ФГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный университет»
Медицинский факультет
Кафедра инфекционных болезней, эпидемиологии и
дерматовенерологии
Допускается к защите
Заведующий кафедрой
д.м.н., проф. Яковлев А.А.
« »________________
ДИПЛОМНАЯ РАБОТА
НА ТЕМУ:
"Морфологическая оценка эффективности комплексного лечения
андрогенетической алопеции"
Выполнила студентка
605 группы
Щеглова Наталия Вадимовна
Научный руководитель
д.м.н. Смирнова Ирина Олеговна;
Санкт-Петербург
2017 год
Оглавление
Generating Table of Contents for Word Import ...
Generating Table of Contents for Word Import ...
1
Введение
Актуальность исследования
А н д р о г е н е т и ч е с ка я а л о п е ц и я ( А ГА ) я в л я е т с я н а и б о л е е
распространенным типом алопеции у мужчин и женщин. Половина мужчин в
возрасте от 50 лет и старше имеют симптомы АГА, в то время как 40%
женщин начинают страдать АГА в возрасте от 70 лет [18].
Одной из эффективных современных методик является применение
инъекций аутологичной плазмы, обогащенной тромбоцитами. Тромбоциты
содержат факторы роста и цитокины, которые стимулируют стволовые
клетки. Было показано, что PRP действует на клетки сосочков дермы путем
повышения экспрессии б-катенина (который индуцирует дифференцировку
стволовых клеток), фактора роста фибробластов 7 (который удлиняет фазу
анагена) и белка В-клеточной лимфомы (BCL) -2 (который защищает клетки
от апоптоза).
За последнее время было проведено несколько исследований,
показавших эффективность применения PRP у разных групп пациентов. В
одном из исследований (Хату, 2014) была показана эффективность PRP в
терапии пациентов, рефрактерных к миноксидилу и финастериду, поэтому
необходимо проведение дальнейших исследований, доказывающих
эффективность использования PRP, а также объем и кратность инъекций.
Кроме того, до настоящего времени эффективность PRP-терапии не была
доказана с помощью использования стандартов морфологической
диагностики.
Цель исследования: изучить морфологическую эффективность
применения инъекций обогащенной тромбоцитами плазмы в комплексной
терапии пациентов с АГА.
Задачи исследования:
1. Оценить динамику морфометрических показателей роста волос на
фоне лечения миноксидилом у мужчин с андрогенетической алопецией.
2
2. Оценить динамику морфометрических показателей роста волос на
фоне комплексного лечения миноксидилом и обогащенной тромбоцитами
плазмы у мужчин с андрогенетической алопецией.
3. Провести сравнительный анализ динамики морфометрических
показателей эффективности применения миноксидила и PRP.
Научно-практическая значимость
В исследовании впервые проведен анализ динамики показателей роста
волос в соответствии со стандартами морфологической диагностики у
пациентов с АГА на фоне терапии миноксидилом и комплексного лечения
миноксидилом и плазмой, обогащенной тромбоцитами. Установлена
положительная динамика показателей роста волос – увеличение числа
волосяных фолликулов, снижение количества волос в фазе телогена,
велюсных и миниатюризированных волос. Проведено сравнение
эффективности стандартной терапии миноксидилом и комплексной терапии
АГА. В ходе анализа данных исследования показано, что включение
методики PRP в терапию АГА позволяет эффективно увеличить количество
ВФ, а также уменьшить долю терминальных и веллусных волос, что
указывает на эффективность использования этой методики для лечения АГА.
Клинические базы исследования: ООО «Трихологический Центр
Здоровья и Лечения Волос», г. Санкт- Петербург, пер. Манежный, д.11.
3
1.
А
нд
ро
ге
не
ти
че
ск
ая
ал
оп
ец
ия
и
ме
то
д
ы
ее
те
ра
пи
и
–
до
ст
и
же
ни
4
я,
пр
об
ле
м
ы
и
пе
рс
пе
кт
ив
ы.
1.
АГ
А
–
оп
ре
де
ле
ни
е,
кл
ас
си
фи
ка
ци
я,
5
па
то
ге
не
з
Алопеция – избыточное выпадение волос. Классификация алопеций
основана на обратимости потери волос: потеря волос может быть
необратимой, в результате чего кожа атрофируется, и фолликулярные
отверстия исчезают - такие случаи относятся к рубцовой алопеции.
Обратимое выпадение волос классифицируют как нерубцовую алопецию.
Андрогенетическая алопеция (АГА) относится к нерубцовым
алопециям и является наиболее распространенным типом алопеции у мужчин
и женщин. Половина мужчин в возрасте от 50 лет имеют симптомы АГА, в то
время как 40% женщин начинают страдать АГА в возрасте от 70 лет [18]. Тем
не менее, симптомы могут проявляться с начала времени полового
созревания. Система классификации АГА по Гамильтону описывает
преобладающий тип потери волос у мужчин: смещенная кверху линия роста
волос лобной области, битемпоральное выпадение волос с последующим
слиянием этой области с участком выпадения волос на макушке [16]. Для
определения тяжести заболевания используется шкала Гамильтона-Норвуда,
согласно которой выделяют 7 степеней тяжести АГА.
У женщин сохраняется передняя линия роста волос, утончение
происходит главным образом на темени и макушке. Состояние прогрессирует
постепенно.
У многих мужчин АГА приводит к полному облысению с
сохранением волос только в затылочной и теменной области. У женщин АГА
редко приводит к полному облысению.
Выпадение волос происходит из-за преобразования терминальных
волос в веллусные волосы и в конечном итоге к атрофии. Процесс
объясняется действием дигидротестостерона (ДГТ) на волосяные фолликулы
6
кожи головы, который приводит к их миниатюризации. Диагностика
производится на основании клинических проявлений, анамнеза заболевания
и наличия семейного анамнеза АГА. Для АГА характерно полигенное
наследование.
В настоящее время для лечения АГА используется два основных медикамента
- Миноксидил, коммерчески известный как Rogaine, является местным
сосудорасширяющим средством, удлиняет фазу анагена и увеличивает размер
более мелких волосяных фолликулов. Его точный механизм до конца не
известен, но предполагают, что он модулирует уровень простагландинов.
Финастерид ингибирует 5a-редуктазу типа II, тем самым предотвращая
превращение тестостерона в дигидротестостерон, без прямого воздействия на
рецепторы андрогенов.
DHT традиционно участвует в процессе выпадения волос, считается,
что клетки сосочков дермы (DP клетки) являются мишенью гормона, которая
посылает сигналы фолликулярным эпителиальным клеткам. В исследованиях
было показано, что участок Wnt inhibitory Dickkopf 1 (DKK-1) -
ген,
находящийся под контролем DHT, значительно регулирует DP клетки,
расположенные в коже головы лысеющих.
Второй путь патогенеза АГА связан с простагландин D2-синтазой, а
также ее продуктом, простагландином D2 (PGD 2). PGD 2, как было показано
в организме человека и у мышей, способен ингибировать рост волос при
экспрессии рецептора PGD 2, который взаимодействует с рецептором 44,
связанным с G-белком.
Кроме того, в DP-клетках в районах AGA экспрессируются
регуляторы клеточного цикла p16INK4a / НРБ, которые могут приводить к
преждевременному старению клеток. Также обсуждается связь стволовых
клеток волосяного фолликула и АГА. При сравнении кожи головы областей с
или без выпадения волос, исследователи продемонстрировали относительное
отсутствие клеток-предшественников волосяного фолликула (ранних
7
стволовых клеток-предшественников) в областях с АГА, хотя количество
родительских стволовых клеток оставалось неизменным [19].
Недостаточному переходу от стволовых клеток к клеткампредшественникам может способствовать уменьшенный размер фолликула
волоса, наблюдаемый у больных AGA.
Также следует отметить недавние находки в генетическом
картировании AGA. Многочисленные исследования определили
полиморфизмы в Х-хромосоме гена рецептора андрогена, который может
увеличивать восприимчивость к АГА. AGA также связано с геном EDA2R,
сцепленным с Х-хромосомой, кодирующим А2-рецептор к эктодиспластину.
Ассоциация AGA с EDA2R объясняет потерю волос у пациентов с
эктодермальной дисплазией с мутациями в этом гене.
2.
М
ет
од
ы
оц
ен
ки
ро
ст
а
во
ло
с
Все существующие методы оценки можно разделить на три основные
категории:
•
Неинвазивные методы (о смот р, анкетирование,
фототрихограмма и др)
8
•
Полуинвазивные методы (трихограмма)
•
Инвазивные методы (биопсия скальпа)
2.1.
Неинвазивные методы
Параметрами роста волос, которые представляют большой интерес
для клинициста, являются диаметр, плотность и фаза роста волоса [2].
2.1.1.
Осмотр
Осмотр должен включать ногти, слизистую оболочку полости рта, а
также весь волосяной покров (кожа головы, подмышки, паховая область.
Определяется характер алопеции (диффузная или очаговая), наличие пустул,
экскориаций.
2.1.2.
Подсчет ежедневной потери волос
Ежедневный подсчет количества утерянных волос кожи головы
используется для дифференцировки алопеции от физиологической потери
волос (до 100 в день). Пациент в течение 7 дней собирает все утерянные
волосы, и при потере более 100 в день волосы должны быть рассмотрены
микроскопически на предмет нарушений строения волосяных луковиц или
аномалий строения стержня волоса. По внешнему виду луковицы можно
различить анагеновое, телогеновое выпадение волос и диффузную гнездную
алопецию [6].
2.1.3.
Тест с мытьем волос
Пациента просят воздерживаться от мытья головы в течение 5 дней с
последующим мытьем и собиранием всех волос (отверстие для воды
покрывают марлей), собранные волосы отправляют на экспертизу. Волосы
сортируют по размеру (больше 5 и меньше 3 см). Этот метод позволяет
дифференцировать телогеновое выпадение от выпадения волос по женскому
типу.
2.1.4.
Подсчет количества волос, выпавших за 60 секунд
Пациент расчесывается одной и той же расческой перед 3
процедурами мытья головы. Волосы отправляются на экспертизу.
9
Перечисленные методы занимают много времени и имеют
субъективный характер (так как число выпадения волос в норме зависит от
возраста, пола и исходного количества волос), поэтому используются только
для примерной оценки ежедневной потери волос.
2.1.5.
Пул тест
Необходимо захватить около 20-60 волос между большим,
указательным и средним пальцами от основания волос и потянуть. Если
более 10% волос вытягиваются из кожи головы, то тест считается
положительным и предполагает активное выпадение волос. Пациент не
должен использовать шампунь по крайней мере сутки до проведения теста.
Этот тест приводит к «вытягиванию» волос в фазе телогена. Это
помогает оценить степень тяжести и расположение выпадения волос. Тест
является положительным в случаях телогенового, анагенового выпадения
волос, синдроме утраты анагена, очаговой алопеции. В случае телогенового
выпадения волос пул тест положителен на всей коже головы, в случае АГА –
только в областях поражения.
Извлечение волос в фазе анагена с утолщенными корневыми
влагалищами характерно рубцовых алопеций и всегда является
патологическим.
Отрицательный пул тест не исключает наличия алопеции [2].
2.1.6.
Фотографический метод (метод глобальных фотографий)
Используется методика Канфилда. При последовательных
посещениях делают серию фотографий кожи головы при фиксированной позе
и одинаковых ракурсах. Пациента просят не красить волосы и одинаково
причесываться. Выполняют фотографии в четырех стандартных областях
(макушка, по средней линии, лобной и височной) [4].
Попарное сравнение фотографий (до и после лечения) помогает
лучше оценить эффективно сть терапии.
Также вме сте с
стандартизированным методом оценки изменения плотности волоса по
семибалльной шкале (+3, +2, +1, 0, -1, -2, -3, от значительно увеличившейся
10
до значительно снизившейся плотности) методика использовалась для оценки
эффективности финастерида.
2.1.7.
Дерматоскопия и видеодерматоскопия
С помощью этих методов можно получить изображения
интересующих областей, причем видеодерматоскопия позволяет проводить
динамическую оценку увеличенных (до × 1000, обычно используют 20-70
кратное увеличение) изображений в высоком разрешении с возможностью
сохранения изображения для дальнейшего использования. С помощью
дерматоскопии и видеодерматоскопии можно оценить эпидермальный и
перифолликулярный масштаб, фолликулярные отверстия, состояние
волосяного стержня [15].
При дерматоскопии пациентов с рубцовыми алопециями выявляются
эритема, шелушение, перифолликулярный гиперкератоз, атрофия,
депигментации, образование пустул и корок. Для АГА характерно наличие
волос разного калибра, миниатюризация волос, коричневые гало примерно 1
мм в диаметре около фолликулярного устья новых волосяных стержней,
маленькие залысины с многочисленными пустыми фолликулами, участки
пигментации скальпа из-за воздействия солнца [20].
Желтые точки
Присутствие желтых точек отличает очаговую алопецию от
трихолломании и телогенового выпадения волос. Считается, что они
представляют собой смесь разрушенных фолликулярных кератиноцитов и
кожного сала внутри пораженных фолликулов. Они также присутствуют в
переходных зонах при АГА.
Красные точки
Выявляются при хронической кожной волчанке.
Белые точки с сотовым рисунком
Многочисленные белые точки, которые различаются по размеру
могут быть оценены при × 20 увеличении. Встречаются при декальвирующем
11
фолликулите и плоском фолликулярном лишае. Вероятно, представляют
собой участки полного разрушения фолликулов.
Дерматоскопические методики используются в диагностике
алопеций, видеодерматоскопия позволяет определить место забора биопсии
скальпа.
2.1.8.
Тест с фетром
Используется карточка из черного и белого фетра, которая
прикладывается к волосам пациента. Метод позволяет более четко выявить
короткие волосы в андроген-зависимых областях при АГА.
2.2.
Полуинвазивные методы
2.2.1.
Tрихограмма
Не менее чем через 5 дней после последнего мытья головы удаляется
около 50 волос, их обрезают на 0.5-1 см выше корневых. В фазе анагена
волосяные луковицы темнопигментированные, треугольной формы, у корня
есть внутренняя оболочка. В фазе телогена волосы менее пигментированы, с
булавовидной волосяной луковицей, без внутренней оболочки корня волоса.
Рассчитывается соотношение волос в фазе анагена и телогена.
2.2.2.
Трихометрия с трихограммой одиночных юнитов
Отмечают область забора волос и по одному эпилируют волосы, как и
при выполнении трихограммы. В отличие от обычной трихограммы,
рассчитывается не только соотношение волос в разных фазах роста, но и их
длина и средний диаметр.
Недостатками методов является их болезненность, возможность
пропустить миниатюризированные волосы из-за их малого размера, наличие
дистрофических изменений волоса после эпиляции. Соотношение волос в
разных фазах является только ориентировочным [6].
2.2.3.
Методы с использованием микроскопа
Волосы, собранные в ходе пул теста и трихограммы исследуют под
микроскопом. Стержни волос исследуют на предмет наличия трещин,
неровностей, изменения формы. Также исследуют форму свободных концов
12
(коническая, сглаженная, сломанная). Если есть подозрение на грибковую
инфекцию, волосы должны быть помещены на предметное стекло в 20%
KOH, чтобы проверить препарат на наличие грибных гиф и спор.
2.2.3.1.
Фототрихограмма
Это не инвазивный метод, который позволяет в естественных
условиях исследования физиологии цикла волос оценить переменные роста:
•
плотность волос
•
толщину волос
•
длину волос
•
линейная скорость роста волос
Для выражения этих переменных используются различные единицы:
плотность волос (количество волос на см2), толщина (мкм), длина (мм) и
линейная скорость роста (миллиметр в день). Переменные рассчитываются
на заданной области кожи головы, как правило, 1 см2, в течение
определенного периода времени, как правило, 2 дней.
Таким образом, с помощью этой процедуры возможно определение
точного количества волос на сантиметр площади, т.е. плотность волос, фазы
волоса, диаметра волоса.
В первый день на выбранном участке 1 см2 удаляют все волосы
специальными ножницами как можно ближе к коже. Обрезанные волосы
выкладывают на предметное стекло с прозрачной клейкой лентой, чтобы
измерить их диаметр под микроскопом, используя × 40 увеличение и
калиброванный микрометр, а также измерительный окуляр. Отмеченная
область затем фотографируется с помощью цифровой камеры, при
фиксированных условиях освещения с фиксированного расстояния.
Процедуру повторяют через 48 часов. На основании двух фотографий
оценивают переменные роста волоса [25].
2.2.3.2.
Фототрихограмма с контрастированием
П р о ц е д у р а о т л и ч а е т с я о т о б ы ч н о й ф о т о т р и хо г р а м м ы
предварительным окрашиванием области исследования с помощью черного
13
красителя, в результате менее пигментированные и тонких волосы становятся
лучше видны.
Фототрихограмма является неинвазивной процедурой, хорошо
переносится пациентом. Кроме того, можно повторить обследование на том
же участке кожи головы через регулярные промежутки времени, что
позволяет оценить эффективность лечения.
2.2.3.3.
TrichoScan
TrichoScan можно рассматривать как модификацию классической
трихограммы. Она сочетает в себе стандартный люминисцентную
микроскопию с автоматическим цифровым анализом полученных
изображений – происходит автоматический подсчет соотношения волос в
фазе анагена и катагена [8]. Процедура получения волос для исследования
включает бритье на выбранном участке с последующей окраской и оценкой, в
отличие от эпиляции при трихограмме. Преимущество этой процедуры
заключается в его простой и быстрой фотообработке и безболезненностью
для пациента.
2.2.3.4.
Поляризационная световая микроскопия
Используется для оценки изменений стержня волоса (например,
«хвост тигра» при трихотиодистрофии).
2.3.
Инвазивный метод
Морфологический метод оценки
Биопсия кожи головы является важным инструментом в оценке
алопеций. Биопсия помогает не только в диагностике рубцовой и нерубцовой
алопеции, но и позволяет определить прогноз заболевания, а также оценить
эффективность проводимого лечения. Перед биопсией в выбранный участок
вводится 1% лидокаин с эпинефрином для достижения анальгезии и
у м е н ь ш е н и я в ы д е л е н и я к р о в и в о в р е м я п р о ц е д у р ы з а сч е т
сосудосуживающего эффекта эпинефрина. Забирается образец толщиной 4
мм по линии роста волос. Иногда берут сразу два участка – из верхней части
14
и затылочной области головы (для сравнения нормального и пораженного
участка).
Оценка биопсии кожи головы включает подсчет общего количества
волосяных фолликулов, подсчет волос в разных фазах роста, подсчет
миниатюризированных волос, веллусных волос и расчет соотношений волос
в фазе анагена и катагена или телогена, а также количества терминальных
волос к количеству веллусных волос. Кроме того, оценивается наличие
воспалительных, фиброзных изменений в биоптате, размер волосяных
фолликулов [23]. Поперечные срезы по сравнению с вертикальными
позволяют лучше произвести подсчет (удобны для оценки диаметра ВФ,
удобны для подсчёта количества ВФ, удобны для оценки морфологии ВФ на
нескольких уровнях), поэтому являются предпочтительными. Необходимо
оценивать изменения как минимум на 3х уровнях.
Образец разрезают надвое на уровне 1 мм ниже
дермоэпидермального перехода, что соответствует анатомической
локализации открытия сальной железы в волосяной фолликул. Как правило,
на верхнем уровне сосочкового слоя дермы имеется 35-40 волос, на уровне
сетчатого слоя дермы их число уменьшается до 35, и на уровне ПЖК их
число составляет 30. Верхний участок образца биопсии содержит волосы в
фазе телогена, анагена, а т акже термина льные, веллусные и
миниатюризированные волосы. На глубоких уровнях содержатся только
терминальные волосы в фазе анагена.
Сам процесс получения и анализа образцов включает несколько
этапов:
Приготовление горизонтальных срезов
Методика Headington (1984) и Whiting (2003)
•О
ди
н
по
15
пе
ре
чн
ый
ра
зр
е з
на
гл
уб
ин
е
ок
ол
о1
мм
ни
же
по
ве
рх
но
с т
и
эп
ид
ер
ми
са
16
•О
бе
от
ре
з а
нн
ые
с т
ор
он
ы
об
ра
зц
а
з а
ли
ва
ют
ся
в
ка
сс
е т
е
•П
о
ме
ре
то
17
го,
ка
к
ми
кр
от
ом
де
ла
е т
бо
ле
е
гл
уб
ок
ие
ср
е з
ы
бл
ок
а,
ср
е з
ы
ст
ан
ов
ят
18
ся
вс
е
бо
ле
е
по
ве
рх
но
с т
ны
ми
с
од
но
го
ко
нц
а
об
ра
зц
аи
бо
ле
е
гл
уб
ок
19
им
ис
др
у г
о г
о
Методика Frishberg and Sperling (1996)
•би
оп
т а
т
ра
зр
е з
ае
т с
я
на
дв
е че
ты
ре
пл
ас
ти
ны
то
лщ
ин
20
ой
ок
ол
о1
мм
.
•Гл
уб
ок
ая
по
ве
рх
но
с т
ь
ка
жд
о г
о
ср
е з
а
ок
ра
ш
ив
ае
т с
яи
21
ок
ра
ше
нн
ой
с т
ор
он
ой
вн
из
пл
ас
ти
ны
ра
сп
ол
а г
аю
т с
яв
ка
сс
е т
е.
•П
ол
уч
ае
22
т с
я
не
с к
ол
ьк
о
ср
е з
ов
ра
зн
ых
по
гл
уб
ин
е.
•П
ос
ко
ль
ку
то
ль
ко
од
ин
ср
е з
23
не
об
хо
ди
м
дл
я
пр
ос
мо
тр
а
оп
ре
де
ле
нн
о г
о
ур
ов
ня,
то
ос
та
ль
на
я
ча
с т
24
ь
тк
ан
ив
бл
ок
е
мо
же
т
до
по
лн
ит
ел
ьн
о
ра
зр
еза
ть
ся
и
ок
ра
ш
ив
а т
ьс
я
25
сп
ец
иа
ль
ны
м
об
ра
з о
м.
Оценка горизонтального среза
•О
пр
ед
ел
ит
ь
ур
ов
ен
ь
ср
ез
а
•
Оп
ре
де
ли
ть
26
фа
зу
во
ло
са
•
Пр
ои
зв
ес
ти
по
дс
че
т
во
ло
св
ра
зн
ых
фа
за
хи
их
со
от
но
ше
27
ни
е
•
Оп
ре
де
ли
ть
на
ли
чи
е/
от
су
тс
тв
ие
ру
бц
ов
ых
из
ме
не
ни
й
•У
то
чн
ит
28
ь
ди
аг
но
з
ру
бц
ов
ой
ил
и
не
ру
бц
ов
ой
ал
оп
ец
ии
[2
3].
АГА характеризуется прогрессирующей миниатюризацией волосяных
фолликулов. В горизонтальных срезах на уровне открытия сальных протоков
в волосяные фолликулы стержни волос сильно отличаются в диаметре.
Положение оригинального терминального фолликула обозначается
волокнистым трактом, проходящих от подкожной клетчатки по ходу
фолликула до миниатюризированного волоса. Сальные железы кажутся
увеличенными по отношению к миниатюризированным волосяным
фолликулам. Постепенное уменьшение продолжительности фазы анагена
29
вызывает относительное увеличение фазы телогена волос. Также примерно у
40% пациентов с AGA имеется перифолликулярный фиброз, имеющий
значение для прогноза. Соотношение терминальных и веллусных волос, как
правило, составляет 7: 1, в случае АГА – менее 4:1 [22].
2.4.
Лабораторные тесты
Оценивается содержание в крови половых гормонов, гормонов
щ и т о в и д н о й ж е л е з ы , н а д п о ч е ч н и ко в : о п р е д е л е н и е у р о в н я
лютеинизирующего и фолликуло стимулирующего гормонов, их
соотношения, уровней свободного и связанного тестостерона, эстрадиола,
пролактина, уровней 17-оксикетостероидов, дигидроэпиандростерона (ДГТ
сульфата,
гормонов щитовидной железы (тиреотропного гормона, Т3,
Т4),кортизола, адренокортикотропного гормона, содержание железа,
ревматоидный фактор, содержание витамина Д. Также к алопеции может
приводить такое заболевание, как сифилис, поэтому в некоторых случаях
необходимо определение антител к Tr.Pallidum.
Спектральный анализ волос
С помощью спектрального анализа возможно определение
содержания макро- и микроэлементов, а также токсинов в волосах пациентов.
Кроме всех приведенных параметров, необходимо оценивать
состояние иммунной системы (с помощью клинического анализа крови,
развернутой иммунограммы), так как многие алопеции имеют аутоимунную
или воспалительную природу, а также биохимический анализ крови
(состояние многих органов и систем – печени, почек и тд способны
приводить к потере волос). Комплексное обследование способно дать
развернутое представление о состоянии волос у пациента и возможных
причинах алопеции.
3.
М
ет
30
од
ы
ле
че
ни
я
АГ
А
Для лечения АГА могут быть использованы следующие методики:
3.1.
Антиандрогенная терапия
3.1.1.
Ингибиторы 5a-редуктазы
3.1.1.1.
Финастерид
Финастерид является ингибитором 5a-редуктазы типа 2, в результате
чего уменьшается превращение тестостерона в дигидротестостерон (ДГТ),
который отвечает за миниатюризацию волосяных фолликулов [9]. Лучше
всего на лечение финастеридом отвечают молодые пациенты. Лечение
финастеридом назначается пожизненно, отмена препарата ведет к
возобновлению алопеции в течение 1 года. С точки зрения безопасности,
финастерид не является гепато- или нефротоксичным и не имеет
соответствующих лекарственных взаимодействий, но стоит избегать его
назначения у пациентов с поражениями печени. Финастерид обладает
тератогенностью, поэтому противопоказан беременным. К другим побочным
эффектам финастерида относятся снижение либидо, эректильная дисфункция
и снижение объема эякуляции, депрессия. Однако при лечении финастеридом
наблюдается повышение качества жизни [12]. Финастерид не следует
назначать пациентам с бесплодием в анамнезе, хотя в исследованиях не было
выявлено значимого влияния приема финастерида на состояние спермы.
Финастерид также используется для лечения рака простаты, и его
постоянный прием снижает вероятность развития этого заболевания на 25%.
У женщин финастерид приводит к изменению содержания экстрогенов в
31
крови, что повышает вероятность развития рака молочной железы. В РФ
финастерид запрещен для лечения АГА и применяется только для лечения
рака простаты.
3.1.1.2.
Дутастерид
Дутастерид является ингибитором 5a-редуктазы, который блокирует
активность изоферментов 1 и2, а также снижает уровень DHT сыворотки на
90% по сравнению с 70% у финастерида. Используется для лечения ДГПЖ,
для лечения АГА одобрен только в нескольких странах мира, поэтому
клинические данные о его применении ограничены В 2006 году Ольсен и его
коллеги опубликовали исследование, в котором было показано, что
применение 2.5 мг дутастерида дает лучший эффект по сравнению с приемом
5 мг финастерида. В 2010 году было показано, что 0.5 мг дутастерида в день
приводят к хорошему клиническому эффекту и хорошо переносятся.
Эффективность дутастерида была показана в ряде других исследований,
также имеются данные об эфективности совместного применения
дутастерида и фенастерида. Побочные эффекты включают снижение либидо,
эректильную дисфункцию, нарушения эякуляции. В РФ препарат также
зарегистрирован только для лечения ДГПЖ.
3.1.1.3.
Местное применение финастерида
В 2009 году было проведено исследование по сравнению местного и
перорального применения финастерида. Одна группа больных получала гель
с 1% финастеридом и таблект плацебо, а другая группа получала 1 мг
финастерида в таблетках и гель-плацебо в течение 6 месяцев. Было показано,
что клиническая эффективность в обоих случаях одинакова, однако при
местном применении частота побочных эффектов ниже. В 2014 году
сравнили влияние 0,25% финастерида для местного применения и таблетки
финастерида по 1 мг таблетки на концентрацию DHT в плазме крови. Это
исследование показало, что уменьшение DHT в плазме примерно одинаково,
что вызывает обеспокоенность по поводу системной абсорбции раствора для
32
наружного применения, поэтому ведутся разработки средств, содержащих
финастерид, которые не будут подвергаться системной абсорбции.
3.1.1.4.
Новый местный антиандроген
Ведутся разработки препарата кортексолона 17а-пропионата
(CB-03-01) - 5% раствор для местного применения (Intrepid Therapeutics, Inc.,
San Diego, CA, USA). В настоящее время проходит испытание фазы II.
Препарат блокирует взаимодействие DHT с рецепторами волосяных
фолликулов за счет снижения уровня простагландина D2 (PGD 2).
3.1.2.
Антагонисты андрогеновых рецепторов
Эти препараты не являются официально одобренными для лечения
АГА, применяют ся, в о сновном, у женщин с гирсутизмом и
гиперандрогенией. Обладают тератогенным эффектом.
3.1.2.1.
Спиронолактон
Спиронолактон относится к калийсберегающим диуретикам, который
снижает уровень тестостерона и блокирует андрогенные рецепторы в тканях.
Он был использован для лечения АГА в дозах 50-200 мг в день в течение
более 20 лет и показал эффективность. Спиронолактон может вызвать
дозозависимые неблагоприятные эффекты, обусловленные как его
мочегонным действием (гиперкалиемия, гипотония, усталость, потеря веса, а
также увеличение частоты мочеиспускания), так и его антиандрогенным
эффектом (болезненность молочных желез, нарушения менструального
цикла).
3.1.2.2.
Ципротеронацетат
Ципротерона ацетат представляет собой антагонист рецепторов
андрогенов, который непосредственно блокирует связывание DHT с его
рецепторами и снижает уровень тестостерона путем уменьшения
высвобождения фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормона. В
большинстве стран, он доступен в составе комбинированных оральных
контрацептивов (КОК) в сочетании с этинилэстрадиолом, а также в качестве
изолированного препарата. Исследование Peereboom-Wynia и его коллег
33
показало увеличение содержания волос в фазе анагена в группе женщин,
получавших ципротерона ацетат по сравнению с контрольной группой.
Vexiau и др. сравнили эффективность 2% миноксидила и ципротерона
ацетата, в ходе исследования миноксидил был более эффективным. Кроме
того, было показано, что миноксидил лучше действует у пациентов без
гиперандрогении, а ципротерона ацетат – у пациентов с гиперандрогенией.
Побочные эффекты этого препарата включают гепатотоксичность,
увеличение массы тела, снижение либидо, болезненность груди и
феминизацию плода мужского пола.
3.1.2.3.
Флутамид
Флутамид является антиандрогеном, который блокирует связывание
андрогенов с рецепторами. Есть исследования, подтверждающие
эффективность флутамида у женщин с гиперандрогенией в случаях
неэффективности ципротерона ацетата и финастерида. В некоторых случаях
даже в небольших дозах (62,5 мг / сут) может быть эффективным и хорошо
переносимым, в других случаях существует риск тяжелой гепатотоксичности
(3/10 000 пользователей
3.2.
Андроген-независимая терапия
3.2.1.
Миноксидил
Миноксидил был впервые использован в качестве перорального
препарата для лечения тяжелых случаев гипертонии в течение 1970-х годов.
Он является прямым вазодилататором, действуя через калиевые каналы [10].
Нежелательный рост волос наблюдался в качестве побочного эффекта в
24-100% случаев. Точный механизм действия миноксидила на рост волос до
сих пор неясен, но, вероятно, расширение сосудов скальпа через действие на
калиевые каналы приводит к увеличению кожного кровотока и увеличению
уровня фактора роста эндотелия сосудов (VEGF), результатом чего является
стимуляция роста волос. В некоторых исследованиях также показано, что
стимуляция роста волос может быть связана с увеличением производства
простагландина Е2 (PGE2), путем стимуляции эндопероксид-простагландин34
синтетазы-1. Активным метаболитом, который стимулирует рост волос
является сульфат миноксидила, образующийся из миноксидила с помощью
сульфотрансферазы в анагеновых фолликулах. У пациентов с более высокой
активностью фермента ответ на местное применение миноксидила выражен
лучше. Есть исследования, указывающие отсутствие зависимости результата
от концентрации используемого миноксидила (2% или 5%). Наиболее
распространенными побочными эффектами миноксидила являются
контактный дерматит и гипертрихоз лица [5]. Пропиленгликоль, входящий в
состав препарата, может вызвать раздражение кожи или аллергию, хотя
истинные аллергические реакции на миноксидил редки. Во избежание
аллергических реакций можно использовать пену, так как она не содержит
пропиленгликоль. Гипертрихоз обычно регрессирует через 1-3 месяца после
прекращения приема препарата [26]. В начале лечения возможно увеличение
количества выпадающих волос, что связано с тем, что телогеновые
фолликулы снова входят в фазу анагена, и это является нормой. Для мужчин
рекомендуемая доза 5% раствора миноксидил - 1 мл два раза в день на сухую
кожу головы, миноксидил в виде пены – 1 колпачок в день. Для женщин
рекомендуемая доза составляет 1 мл 2% раствора миноксидила два раза в
день или половина колпачка 5% пены один раз в день. Для оценки
эффективности терапии требуется 6 месяцев постоянного применения
препарата. Пациенты также должны быть проинформированы, что
прекращение применения препарата ведет к выпадению волос через 3-4
месяца. В опытах на животных не было обнаружено тератогенности, на
людях данные отсутствуют, поэтому миноксидил не рекумендуется
беременным. Так как миноксидил выделяется в грудное молоко в очень
низких концентрациях и у детей раннего возраста не было зарегистрировано
никаких побочных эффектов, Американская академия педиатрии считает
миноксидил совместимым с лактацией.
3.2.2.
Аналоги и антагонисты простагландинов
35
У пациентов, местно использующих аналог простагландина F2
(PGF2) латанопрост для лечения глаукомы наблюдался побочный эффект удлинение и пигментация ресниц и бровей. По-видимому, этот эффект связан
с удлинением фазы анагена. В 2008 году был одобрен биматопрост, другой
аналог PGF2, для лечения гипотрихоза ресниц [26]. В 2012 году было
проведено исследование с использованием 0,1% Латанопроста 1 раз в день на
небольшом участке кожи головы в течение 24 недель. Было показано
значительное увеличение плотности волос по сравнению с исходным
уровнем и плацебо, без каких-либо побочных эффектов, кроме
локализованной эритематозной реакции. Биматопрост изучается на предмет
эффективности и безопасности пременения для терапии АГА у мужчин и
женщин. Гарса и др. недавно показали, что в коже головы больных с АГА
повышено содержание PGD 2 и его синтетазы по сравнению с нормальными
уровнями. Кроме того, было продемонстрировано, что высокие уровни PGD 2
ведут к миниатюризации ВФ, гиперплазии сальных желез и алопеции у
мышей. Также было показано, что уровни PGE2 при AGA в коже головы
снижены. Предполагается, что баланс между различными простагландинами
может контролировать рост волос. Кроме того, рецептор PGD 2, известный
как GPCR44, является потенциальной мишенью для лечения АГА.
Сетипипрант, селективный пероральный антагонист рецептора PGD2,
возможно, будет использоваться с этой целью.
3.2.3.
Кетоконазол
Кетоконазол является противогрибковым средством, применяется
местно в виде 2% шампуня для лечения себорейного дерматита. Кетоконазол
также обладает антиандрогенным свойствами. Его использование в
сочетании с 1 мг финастерида перорально может приве сти к
дополнительному снижению содержания DHT в коже головы. Есть
сообщения об эффективности терапии 2% кетоконазолом у женщин с АГА и
гиперандрогенией.
3.2.4.
Фитопрепараты, витамины
36
Достаточно эффективен для лечения андрогенной алопеции у мужчин
липофильный экстракт из плодов пальмы сабаль с наличием фитостеролов.
Для лечения алопеции активно применяют также плоды карликовой пальмы в
виде экстракта, который обладает мощным антиандрогенным действием.
Препараты gingo biloba – танакан, билобил – содержат флавоноиды,
нормализующие тонус сосудов микроциркуляторного русла, способствуют
улучшению центрального и периферического кровообращения [1].
Витамин В6 оказывает ингибирующее действие на 5-а-редуктазу,
изменяя ответ тканей на стероидные гормоны, в том числе блокируя действие
андрогенов. Недавно было обнаружено ингибирующее действие цинка на
фермент 5-альфа-редуктазу. Crinagen – антиандроген, в состав которого
входят экстракт карликовой пальмы, витамин В6, цинк, биофлавоноиды,
терпены (для улучшения кровообращения), используется для местного
применения. Также можно рекомендовать пациенту прием цистина
(антигипоксическое действие) и макроэлементов [1].
3.2.5.
Мази раздражающего действия для местного применения
Для лечения АГА применяют местнораздражающие средства,
улучшающие кровообращение волосяного фолликула (настойка перца
стручкового, сapsitrinum, линимент перцово- камфорный, кашица бодяги и
др.). С этой же целью применяют мази, содержащие аминокислоты: 3%
«Апилаковая», «Плацентарная», «Эфкамон».
3.3.
Коадъювантная терапия
3.3.1.
Лазерная терапия
Идея использовать лазерную и световую терапию появилась после
экспериментальных исследований на мышах, в ходе которых было выяснено,
что маломощный рубиновый лазер (694 нм) может увеличивать рост волос у
мышей. Кроме того, после лазерного удаления волос диодным лазером (810
нм) наблюдался гипертрихоз соседних областей. Тем не менее, механизм
действия пока не известен. Было высказано предположение, что свет может
активировать спящие волосяные фолликулы, увеличивать кровоток,
37
увеличивать производство факторов роста и аденозинтрифосфата, которые
стимулируют рост волос. В 2007 году была представлена расческа LaserComb
с длиной волны 655 нм, эффективную в клинических исследованиях на
больных с АГА.
В настоящее время довольно широко используются
подобные устройства с разной длиной волны. Другое устройство,
работающее на основе лазера и света – шлем, снабженный 205 мВт лазерами
и 31 светодиодами, работающих при 655 нм, в клинических исследованиях
результаты применения довольно хорошие (увеличение количества волос на
35%). Высокоэнергетические лазеры также были изучены для лечения
выпадения волос. Лазер на основе эрбиевого стекла, работающий на длине
волны 1550 нм лазер был успешно использован для лечения АГА.
Побочными эффектами применения были краснота и зуд у некоторых
пациентов [26].
3.3.2.
Другие физиотерапевтические методики
Активно используют физиотерапевтические методы лечения,
направленные на улучшение трофики волосяных фолликулов: электрофорез,
гальванизацию, дарсонвализацию, озокеритолечение.
3.3.3.
Трансплантация волос
У пациентов старше 25 лет с постоянным выпадением волос
трансплантация является одним из возможных методов лечения. Волосяные
фолликулы для пересадки берутся из андроген-нечувствительных областей и
пересаживаются в места поражения, сохраняя свои свойства даже при
пересадке в андрогензависимую область кожи головы. Возможно достижение
очень хороших результатов, но необходимо предупредить пациента, что
пересадка не останавливает прогрессирование заболевания и важность
медикаментозной терапии сохраняется. Местное применение миноксидила
может ускорить возобновление роста пересаженных фолликулов после
хирургической процедуры. Пациент должен быть информирован о том, что
после пересадки возможно временное телогеновое выпадение волос.
Осложнения процедуры встречаются редко и включают инфекции, боль и
38
отсутствие роста пересаженных волос, кроме того, возможно развитие
плоского фолликулярного лишая в пересаженных областях.
3.3.4.
Использование париков
Использование париков, шиньонов и накладок возможно с
совместным проведением медикаментозного и хирургического лечения для
увеличения комфорта пациента или у пациентов, которым не показана
пересадка волос, а медикаментозные методики неэффективны. При
применении этих методов важно учитывать возможность развития тяговых
алопеций и контактного дерматита. Особое внимание следует уделять выбору
методов крепления (клей, булавки), чтобы минимизировать травмы головы.
Головные уборы, шарфы, банданы и тюрбаны также можно использовать, их
дополнительным преимуществом является защита кожи головы от
воздействия солнца.
3.4.
Развивающиеся методы терапии
3.4.1.
Инъекции плазмы, обогащенной тромбоцитами
Тромбоциты содержат факторы роста и цитокины, которые
стимулируют стволовые клетки. Обогащенную тромбоцитами плазма (ОТП)
является аутологичной плазмой с высокой концентрацией тромбоцитов [21].
Ранее она использовалась для заживления ран. Исследование, проведенное
Ли и др., показало, что ПРП действует на клетки сосочков дермы путем
повышения экспрессии б-катенина (который индуцирует дифференцировку
стволовых клеток), фактора роста фибробластов 7 (который удлиняет фазу
анагена) и белка В-клеточной лимфомы (BCL) -2 (который защищает клетки
от апоптоза). За последние несколько лет несколько исследований
показывают хорошие результаты использования ПРП в терапии АГА. В 2014
году Хату и др. использовали PRP у 11 пациентов с AGA, которые не
ответили на миноксидил и финастерид в течение 6 месяцев. Пациенты
получали четыре инъекции ПРП с интервалом 2 недели. Через 12 недель у
пациентов наблюдалось улучшение на глобальных фотографиях и увеличение
количества волос. В другом исследовании оценивали результаты применения
39
PRP у 20 пациентов с AGA в течение 1 года. Пациентам проводили по 3 PRP
инъекции с интервалом 21 день и одну дополнительную инъекцию через 6
месяцев после лечения. Оценка после 6 и 12 месяцев показали увеличение
плотности волос. В пилотном исследовании оценивали применение PRP у 64
пациентов, которые получали две инъекции с интервалом в 3 месяца.
Результаты оценивались по макрофотографиям в начале лечения и через 6
месяцев. Доля пациентов, клинически выраженным эффектом составила 40,6
и 54,7% (по подсчетам разных исследователей). В исследовании пациентов,
получавших инъекции с PRP (3 процедуры с месячным интервалом) в
сравнении с плацебо с использованием компьютеризированных трихограмм
было показано увеличение общего числа волос и плотности волос.
Неблагоприятные эффекты инъекций ПРП включали боль, покраснение во
время инъекций, а также кровотечение. PRP может быть использована для
для восстановления после хирургической трансплантации волос, а также
вместе с медикаментозной терапией как вспомогательный метод.
Необходимы дальнейшие исследования для лучшего определения кратности,
объема введения и продолжительности лечения, так как в некоторых
исследованиях было показано, что в течение года потеря волос
возобновлялась.
3.4.2.
Микропункция скальпа
Микропункция скальпа была предложена в 2012 году, когда после
аналогичной процедуры у мышей наблюдалась повышенная экспрессия
генов, связанных с ростом волос. Были предложены следующие возможные
механизмы действия: (а) выделение тромбоцитарного фактора роста (PDGF)
через активацию тромбоцитов при травмировании кожи; (Б) активация
стволовых клеток ВФ при заживлении ран; и (в) избыточная экспрессия
генов, связанных с ростом волос, в том числе СЭФР, б-катенина, Wnt3a и
Wnt10b. В 2013 году Dhurat и соавт. проанализировали 100 больных AGA.
Одна группа получала еженедельно лечение микропунктированием и 5%
миноксидил местно два раза в день, в то время как другая группа получала
40
только 5% миноксидил местно два раза в день. Результаты показали, что
среднее количество волосы увеличилось больше в той группе, где
использовалось микропунктирование. В 2015 году та же группа опубликовала
исследование четырех пациентов с АГА, которые получали лечение
миноксидилом и финастеридом в течение 2-5 лет без эффекта. После 24
недель лечения с использованием микропунктирования эффективность
оценивали с помощью фотографий. Через 6 месяцев, у трех пациентов
наступило клиническое улучшениее более чем на 75% и у одного пациента улучшение более чем на 50%. По мнению авторов, эффект от процедуры
сохранялся по крайней мере в течение 18 месяцев. Микропунктирование
представляется перспективной альтернативой в лечении, необходимы
дальнейшие исследования для того, чтобы стандартизировать процедуру, в
том числе размер и длину иглы, промежутки между сессиями, длительность
лечения.
3.4.3.
Wnt путь
В регуляции цикла роста волос принимает большое количество
молекулярных механизмов. Поддержание фазы анагена связано с индукцией
таких путей как Wnt / B-катенина / Lef1, STAT 3 и костного
морфогенетического белка. Активация Wnt пути стимулирует стволовые
клетки, что приводит к образованию новых волосяных фолликулов. Кроме
того, было показано, что андрогены могут ингибировать передачу сигналов
Wnt / б-катенина в AGA. Хотя факторы, которые могут стимулировать и
регулировать фолликулярный неогенез до сих пор изучены недостаточно,
существует целый ряд исследований, показывающих, что препараты,
действующие путем активации сигнализации Wnt эффективны [10].
Например, фирма Follica Инк занимается изучением новых молекул, которые
могут быть доставлены в кожу головы с помощью лазеров или других
методов, так как исследования на мышах показывают, что клетки становятся
восприимчивыми к передаче сигналов Wnt во время заживления ран.
Вальпроевая кислота (VPA) активирует Wnt / б-катенина путь, и ее местное
41
применение по эффективности сравнимо с эффектом миноксидила.
Клинические исследования 8,3% вальпроата натрия по сравнению с плацебо
в течение 24 недель на 27 пациентах с АГА показали, что среднее изменение
общего количества волос был в группе с VPA значительно выше, чем в
группе с плацебо. С помощью генной инженерии был получен комплекс,
стимулирующий рост, содержащий Wnt7a белок, эпидермальный фактор
роста и фактор роста фоллистатина. Исследование оценки эффективности
этого комплекса в фазе I у пациентов с АГА показало значительное
увеличение толщины волос и плотности терминальных волос без каких-либо
значимых побочных эффектов. Увеличение количества волос сохранялось в
течение 1 года. Фаза II данного исследования в настоящее время ведется без
каких-либо опубликованных результатов. Было показано, что молекула
SM04554 активирует путь Wnt и в настоящее время проходят клинические
испытания. В фазе I клинических испытаний местное применение этого
средства оказалось безопасным, хорошо переносится и является
потенциально эффективным. Согласно отчету компании, в фазе испытаний II
при местном применении SM04554 (0,15 и 0,25%) увеличивается плотность
волос.
3.4.4.
Стволовые клетки
Методы лечения стволовыми клетками были изучены в различных
отраслях медицины. В исследованиях было показано, что при внутрикожной
имплантации биоинженерного фолликулярного ростка развился фолликул со
всеми его структурами. Это исследование показало, что можно создать
функциональный волосяной фолликул из стволовых клеток, увеличивая
возможность разработки биоинженерных волос, которые могут быть
использованы при т рансплант ации [10]. Культура вспененных
фолликулярных клеток, полученных с помощью биопсии кожи головы
пациента может быть введена в залысины, чтобы стимулировать рост волос.
RepliCelTM (Ванкувер, Канада) в настоящее время проводит II фазу
исследования возможности создания новых волосяных фолликулов путем
42
введения аутологичных дермальных клеток. Согласно веб-сайту RepliCelTM,
после 6 месяцнв применения у 19 пациентов наблюдалось повышение
количества велюсных волос (на 24,9%) и терминальных волос (на 14,9%),
увеличение суммарной плотности волос (на 19,2%), а также увеличение
общей толщины волос на единицу площади (на 15,4%), сейчас ведутся
разработки оптимальных схем применения. Полученные из жировой ткани
стволовые клетки (ADSCs) являются новым методом лечения. В жировой
ткани было найдено большое количество стволовых клеток, которые могут
производить факторы роста, в том числе VEGF, фактор роста гепатоцитов,
инсулиноподобный фактор роста и могут применяться в лечении АГА. Шин и
др. провели анализ 27 пациентов с АГА, которые лечились с коммерческим
продуктом, содержащим экстракт стволовых клеток из жировой ткани,
который применялся в течение 12 недель после микропунктирования. Для
анализа результатов использовали фототрихограммы. Пациенты не получали
никакого лечения в течение 6 месяцев до начала исследования. Авторы
пришли к выводу, что плотность волос и толщина волос сильно увеличилась
после 12 недель лечения без значительных побочных эффектов. В другом
исследовании оценивали влияние одного и того же продукта, который
вводили внутрикожно 22 пациентом с AGA (11 женщин и 11 мужчин) в
общей сложности 6 раз с 3- до 5-недельными интервалами. Результаты
оценивали с помощью фототрихограмм, и увеличение количества волос
наблюдали как у мужчин, так и у женщин. В исследовании с плацебо так же
наблюдается увеличение количества волос в группе с препаратом по
сравнению с плацебо. Недавно было начато клиническое исследование фазы
II с использованием стволовых клеток из жировой ткани, полученных с
помощью липосакции (Kerastem Technologies, LLC,Солана-Бич, Калифорния,
США) у 70 больных с ранними стадиями АГА.
3.4.5.
JAK-STAT путь
Ингибирование JAK-STAT пути может вызвать возобновление роста
волос при алопеции у мышей и людей. Харель и др. заметил, что местное
43
применение ингибиторов JAK-STAT способствует росту анагеновых волос у
нормальных мышей, а также росту волосяных фолликулов у людей. Эти
фантастические находки открывают новые перспективы для изучения
возможностей применения ингибиторов JAK-STAT пути [10].
4.
М
ет
од
ы
оц
ен
ки
эф
фе
кт
ив
но
ст
и
те
ра
пи
и
АГ
А
Методы, использующиеся для оценки эффективности терапии в
клинике и научных исследованиях, включают:
1.4.1 Биопсии в динамике – оцениваются изменения в общем
количестве волосяных фолликулов, количестве волос в разных фазах роста,
количестве миниатюризированных волос, велюсных волос и изменение
44
соотношения волос в фазе анагена и катагена или телогена, а также
количества терминальных волос к количеству велюсных волос. Кроме того,
оценивается динамика воспалительных, фиброзных изменений в биоптате
при их наличии, изменения размеров волосяных фолликулов [27]
1.4.2 Глобальные фотографии в динамике – на основе анализа
глобальных фотографий до и после лечения оценивается динамика роста
волос на пораженных областях
1.4.3 Субъективная оценка пациентом – используется редко при
недоступности других методов, не дает точной оценки
1.4.4 Трихограммы, фототрихограммы в динамике – оцениваются
плотность, толщина, длина, линейная скорость роста волос в
динамике.
1.4.5 Оценка биохимических показателей – при применении
антиандрогенной терапии оценка содержания половых гормонов в крови
В зависимости от проводимой терапии сроки повторного
обследования различны, но чаще всего интервал первичного и повторного
исследования составляет около 6 мес.
Наиболее информативным и точным является проведение
повторных биопсий, так как эта методика позволяет оценить изменения в
общем количестве волосяных фолликулов, количестве волос в разных фазах
роста, количестве миниатюризированных волос, велюсных волос и
изменение соотношения волос в фазе анагена и катагена или телогена, а
также количества терминальных волос к количеству веллусных волос. Кроме
того, оценивается динамика воспалительных, фиброзных изменений в
биоптате при их наличии, изменения размеров волосяных фолликулов, и
таким образом оценить эффективность проводимого лечения.
45
2.
Материал и методы исследования
1. Материал исследования
Под наблюдением находилось 44 пациента, обратившихся в
«Трихологический Центр Здоровья и Лечения Волос», в возрасте от 19 до 49
лет, средний возраст пациентов составил 29±7,3 лет.
Критериями включения пациентов в исследование служили:
1. мужской пол;
2. наличие АГА 1й, 2й, 3й и 4й стадии по шкале НорвудаГамильтона включительно;
3. наличие контрольных измерений до и после лечения;
4. четкое выполнение назначений врача.
Критериями исключения пациентов из исследования являлись:
1. наличие АГА 5й степени и выше по шкале НорвудаГамильтона;
2. наличие гиперандрогении, подтвержденной лабораторно
[Гаджигороева А.Г., 2014];
3. наличие воспалительных процессов на коже волосистой части
головы;
4. применение средств для наружного применения,
стимулирующих рост волос, в том числе препаратов,
содержащих миноксидил,
5. прием антиандрогенных препаратов, влияющих на обмен
стероидных гормонов;
6. прием антикоагулянтов или нестероидных
противовоспалительных препаратов в течение последних 2-х
месяцев;
7. наличие эндокринопатий, влияющих на обмен стероидных
гормонов;
8. предшествующая трансплантация волос;
9. невыполнение назначений врача;
46
10.отсутствие контрольных измерений до и после лечения;
Для основной группы дополнительно:
11.прием препаратов, снижающих уровень тромбоцитов (аспирин
или другие нестероидные противовоспалительные препараты)
[Arshdeep, Kumaran M S.; 2014];
12.наличие лейкоцитоза или тромбоцитопении в анализах крови;
13.наличие побочных эффектов от лечения;
14.склонность к образованию келоидных рубцов в анамнезе.
Пациенты были случайным образом разделены на 2 группы.
Пациенты основной группы наблюдения - 22 человека - получали
курс инъекции аутологичной активированной PRP (AA-PRP). Пациенты
контрольной группы - 22 человека - получали аппликации препарата
миноксидила по стандартной методике.
2.2.Дизайн исследования
Проведено проспективное одноцентровое исследование.
Все пациенты находились под наблюдением 5 месяцев.
Курс инъекции аутологичной активированной PRP (AA-PRP) состоял
их 4-х процедур, которые проводили с интервалом в 4 недели. Миноксидил
пациентам контрольной группы наносили по стандартной методике - на
сухую кожу волосистой части головы ежедневно, 2 раза в сутки, в количестве
1 мл, без последующего смывания, в течение 4-х месяцев. Пациенты
основной группы получили 4 инъекции PRP с четырехнедельным интервалом
между введениями. Забор материала для исследования проводили до начала
лечения и через 4 месяца после начала лечения [Гаджигороева А.Г.; 2014]. У
пациентов контрольной группы забор осуществлялся на фоне терапии
миноксидилом, у пациентов основной группы – с интервалом 1 месяц после
последней инъекции PRP.
2.3.Методика приготовления и использования обогащенной
тромбоцитами плазмы
47
Плазму для инъекций приготовляли из цельной несвернувшейся
крови, венопункция производилась в амбулаторных условиях
непосредственно перед процедурой, которая осуществлялась в асептических
условиях, при оптимальных температурных значениях (20-22°C).
Производили забор венозной крови пациента в количестве 18 мл в две
стерильные тубы с 3.8% цитратом натрия в качестве антикоагулянта, в
соотношении 1:9. Применяли метод двойного центрифугирования,
использовалась центрифуга GLO GT416 с горизонтальным ротором и
функцией «софт-старт». Кровь центрифугировали на скорости 1800 об/мин в
течении 5 мин. Отделяли эритроцитарную массу и проводили второе
центрифугирование плазмы на скорости 1800 об/мин в течении 10 мин. В
качестве АА-PRP использовалось 2 мл нижней части супернатанта из каждой
тубы. Забор обогащенной тромбоцитами плазмы проводили непосредственно
в шприц для проведения инъекций, отделение бедной плазмы производилось
вручную. В качестве активатора тромбоцитов использовался CaGl в
соотношении 1:20 от объема полученной плазмы. Поверхность кожи головы
обрабатывалась раствором хлоргексидина, местная анестезия не
применялась. Интер-фолликулярные инъекции полученной АА-PRP
производились папульной техникой на всю область поредения волос в объеме
0,05-0,1 мл/см2. Курс лечения состоял их 4-х процедур, с интервалом 4
недели.
2.4.Методы исследования
2.4.1.Клинические методы
Клинические методы включали визуальный осмотр пациента, оценку
степени тяжести АГА по шкале Hamilton–Norwood (1975).
48
]
Рис. 1. Степени тяжести АГА по шкале Hamilton–Norwood (1975)
2.4.2.Лабораторное исследование
Всем пациентам проведен анализ крови на ТТГ, Т4 свободный, АКТГ,
17-ОН-Р, тестостерон общий, ГСПГ, эстрадиол, глюкозу, клинический анализ
крови, в результате которого исследуемые показатели не выходили за рамки
рефференсных значений.
2.4.3.Гистологическое и морфометрическое исследование
Биопсию кожи проводили под местной анестезией 1% раствором
лидокаина с эпинефрином для достижения анальгезии и уменьшения
кровотечения. Забор материала проводили панчем диаметром 4 мм (Stiefel
Laboratories, Inc, Coral Gables, Fla; Hair Follicle Anatomy in Human Scalp
49
Biopsies, D.A. Whiting, 2008). Получали 1 биоптат до лечения и 1 биоптат
после лечения.
Из биоптата впоследствии готовили горизонтальные срезы. Для этого
в соответствии с методикой Headington (1984) и Whiting (2003) проводили
один горизонтальный(?) разрез на глубине около 1 мм ниже поверхности
эпидермиса. Обе отрезанные стороны образца заливаются в кассете. Из
второго биоптата готовили вертикальные срезы.
Для гистологического исследования кусочки кожи фиксировали в 10
% нейтральном формалине (рН 7,2), обезвоживали в спиртах возрастающей
крепости и заливали в парафин по стандартной методике.
Оценка горизонтальных срезов.
При приготовлении поперечных срезов по мере того, как микротом
делает более глубокие срезы блока, срезы становятся все более
поверхностными с одного конца образца и более глубокими с другого.
Срезы окрашивали гематоксилином и эозином.
При анализе горизонтальных срезов поэтапно проводили
• Определение уровня среза
• Определение фазы роста волоса
• Подсчет волос в разных фазах и их соотношение
• Определить наличие/отсутствие рубцовых изменений.
Для определения уровня срезов и фазы роста волос использовали
методику, предложенную Miteva M. (A comprehensive approach to hair
pathology of horizontal sections. Am J Dermatopathol. 2013 Jul;35(5):529-40).
Определение уровня
Уровень подкожной жировой клетчатки: в препарате волосяные
фолликулы погружены на разную глубину. Некоторые волосяные фолликулы
характеризуются наличием формирующихся волос (напоминают сердцевину
ромашки), другие волосяные фолликулы характеризуются наличием
п и гм е н т и р о ва н н о го ц е н т р а з а сч е т м е л а н о ц и то в э п и т е л и я и
пигментированных клеток матрикса волоса. В случае нерубцовых алопеций
50
на этом уровне установить диагноз невозможно, за исключением гнездной
алопеции – определяется воспалительный инфильтрат в форме
«роя пчел».
Уровень клубочков потовых желез: ему соответствует нижняя треть
волосяного фолликула. В препарате срезы ВФ расположены хаотично, по
форме напоминают бутоны крупных роз. Срезы клубочков потовых желез
по форме напоминают гипсофил.
Уровень перешейка волоса: соответствует области выше мышцы,
поднимающей волос, впадению протока СЖ. В препарате срезы ВФ и СЖ
«организованы» в сально-волосяные фолликулы (напоминает цветок лилии),
разделенные волокнами сетчатого слоя дермы.
Уровень устья волосяного фолликула: устья 2-3 фолликулов и
выводной проток СЖ сливаются (напоминают лицо с 2мя глазами и ртом).
Стержень волоса может присутствовать или отсутствовать.
Определение фазы роста волоса Волосы в фазе анагена
характеризуются наличием внутренней оболочки корня волоса и отсутствием
некроза клеток. На уровне подкожной жировой клетчатки в клетках матрикса
виден пигмент. На уровне потовых желез (нижняя треть ВФ) волосы в фазе
анагена имеют округлую или эллиптическую форму, напоминающую цветок
герберы. Толщина эпителия волосяного фолликула больше толщины стержня.
Уровень потовых желез является основным уровнем для подсчета волос в
фазе анагена, так как на уровне устья и перешейка ВФ происходит слияние
соседних ВФ, подсчет затруднителен.
Волосы в фазе катагена подсчитываются вместе с телогеновым. Это
короткая фаза «отдыха», характеризующаяся потерей волосяного матрикса и
истончением эпителия кожных сосочков. В центре ВФ расположены
кератиновые эозинофильные массы. Волосы в фазе телогена можно оценить
ниже протока сальной железы по отсутствию внутренней оболочки корня
волоса. Остатки внутренней оболочки состоят из нерегулярных звездчатых
ороговевающих кератиноцитов. На ранних стадиях телогена ороговевание
51
происходит не до конца, для позднего характерно полного ороговения.
Характерен множественный апоптоз клеток.
Телогеновая герминативная единица - последняя стадия телогена,
после отделения волоса. Выглядит как нерегулярное скопление базалоидных
звездчатых клеток в форме островков с ядрами, расположенными по
периферии.
Фолликулы велюсных волос характеризуются наличием волос, в
которых диаметр стержня волоса равен толщине внутренней оболочки
фолликула или меньше ее, составляет ≤0.03 мм. Луковицы велюсных волос
распознаются с трудом – слабо пигментированы.
Велюсные волосы
расположены в средних и верхних отделах дермы. Обладают тонким
волосяным влагалищем, в срезах напоминают бутон розы. Подсчитываются
на уровне перешейка и устья ВФ.
Миниатюризированные волосы представляют собой анагеновые
фолликулы размером менее 0,03 мм. Характерны для андрогенетической
алопеции. Обладают толстым волосяным влагалищем, напоминают в срезах
цветки опийного мака. Подсчитываются на уровне перешейка и устья ВФ.
Подсчет количества волос. Как правило, на верхнем уровне
сосочкового слоя дермы имеется 35-40 волос, на уровне сетчатого слоя дермы
их число уменьшается до 35, и на уровне ПЖК их число составляет 30.
Верхний участок образца биопсии содержит волосы в фазе телогена, анагена,
а также терминальные, велюсные и миниатюризированные волосы. На
глубоких уровнях содержатся только терминальные волосы в фазе анагена.
5.
М
ат
ем
ат
ич
ес
52
ки
й
ан
ал
из
ре
зу
ль
та
то
в
об
сл
ед
ов
ан
ия
На каждого пациента была составлена формализированная карта,
включающая сведения о возрасте пациента, давности анамнеза,
сопутствующих заболеваниях, степени тяжести и стадии АГА, результатах
обследований. Ввод, накопление, хранение и первичная сортировка данных
исследования осуществлялись с использованием персонального компьютера
и пакета прикладных программ «Excel», версия 14.0.
Статистическая обработка данных исследования осуществлялась с
помощью пакета прикладных программ для статистической обработки
данных Statistica for Windows (версия 10) и проводилась по этапам:
– анализ соответствия вида распределения количественных данных
закону нормального распределения;
–математико-статистическое описание характеристик объектов
исследования.
53
Статистическое описание объекта исследования в зависимости от
вида их распределения включало:
– расчет средних значений показателей (M – среднего
арифметического значения – для показателей, характеризующихся
нормальным законом распределения, Me – медианы – в противном случае);
– определение характеристик изменчивости признаков (m – среднего
квадратического отклонения – для показателей, характеризующихся
нормальным законом распределения, Q1 и Q3 –
нижнего и верхнего
квартилей – в противном случае);
– графическое представление результатов.
54
3.
Ха
ра
кт
ер
ис
ти
ка
об
сл
ед
ов
ан
н
ых
па
ци
ен
то
в
3.1.Длительность и степень тяжести АГА у пациентов групп
наблюдения
Возраст пациентов в группах наблюдения варьировал 19 до 49 лет.
Подавляющее большинство (81,8%) из них были в возрасте от 21 до 40 лет.
Средний возраст пациентов основной группы был несколько больше, чем
пациентов контрольной группы, однако это отличие было недостоверным
(30,5±6,2 и 27,3 ±7,05 лет, соответственно, t=0,34, таблица 1).
Таблица 1. Характеристика пациентов групп наблюдения по возрасту,
длительности течения и тяжести АГА
Параметры
Группы наблюдения
Всего
55
Параметры
Основная
Кол-во
человек
%
Контрольная
Кол-во
человек
%
Кол-во
человек
%
Распределение по возрасту
20 и моложе
1
4,5
3
13,63
4
9,09
21-30
10
45,45
12
54,55
22
50
31-40
9
40,9
5
22,73
14
31,8
41 и старше
2
9,09
2
9,09
4
9,09
Всего
22
100
22
100
44
100
Средний возраст,
M±m, лет
30,5±6,2
27,3 ±7,05
t критерий
29±7,3
0,34
Mo, лет
26
24
24
Распределение по длительности заболевания
До 1 года
5
22,7
11
50
16
36,36
От 1 до 5 лет
13
59
8
36,4
21
47,72
5 лет и более
4
18,18
3
13,64
7
15,9
Средняя
длительность, лет
3,16±1,39
2,29±1,8
t критерий
Mo, лет
2,72±1,62
0,38
2,88
0,78
2,05
Распределение по степени тяжести АГА
I степень
0
0
0
0
0
0
II
3
30
8
36,4
11
34
III
4
60
9
40,9
13
41
IV
3
30
5
22,7
8
25
Средняя степень
тяжести, M±m
3±0.88
2,73±0.76
t критерий
0,23
Распределение по стадии процесса
Прогресса
10
100
17
77,3
27
84,4
Стабилизации
0
0
5
22,7
5
15,6
56
Длительность заболевания варьировала от нескольких месяцев до 6 лет,
но в большинстве случаев (81,24%) не превышала 5 лет. Средняя
длительность заболевания у пациентов основной группы и у пациентов
контрольной группы не различались (t=0,38, таблица 1).
Наиболее часто (75%) у больных обеих групп наблюдалась II или III
степень тяжести АГА (t=0,23, таблица 1), заболевание было в стадии
прогресса в 84,4% случаев.
Таким образом, пациенты групп наблюдения достоверно не
различались по возрасту, длительности заболевания и степени его тяжести.
2. Результаты морфометрического исследования у пациентов
групп наблюдения
При оценке биопт атов было уст ановлено, что о сновные
морфометрические показатели были изменены в обеих группах наблюдения.
Общее количество ВФ на всех уровнях, количество ВФ в фазе анагена
снижено по сравнению с нормой, а количество ВФ в фазе телогена
повышено. Морфометрические показатели на всех уровнях среза достоверно
не различались в обеих группах наблюдения (таблица 2).
Таблица 2. Показатели морфометрического исследования у пациентов
групп сравнения до лечения
Параметры
Группы наблюдения
Основная
Всего
Контрольная
T
критерий
Реф,
Значения?
≈30
Уровень луковицы ВФ (подкожной жировой клетчатки)
Кол-во ВФ, M±m
11,5±3,5
12±5
23,5
0,94
24,67±2,85
20,67±3,32
45,3
0,47
Кол-во волос в фазе
анагена, M±m
19±2,08
12,17±2,41
31,17
0,11
Кол-во волос в фазе
телогена, M±m
4,33±0,67
2,83±0,4
7,16
0,08
4,4/1
4,3/1
Уровень потовых желез
Кол-во ВФ, M±m
Соотношение волос в
фазе анагена/
телогена
57
Уровень перешейка ВФ
Кол-во ВФ, M±m
27±3,06
22,83±3,2
49,83
0,44
Кол-во велюсных
волос, M±m
3,33±1,2
3,16±0,87
6,49
0,91
1±0,58
1,33±0,61
2,33
0,74
Кол-во ВФ, M±m
39±8
30,4±3,71
69,4
0,3
Кол-во велюсных
волос, M±m
3,5±2,5
2,6±0,81
6,1
0,66
Кол-во миниатюризированных волос,
M±m
1,5±1,5
2±0,84
3,5
0,67
Кол-во миниатюризированных волос,
M±m
≈35
Уровень устья ВФ
35-40
Общее значение числа ВФ на всех уровнях, кроме уровня подкожной
жировой клетчатки, в контрольной группе меньше, чем в основной, но это
различие не является достоверным (рисунок 2, таблица 2).
40,00
30,00
20,00
10,00
0,00
ПЖК
Пот. железы
основная группа
Перешеек
контрольная группа
Устье
норма
Рисунок 2. Количество ВФ на различных уровнях среза
58
Количество ВФ в фазе анагена в основной группе превышает
количество в контрольной, количество ВФ в фазе телогена в основной группе
также немного превышает значение в контрольной. Соотношение ВФ в фазе
анагена и телогена (+катагена) в обеих группах примерно одинаково (рисунок
3, таблица 2).
20,00
15,00
Анаген
Телоген
10,00
5,00
0,00
основная группа
контрольная группа
Рисунок 3. Соотношение ВФ в разных фазах жизненного цикла в
группах наблюдения
Количество велюсных волос на уровне перешейка волосяного
фолликула примерно одинаково. Количество миниатюризированных волос
несколько больше в контрольной группе, но это различие не является
достоверным (таблица 2).
Количество велюсных волос на уровне устья ВФ в основной группе
больше, чем в контрольной. Количество миниатюризированных волос больше
в контрольной группе – следовательно, у пациентов контрольной группы
наблюдалось преобладание числа миниатюризированных волос над основной
группой на обоих уровнях подсчета, а у пациентов основной группы
наблюдалось преобладание числа велюсных волос над контрольной группой,
однако эти различия не являются достоверными (рисунок 4, таблица 2)
60
4,00
3,5
3,3333
3,1667
3,00
2,6
2
2,00
1,5
1,3333
1
1,00
0,00
основная группа
контрольная группа
Уровень перешейка ВФвелюсные
Уровень перешейка ВФминиатюризированные
Уровень устья ВФвелюсные
Уровень устья ВФминиатюризированные
Рисунок 4. Количество велюсных и миниатюризированных волос на
разных уровнях среза в группах сравнения
Таким образом, пациенты групп наблюдения достоверно не различались по
морфометрическим показателям роста волос до лечения.
3. Динамика морфометрических показателей у пациентов
контрольной группы
При оценке биоптатов по сле лечения была установлена
положительная динамика морфометрических показателей роста волос.
Общее количество ВФ на всех уровнях после лечения увеличилось,
количество ВФ в фазе анагена повысилось, а количество ВФ в фазе телогена
уменьшилось. Кроме того, выявлено снижение числа велюсных и
миниатюризированных волос после лечения (таблица 3).
Таблица 3. Динамика показателей морфометрического исследования у
пациентов контрольной группы
Параметры
Показатели
До лечения
Дельта
Реф,
Значения?
15
≈30
После лечения
Уровень луковицы ВФ (подкожной жировой клетчатки)
Кол-во ВФ
12
27
61
Уровень потовых желез
Кол-во ВФ
20,67
30
9,33
Кол-во волос в фазе
анагена
12,17
28
15,83
Кол-во волос в фазе
телогена
2,83
2
-0,83
Соотношение волос
в фазе анагена/
телогена
4,3/1
14/1
3,25/1
Кол-во ВФ
22,83
33
10,17
Кол-во велюсных
волос
3,16
0
-3,16
Кол-во миниатюризированных волос
1,33
1
-0,33
Кол-во ВФ
30,4
35
4,6
Кол-во велюсных
волос
2,6
0
-2,6
2
1
-1
Уровень перешейка ВФ
≈35
Уровень устья ВФ
Кол-во миниатюризированных волос
35-40
Общее значение числа ВФ у пациентов контрольной группы на всех
уровнях среза в ходе лечения увеличилось (рисунок 5, таблица 3).
62
40
30
До лечения
После лечения
20
10
0
ПЖК
Пот.железы
Перешеек ВФ
Устье ВФ
Рисунок 5. Количество ВФ на различных уровнях среза в контрольной группе
до и после лечения
Наблюдалось увеличение содержания ВФ в фазе анагена, а также
уменьшение ВФ в фазе телогена.
30
22,5
15
7,5
0
До лечения
После лечения
анаген
телоген
Рисунок 6. Соотношение ВФ в разных фазах жизненного цикла в
контрольной группе до и после лечения
Количество велюсных волос на уровне перешейка волосяного
фолликула и устья волосяного фолликула снизилось. Количество
миниатюризированных на уровне перешейка волосяного фолликула и устья
волосяного фолликула уменьшилось (рисунок 7).
63
До лечения
После лечения
]
Рисунок 7. Количество велюсных и миниатюризированных волос на
разных уровнях среза в контрольной группе до и после лечения
Т а к и м о б р а з о м , н а б л юд а е т с я п о л о ж и т е л ь н а я д и н а м и к а
морфометрических показателей у пациентов контрольной группы после
лечения. Наиболее значимыми изменениями характеризуются показатели
количества ВФ на всех уровнях исследования. Это происходит в первую
очередь за счет увеличения волос в фазе анагена, количество которых также
существенно увеличивается, и некоторого снижения волос в фазе катагена.
Количество велюсных и миниатюризированных волос при этом уменьшается.
Отсутствие достоверных различий показателей до и после лечения может
быть обусловлено небольшой выборкой.
4. Динамика морфометрических показателей у пациентов
основной группы
При оценке биоптатов пациентов основной группы после лечения
была установлена положительная динамика морфометрических показателей
роста волос. Общее количество ВФ на всех уровнях после лечения
увеличилось, количество ВФ в фазе анагена повысилось, а количество ВФ в
фазе телогена уменьшилось (таблица 4).
Таблица 4. Динамика показатели морфометрического исследования у
пациентов основной группы
64
Параметры
Показатели
До лечения
Дельта
Реф,
Значения?
≈30
После лечения
Уровень луковицы ВФ (подкожной жировой клетчатки)
Кол-во ВФ
11,5
30
18,5
24,67
37
12,33
Кол-во волос в фазе
анагена
19
32
13
Кол-во волос в фазе
телогена
4,33
4
-0,33
Соотношение волос
в фазе анагена/
телогена
4,4/1
32/5
6,4/1
27
40
13
3,33
0
-3,33
1
1
0
Кол-во ВФ
39
54
15
Кол-во велюсных
волос
3,5
1
-2,5
Кол-во миниатюризированных волос
1,5
1
-0,5
Уровень потовых желез
Кол-во ВФ
Уровень перешейка ВФ
Кол-во ВФ
Кол-во велюсных
волос
Кол-во миниатюризированных волос
≈35
Уровень устья ВФ
35-40
Общее значение числа ВФ у пациентов контрольной группы на всех
уровнях среза в ходе лечения увеличилось (рисунок 8, таблица 3)
65
60
45
30
15
0
ПЖК
Пот.железы
Перешеек ВФ
До лечения
Устье ВФ
После лечения
Рисунок 8. Количество ВФ на различных уровнях среза в основной группе до
и после лечения
Наблюдалось увеличение содержания ВФ в фазе анагена, а также
уменьшение ВФ в фазе телогена (рисунок 9)
40
30
20
10
0
До лечения
После лечения
анаген
телоген
Рисунок 9. Соотношение ВФ в разных фазах жизненного цикла в
основной группе до и после лечения
Количество велюсных волос на уровне перешейка волосяного
фолликула и устья волосяного фолликула снизилось. Количество
миниатюризированных на уровне перешейка волосяного фолликула и устья
66
волосяного фолликула уменьшилось (рисунок 10).
]
До лечения
После лечения
Рисунок 10. Количество велюсных и миниатюризированных волос на
разных уровнях среза в основной группе до и после лечения
Т а к и м о б р а з о м , н а б л юд а е т с я п о л о ж и т е л ь н а я д и н а м и к а
морфометрических показателей у пациентов основной группы после лечения.
Возрастают показатели количества ВФ на всех уровнях исследования, при
этом повышается число волосяных фолликулов в фазе анагена, и снижается
число волосяных фолликулов в фазе катагена. Количество велюсных и
миниатюризированных волос при этом уменьшается. Отсутствие
достоверных различий показателей до и после лечения может быть
обусловлено небольшой выборкой.
5. Сравнительная оценка динамики морфометрических
показателей у пациентов групп наблюдения
При сравнении морфометрических показателей пациентов основной и
контрольной группы было выявлено, что более значимая динамика
увеличения количества волосяных фолликулов наблюдается в основной
группе. Кроме того, в основной группе более значимо изменяется
соотношение волосяных фолликулов в разных фазах роста (таблица 5).
Таблица 5. Сравнительная оценка динамики морфометрических
показателей у пациентов групп наблюдения в ходе лечения
67
Дельта
параметров после
Группы наблюдения
Основная
Всего
Реф,
Значения?
≈30
Контрольная
лечения
Уровень луковицы ВФ (подкожной жировой клетчатки)
Прирост кол-ва ВФ
18,5
15
33,5
12,33
9,33
21,66
13
15,83
28,83
Уменьшение кол-ва
волос в фазе телогена
0,33
0,83
1,16
Изменение
соотношение волос в
фазе анагена/телогена
6,4/1
3,25/1
Прирост кол-ва ВФ
13
10,17
23,17
Уменьшение кол-ва
велюсных волос
0,33
3,16
3,49
0
0,33
0,33
Прирост кол-ва ВФ
15
4,6
19,6
Уменьшение кол-ва
велюсных волос
2,5
2,6
5,1
Уменьшение кол-ва
миниатюризированных
волос
0,5
1
1,5
Уровень потовых желез
Прирост кол-ва ВФ
Прирост кол-ва волос в
фазе анагена
Уровень перешейка ВФ
Уменьшение кол-ва
миниатюризированных
волос
≈35
Уровень устья ВФ
35-40
Количество волосяных фолликулов на всех уровнях среза более
значимо нарастает в основной группе (рисунок 11, таблица 5)
68
20,00
15,00
10,00
5,00
0,00
ПЖК
Пот. железы
Перешеек
Устье
Основная группа
Контрольная группа
]
Рисунок 11. Дельта количества ВФ на различных уровнях среза в
контрольной и основной группе после лечения
В контрольной группе наблюдается более значимый прирост волос в
фазе анагена, но по сравнению с основной группой менее выражено
снижение содержания волос в фазе телогена, поэтому соотношение волос в
разных фазах роста более значимо изменяется в основной группе (рисунок
12)
69
16,00
12,00
Анаген
Телоген
8,00
4,00
0,00
]
Основная группа
Контрольная группа
В основной группе дельта уменьшения содержания велюсных и
миниатюризированных волос на уровне перешейка меньше, чем в
контрольной. Уменьшение содержания велюсных волос на уровне устья
волосяного фолликула сопоставимо в группах наблюдения, дельта
уменьшения миниатюризированных волос в контрольной группе больше
(рисунок 12)
70
4,00
3,16
3,00
2,6
2,5
2,00
1
1,00
0,5
0,33
0,00
0,3
0
Основная группа
Контрольная группа
Уровень перешейка ВФвелюсные
Уровень перешейка ВФминиатюризированные
Уровень устья ВФвелюсные
Уровень устья ВФминиатюризированные
Рисунок 13. Дельта количества велюсных и миниатюризированных
волос на разных уровнях среза в основной группе и контрольной
группе после лечения
Таким образом, при сравнении данных биопсий пациентов на фоне
применения миноксидила и комплексной терапии миноксидилом и
плазмой, обогащенной тромбоцитами, выявлена сходная тенденция
роста морфометрических показателей: увеличивается число волосяных
фолликулов, изменяется соотношение волосяных фолликулов в фазе
анагена и телогена. В ходе анализа было установлено, что эти
изменения более значимо выражено в основной группе, что
свидетельствует о потенцировании эффекта миноксидила при
дополнительном использовании плазмы, обогащенной тромбоцитами.
71
Заключение
В ходе исследования проведена морфологиче ская оценка
эффективности терапии миноксидилом и комплексного лечения
андрогенетической алопеции. Под наблюдением находилось 44 пациента,
обратившихся в «Трихологический Центр Здоровья и Лечения Волос», в
возрасте от 19 до 49 лет, средний возраст пациентов составил 29±7,3 лет.
Пациенты были случайным образом разделены на 2 группы: 22 пациента
контрольной группы получали терапию миноксидилом по стандартной
методике, а 22 пациента основной группы – комплексное лечение
миноксидилом по стандартной методике и инъекции аутологичной плазмы,
обогащенной тромбоцитами, в соответствии со стандартами. Возраст
пациентов в группах наблюдения варьировал 19 до 49 лет. Подавляющее
большинство (81,8%) из них были в возрасте от 21 до 40 лет. Средний возраст
пациентов основной группы был несколько больше, чем пациентов
контрольной группы, однако это отличие было недостоверным. Длительность
заболевания варьировала от нескольких месяцев до 6 лет, но в большинстве
случаев (81,24%) не превышала 5 лет. Средняя длительность заболевания у
пациентов основной группы и у пациентов контрольной группы достоверно
не различались. Наиболее часто (75%) у больных обеих групп наблюдалась II
или III степень тяжести АГА, заболевание было в стадии прогресса в 84,4%
случаев.
Таким образом, пациенты групп наблюдения до лечения были
сопоставимы по исходным данным.
При исследовании морфометрических показателей в группах
наблюдения до лечения было установлено, что основные морфометрические
показатели были изменены в обеих группах наблюдения. Общее количество
ВФ на всех уровнях, количество ВФ в фазе анагена снижено по сравнению с
нормой, а количество ВФ в фазе телогена повышено. Морфометрические
показатели до лечения на всех уровнях среза достоверно не различались в
обеих группах наблюдения.
72
При оценке морфометрических показателей на фоне терапии
миноксидилом наблюдается положительная динамика морфометрических
показателей у пациентов контрольной группы после лечения. Наиболее
значимыми изменениями характеризуются показатели количества ВФ на всех
уровнях исследования – количество волосяных фолликулов возрастает по
сравнению с количеством волосяных фолликулов до лечения. Это происходит
в первую очередь за счет увеличения волос в фазе анагена, количество
которых также существенно увеличивается, и некоторого снижения волос в
фазе катагена. Количество велюсных и миниатюризированных волос при
этом уменьшается. Отсутствие достоверных различий показателей до и после
лечения может быть обусловлено небольшой выборкой.
При оценке морфометрических показателей на фоне комплексной
терапии миноксидилом и плазмой, обогащенной тромбоцитами, также
наблюдается положительная динамика морфометрических показателей у
пациентов основной группы после лечения. Количество ВФ на всех уровнях
исследования существенно возрастает по сравнению с количеством
волосяных фолликулов до лечения. Кроме того, наблюдается значимое
увеличение числа волос в фазе анагена, а также снижение числа волос в фазе
катагена. Количество велюсных и миниатюризированных волос при этом
уменьшается. Отсутствие достоверных различий показателей до и после
лечения может быть обусловлено небольшой выборкой.
При сравнительном анализе изменения морфометрических
показателей групп сравнения после лечения на фоне применения
миноксидила и комплексной терапии миноксидилом и плазмой, обогащенной
тромбоцитами, выявлена сходная тенденция роста морфометрических
показателей: увеличивается число волосяных фолликулов, изменяется
соотношение волосяных фолликулов в фазе анагена и телогена. В ходе
анализа было установлено, что эти изменения более значимо выражено в
основной группе, что свидетельствует о потенцировании эффекта
73
миноксидила при дополнительном использовании плазмы, обогащенной
тромбоцитами, что указывает на эффективность использования этой
методики для лечения АГА.
Механизмы действия миноксидила до конца не изучены.
Предполагается, что расширение сосудов скальпа через действие на калиевые
каналы приводит к увеличению кожного кровотока и увеличению уровня
фактора роста эндотелия сосудов (VEGF), результатом чего является
стимуляция роста волос. В некоторых исследованиях также показано, что
стимуляция роста волос может быть связана с увеличением производства
простагландина Е2 (PGE2), путем стимуляции эндопероксид-простагландинсинтетазы-1. Этими эффектами может объясняться общее увеличение числа
волосяных фолликулов на всех уровнях среза. Кроме того, миноксидил
ингибирует 5-альфа-редуктазу, превращающую тестостерон в ДГТ, что может
обуславливать уменьшение миниатюризации волос и количества волос в фазе
телогена.
Механизм действия плазмы, обогащенной тромбоцитами, связан с
действием на клетки сосочков дермы путем повышения экспрессии бкатенина (который индуцирует дифференцировку стволовых клеток), фактора
роста фибробластов 7 (который удлиняет фазу анагена) и белка В-клеточной
лимфомы (BCL) -2 (который защищает клетки от апоптоза). Тромбоциты
содержат факторы роста и цитокины, которые стимулируют стволовые
клетки к дифференцировке, что объясняет значимое увеличение числа
волосяных фолликулов на фоне терапии ПРП. Кроме того, из результатов
исследования следует, что ПРП потенцирует эффекты миноксидила и
приводит к более значимому морфологическому результату.
Таким образом, подводя итог исследования, можно отметить, что
комплексное использование терапии миноксидилом и плазмой, обогащенной
тромбоцитами, приводит к более существенному клиническому и
морфологическому эффекту, превышающему эффективность привычных
74
методов лечения АГА, поэтому необходимы дальнейшие исследования с
целью увеличения доказательной базы методики.
Выводы
1. На фоне терапии андрогенетической алопеции
миноксидилом наиболее значимыми изменениями характеризуются
показатели количества ВФ на всех уровнях исследования (на 45,5%). Это
происходит в первую очередь за счет увеличения волос в фазе
анагена, количество которых также существенно увеличивается (на
130%), и некоторого снижения волос в фазе катагена (на 30% по
с р а в н е н и ю с и с хо д н ы м у р о в н е м ) . Ко л и ч е с т в о в е л ю с н ы х и
миниатюризированных волос при этом уменьшается – по сравнению с
исходным уровнем число велюсных волос снижается на 100%, а
миниатюризированных – на 39,93%.
2. На фоне терапии андрогенетической алопеции плазмой,
обогащенной тромбоцитами, наиболее значимыми изменениями
характеризуются показатели количества ВФ на всех уровнях
исследования (на 58%). Это происходит в первую очередь за счет
увеличения волос в фазе анагена, количество которых также существенно
увеличивается (на 68%), и некоторого снижения волос в фазе катагена
(на 30% по сравнению с исходным уровнем). Количество велюсных и
миниатюризированных волос при этом уменьшается – по сравнению с
исходным уровнем число велюсных волос снижается на 85%, а
миниатюризированных – на 20%.
3. При сравнении морфометрических показателей пациентов
контрольной и основной группы было выявлено, что более значимая
динамика увеличения количества волосяных фолликулов наблюдается
в основной группе (на 12.5%). Кроме того, в основной группе более
значимо изменяется соотношение волосяных фолликулов в разных
75
фазах роста. При наличии однотипной динамики в обеих группах
сравнения это позволяет установить, что применение плазмы,
обогащенной тромбоцитами, потенцирует эффекты миноксидила.
76
Список литературы
1.
Ка
рд
аш
ов
а
Д.
З.,
Ва
си
ле
нк
о
И.
А.,
Ли
В.
А.
Ко
мп
ле
кс
ны
й
по
дх
од
–
ос
77
но
ва
эф
фе
кт
ив
но
го
ле
че
ни
я
ал
оп
ец
ии
//
Эк
сп
ер
им
ен
та
ль
на
яи
кл
ин
ич
ес
78
ка
я
де
рм
ат
ок
ос
ме
то
ло
ги
я,
20
12,
№
1,
с.
58
-6
2.
2.
Ah
an
og
be
I.,
Ga
vin
o
A.
79
C.
Ev
alu
ati
on
an
d
M
an
ag
em
ent
of
the
Ha
ir
Lo
ss
Pat
ien
t
in
the
Pri
ma
ry
Ca
re
Set
tin
80
g/
/
Els
evi
er,
20
15
3.
Al
kh
ali
fah
A.,
Al
sa
nta
li
A.,
W
an
g
E.
Al
op
eci
a
are
ata
up
dat
81
e //
A
M
A
C
A
D
D
ER
M
AT
O
L,
FE
B
R
U
A
R
Y
20
10
4.
As
hiq
ue
K.,
Ka
liy
ad
82
an
F.
Cli
nic
al
ph
oto
gra
ph
y
for
tri
ch
olo
gy
pra
cti
ce:
Ti
ps
an
d
tri
ck
s //
Int
ern
ati
on
al
83
Jo
ur
nal
of
Tri
ch
olo
gy,
vol
.3,
20
11,
с.
713.
5.
Bl
um
ey
er
A.,
To
sti
A.
E
VI
D
E
N
CE
84
B
AS
E
D
(S
3)
G
UI
D
EL
IN
ES
FO
R
T
H
E
TR
EA
T
M
E
N
T
OF
A
N
D
R
O
85
G
E
N
ET
IC
A
L
OP
EC
IA
IN
W
O
M
E
N
A
N
D
IN
M
E
N.
6.
Dh
ura
t
R.
,Sa
rao
86
gi
P.
Ha
ir
Ev
alu
ati
on
M
eth
od
s:
M
eri
ts
an
d
De
me
rits
//
Int
J
Tri
ch
olo
gy.
20
09
Jul
87
De
c;
1(
2):
10
8–
11
9.
7.
Ha
rri
es
M.
J.,
Si
ncl
air
R.
D.,
W
hit
ing
D.
A.
M
an
ag
em
ent
88
of
pri
ma
ry
cic
atr
ici
al
alo
pe
cia
s:
opt
ion
s
for
tre
at
me
nt
//
Bri
tis
h
Jo
ur
nal
of
De
rm
89
ato
log
y
20
08
15
9,
pp
1–
22
8.
Ho
ff
ma
nn
R.,
Va
n
Ne
ste
w
D.
Re
ce
nt
Fi
ndi
ng
s
wit
90
h
Co
mp
ute
riz
ed
M
eth
od
s
for
Sc
alp
Ha
ir
Gr
ow
th
M
eas
ure
me
nts
// J
In
ve
sti
g
De
rm
91
ato
l
Sy
mp
Pr
oc
10:
28
5–
28
8,
20
05
9.
Ita
mi
S.,
In
ui
S.
Ro
le
of
An
dr
og
en
in
M
ese
92
nc
hy
ma
l
Ep
ith
eli
al
Int
era
cti
on
s
in
Hu
ma
n
Ha
ir
Fo
llic
le /
/J
In
ve
sti
g
De
rm
ato
93
l
Sy
mp
Pr
oc
10:
20
9–
21
1,
20
05
10.
Ke
lly
Y.,
Bl
an
co
A.,
To
sti
A.
An
dr
og
en
eti
c
Al
94
op
eci
a:
An
Up
dat
e
of
Tr
eat
me
nt
Op
tio
ns
//
Dr
ug
s
(2
01
6)
76:
13
49
–
13
64.
11.
Ky
95
ei
A.,
Be
rgf
eld
W.
,
M
edi
cal
an
d
En
vir
on
me
nta
l
Ri
sk
Fa
cto
rs
for
the
De
vel
op
me
nt
96
of
Ce
ntr
al
Ce
ntr
ifu
gal
Ci
cat
ric
ial
Al
op
eci
a //
Ar
ch
De
rm
ato
l.
20
11;
14
7(
8):
90
9-
97
91
4.
12.
Le
e
W.
S.,
Le
e
H.
J.
Gu
ide
lin
es
for
ma
na
ge
me
nt
of
an
dr
og
en
eti
c
alo
pe
98
cia
ba
se
d
on
B
AS
P
cla
ssi
fic
ati
on
–
the
As
ian
co
ns
en
sus
co
m
mi
tte
e
gui
del
ine
.
99
13.
M
art
ine
zMi
r
A.,
Zl
oto
go
rsk
i
A.
Ge
net
ic
Li
nk
ag
e
St
udi
es
in
Al
op
eci
a
Ar
100
eat
a //
Th
e
So
cie
ty
for
In
ve
sti
gat
ive
De
rm
ato
log
y,
Inc
.
20
03
14.
Mi
rm
ira
ni
P.,
Hu
an
101
g
K.,
Pri
ce
V.
H.
A
pra
cti
cal
,
alg
ori
th
mi
c
ap
pr
oa
ch
to
dia
gn
osi
ng
hai
r
sh
aft
dis
102
or
der
s //
Int
ern
ati
on
al
Jo
ur
nal
of
De
rm
ato
log
y
20
11,
50,
1–
12
15.
Mi
tzv
a
M.
,
To
sti
103
A.
Ha
ir
an
d
sca
lp
der
ma
tos
co
py.
16.
Ol
se
n
E.,
M
ess
en
ger
A.,
Sh
api
ro
J.
Ev
alu
ati
on
104
an
d
tre
at
me
nt
of
ma
le
an
d
fe
ma
le
pat
ter
n
hai
r
los
s //
J
A
m
Ac
ad
De
rm
ato
l
105
20
05;
52:
30
111.
17.
Pa
us
R.
Fr
ont
ier
s
in
the
(N
eur
o-)
en
do
cri
ne
Co
ntr
ols
of
Ha
ir
Gr
106
ow
th
//
Jo
ur
nal
of
In
ve
sti
gat
ive
De
rm
ato
log
y
Sy
mp
osi
um
Pr
oc
ee
din
gs
(2
00
7)
12,
107
20
–
22
18.
Pri
ce
V.
H.
An
dr
og
en
eti
c
Al
op
eci
a
in
W
om
en
//
JI
D
Sy
mp
osi
um
Pr
108
oc
ee
din
gs
8:2
4
^2
7,
20
03
19.
Qi
J.,
Ga
rza
A.
L.
An
Ov
erv
ie
w
of
Al
op
eci
as
//
Co
ld
109
Sp
rin
g
Ha
rb
Pe
rsp
ect
M
ed
20
14;
4:a
01
36
15
20.
Ra
ko
ws
ka
A.,
Sl
ow
ins
ka
M.
,
Ko
wa
110
lsk
aOl
ed
zk
a
E.
De
rm
os
co
py
in
fe
ma
le
an
dr
og
eni
c
alo
pe
cia
:
M
eth
od
sta
nd
111
ard
iza
tio
n
an
d
dia
gn
ost
ic
cri
ter
ia /
/
Int
ern
ati
on
al
Jo
ur
nal
of
Tri
ch
olo
gy,
vol
. 1,
20
112
09,
с.
12
313
0.
21.
Sa
nd
ee
p
M.
,
D
hu
rva
K.
St
ud
y
on
the
Eff
ica
cy
of
Pla
tel
etric
113
h
Fi
bri
n
M
atr
ix
in
Ha
ir
Fo
llic
ula
r
Un
it
Tr
an
spl
ant
ati
on
in
An
dr
og
en
eti
c
Al
114
op
eci
a
Pat
ien
ts /
/J
Cli
n
Ae
sth
et
De
rm
ato
l.
20
16
Se
p;
9(
9):
29
–
35.
22.
Si
ncl
air
R.,
115
Jol
ley
D.
Th
e
rel
iab
ilit
y
of
ho
riz
ont
all
y
sec
tio
ne
d
sca
lp
bio
psi
es
in
the
dia
gn
osi
s
116
of
chr
oni
c
dif
fus
e
tel
og
en
hai
r
los
s
in
wo
me
n/
/
the
A
me
ric
an
Ac
ad
em
y
of
De
117
rm
ato
log
y,
Inc
.
20
04
23.
Si
ncl
air
R.,
Jol
ley
D.,
M
all
ari
R.
M
or
ph
olo
gic
al
Ap
pr
oa
ch
118
to
Ha
ir
Di
sor
der
s //
Ha
ir
Di
sor
der
s,
vol
.8,
20
03,
с.
56
-6
4.
24.
To
sti
A.,
Fe
rna
nd
a
To
119
rre
s
F.
Fo
llic
ula
r
Re
d
Do
ts A
No
vel
De
rm
os
co
pic
Pat
ter
n
Ob
ser
ve
d
in
Sc
alp
Di
120
sc
oid
Lu
pu
s
Er
yth
em
ato
sus
//
A
R
C
H
D
ER
M
AT
O
L/
V
O
L
14
5
(N
O.
12
),
121
D
EC
20
09.
25.
To
sti
A.,
Gr
ay
J.
As
ses
sm
ent
of
Ha
ir
an
d
Sc
alp
Di
sor
der
s //
Jo
ur
nal
of
122
In
ve
sti
gat
ive
De
rm
ato
log
y
Sy
mp
osi
um
Pr
oc
ee
din
gs
(2
00
7)
12,
23
–
27
26.
Va
rot
hai
123
S,
Be
rgf
eld
W
F.
An
dr
og
en
eti
c
alo
pe
cia
:
an
evi
de
nc
eba
se
d
tre
at
me
nt
up
dat
124
e //
A
m
J
Cli
n
De
rm
ato
l. 2
01
4
Jul
;
15
(3)
:
21
730.
27.
W
hit
ing
D.
M
eas
uri
ng
rev
125
ers
al
in
hai
r
mi
nit
uar
iza
tio
n
in
A
G
A
by
fol
lic
ula
r
co
unt
s
in
ho
riz
ont
al
sec
tio
126
ns
of
ser
ial
sca
lp
bio
psi
es:
res
ult
s
of
fin
ast
eri
de
1
mg
tre
at
me
nt
of
me
n
an
d
po
st
127
me
no
pa
us
al
wo
me
n/
/
Jo
ur
nal
of
inv
est
iga
tiv
e
De
rm
ato
log
y
sy
mp
osi
um
pr
oc
ee
128
din
gs
4,
28
228
4,
19
99
129
Отзывы:
Авторизуйтесь, чтобы оставить отзыв