Хирургия ускоренного восстановления в лечении колоректального рака

I. АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ Колоректальный рак является широко распространенной в мире патологией, ежегодная заболеваемость достигает 1 миллиона случаев, а ежегодная смертность превышает 500 000. В целом рак ободочной и прямой кишки вместе занимают третье место в мире по частоте среди всех злокачественных опухолей после рака лёгких и молочной железы. Чаще встречается рак ободочной кишки, чем рак прямой кишки: в популяции высокого риска соотношение составляет 2:1, при низком риске - 1:1. Актуальность проблемы повышения эффективности лечения больных с колоректальным раком обусловлена значительным ростом заболеваемости данной патологией. Так, согласно данным ВОЗ в России на 2014 г. количество случаев заболеваемости колоректальным раком среди мужчин составлял 26, 745, а среди женщин – 33,183. Основной метод лечения таких больных – хирургический, но как и любой метод, имеет свои плюсы и минусы. Поэтому в последние годы разрабатываются технологии, направленные на повышение эффективности оперативного лечения пациентов с колоректальным раком за счет минимизации хирургической травмы и ранней реабилитации паци¬ентов, – мультимодальная программа «fast-track хирургия» (хирургия быстрого восстановления), или Enhanced Recovery After Surgery» (ERAS, ранняя реабилитация после операции), впервые разработанная датским анестезиологом Henrik Kehlet в 90-х гг. ХХ века. Концепция «fast-track хирургии» является комплексным междисциплинарным подходом, проводимом в пред-, интра- и послеоперационном периодах. Ее основная цель — максимальное ограничение физической травмы, обусловленной хирургическим вмешательством, устранение послеопераци¬онного болевого синдрома и обеспечение выздоровления без каких-либо осложнений в максимально короткий срок госпитализации. Таким образом, основываясь на патофизиологических принципах, FTS призвана снизить реакцию организма на стресс от хирургической травмы и боли, ускорить срок выздоровления за счет ранней активизации и рационального питания. В настоящее время представленная программа достаточно широко применяется за рубежом. Тем не менее, многие вопросы остаются дискутабельными, что требует дальнейшего изучения эффективности FTS. II. ЦЕЛИ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ Цель: улучшить результаты хирургического лечения КРР путём внедрения программы ускоренного восстановления. Задачи исследования: 1. Сравнить результаты оперативных вмешательств в зависимости от использования протокола ускоренного восстановления и традиционных методов лечения. 2. Оценить значимость лапароскопических хирургических вмешательств в комплексе протокола ускоренного восстановления. 3. Проанализировать объем реализации критериев протокола ускоренного восстановления. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ С 2014 г. по 2016 г. на базе ФГУЗ «Клиническая больница №122 им. Л.Г. Соколова» проводилось ретроспективное когортное исследование по внедрению протокола ускоренного восстановления у больных КРР. С целью основного анализа пациенты были разделены на 4 группы. В первую (основную) группу вошли больные, которых оперировали через лапароскопический доступ; во вторую (контрольную) – через лапаротомный доступ. Подгруппу 1 а вели по протоколу ПУВ, подгруппу 1 б – по традиционной схеме. Аналогично распределились группы 2 а и 2 б. В данное исследование вошло 96 больных: в группу 1 а – 26, 1 б – 25, 2 а – 20 и 2 б – 25. ВЫВОДЫ 1. Реализация ПУВ у больных КРР привела к сокращению длительности послеоперационного периода с 13,9 ± 2,2 дней до 9,5 ± 1,9 дней (р < 0,005) за счет более быстрой активации пациентов, восстановления моторики кишечника (газы в 1-е сут. с 2,3 ± 0,8 дней до 1,3 ± 0,7 дней (р р < 0,005), стул на 3-и сут. с 5,2 ± 1,3 дней до 3,1 ± 1,1 дней (р < 0,005), низкой частоты развития послеоперационных осложнений (19,6 % против 56,0 % (р = 0,02)), а также к отсутствию летальных исходов. 2. При использовании лапароскопических доступов в комплексе ПУВ осложнения возникли только у 3 пациентов (11,5 %), а продолжительность госпитализации в среднем составила 8,8 ± 1,8 дней, что короче по сравнению с группами, где проводились открытые операции. 3. При анализе полноты реализации критериев ПУВ выявлено, что данная программа осуществлялась не полном объеме, а отдельные элементы не выполнялись и в половине процентов случаев. Это связано с тем, что до сих пор не подобраны идеальные критерии, которые устроили бы всех врачей: хирургов, анестезиологов, реабилитологов и других специалистов. Некоторые компоненты ПУВ требуют дальнейшего изучения.