяца, 6 месяцев, 12 месяцев после их постановки. Характеристика обследованных по полу и возрасту представлена в таблице №1. Таблица №1. Возраст Группа Пол 36-45 лет 46-60 лет 2 8 11 21 женщины - 7 2 9 мужчины Основная группа с Всего 25-35 лет 41

осложнениям и Контрольная группа без осложнений всего 2 (6,7%) 15 (50%) 13(43,3%) 30 (100%) мужчины 2 3 5 10 женщины 1 3 2 6 всего 6 (37,5%) 7 (43,75) 3(18,75%) 16 (100%) Критерии включения пациентов в исследование: достоверный диагноз частичного отсутствия зубов, наличие в полости рта металлокерамических мостовидных протезов любой протяженности, информированное согласие больного. Критерии исключения пациентов из исследования: отказ больного от обследования. Характеристика обследуемых имеющих несоответствие цвета конструкции с естественными зубами представлена в таблице №2. Таблица №2. Пол Возраст Всего 25-35 36-45 46-60 Мужчины 2 4 5 11 Женщины - 2 3 5 Всего 2 (12,5%) 6 (37,5%) 8 (50%) 16 (100%) Характеристика обследуемых имеющих сколы и трещины керамического покрытия представлена в таблице № 3. Таблица № 3. 42

Осложнение Сколы керамики Пол Всего 25-35 36-45 46-60 Мужчины 1 - 3 4 Женщины - 2 - 2 1 (8,3 %) 2 (16,7 %) 3 (25 %) Мужчины 2 3 2 7 Женщины - - 1 1 Всего Трещины керамики Возраст Всего 2 (12,5%) 3 (18,75%) 3 (18,75%) 14 (100%) Характеристика обследуемых имеющих низкое качество моделирования конструкции представлена в таблице № 4 Таблица № 4. Пол Возраст Всего 25-35 лет 36-45 лет 46-60 лет Мужчины 1 2 4 7 Женщины - 2 1 3 Всего 1 (10 %) 4 (40 %) 5 (50 %) 10 (100 %) 43

Характеристика пациентов по времени обследования и возникновению ошибок представлена в таблице № 5 Таблица № 5. Осложнения Время обследования и количество пациентов 3 месяца Всего 6 месяцев 12 месяцев Несоответствие 9 (30%) цвета 3 (10%) 4 (13,4%) 16(53,4% ) Сколы, трещины керамики 5 (16,7%) 6 (20%) 3 (10%) 14(46,7% ) Некачественное 4 (13,4%) моделирование конструкции 2 (6,6%) 4 (13,4%) 10(33,4% ) Всего 11 (36,6%) 11 (36,8%) 18 (60,1%) 1. У 16 пациентов было обнаружено несоответствие цвета конструкции с естественными зубами – (53,4 %). 2. У 14 пациентов были обнаружены сколы, трещины керамического покрытия – (46,7 %). 3. У 10 обследуемых было обнаружено низкое качество моделирования конструкции – (33,4 %). В работе были использованы следующие методы: 44

1. Клинический; 2. Экспериментальный. 2.2 Методы исследования 2.2.1 Клинические методы обследования пациентов Клинические методы исследования пациентов включали: 1. Опрос: - выявление жалоб; - сбор анамнеза жизни и заболевания. 2. Клинический осмотр: - зубная формула; - состояние прикуса; - исследование внешнего вида МКМП; - количество единиц в МКМП; 3. Пальпация. 4. Зондирование. Клиническая оценка проводилась на основании следующих параметров: 45

- частичное отсутствие зубов (эстетический недостаток); - патологическая подвижность зубов; - целостность конструкции мостовидного протеза; - наличие дефектов на поверхности МКМП; - количество коррекций протеза; - состояние слизистой оболочки полости рта. 2.2.2 Экспериментальный метод В технической лаборатории были изготовлены два металлических каркаса мостовидных протезов, которые в дальнейшем были подвержены различной обработке перед нанесением керамического покрытия. Лабораторные этапы изготовления металлокерамической конструкции: 1. Изготовление комбинированной разборной модели. 2. Подготовка моделей опорных зубов. 3. Изготовление колпачка коронок. 4. Моделирование каркаса коронок. 5. Моделирование промежуточной части протеза. 6. Установка литниково-питательной системы, изготовление огнеупорной формы и отливка металлического каркаса протеза. 7.Припасовка и шлифовка каркаса. 8. Окончательная шлифовка каркаса. 46

9.Пескоструйная обработка. 10.Очистка и обезжиривание поверхности каркаса. 11.Нанесение окисной пленки. 12.Нанесение 1-го опакового слоя керамического покрытия и его обжиг. 13.Нанесение 2-го опакового слоя и его обжиг. 14.Послойное нанесение и обжиг керамической массы. 15.Коррекция размера и формы керамического покрытия коронок и промежуточной части. Обжиг. 16.Проверка металлокерамического протеза в полости рта. 17.Коррекция формы и цвета. 18.Глазурование. Обжиг. 19.Припасовка и фиксация металлокерамического протеза в полости рта. Для механической обработки МК лучше всего использовать твердосплавные фрезы или корундовые головки. Применяемые абразивные инструменты не должны оставлять насечек, в которых в процессе обжига керамики могут скапливаться и застаиваться газы. Поэтому металлический каркас обрабатывают с помощью шлифовальных инструментов на керамической связке очень тщательно, плавно и всегда в одном направлении. Тонкий и ослабленный металлический каркас отрицательно влияет на прочность всей металлокерамической системы. Минимальная толщина МК должна быть 0,3 – 0,4 мм. Затем проводят пескоструйную обработку. Этот этап завершает создание необходимой ретенционной поверхности для обеспечения механической связи между металлическим каркасом и керамикой. Поверхность каркаса увеличивается благодаря пескоструйной обработке алюмоксидом. 47

Одновременно металлический каркас очищается от возможных загрязнений. Удаление остатков песка и обезжиривание проводится пароструйной обработкой или кипячением в дистиллированной воде. После этого металлический каркас подвергается термической обработке (дегазации) для образования качественной окисной пленки, которая обеспечивает прочное соединение керамики с металлом. Металлический каркас помещают в предварительно разогретую печь для обжига фарфора при 700°С (1292°F), после чего нагревают со скоростью 55°С(99°F)/мин. По окончании обжига каркас сразу же извлекают из печи при температуре 980°С (1796°F). Для изготовления металлического каркаса был использован КХС – Remanium 2000, в качестве облицовки была использована керамическая масса Ультропалин. 2.2.3 Ошибки на этапе обработки металлического каркаса и их влияние на связь между металлом и керамической массой. В литературе дается описание нескольких видов соединения керамической облицовки с металлическим каркасом МП: 1) механическое удержание; 2) силы сжатия; 3) силы Ван-дер-Ваальса; 4) химическое соединение. Механическое удержание создается за счет проникновения керамики в микроцарапины на поверхности металлического каркаса, которые образуются при обработке металла камнями или дисками и последующей его воздушной очистке. По сравнению с необработанным металлом подготовленная поверхность способствует лучшему соединению с керамикой. Воздушная очистка, возможно, увеличивает смачиваемость, 48

обеспечивает механическое сцепление и увеличивает площадь поверхности для химического соединения. Использование специальных агентов типа платиновых шариков диаметром от 3 до 6 мм также увеличивает прочность соединения. Силы сжатия внутри металлокерамической конструкции развиваются благодаря точно изготовленному каркасу и чуть более высокому коэффициенту теплового расширения (КТР) металла, чем покрывающего его фарфора. Эта незначительная разница в КТР заставляет фарфор «тянуться» по направлению к металлическому каркасу, когда протез охлаждается после обжига. Силы Ван-дер-Ваальса обеспечивают прочность соединения, обусловленную взаимным притяжением заряженных молекул. Но эта связь признается незначительной и не имеет той важности, которую ей когда-то придавали. Несмотря на то, что молекулярное взаимодействие вносит совсем незначительный вклад в прочность соединения, оно считается существенным в инициировании наиболее важного механизма — химического соединения. Химическое соединение образуется благодаря формированию оксидного слоя на металле и прочности соединения, которая увеличивается посредством обжига в богатой кислородом атмосфере. Когда обжиг происходит в воздухе, вещества, встречающиеся в сплаве золота в остаточных количествах, такие как олово, индий, галлий или железо, мигрируют к поверхностным окислам и впоследствии соединяются с подобными окислами в опаковом слое фарфора. Сплав золота, содержащий ничтожные количества олова и железа, образует значительно более крепкую связь с фарфором, чем чистое золото. При этом достигается такая прочность соединения, что переломы будут встречаться чаще в фарфоре, чем на границе его соединения с металлом. Чистое разделение фарфора и металлического каркаса — редкий случай нарушения связи, происходящий в результате загрязнения поверхности металла или образования 49

чрезмерного оксидного слоя. Основные сплавы металлов легко образуют окиси хрома, которые прочно соединяются с фарфором без каких-либо других веществ. Сложность проблемы прочного соединения металла и керамики заключается прежде всего в различии межатомных связей, определяющих кристаллическую структуру, физические, химические и механические свойства этих материалов. При соединении металлов с керамикой важную роль играет состояние поверхности металла. Связь между атомами в поверхностном слое является ненасыщенной. Отличительная черта этой связи — более свободный выход атомов из поверхностного слоя металла и образование пустот в кристаллической решетке. Поверхностный слой металла имеет асимметричное силовое поле. Проявлением его воздействия является поверхностное напряжение, которое с ростом температуры постепенно снижается. При плавлении же происходит резкое падение энергии поверхностного слоя. Асимметричное силовое поле поверхности металла притягивает к нему атомы или молекулы из окружающего пространства. Кроме того, на поверхности кристалла имеются свободные электроны. Концентрация их падает от внутрикристаллического уровня до нуля. Наличие пустот и оторвавшихся электронов влияет на электрическую поляризацию поверхности кристалла отрицательный заряд оторвавшихся электронов притягивает из окружающего пространства положительно заряженные частицы. 2.2.4 Ошибки на лабораторных этапах возникающие в процессе изготовления металлокерамических мостовидных протезов: Классификация ошибок и их последствий, которые могут быть допущены на лабораторных этапах изготовления МКМП:  Ошибки при изготовлении металлического каркаса МП: 50

1. Невозможность припасовки протеза - наблюдается в случае деформации каркаса протеза при снятии восковой композиции с модели при штифтовке. Деформация восковой композиции возможна в случае, если на опорных зубах имеются поднутрения, недостаточная конусность опорных зубов также при использовании для моделировки промежуточной части МП легкоплавкого нежесткого воска. 2. Образование наплывов – из-за недостаточного обезжиривания восковой композиции перед формовкой в огнеупорную массу. 3. Образование пустот, раковин, недоливов – из-за очень тонкого слоя обмазки или острых участков в формовочной массе приводящие к ее расколу при прогреве и попаданию в расплавленный металл. 4. Возникновение трещин в формовочной массе – из-за слишком быстрого подъема температуры до 250 С при прогреве муфеля без паузы. 5. Недолив и образование пустот в литье – из-за недостаточно прогретого или успевшего остыть муфеля, недостаточное вращение литьевой центрифуги. 6. Недолив, панцирность каркаса МП – из-за недостаточного расплавления металлического сплава или перегревания его, наличия инородных включений, загрязняющих сплав. 7. Узкие коронки – при использовании очень тонкого слоя компенсационного лака или моделировка без лака или других средств, компенсирующих литейную усадку металлического сплава, также при проведении гравировки модели препарируемых зубов. 8. Широкие коронки – при чрезмерном нанесении слоев компенсационного лака, моделировании колпачка каркаса только с использованием адапты без уточнения пришеечной области воском, при отслаивании воскового пришеечного ободка при снятии смоделированной коронки. 51

 Ошибки при работе с керамической массой: 1. Несоответствие цвета МКМП цвету выбранного эталона – за счет нанесение очень тонкого слоя керамического покрытия, просвечивания металлического каркаса, изменяющего цвет покрытия, загрязнения порошка керамической массы. 2. Образование пузырей – за счет неправильной подготовки поверхности металлического каркаса. 3. Образование трещин и сколов керамического покрытия – за счет возникновения напряжения в каркасе, слишком тонком каркасе и перегреве металле в процессе изготовления, чрезмерное нанесение прозрачной и эмалевой масс, неправильный обжиг и охлаждение покрытия (рис. 8, 9). Рис. 8. Сколы керамического покрытия 52

Рис. 9. Трещины керамического покрытия Ошибки, допускаемые при обжиге керамики: Результат Слишком светлые и Погрешности - температура предварительного малопрозрачные цвета; керамика нагрева слишком высока; имеет поры. - конечная температура слишком низкая; - задержка с вакуумом; - недостаточный вакуум или его Поверхность керамики отсутствие. - конечная температура слишком шероховатая. Поверхность слишком гладкая, низкая. - конечная температура слишком края и контуры закруглены. Металлические каркасы высокая. - конечная температура слишком деформируются. Скачки напряжения – сжатия (в высокая. - температура охлаждения слишком зависимости от сплава). низкая; - фаза охлаждения слишком 53

Скачки напряжения при короткая. - фаза охлаждения слишком растяжении (в зависимости от длительная. сплава). Плохое сцепление. - фаза охлаждения слишком длительная. По данным Monaski и Teiler (2001), в случае отсутствия на эмали глазурованного слоя в следствие нарушения технологии изготовления МКМП, более чем вдвое увеличивается абразивный износ эмали антагонирующих зубов. ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. 54

Проведено обследование 46 пациентов, которым проводилось лечение частичного отсутствия зубов металлокерамическими мостовидными протезами, с целью выявления возможных ошибок, связанных с нарушением технологии изготовления данных конструкций. Основную группу составили 30 пациентов с жалобами и осложнениями после изготовления МКМП, через 3 месяца, 6 месяцев, 12 месяцев после их постановки. В группу сравнения (контрольную) вошли 16 человек с хорошими результатами протезирования, без осложнений после изготовления МКМП, через 3 месяца, 6 месяцев, 12 месяцев после их постановки. Клиническая характеристика контрольной группы больных: Ранее протезировалось 12 пациентов из 16. Все они имеют положительный анамнез ортопедического лечения, протезами были удовлетворены. При осмотре полости рта у всех пациентов не отмечено воспаления слизистой оболочки. Последняя бледно-розового цвета, влажная, без высыпных элементов, гиперемии и цианоза. Патологической подвижности зубов не обнаружено. Большая часть обследованных потеряла зубы в результате несвоевременного обращения к стоматологу, некоторые в результате травмы. Основной жалобой к началу протезирования было нарушение внешнего вида (эстетический недостаток). Клиническая характеристика основной группы больных: В основной группе больных, ранее протезировалось 28 человек из 30. Основной жалобой к началу протезирования у всех было частичное отсутствие зубов и нарушение внешнего вида (эстетический недостаток). 55

При осмотре полости рта у 14 пациентов была выявлена гиперемия слизистой оболочки. Последняя ярко-красного цвета, отечна. У всех исследуемых не обнаружено патологической подвижности зубов. При осмотре конструкций МКМП были выявлены следующие осложнения: - несоответствие цвета конструкции с естественными зубами; - сколы, трещины керамического покрытия; - низкое качество моделирования конструкции. В результате исследований были получены следующие результаты. 3.1 Результаты клинического обследования пациентов. Анализ жалоб и результаты объективного исследования пациентов основной группы после изготовления МКМП, показал, что наиболее часто встречающиеся осложнения связаны с нарушением технологии изготовления металлокерамических конструкций (диаграмма №1): Диаграмма № 1 56

осложнения несоответствие цвета сколы, трещины керамики низкое качество моделирования 25.02% 40.00% 34.98% 1. У 16 пациентов было обнаружено несоответствие цвета конструкций с естественными зубами – (53,4 %). 2. У 14 пациентов были обнаружены сколы, трещины керамического покрытия – (46,7 %). 3. У 10 обследуемых было обнаружено низкое качество моделирования конструкции – (33,4 %). Объективное исследование 16 пациентов основной группы выявило процент несоответствия цвета керамического покрытия (рис. 10) с естественными зубами, в зависимости от времени обследования, получены результаты и составлен график 3.1.1 : График 3.1.1 57

1. У 9 пациентов через 3 месяца – 30%. 2. У 3 пациентов через 6 месяцев – 10%. 3. У 4 пациентов через 12 месяцев – 13,4%. Рис. 10. Несоответствие цвета керамики естественным зубам Объективное исследование 14 пациентов основной группы выявило процент возникновения сколов и трещин (рис. 11) керамического 58

покрытия, в зависимости от времени обследования, получены результаты и составлен график 3.1.2 : График 3.1.2 Сколы, трещины керамического покрытия 50% 45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% 3 месяца 6 месяцев 12 месяцев 20% 0.1 3 месяца 0.07 6 месяцев 1. У 5 пациентов через 3 месяца – 10%. 2. У 6 пациентов через 6 месяцев – 20%. 3. У 3 пациентов через 12 месяцев – 6,6%. 59 12 месяцев

Рис 11. Трещины керамического покрытия. Объективное исследование 10 пациентов основной группы выявило процент возникновения низкого качества моделирования конструкции, в зависимости от времени обследования, получены результаты и составлен график 3.1.3 : График 3.1.3 1. У 4 пациентов через 3 месяца – 13,4%. 2. У 2 пациентов через 6 месяцев – 10%. 3. У 4 пациентов через 12 месяцев – 13,4%. По данным графиков 3.1.1, 3.1.2, 3.1.3 был выявлен общий процент возникновения осложнений, который составил через 3 месяца – 60,1%, 6 месяцев – 36,6%, 12 месяцев – 36,8% (диаграмма № 2): 60

Диаграмма № 2 В связи с тем, что в работе были представлены МКМП с несколькими недостатками, то общий процент осложнений выше, чем количество исследуемых протезов. 3.2 Результаты экспериментального метода на этапе обработки металлического каркаса. После изготовления металлического каркаса, нанесения и обжига керамической массы были получены следующие результаты: 1. Первый металлический каркас, был подвержен механической обработке при помощи карборундовых дисков и алмазных боров (рис. 12). Это привело к нарушению минимально допустимой толщины каркаса (0,3 мм). 61

Рис. 12. Металлический каркас При этом поверхность металла не подвергалась пескоструйной обработке, очистке паром и дегазации. В процессе обжига, на всех этапах (обжиг опаковой, дентинной, эмалевых масс, глазурование) было обнаружено несколько звездчатых трещин (рис. 13). 62

Рис.13. Трещины на керамическом покрытии Процесс шлифования стал причиной загрязнения поверхности металла, так как на ней остаются следы таких веществ, как масла, воски, частицы наружного слоя шлифовального камня, или газы, попавшие в микроподнутрения. 2. Второй металлический каркас не был подвержен дегазации. Данная ошибка привела к нарушению образования идеальной оксидной пленки и к появлению на поверхности пузырей и сколов керамической массы, так как не было удалено избыточное количество газов, поглощенных металлом в процессе литья (рис. 14). 63

Рис. 14. Образование пузырей на поверхности керамического покрытия. 64

ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Целью нашей работы являлся анализ возможных причин ошибок на лабораторных этапах при лечении частичного отсутствия зубов металлокерамическими мостовидными протезами. В результате выполнения нашей работы мы изучили научную литературу и материалы используемые для изготовления металлокерамического мостовидного протеза. Изучили ошибки и причины их возникновения при изготовлении металлокерамических мостовидных протезов. Изучили технологию и изготовили два каркаса металлокерамического мостовидного протеза. В исследовании получены данные, указывающие на наличие ошибок на лабораторных этапах при протезировании металлокерамическими мостовидными протезами. Наиболее частыми осложнениями протезирования с использованием МКМП по результатам данной работы явилось: а) Несоответствие цвета конструкции с естественными зубами– (53,4 %). б) Сколы, трещины керамического покрытия – (46,7 %). в) Низкое качество моделирования конструкции – (33,4 %). Несоответствие цвета конструкции с естественными зубами в зависимости от времени обследования, составило через 3 месяца – 30%, через 6 месяцев – 10%, через 12 месяцев – 13,4%. Сколы и трещины керамического покрытия в зависимости от времени обследования, составили через 3 месяца – 10%, через 6 месяцев – 20%, через 12 месяцев – 6,6%. 65

Низкое качество моделирования конструкции в зависимости от времени обследования, составило через 3 месяца – 13,4%, через 6 месяцев – 10%, через 12 месяцев – 13,4%. Общий процент возникновения осложнений в зависимости от времени обследования составил через 3 месяца – 60,1%, 6 месяцев – 36,6%, 12 месяцев – 36,8%. В ходе экспериментального метода исследования, который заключался в изучении проблемы связанной с несовершенством соединения металлического каркаса мостовидного протеза и керамического покрытия, получены данные указывающие на важность точного соблюдения лабораторных этапов изготовления МКМП. Первый металлический каркас, был подвержен механической обработке при помощи карборундовых дисков и алмазных боров. Процесс шлифования стал причиной загрязнения поверхности металла, так как на ней остаются следы таких веществ, как масла, воски, частицы наружного слоя шлифовального камня, или газы, попавшие в микроподнутрения. Второй металлический каркас не был подвержен дегазации. Данная ошибка привела к нарушению образования поверхностной оксидной пленки и к появлению на поверхности пузырей и сколов керамической массы, так как не было удалено избыточное количество газов, поглощенных металлом в процессе литья. 66

ВЫВОДЫ. 1. Выявлено, что лидирующее место в несъемном протезировании занимают металлокерамические мостовидные протезы. При правильном выборе конструкции протеза, корректной работе и знании свойств материалов проявляются все положительные моменты металлокерамических мостовидных протезов. 2. Результаты проведенного исследования позволили выявить наиболее часто возникающие ошибки на лабораторных этапах изготовления металлокерамических мостовидных протезов, которыми являются – несоответствие цвета конструкции с естественными зубами, сколы и трещины керамического покрытия, низкое качество моделирования конструкции, а также позволили проанализировать возможные причины их возникновения. 3. В результате исследования нами установлено, что при несоблюдении лабораторных этапов изготовления металлокерамических мостовидных протезов, возникают такие ошибки как образование пузырей – за счет неправильной подготовки поверхности металлического каркаса. Образование трещин и сколов керамического покрытия – за счет возникновения напряжения в каркасе, слишком тонком каркасе и перегреве металла в процессе изготовления, чрезмерного нанесения прозрачной и эмалевой масс, неправильного обжига и охлаждения покрытия. 4. На основе проведенного исследования по выявлению возможных ошибок на лабораторных этапах изготовления МКМП, было установлено, что их значительное количество возникает на этапах изготовления и обработки металлического каркаса. В результате, мы считаем необходимым дать рекомендации по изготовлению металлокерамических мостовидных протезов и профилактике осложнений возникающих при несоблюдении этапов изготовления мостовидных протезов. 67

РЕКОМЕНДАЦИИ: 1. Соблюдать технологию изготовления металлического каркаса. Не снижать минимально допустимую толщину металлического каркаса, что может вызвать необходимость наслоения чрезмерного количества керамики и в последующем приведет к сколам керамического покрытия. 2. Соблюдать технологию механической и химической обработки металлического каркаса, так как нарушение технологии и этапов обработки металлического каркаса приводит к образованию пузырей, сколов и трещин в керамическом покрытии. 3. Использовать в работе материалы с равным коэффициентом температурного расширения. 4. Не нарушать температурных соотношений при последовательных обжигах и охлаждениях керамики. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ. 68

1. Г. Шиллинбург «Основы несъемного протезирования», 2014г. 2. А.К. Иорданишвили «Клиническая ортопедическая стоматология», Москва, 2015г. 3. В.Н. Копейкин «Ошибки в ортопедической стоматологии», Москва, 2001г. 4. Л. Баум, Р. В. Филлипс, М. Р. Лунд «Руководство по практической стоматологии», 2010г. 5. А.Н. Ряховский «Ортопедическая стоматология. Национальное руководство», 2015г. 6. «Руководство по стоматологическому материаловедению», под редакцией Э.С. Каливраджияна, Е.А. Брагина, 2014г. 7. «Руководство к практическим занятиям по ортопедической стоматологии», под редакцией И.Ю. Лебеденко, В.В. Еричева, Б.П. Маркова, 2014 г., стр. 124, 265 – 276. 8. Рейнхард Маркскорс «Несъемные стоматологические реставрации», 2010г. 9. Поюровская И.Я. Стоматологическое материаловедение: учебное пособие. Гэотар Медицина, 2008г. – 192 с. 10. Ричард - ван - Нурт Основы стоматологического материаловедения. Профессор отдела Восстановительной стоматологии Шеффилдского Университета, г. Шеффилд, Англия; 8е издание 2015г. 11. Трезубов В.Н. Ортопедическая стоматология. Прикладное материаловедение. Санкт-Петербург – 2014г. - 351с. 12. Адыкаева А.В - Использование керамических материалов в медицине – Томск, 2015г. 13. Чеканин И.М. Основные материалы, применяемые для изготовления металлокерамических протезов / О.С. Михальченко, В.Н. Наумова и др. Волгоград: Изд-во ВолгГМУ, 2014 - 7с. 14. CooneyJ.P. Evaluation of ceramic margins for metaloceramic restructions // J. Prosthet. Den. 1985. V. 15. Riley E.J. et al. Shrink-free ceramic crown versus ceramometal: a comparative study in dogs // J. prosth. Dent. 1983. V. 16. Щербаков А.С. Ортопедическая стоматология / Гаврилов Е.И., Трезубов В.Н., Жулев Е.Н. — С.-Пб.: ИКФ «Фолиант», 2010 — 276 с. 69

17. Тре зубов В.Н. Ортопедиче ско е лечение с применен ием металлокерамических зубных протезов: учебное пособие — МИА, 2014г. 1 8 . Троян И.С. Техника изготовления несъемных металлокерамических конструкций зубных протезов: учебное пособие для студентов медицинских колледжей — Волгоград, 2013. – 4 c. 19. Рузуддинов С.Р. Пропедевтика ортопедической стоматологии / Ю.С. Лобанов , А.А. Седунов , Алматы, 2012. 20. СтрельниковВ.Н. Протезирование дефектов зубов и зубных рядов металлокерамическими протезами: Автореф. канд. дисс. Калинин, 1989. 21. Смирнов Б.А. Зуботехническое дело в стоматологии. Учебнометодическое пособие. М.: АНМИ, 2014г. — 406 с. 22. Наумович С.А. Ортопедическая стоматология. Лечение несъемными протезами: учебное пособие/О-70; 2е издание.- Минск: БГМУ, 2013г.-139 с. 23. Жулев Е.Н. Несъемные протезы: теория,клиника и лабораторная техника. 4-е издание. Н.Новгород: Изд-во Нижнегородской государственной медицинской академии, 2011г. 24. Аболмасов Н.Г. Ортопедическая стоматология: учебник для студентов медицинских вузов; 8е издание. 2013г. 25. Смит Бернард Коронки и мостовидные протезы в ортопедической стоматологии, 2010г. 26. Прикладное материаловедение для ортопедической стоматологии [Электронный ресурс]: http://www.orthomat.ru/part4/mk4.php 27. Актуальная информация о современной стоматологии [электронный ресурс] // NeoStom.ru // 28. Виды металлокерамических протезов [электронный ресурс] http://www.32top.ru/stat/65/ 70

Рецензии:

Авторизуйтесь, чтобы добавить рецензию

- у работы пока нет рецензий -

Отзывы:

Авторизуйтесь, чтобы оставить отзыв