Клиническая оценка развития гиперпаратиреоза у больных хронической болезнью почек 5 стадии

Мусаева Дюрдана Тахировна

Клиническая оценка развития гиперпаратиреоза у больных хронической болезнью почек 5 стадии

Научно-исследовательская работа на тему «Клиническая оценка развития гиперпаратиреоза у больных хронической болезнью почек 5 стадии » проведена на базе кафедры факультетской терапии СПбГУ и Международного центра диализа. В настоящее время вторичный гиперпаратиреоз (ВГПТ) играет важную роль в течении хронической болезни почек (ХБП), влияя как на качество, так и на продолжительность жизни пациентов. Это связано со несколькими фактами: распространенностью ВГПТ, ранним развитием нарушений фосфорно-кальциевого обмена на фоне хронической болезни почек, а также тем, что в лечении других осложнений гемодиализной терапии, таких как артериальная гипертония и анемия, достигнуты значимые результаты, в то время как костно-минеральные нарушения тяжело поддаются коррекции и обратному развитию. Целью данного исследования явилось выявление особенностей прогрессирования и течения вторичного гиперпаратиреоза у больных, получающих заместительную почечную терапию (ЗПТ) гемодиализом. Исследование включало 40 пациентов (22 женщин и 18 мужчин) в возрасте от 27 до 79 лет, получающих ЗПТ гемодиализом. Из 40 обследуемых 20 человек страдали ВГПТ легкого течения, 13-среднетяжелого, 7- крайне тяжелого. В основу клинической оценки развития ВГПТ у больных хронической болезнью почек, получающих лечение программным гемодиализом, были положены следующие параметры: характеристика основного заболевания, приведшего к развитию ХБП; динамика изменений показателей костно-минерального обмена и связь их нарушений с продолжительностью лечения программным гемодиализом. Проводился анализ наиболее частых жалоб: на боли в костях, кожный зуд, ограничение активных движений в суставах, на слабость проксимальной мускулатуры и её атрофию, а также наличие патологических переломов в анамнезе. Оценивались данные биохимического анализа крови (уровни общего и ионизированного кальция крови, фосфора, произведения CaxP, паратиреоидного гормона, мочевины, креатинина, щелочной фосфатазы, а также индекс адекватности гемодиализе по проценту снижения мочевины), показатели минеральной плотности костной ткани на основании денситометрии, а также заключения ультразвукового исследования паращитовидных желез. Результаты проведенного исследования показали, что у всех исследуемых пациентов наблюдался разной степени выраженности вторичный гиперпаратиреоз, при этом наиболее часто выявлялся ВГПТ легкой степени тяжести (50%). Как и ожидалось, выраженность клинической картины нарушений фосфорно-кальциевого обмена зависит уровня паратиреоидного гормона в сыворотке крови. Была выявлена прямая корреляционная связь между степенью выраженности нарушений кальциево-фосфорного обмена и продолжительностью гемодиализа, а тяжесть возникающих минеральных нарушений имеет этиологическую связь с заболеванием, приведшим к ХБП: при вторичном гиперпаратиреозе легкого течения наиболее часто (40%) встречался поликистоз почек, в то время как при более тяжелых формах наиболее часто (50%) обнаруживались гломерулонефриты.

Медицина и здравоохранение

Дипломы

Вуз: Санкт-Петербургский государственный университет (СПбГУ)

ID: 587d366c5f1be77c40d58eef

UUID: b5732fd3-5ee4-4ce4-a4dd-447bf5cb76bd

Язык: Русский

Опубликовано: больше 7 лет назад

Просмотры: 21

Мусаева Дюрдана Тахировна

Источник: Санкт-Петербургский государственный университет

Комментировать 0

Рецензировать 0

Скачать - 1239154 bytes

Поделиться работой

ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный университет» Кафедра факультетской терапии Допускается к защите Заведующий кафедрой факультетской терапии д.м.н., проф. Шишкин Александр Николаевич _____________________________________ (подпись) « »________________2016 г. ВЫПУСКНАЯ КВАЛИФИКАЦИОННАЯ РАБОТА на тему: КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА РАЗВИТИЯ ГИПЕРПАРАТИРЕОЗА У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ ПОЧЕК 5 СТАДИИ Выполнила студентка 608 группы Мусаева Дюрдана Тахировна Научный руководитель: д.м.н., проф. Александр Николаевич Шишкин Санкт-Петербург 2016

Список сокращений ВГПТ-вторичный гиперпаратиреоз ВОЗ- Всемирная организация здравоохранения ЗПТ-заместительная почечная терапия ИАГ- индекс адекватности гемодиализа иАПФ-ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента МПК-минеральная плотность кости ОПСС- общее периферическое сопротивление сосудов ПОД-почечная остеодистрофия ПТГ-паратиреоидный гормон ПТЭ-паратиреоидэктомия ПЩЗ-паращитовидная железа СКФ-скорость клубочковой фильтрации УЗИ- ультразвуковое исследование ФКО-фосфорно-кальциевый обмен ФРФ-23- фактор роста фибробластов 23 ХБП-хроническая болезнь почек ЩФ-щелочная фосфатаза 2

Оглавление Стр. 5 8 11 11 11 12 14 Введение История изучения патологии паращитовидных желез Глава 1. Обзор литературы 1.1 Современные представления о гиперпаратиреозе 1.1.1 Основные механизмы регуляции фосфорно-кальциевого обмена 1.1.2 Классификация гиперпаратиреоза 1.2 Механизмы развития гиперпаратиреоза при хронической болезни почек 1.3 Морфологические изменения, развивающиеся при ВГПТ на фоне 17 гемодиализной терапии 1.4 Клинические проявления ВГПТ 1.5 Диагностика минеральных и костных нарушений при ХБП 1.6 Лечение ВГПТ Глава 2. Материалы и методы исследования 2.1 Характеристика исследуемого контингента больных 2.2 Особенности течения хронической болезни почек, учитываемые 21 23 26 29 29 30 при оценке развития вторичного гиперпаратиреоза 2.3 Лабораторная и инструментальная оценка течения вторичного 31 гиперпаратиреоза 2.4 Статистическая обработка результатов Глава 3. Собственные данные, полученные 33 в результате 34 исследования 3.1 Особенности течения вторичного гиперпаратиреоза легкой степени 35 тяжести 3.2 Особенности течения вторичного гиперпаратиреоза средней 39 степени тяжести 3.3 Особенности течения крайне тяжелого вторичного 43 гиперпаратиреоза 3.4 Сравнение исследуемых групп пациентов 45 3 . 5 К л и н и ч е с ко е н а б л юд е н и е п а ц и е н т а с в т о р и ч н ы м 49 гиперпаратиреозом, развившимся на фоне хронической болезни почек Выводы Список литературы 54 55 3

Введение В настоящее время вторичный гиперпаратиреоз играет важную роль в течении хронической болезни почек, влияя как на качество, так и на продолжительность жизни пациентов. Это связано с тем, что в лечении других осложнений, таких как артериальная гипертония и анемия, достигнуты значимые результаты, в то время как минерально-костные 4

нарушения тяжело поддаются коррекции и обратному развитию [Ветчинникова О.Н, 2013]. Согласно зарубежной статистике, при ХБП III-V стадий ВГПТ встречается у 31% пациентов; у 30% пациентов, получающих лечение программным гемодиализом и у 19% пациентов, находящихся на лечении перитонеальным диализом [KDIGO,2015]. Отечественные данные несколько отличаются от зарубежных. Так, около половины больных, проходящих лечение программным гемодиализом и перитонеальным диализом в центрах Московской области, страдают ВГПТ, и у 6-21% из них обнаруживается крайне тяжелый ВГПТ [Ветчинниковой О.Н. и соавт.,2014]. Согласно общепринятому определению [KDIGO, 2011] костноминеральные нарушения при ХБП всегда системные и манифестируют одним из трех признаков или их комбинациями: - изменения обмена фосфора, кальция, паратиреоидного гормона - или витамина D; сосудистая, а также тканевая кальцификация; патология метаболизма костной ткани- её объема, минерализации, роста или прочности. Основными синдромами, проявляющимися при нарушениях фосфорнокальциевого обмена у больных, получающих программный гемодиализ, являются резорбция костной ткани и эктопическая кальцификация [KDIGO,2009]. Нарушение структуры костной ткани неизбежно ведет к развитию патологических переломов, длительному их заживлению и увеличению частоты возникновения осложнений. Кальцификация сердечно-сосудистой системы представляет реальную угрозу для жизни пациентов и осуществляет свой вклад в статистику смертности по нескольким причинам. Во-первых, частота встречаемости внекостной кальцификации, а именно кальцификации коронарных артерий, у пациентов, получающих ЗПТ, составляет до 92 % против 5-13% в общей популяции. Поражение клапанного аппарата у данных 5

больных встречается также чаще, чем у исследуемых, не получающих диализную терапию: аортального клапана- у 52% против 4,3% , митрального -44,5% против 10% [Kalpakian, et al.,2007]. Во-вторых, вероятный риск смертности у пациентов с ХБП при уровне паратиреидного гормона более 600 пг/мл составляет 17,5%, в то время как при анемии (Hb<110 г/л) и неэффективном диализе (при коэффициенте снижения мочевины сыворотки<65%) данный риск составляет 11,3%и 5,1% соответственно (рис.1) [Block, at al.2004]. Высокий риск смертности, скорее всего, связан с сосудистой кальцификацией, нежели с внутрикостными изменениями. Актуальность изучения вторичного гиперпаратиреоза определяется: 1) постоянным ростом числа пациентов, страдающих ХБП и 2) получающих лечение программным гемодиализом; неизбежным развитием нарушений фосфорно-кальциевого 3) обмена разной степени выраженности у пациентов с ХБП; высоким риском смертности в результате развития сердечно- 4) 5) сосудистых и легочных осложнений; взаимопотенциирующим влиянием ВГПТ и ХБП; возникновением переломов не cтолько из-за воздействия внешних факторов, сколько из-за потери костной массы. 6

Вероятный риск смертности(%) 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 Нарушения минерального обмена (при ПТГ>600 пг/мл) Рис.1 Вклад осложнений гемодиализа в смертность больных, получающих заместительную почечную терапию. Цель исследования: выявить особенности прогрессирования и течения ВГПТ у больных, получающих ЗПТ гемодиализом. (В цели и задачах исследования сокращения лучше не делать). Задачи исследования: -оценить корреляцию между продолжительностью гемодиализной терапии и степенью тяжести нарушений фосфорно-кальциевого гомеостаза; -выявить связь между заболеваниями почек, приводящих к ХБП и тяжестью развивающегося на его фоне ВГПТ; -проследить динамику изменений биохимических маркеров при разных степенях тяжести ВГПТ; - определить риски возникновения патологических переломов при ВГПТ. 7

История изучения патологии паращитовидных желез Изучение функции и строения паращитовидных желез началось сравнительно недавно- Sundstrem [Sundstrem I., 1880] шведский анатом из города Упсалы, впервые описал верхние наружные паращитовидные железы. Чуть позднее немецкий анатом F. Reklinghauzen [ Reklinghauzen F.D., 1891], изучая на аутопсийном материале изменения костной системы, выявил специфическое поражение, которое назвал «фиброзно-кистозный генерализованный остеит». В том же году E. Gley [Gley E., 1891] выявил взаимосвязь между паратиреоидэктомией у собак и возникновением внезапных судорог, приведших к летальному исходу. В дальнейшем E. Gley установил факт наличия «дополнительных паращитовидных желёзок» у кролика. Однако после серии успешных опытов ученых долгое время сохранялось ложное представление о функции паращитовидных желез: считалось, что выделяемые ими вещества обладают специфическим подавляющим действием против бактериальных спазмогенных токсинов. Но в начале XX века Эрдгейму и соавт. удалось обнаружить частично обратимое нарушение минерализации костей и зубов у крыс после удаления паращитовидных желез. Через несколько лет U. McQollum [McQollum U.G. , Fegtlin и C.Fegtlin K, 1 9 0 9 ] у с т а н о в и л и с в я з ь м е ж д у паратиреоидэктомией и уровнем кальция в крови. Следующим этапом изучения структуры и функции паращитовидной железы стало открытие отечественным эндокринологом А.В. Русаковом связи между «фибрознокистозным генерализованным оститом» и гиперфункцией паращитовидных желез. Немногим позже ученый описал и ключевое звено патогенеза гиперпаратиреоза- образование в костях остеобластокластом, ведующих активную резорбцию костной ткани. Основываясь на данных открытий предшествовавших ученых, А.Хэм в 1940 году показал, что гипокальциемия провоцирует гиперплазию паращитовидных желез. А Х.Д.Найел и его соавторы [Nayel H.D., at al, 1970] расшифровали строение паратиреокринина, 8

доказав, что данный гормон является главным продуктом паращитовидной железы. Связь между хронической болезнью почек и развитием вторичного гиперпаратиреоза впервые обозначил Fuller Albright [ Albright F.,1934]. Позднее S. Stanbury [Stanbury S.W., 1960] выполнил первую субтотальную ПТЭ по поводу вторичного гиперпаратиреоза. Методику тотальной ПТЭ в 1967 году разработал C. Ogg [Ogg C.S., 1967]. Третий хирургический метод лечения крайне тяжелого гиперпаратиреоза- тотальная ПТЭ с аутотрансплантацией ткани паращитовидной железы в 1968 впервые была описана A. Alveryd [Alveryd A.S., at al.,1968]. Позднее, в 1975 году, S. Wells [Wells S.A., 1975] выступил популяризатором и активным сподвижником внедрения хирургических методов лечения ВГПТ в клинику. Разработка медикаментозных методов лечения вторичного гиперпаратиреоза началась в конце XX века. Усовершенствование созданного немецким врачом Георгом Хаасом в 1924 году метода экстракорпорального очищения крови и внедрение его в широкую медицинскую практику в 1970-х годах позволило увеличить продолжительность жизни пациентов, страдающих ХБП. Так, значительно уменьшилось число пациентов, умирающих в ранние сроки после развития терминальной почечной недостаточности от уремической комы, сердечной недостаточности вследствие уремического перикардита и других непосредственных исходов снижения почечной функции. Если до этого в клинической практике наиболее часто встречалась крайне тяжелая форма ВГПТ, то после внедрения методов заместительной почечной терапии увеличилось число пациентов с ВГПТ легкой и среднетяжелой степени. Началом эпохи препаратов для консервативного лечения вторичного гиперпаратиреоза стало использование производных витамина D. Данная терапия была разработана K.Invest [Invest K.,1980] и применяется в нефрологической практике с 1984 года до сих пор. Впоследствии, более детальное изучение патофизиологических механизмов развития ВГПТ привело к внедрению фосфатсвязывающих 9

препаратов, одним из первых представителей которых является кальция карбонат. 90-е годы XX века характеризуются появлением новых препаратов данной группы, таких как кальция ацетат и карбонат лантана. В связи с большим количеством побочных эффектов гиперкальциемических препаратов, а именно: чрезмерное повышение концентрации кальция в сыворотке, связывание в кишечнике железа наряду с кальцием, а также желудочно-кишечные расстройства, разработка консервативных методов лечения не прекращалась. В начале 2000-х годов появилась новая группа препаратов-кальцимиметиков, повышающих чувстительность рецепторов паращитовидных желез. Первым широко используемым представителем данного класса лекарственных средств стал Цинакалцет, который активно применяется за рубежом с 2004 года, в отечественных клиниках - с 2008 года под торговым названием “Мимпара”. Глава 1. Обзор литературы 10

1.1 Современные представления о гиперпаратиреозе 1.1.1 Основные механизмы регуляции фосфорно-кальциевого обмена В регуляции минерального обмена в организме наибольшую роль играют костная ткань, почки, тонкий кишечник, а также паращитовидные железы [Иванов Д.Д., 2011]. Функции и взаимодействие данных органов определяются паратиреоидным гормоном, кальцитриолом, кальцитонином. П Т Г, в ы д е л я е м ы й п а р а щ и т о в и д н ы м и ж е л е з а м и , о к а з ы в а е т гиперкальциемическое и гипофосфатемическое действие, а также активирует резорбцию костной ткани [Рожинская Л.Я.,2010 ]. Кальцитонин, образующийся в щитовидной железе, вызывает гиперкальциемию и гипофосфатемию, однако, в отличии от ПТГ, тормозит растворение вещества кости. Кальцитриол- активная форма витамина D, образуется в проксимальных почечных канальцах под действием ПТГгормона, вызывает накопление кальция и фосфора клетками слизистой тонкой кишки и костной ткани [Ермоленко В.М., 2010]. Особенности регуляции ФКО указаны на рисунке №2. Рис.2 Регуляция фосфорно-кальциевого обмена. Стрелки со сплошной линиейстимулирующий эффект, с прерывистой- тормозящий 1.1.2 Классификация гиперпаратиреоза 11

Нарушение регуляции минерального обмена может быть вызвано разными заболеваниями. В первую очередь выделяют гиперпаратиреоидизм, связанный с аномальной продукцией паращитовидными железами паратиреоидного гормона. Гиперпаратиреоз может быть самостоятельным заболеванием, либо носить второстепенный характер на фоне основного заболевания [Щеголев А.А.,2009]. В первом случае, развивается первичный гиперпаратиреоз, определение которого на ранних стадиях при большей врачебной настороженности облегчено даже у больных, не предъявляющих жалоб, так как данное заболевание часто сопровождается патогномоничным сочетанием гиперкальциемии с повышением уровня ПТГ при отсутствии другой патологии. К клиническим проявлениям относят: рецидивирующий нефролитиаз, психические отклонения, пептические язвы, и, в единичных случаях, чрезмерную резорбцию костной ткани. Наиболее частой причиной развития первичного гиперпаратиреоза являются солитарные аденомы, при этом одна паращитовидная железа поражается примерно в 81% случаев, а гиперплазия всех желез встречается у 15% больных [Harrison T.R.,1994] В 4 случаях из 100 гиперпаратиреоз может быть вызван развитием рака околощитовидных желез [Harrison T.R.,1994]. При первичном поражении паращитовидных желез может быть заподозрен врожденный гиперпаратиреоз, который является частью множественной эндокринной неоплазии [Harrison T.R.1994]. Существует 2 основных синдрома полигландулярной эндокринологической патологии, которые включают поражение паращитовидных желез. Заболевание I типа, или синдром Вернера, помимо гиперпаратиреоза включает в себя опухоли гипофиза и островковых клеток поджелудочной железы, которые часто приводят к развитию пептических язв вследствие повышения желудочной секреции. При множественной эндокринной неоплазии II типа разиваются феохромоцитома, гиперпаратиреоз и медуллярный рак щитовидной железы. Примечательно, что опухоли различных эндокринных органов при наследственных 12

синдромах часто развиваются с большими временными интервалами, а характер наследования аутосомно-доминантный. Одним из самых распространенных примеров развития ВГПТ на фоне основного заболевания является ХБП. Нарушение экскреторной функции почек вызывает гиперфосфатемию в следствие уменьшения выделения фосфора почками при скорости клубочковой фильтрации <25 мл/мин [Волгина Г.В., 2014]. Однако наиболее тяжелое течение гиперпаратиреоза наблюдается в терминальной стадии хронической болезни почек, поскольку нарушается образование гиперкальциемического и гипофосфатемического гормона в почках- кальцитриола [Волков М.М., 2014]. Возникающая гипокальциемия, а также гиперфосфатемия стимулирует паращитовидные железы и приводит к гиперпродукции паратиреоидного гормона. Концентрация последнего в крови более 250 пг/мл позволяет расценивать состояние пациентов как гиперпаратиреоз легкой степени тяжести. При отсутствии надлежащего лечения, а также на фоне прогрессирования почечной патологии течение ВГПТ усугубляется и увеличение ПТГ более 600 пг/мл относят к гиперпаратиреозу средней степени тяжести. При продолжающейся стимуляции паращитовидных желез гиперфосфатемией и гипокальциемией возникает необратимая перестройка в одной из желез, которая проявляется крайне тяжелым ВГПТ с повышением уровня ПТГ более 1001 пг/мл [Самохвалова Н.А.,2009 ]. Выделяют также псевдогиперпаратиреоз, обусловленный выделением ПТГ и сходных субстанций не паращитовидными железами, а опухолевыми тканями при паранеопластических процессах [Harrison T.R., 1994]. 1.2 Механизмы развития гиперпаратиреоза при хронической болезни почек. 13

Отправной точкой в развитии костно-минеральных нарушений при ХБП, как упоминалось выше, служит повышение концентрации фосфора в сыворотке при уменьшении экскретирующей активности почек [Милованова Л.Ю.,2011]. Первые изменения возникают уже при снижении СКФ менее 60 мл/мин., в то время как клинически значимая гиперфосфатемия получает своё развитие при уровне СКФ менее 25 мл./мин [Шилов Е.М.,2010]. Задержка фосфатов в организме- мощный фактор стимуляции выброса ПТГ из околощитовидных желез, а также их гиперплазии, которая в условиях уремии протекает независимо от уровня кальция и кальцитриола [Милованов Ю.С., 2012]. Высвобождаемый в больших концентрациях гормон угнетает процессы восстановления костной ткани. Воздействие ПТГ на остеоциты вызывает торможение синтеза структурных белков, выход гидролитических ферментов в цитоплазматическое пространство клеток. Интерстициальные клетки и остеокласты ПТГ активирует опосредованно, действуя на паракринные факторы, продуцируемые остеобластами [Аурбах,1985]. Совокупность эффектов, оказываемых ПТГ на костную ткань, нарушает процессы восстановления и вызывает её резорбцию с последующим выходом кальция в кровь. В это время щитовидной железой выделяется тиреокальцитонин, предотвращающий развитие гиперкальциемии. Дальнейшее развитие заболевания ведет к нарастанию резистентности почечной паренхимы к действию ПТГ, а также последующему снижению его фосфатурического эффекта. Экскреция фосфора почками вновь становится недостаточной на фоне продолжающегося всасывания фосфатов в кишечнике, а прогрессирующее снижение СКФ усугубляет данный процесс. [Иванов Д.Д., 2010] Возникает “порочный круг” патогенеза ВГПТ.(рис.2) Фосфора ПТГ Витамина D 14

Прогрессирование ХБП, падение СКФ Кальций ПТГ Рис.3 Порочный круг патогенеза вторичного гиперпаратиреоза при хронической болезни почек Для выведения фосфора из организма активнее используется витамин D. Помимо усиления экскреции фосфора 1,25- дигидроксихолекальциферол, витамин D3, как и менее активные метаболиты витамина D, обладает следующими эффектами: стимулирует всасывание в кишечнике и реабсорбцию кальция в почках, участвует в минерализации и обновлении костной ткани, а также оказывает супрессивный эффект на синтез и секрецию ПТГ по механизму отрицательной обратной связи [Мельниченко Г.А., 2011]. Большая потребность организма в витамине D, с одной стороны, и угнетение образования его активного метаболита в проксимальных канальцах почек , с другой стороны, ведет к его дефициту. Кроме того, гиперфосфатемия снижает количество кальциевых рецепторов в почках, через которые кальций может стимулировать синтез кальцитриола [Иванов Д.Д., 2011]. Протеин ФРФ-23, синтезируемый в костях в больших количествах при хронической болезни почек, вступает в антагонизм с кальцитриолом, усугубляя Dгиповитаминоз [Шутов Е.В.2012]. При снижении СКФ менее 15 мл/ мин. дефицит витамина D обретает абсолютный характер: катастрофическое уменьшение действующей паренхимы почек влечет за собой дефицит 1-а-гидроксилазы [Козловская 15

Л.В, 2011]. Вследствие ферментативной недостаточности практически прекращается синтез активной формы витамина D [Иванов Д.Д., 2010]. Прогрессирующее уменьшение концентрации кальцитриола в сыворотке, резистентность КТ-рецепторов на клетках паращитовидных желез к тормозящему действию КТ, а также хроническая гиперстимуляция синтеза ПТГ гиперфосфатемией приводит к пролиферации клеток ПЩЖ и поликлональному росту [Филипцев П.Я.,2009]. Морфологически данное состояние идентифицируется как диффузная гиперплазия ПЩЖ. Дальнейшее снижение количества рецепторов к кальцитриолу в определенных клетках вызывает появление узлов гиперплазии с моноклональным ростом. Возникновение подобных узлов в диффузно измененной паращитовидной железе является критерием третичного гиперпаратиреоза [Карлович В.Н., 2008]. Интересно, что при адекватном медикаментозном лечении возможна регрессия поликлональной гиперплазии ткани паращитовидной железы, но моноклональный опухолевый рост будет продолжаться [Монокшонов К.Ю.,2015]. По этой причине единственным методом лечения, позволяющем избавиться от аденоматозных узлов, является паратиреоидэктомия. 1.3 Морфологические изменения, развивающиеся при ВГПТ на фоне гемодиализной терапии. 16

Изменения, выявляемые при патологоанатомическом исследовании внутренних органов у больных с вторичным гиперпаратиреозом, развившимся на фоне хронической болезни почек, складываются из двух основных синдромов: остеодистрофии и эктопической кальцификации [Roudebush V.A., 2011]. Процессы кальцификации реализуются прямым и непрямым путями [Иванов Д.Д.,2011]. При прямой кальцификации высвобождаемый в больших концентрациях из костей кальций, соединяясь с фосфором, образует ядро апатитного депозита в органах мишенях. Для непрямой кальцификации отправной точкой является развитие гиперпаратиреоидизма, поскольку синтезируемый в ответ на гиперфосфатемию при ХБП паратиреоидный гормон увеличиваает концентрацию внутриклеточного кальция [Щеголев А.А.2009]. Первыми органами-мишенями при кальцификации выступают сосуды [Proudfoot D. at al., 2001]. Поражение начинается с интимы, а затем распространяется на мышечный слой. При выявлении подобных изменений важно дифференцировать поражение сосудов при ВГПТ и при сердечнососудистых заболеваниях. При кардиоваскулярных заболеваниях ведущий гистологический признак- атеросклероз, характеризующийся постепенным развитием бляшки, содержашей большое количество атерогенных липопротеидов. По следующее склерозирование зат рагивает преимущественно атеросклеротическую бляшку. При ВГПТ же формируется жесткость сосудов за счет артериосклероза, постепенного поражения всей стенки сосуда и потери его эластичности [Roudebush V.A.,2011]. Сравнение поражений артерий при сердечно-сосудистых заболеваниях и нарушениях ФКО приведено в таблице 1 [Glachell C.M., 2004]. Однако данные состояния являются взаимопотенциирующими, что усложняет определение точного генеза поражения сосудов [Chonchol M., 2008]. Таблица №1. Отличительные особенности патологических изменений в сосудах при атеросклерозе и нарушении фосфорно-кальциевого обмена. 17

Заболевание Сердечно-сосудистая Нарушения фосфорно- патология Локализация основных Интима сосудов кальциевого обмена Медиа сосудов изменений Гистологические Атеросклероз Артериосклероз данные (диффузное поражение (линейные депозиты кристаллами) располагающиеся параллельно Результат поражения Факторы эластическим волокнам) Окклюзия Утеря эластичности Липиды, макрофаги, Эластин, гладкомышечные клетки гладкомышечные Воспаление Выражено элементы Незначительное, почти отсутствует Выделяют несколько наиболее частых локализаций сосудистой кальцификации. Поражение легочной артерии часто приводит к развитию застойных явлений в малом круге кровообращения, также возможно появление очагов кальцификации в легких [Hsu C.H., 2007]. Второе “излюбленное” место отложения фосфатов кальция –мелкие периферические сосуды [Drueke T.B., 2006]. Подобное изменения в строении артерий ведут к некрозу костей и тканей. Следующие по срокам возникновения жизнеугрожающие изменения наблюдаются в сердечной мышце [Drueke T.B., 2006]. С одной стороны, артериосклероз коронарных сосудов значительно ухудшает питание миокарда [Rostand S.G.at al., 2010], а с другой стороны, отложение солей кальция в сердечной мышце неизбежно ведёт к нарушению структуры и снижению инотропной функции сердца [Akmal M. at al., 2005]. Остеобластные клетки под влиянием повышенных концентраций ПТГ появляются в миокарде, а воздействие сигнальных молекул, таких как ФРФ-23 и матричных белков Gla, вызывает депозицию кристаллов кальция [Sharon M.Moe at.al., 2011]. 18

Наряду с эктопической кальцификацией часто обнаруживают гиперплазию околощитовидных желез, которая является их реакцией на постоянную гиперфосфатемию и гипокальциемию в сыворотке больных с ХБП [Ермоленко В.М.,2011]. Причиной кальцификации сосудов и мягких тканей является разряжение костной ткани под воздействием паратиреотропного гормона с последующим выходом кальция в кровь. Возникающая остеодистрофия напрямую зависит от уровня ПТГ: при ПТГ<150 пг/ мл в костной ткани замедляются процессы обмена, а при уровне ПТГ>300 пг/мл- ускоряются [Иванов Д.Д.,2010]. Показатели обмена, минерализации и объема костной ткани получают после гистоморфометрии биоптата гребня подвздошной кости [Moe S. , at al., 2006]. Согласно этим данным, определяют тип ПОД (таблица 2). Система оценки результатов костной биопсии была впервые использована American Society for Bone and Mineral Research. При болезнях костей с низким обменом (остеомаляция, адинамическая костная болезнь), наблюдается нарушение образования матрикса кости, снижение её минерализации. Микроскопичеcки выявляют уменьшенное число остеокластов и остеобластов, а также низкую активность последних [Cannata-Andina J.B., 2000]. Такое поражение часто возникает при неконтролируемом назначении препаратов кальция, а также чрезмерном подавлении секреции ПТГ посредством кальцитриола [Герасимчук К.Ю.,2015]. Высокий уровень ПТГ при вторичном гиперпаратиреозе стимулирует остеобласты, которые формируют неупорядоченный остеоид, фиброз и кисты [ Sharon M.Moe at al., 2011]. Неправильная структура костной ткани с истончением кортикальной пластинки делает кость более чувствительной к воздействию физических факторов, увеличивая риски возникновения патологических переломов. 19

Таблица №2.Определение формы почечной остеодистрофии исходя из обмена, минерализации и объема костной ткани Форма Обмен Минерализация Объем Нормальная Повышен или снижен почечной остеодистрофии Фиброзный Повышен остеит в зависимо сти от Умеренный длительности ПОД Повышен или снижен Нормальный Нормальная гиперпаратиреоз в зависимо сти от Адинамическая Снижен Нормальная длительности ПОД Низкий костная болезнь Смешанная Повышен Аномальная Средний остеодистрофия Остеомаляция Снижен Аномальная Низкий или средний 1.4 Клинические проявления ВГПТ Развитие клиниче ски выраженного ВГПТ проявляет с ебя плейотропным расстройством функции многих органов и систем. Наиболее частым проявлением нарушений фосфорно-кальциевого обмена при ХБП является, по данным KDIGO (2011), поражение опорнодвигательного аппарата. Характерны боли в костях, переломы, острая ложная подагра, спонтанные разрывы сухожилий, смещение эпифизов, а также кальцифицированные артриты. Специфическое поражение периферических 20

нервов вызывает слабость проксимальной мускулатуры, быструю утомляемость и атрофию мышц [Ветчинникова О.Н.,2013]. Тяжелые морфологические изменения, происходящие в сердечной мышце и коронарная гипоперфузия вследствие поражения питающих артерий становятся причиной развития аритмий, сердечной недостаточности [London G.M.,2003]. Помимо поражения миокарда наблюдаются специфические изменения в эндокардиальных структурах- кальцификация клапанного аппарата сердца. Такое поражение приводит к сердечной недостаточности, легочной гипертензии, гипертрофии левого и правого желудочков [Волгина Г.В. и соавт., 2003]. Повышение ОПСС из-за их специфического поражения и последующего развития ригидности вызывает артериальную гипертонию, при этом, риск развития сердечно-сосудистых осложнений- самый высокий [Blacher J.,2001]. Кальцификация легочной артерии значительно ухудшает качество жизни пациентов, вызывая кашель, одышку, снижение толерантности к физическим нагрузкам и гипоксию, а при отсутствии лечения осложняется правожелудочковой недостаточностью и отёком легких [Hsu S.H.,2007]. Поражение мягких тканей способствует образованию их кальцинатов, а отложение фосфатов кальция в сосуды, питающие ткани, приводит к формированию очагов некроза [Drueke T.B.,2010]. Характерной для таких пациентов является жалоба на кожный зуд, причем одинаково часто он может быть периодическим или постоянным [Мазуренко О.С.,2007]. Ка л ь ц и ф и ка ц и я с о суд о в голо в н о го м о з г а м оже т в ы з ват ь заторможенность, сонливость и снижение памяти, а также энцефалопатию [Волгина Г.В., 2010]. Стимуляция секреции пищеварительных ферментов вызывает язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, а так же хронический панкреатит. Характерна резистентность данных состояний к проводимому обычными препаратами лечению [Рожинская Л.Я.,2012]. 21

ВГПТ так же вызывает метаболические и эндокринные нарушения: резистентность к инсулину, повышение фракции атерогенных липопротеидов крови, импотенцию и нарушение менструального цикла [Ветчинникова О.Н.2013]. Возможно поражение органов зрения- кальцификация роговицы и конъюнктивы с последующим снижением остроты зрения или его потерей [Sharon M. Moe, at al.,2011]. При отсутствии медикаментозной коррекции нарушений ФКО течение вторичного гиперпаратиреоза приобретает жизнеугрожающий характер. К осложнениям ВГПТ относят переломы костей, разрывы сухожилий, очаговые изменения миокарда с клинической картиной инфаркта, аритмии [Spiegel E., at al.,2004]. Образование аденомы паращитовидной железы является исходом вторичного гиперпаратиреоза и вызывает, в отличии от последнего, по данным рабочей группы KDIGO (2011), гиперкальциемию. При уровне к а л ь ц и я б ол е е 3 , 5 н м ол ь / л р е з ко в о з р а с т а е т р и с к р а з в и т и я гиперкальциемического криза. Эта ургентная ситуация характеризуется появлением жалоб на резкую слабость, уменьшение аппетита, острую боль в животе, полиурию, рвоту, а в последующем- на жажду [London G.M.,2003].На электрокардиограмме выявляют удлинение интервала PQ, аритмии, а также блокады, что требует безотлагательного медицинского вмешательства. 1.5 Диагностика минеральных и костных нарушений при ХБП Помимо клинических данных, диагноз минеральных и костных нарушений основывается на данных лабораторных исследований. Частота выполнения лабораторных исследований, согласно национальным рекомендациям по минеральным и костным нарушениям при ХБП, зависит от тяжести поражения почечной паренхимы. На третьей стадии хронической болезни почек необходимо оценивать кальций и 22

фосфаты раз в 6-12 месяцев, а ПТГ- в зависимости от его исходных значений и темпов прогрессирования ХБП. На 4 стадии анализируют кальций и фосфаты раз в 3-6 месяцев, в то время как ПТГ должен быть определен раз в 6-12 месяцев. В терминальной стадии поражения почек кальций и фосфаты оцениваются раз в 1-3 месяца, а ПТГ- один раз в 3-6 месяцев [Ермоленко В.М., 2010]. При этом, если пациент получает лечение по поводу ВГПТ или в его анализах обнаруживаются нехарактерные для данного состояния биохимические отклонения, лабораторные исследования проводят чаще для оценки эффективности лечения или для прослеживания динамики отклонений [Герасимчук Р.П.,2015]. Рекомендованные целевые значения кальция, фосфора, а также ПТГ в сыворотке для больных ХБП III-V стадий обозначены в таблице №3 [Ермоленко В.М. и соавт.,2010]. Таблица №3 Целевые значения ПТГ, кальция и фосфора при III, IV и V стадиях ХБП Параметры Кальций III ст. ХБП 2,1-2,5 IV ст. ХБП 2,1-2,5 V ст. ХБП 2,1-2,37 V (диализ) 2,1-2,5 (ммоль/л) Фосфор 0,87-1,49 0,87—1,49 1,13-1,78 1,13-1,92 (ммоль/л) ПТГ (пг/мл) 35-70 70-110 70-130 130-250 С целью обнаружения костных нарушений у пациентов с 3-5 стадий ХБП рекомендуется выполнение биопсии костной ткани в следующих случаях: при развитии необъяснимых переломов, гиперкальциемии, гипофосфатемии, непрерывных болях в костях, при алюминиевой интоксикации, выраженной эктопической кальцификации, а также перед ПТЭ, когда изменения биохимических показателей не соответствуют выраженности и длительности гиперпаратиреоза [Карлович Н.В. и соавт.,2012]. В вышеперечисленных случаях инвазивность и сложность проведения, а также риски, связанные с выполнением биопсии кости, имеют 23

меньшую значимость по сравнению с информативностью процедуры, поскольку она позволяет оценить скорость обмена, объем и минерализацию кости и установить тип почечной остеодистрофии. С помощью УЗИ возможно выявление патологически измененных участков ткани паращитовидной железы. Наибольшая эффективность данного метода исследования может быть достигнута, по мнению Ветчинниковой и соавторов, при соблюдении нескольких условий: типичное расположение ПЩЗ, отсутствие заболеваний щитовидной железы, выполнение исследования опытным специалистом, а также при проведении цитологического исследования полученной при биопсии ткани узлового образования. Мул ьт и с п и р а л ь н а я ком п ь ю т е р н а я т ом о г р а ф и я п о з в о л я е т визуализировать паращитовидные железы при атипичном их расположении, [Roudebush V.A.,et al.,2011]. Радиоизотопная сциниграфия имеет диагностическую значимость при персистирующейм или рецидивирующем ВГПТ [Земченков А.Ю.,2010]. Для установления наличия или отсутствия кальцификации клапанного аппарата сердца широко используется эхокардиография [Raggi P.,2004]. Костная денситометрия позволяет оценить минеральную плотность ткани, которую сравнивают с идеальными показателями и допустимыми значениями для данного возраста. По проценту снижения плотности кости определяют степень тяжести изменений. Уменьшение костной массы более, чем на 1% и менее, чем на 2,5% является критерием остеопении, более 2,5% -остеопороза. Дополнительным критерием выступают остеопоротические переломы- их наличие в анамнезе указывает на тяжелый остеопороз, который значительно ухудшает прогноз жизни пациентов [Мурадянц А.А.,2015] Денситометрия так же показана всем пациентам с ХБП в период додиализной подготовки для построения дальнейшей лечебной тактики в случае возникновения костно-минеральных нарушений на фоне проводимых сеансов гемодиализа [Мазуренко О.С.,2009]. 24

К основным рентгенологическим признакам остеопороза относят: увеличение рентгенопрозрачности костей, изменение структуры позвонков на рамочную вследствие подчеркнутости замыкательных пластинок, усиление вертикальной и уменьшение поперечной исчерченности позвонков, чередование малоизмененных позвонков с патологически измененными, а также деформации позвонков с обретением ими клиновидной, двояковогнутой, а также копрессионной формы [Ветчинникова О.Н. и соавт.,2013]. Первые изменения чаще происходят в позвоночном столбе, дистальном отделе предплечья, проксимальной части бедренной кости, а затем, по мере прогрессирования костно-минеральных нарушений, выявляются в других костях [Мазуренко О.С.,2006]. Снижение высоты позвонка более, чем на 20% (или 4 мм), позволяет заподозрить перелом позвонка [Мурадянц А.А., 2015]. 1.6 Лечение ВГПТ Терапия ВГПТ зависит от его тяжести, стадии ХБП, а также сопутствующей терапии [Иванов Д.Д.,2011]. В настоящее время выделяют несколько главных направлений профилактики и лечения почечной остеодистрофии. Важнейшую роль в лечении ВГПТ играет коррекция гиперфосфатемии, поскольку повышение концентрации фосфора в крови является одним из первых факторов, запускающих развитие вторичного гиперпаратиреоза при 25

ХБП [рабочая группа KDIGO,2011]. С целью понижения уровня фосфора в сыворотке пациентам рекомендуется соблюдение гипофосфатной диеты (суточное содержание фосфатов должно колебаться от 800 до 1000 мг [Хорошилов С.Е. и соавт.,2010]), а также приём фосфатсвязывающих препаратов. Выбор препаратов, выводящих из организма избыточный фосфор у пациентов, получающих терапию гемодиализом, зависит от некоторых факторов: наличия отсутствия очагов кальцификации, уровня ПТГ, а также уровня кальция в сыворотке крови пациента [Рожинская Л.Я.,2009]. Назначение алюминий содержащих препаратов не рекомендуется в виду у с и л е н и я а л юм и н и е м п р о ц е с с о в р е з о р б ц и и ко с т н о й т ка н и и прогрессирования почечной остеодистрофии, а также энцефалопатии [Герасимчук К.Ю., 2015]. При неэффективности диеты и применении фосфат-биндеров прибегают к интенсификации диализа путем увеличения площади поверхности диализирующей мембраны, увеличению времени диализа до 6 часов 3 раза в неделю или увеличению частоты сеансов диализа до 6 раз в неделю. У диализных пациентов также возможно использование низкокальциевых (<1,25 ммоль/л) растворов при гиперкальциемии и высококальциевых (>1,4 ммоль/л) при гипокальциемии [Иванов Д.Д.,2011]. 26

Концентрация фосфора в сыворотке> 1,92ммоль/л У пациента есть: тяжелая сосудистая кальцификация или кальцификация мягких тканей и/или ПТГ < 15,8 пмоль/л и/или концентрация кальция в сыворотке > 2,5 ммоль/л Да Некальциевый фосфатбиндер Нет Кальциевый фосфатбиндер (до 1000 мг кальция в сутки+ некальциевый биндер) Рис.4 Рекомендации по выбору фосфатсвязывающих препаратов Следующим звеном лечения ВГПТ является использование препаратов витамина D. Назначение активных метаболитов витамина D пациентам с терминальной стадией ХБП рекомендуется по показаниям: повышение уровня ПТГ> 250пг/мл, костной ЩФ и остеокальцина при уровне ПТГ>120 пг/мл, а также при персистирующей гипокальциемии, сохраняющейся на фоне коррекции гиперфосфатемии [Карлович Н.В.,2011]. При уровне ПТГ от 250 до 600 пг/мл, что соответствует ВГПТ легкой степени тяжести [ Eknoyan G.,at al.,2003], начальная доза кальцитриола составляет 0,5-1,0 мкг в один сеанс диализа. После снижения ПТГ доза 0,5 мкг/диализ позволяет поддерживать уровень ПТГ в целевом диапазоне. При среднетяжелом гиперпаратиреозе, т.е. повышении ПТГ от 600 до 1000 пг/мл рекомендуемая доза кальцитриола- 2-4 мкг при каждом сеансе диализа. При уровне ПТГ более 1000 пг/мл начальная доза кальцитриола колеблется от 4 до 6 мкг/диализ [Ravani P.,2009]. Однако консервативная терапия при крайне тяжелом гиперпаратиреоза редко оказывает эффект, потому что такая концентрация ПТГ почти всегда служит маркером развития аденоматозных 27

узлов ПЩЗ. Необходимо отметить, что национальные рекомендации по лечению костно-минеральных нарушений при ХБП, при назначении терапии препаратами витамина D предусматривают лабораторный контроль уровней Ca и P в сыворотке 1 раз в 2 недели в первый месяц лечения, а затем- один раз в месяц, а уровня ПТГ- ежемесячно первые три месяца, при достижении целевого уровня ПТГ- 1 раз в 3 месяца. Данная позиция связана с узким терапевтическим окном аналогов витамина D и высоким риском развития кардиоваскулярных кальцификаций. Абсолютными противопоказаниями для н а з н ач е н и я а к т и в н ы х ф о рм в и т а м и н а D являются выраженная гиперкальциемия (2,6 ммоль/л), а также гиперфосфатемия (более 2,1 ммоль/л) [Giachelli C.,2004]. У пациентов с терминальной стадией ХБП, получающих ПЗТ при неэффективности терапии аналогами витамина D предпочтительнее использование кальцимиметиков. Одним из наиболее широко применяемых кальцимиметиков является цинакальцет, используемый в дозах 30, 60 и 90 мг. Кальцимиметики способны активировать специфические рецепторы в ПЩЗ, уменьшать плазменные уровни кальция и фосфора, что делает их незаменимыми при лечении крайне тяжелого гиперпаратиреоза [Иванов Д.Д.,2011]. Развитие гиперкальциемии и гиперфосфатемии, не поддающихся консервативной терапии, а также крайне тяжелого гиперпаратиреоза предполагает наличие одной или нескольких аденом паращитовидных желез. Вышеперечисленные состояния, а также патологические переломы, спонтанные разрывы сухожилий, кальцифилакция и кальцификация мягких тканей, размеры паращитовидных желез более 1 грамма и отсутствие ответа на консервативную терапию в течение 6-8 недель, являются показаниями для выполнения паратиреоидэктомии [Слепцов И.В.,2014]. Наиболее предпочительна тотальная паратиреоидэктомия, поскольку она значительно снижает риск рецидива в послеоперационном периоде [Карлович Н.В.,2011]. 2. Материалы и методы 28

2.1 Характеристика исследуемого контингента больных Исследование было выполнено в течение 2015-2016 гг. на базе кафедры Факультетской терапии Санкт-Петербургского го сударственного университета и Международного центра диализа. Критерии включения пациентов: получение заместительной почечной терапии программным гемодиализом, наличие костно-минеральных нарушений на фоне ЗПТ. Таким образом, были отобраны 40 пациентов, соответствующих данным критериям в возрасте от 27 до 79 лет. Контингент исследуемых состоял из 22 женщин (55%) и 18 мужчин (45%). Средний возраст составил 52.77±5.65 лет. По тяжести течения вторичного гиперпаратиреоза пациенты были разделены на три основные группы (таблица №4). Таблица №4. Характеристика групп, выделенных в начале исследования Характеристики В Г П Т ле г ко го ВГПТ средней Тяжелый ВГПТ Количество течения 20 степени тяжести 13 7 пациентов Соотношение 10/10 5/8 4/3 54.54±8.46 определение мужчины/женщины Возраст (годы) 51.85 ±6.52 среднего возраста невозможно в виду малого объема Длительной заместительной почечной терапии (месяцы) 89.75±8.66 109.7±10.31 группы определение средней величины ЗПТ невозможно в виду малого объема группы 29

Критериями исключения из исследования стали следующие заболевания: хронический гепатиты B и C, ВИЧ-инфекция, тяжелая соматическая патология. Из исследования также были исключены пациенты, которым проводилась аллогенная трансплантация почки и в последующем возникло отторжение имплантата, а также пациенты с рецидивирующим вторичным гиперпаратиреозом после проводимого хирургического лечения. 2.2 Особенности течения хронической болезни почек, учитываемые при оценке развития вторичного гиперпаратиреоза В основу клинической оценки развития вторичного гиперпаратиреоза у больных хронической болезнью почек, получающих лечение программным гемодиализом, был положен ряд параметров. В первую очередь, это характеристика основного заболевания, приведшего к развитию ХБП. Ретроспективно оценивалась динамика изменения показателей костноминерального обмена и связь их нарушений с продолжительностью лечения программным гемодиализом. Средняя продолжительность почечнозаместительной терапии пациентов составила 108.8±43.64мес. Помимо ретроспективного анализа историй болезни, проводился анализ наиболее частых жалоб: на боли в костях, кожный зуд, ограничение активных движений в суставах, на слабость проксимальной мускулатуры и её атрофию, а также наличие патологических переломов в анамнезе. 30

2.3 Лабораторная и инструментальная оценка течения вторичного гиперпаратиреоза Биохимический анализ крови При оценке биохимического анализа крови учитывались следующие показатели: уровни общего и ионизированного кальция крови, фосфора, произведения CaxP, паратиреоидного гормона, мочевины, креатинина, щелочной фосфатазы, а также индекс адекватности гемодиализе по проценту снижения мочевины. Денситометрия Проводился анализ денситометрического исследования. Принимая во внимание тот факт, что первыми изменения фосфорно-кальциевого обмена затрагивают позвонки поясничного отдела, проксимального отдела бедренной кости, а также дистальные отделы костей предплечья, изучались показатели минеральной плотности костной ткани именно вышеперечисленных отделов опорного аппарата пациентов. В настоящее время широко используются рентгеновские денситометры, которые автоматически разделяют области измерений, а также способны рассчитывать T- и Z- баллы, соответственно отображающие отклонения в минеральной плотности костной ткани относительно идеальных показателей и показателей, характерных для возраста исследуемого пациента (рис.5). Принятые в 1994 году ВОЗ критерии остеопороза позволяют интерпретировать полученные с помощью денситометрии данные (таб. №5). Таблица №5. Критерии остеопороза [Kanis et al.,1994] Костная масса Значения минеральной плотности Норма Остеопения Остеопороз Тяжелый остеопороз кости по T-критерию -1 и выше от -1 до -2,5 -2,5 и ниже -2,5 и ниже, плюс один или несколько остеопоротических переломов 31

Ультразвуковое исследование паращитовидных желез Данные о структуре паращитовидных желез при подозрении на их гиперплазию и развитие третичного гиперпаратиреоза были получены при оценке ультразвукового исследования. Рис.5 Один из наиболее часто применяемых денситометров ( Excellus OsteoSys Smart Fan Beam) 2.4 Статистическая обработка результатов 32

Статистическая обработка полученных в ходе исследования данных выполнялась с помощью программ Excel (Microsoft Inc. 1985-2011), GraphPad Prism 7 (2015). Были рассчитаны средняя арифметическая, стандартная ошибка средней арифметической, а также доверительный интервал. Достоверность различий между средними величинами и нормальными показателями оценивались с помощью одновыборочного t-критерия Стьюдента. Достоверность отличий между группами оценивалась с помощью однофакторного дисперсионного анализа (One-way ANOVA). [Petrie, et al., 2010]. Глава 3. Собственные данные, полученные в результате исследования 33

В зависимости от уровня ПТГ вторичный гиперпаратиреоз у больных, получающих лечение ЗПТ гемодиализом, может быть легкой, средней степени тяжести и крайне тяжелый [Chonchol M. et al.,2003]. Среди наиболее частых причин развития хронической болезни почек и почечной остеодистрофии были выявлены следующие заболевания: гломерулонефриты (32,5 %, в том числе мембранозно-пролиферативные гломерулонефриты в 10% случаев), поликистоз почек (25%), сахарный диабет и гипертоническая болезнь (по 12,5%), пиелонефриты (7,5%), нефросклероз (5%), другие интерстициальные нефриты (5%) (рис.6). гломерулонефриты 7.50% 5.00% 5.00% поликистоз почек 32.50% сахарный диабет гипертоническая болезнь 12.50% пиелонефриты другие интерстициальные нефриты 12.50% 25.00% Рис.6 Вклад различных заболеваний, приводящих к развитию ХБП, в общую структуру ВГПТ В данной главе оцениваются специфические жалобы, а также лабораторные показатели и заключения по инструментальным исследованиям пациентов с вторичным гиперпаратиреозом различных степеней тяжести. 3.1 Особенности течения вторичного гиперпаратиреоза легкой степени тяжести 34

Для проведения исследования в данной группе были выделены 20 пациентов с диагнозом ВГПТ легкой степени тяжести, что соответствует уровню ПТГ от 250 до 600 пг/мл. Средний возраст пациентов составил 51.85±6.52 лет. Среди них было 10 мужчин (50%) и 10 женщин (50%). Лишь один пациент данной группы предъявлял жалобы на боли в костях (5%), 4 пациента- на кожный зуд (20%), 5 пациентов на н е з н ач и т е л ь н о е о г р а н и ч е н и е а кт и в н ы х д в и ж е н и й ( 2 5 % ) . Н о рентгенологическое исследование у данных пациентов не позволило установить точный генез нарушения двигательной активности, в связи с чем можно предположить, что изменения хряща связаны скорее с возрастными метаболическими изменениями и низкой физической активностью пациентов, нежели с костно-минеральными нарушениями. На слабость проксимальной мускулатуры жаловались 3 пациента (15%). Средний уровень ПТГ у данных пациентов составил 411.7 ±22.73 пг/мл при средней продолжительности гемодиализа в 89.75±8.66 месяцев. Анализ показателей концентрации кальция установил, что средний уровень общего кальция составил 2.22±0.03 ммоль/л. При этом снижение кальция менее 2.10 ммоль/л наблюдалось лишь у 5 пациентов данной группы (25%). Концентрация ионизированного кальция на фоне консервативной терапии составила в среднем 1.07±0.01 ммоль/л, что может свидетельствовать о начале развития гипокальциемии и истощении компенсаторных механизмов организма на фоне повышенного синтеза паратиреоидного гормона. Уровень неорганического фосфора плазмы у данной группы пациентов1.70±0.09ммоль/л, причем, как и ожидалось, концентрация фосфора носила обратную пропорциональную связь с концентрацией ионизированного кальция. Однако показатель фосфора в данной группе не выходит за пределы целевых значений, принятых у больных ВГПТ, хоть и приближается к верхней границе нормы. Подобные отклонения средних показателей 35

ионизированного кальция и фосфора плазмы могут говорить о наибольшей их чувствительности к патологическим изменениям ФКО. Интересно, что значительных отклонений от нормы в значениях щелочной фосфатазы у данной группы пациентов не было, что подтверждает суждения о низкой чувствительности данного фермента как индикатора ранних изменений в костной ткани. Средняя концентрация ЩФ в периферической крови у пациентов с легким течением ВГПТ составила 141.2±2.16 Ед/л. Анализ анамнестических данных пациентов позволил выделить наиболее частые заболевания почек, которые с большей долей вероятности приведут к ВГПТ легкой степени тяжести при развитии терминальной стадии ХБП. Так, поликистоз почек встречался в данной группе у 8 пациентов (40%), СД- у 5 пациентов (25%), гломерулонефрит- у 3 пациентов (15%), а на долю остальной почечных заболеваний пришлось 20%. (рисунок №7). 15.00% Поликистоз почек Диабетическая нефропатия 40.00% 20.00% Другие заболевания (артериальная гипертензия, пиелонефриты, васкулиты и т.д.) 25.00% Гломерулонефриты Р и с . 7 Вклад различных заболеваний, приводящих к развитию ХБП, в структуру вторичного гиперпаратиреоза легкой степени тяжести Большее количество больных с поликистозом почек в данной группе, по сравнению с группами пациентов с более тяжелым вторичным 36

гиперпаратиреозом, может быть связано с медленным прогрессированием поликистоза и наименьшими морфологическими изменениями в сохраненной паренхиме почек при данной патологии по сравнению с гломерулонефритами, артериальной гипертензией и другими заболеваниями, вызывающими значительную структурную перестройку почечной ткани. Данное предположение подвтерждает тот факт, что продолжительнос ЗПТ у больных с первичным поликистозным поражением почек значимо превышала продолжительность ЗПТ у больных с гломерулонефритами (рис.8; p=0,0061) . 140 120 100 80 60 40 20 0 продолжительность ЗПТ при поликистозе Рис.8 Особенности вторичного гиперпаратиреоза, развившегося на фоне поликистоза почек и гломерулонефритов. Помимо того, что для развития терминальной стадии ХБП, и, в последующем, ВГПТ, при поликистозе потребовалось значительно больше времени, чем при гломерулонефритах, значения паратиреоидного гормона при поликистозном поражении почек были меньше, чем при гломерулонефритах (рис.9; p=0,011). На момент исследования индекс адекватности гемодиализа (Kt/V) с о с т а в и л в с р е д н е м 1.56±0.02. Данные значения указывают на 37

состоятельность проводимой ЗПТ. Показатели креатинина до диализа в среднем составили 820.4±14.95 мкмоль/л, при среднем проценте снижения мочевины- 85.10±0.4 %, что также подтверждает эффективность гемодиализа. 600 500 400 300 200 100 0 Рис.9 Сравнение уровней паратиреоидного гормона при ВГПТ легкого течения, развившегося на фоне ХБП, вызванной поликистозом почек и гломерулонефритами При анализе данных исследования минеральной плотности костной ткани поясничного отдела, проксимального конца бедренной кости, а также дистальной трети предплечья, у 6 пациентов (30%) были выявлены признаки снижения минеральной плотности костной ткани в поясничном отделе позвоночника (остеопения). Признаки остеопении в бедренной кости и костях предплечья были обнаружены лишь у 1 пациента, в то время как остеопороза не было выявлено ни у одного пациента. УЗИ области шеи пациентов с вторичным гиперпаратиреозом легкой степени тяжести позволило исключить наличие аденом паращитовидной железы, также очагов гиперплазии ткани околощитовидных желез у всех исследуемых в данной группе больных. 38

3.2 Особенности течения вторичного гиперпаратиреоза средней степени тяжести Д л я а н а л и з а д а н н ы х и к л и н и ч е с ко й о ц е н к и вто р и ч н о го гиперпаратиреоза средней степени тяжести было отобрано 13 пациентов с уровнем паратиреоидного гормона в сыворотке от 601 пг/мл до 1000 пг/мл. Средний возраст пациентов данной группы составил 54.54±8.46 года. Среди них было 5 (38,47%) женщин и 8 мужчин (61,54%). У пациентов данной группы наблюдалась более выраженная клиническая симптоматика. Боли в костях наблюдались у 5 пациентов (38,47%), кожный зуд- у 4 пациентов (30,7%), ограничение активных движений в суставах- у 3 пациентов (23,08%). Жалобы на слабость проксимальной мускулатуры предъявляли 4 пациента (30,77%), на атрофию мышц- 1 пациент (7,7%). При этом каждый из исследуемых пациентов с ВГПТ средней тяжести предъявлял 2 и более специфические жалобы. Средний уровень ПТГ у пациентов с ВГПТ средней степени тяжести составил 871.3±23.65 пг/мл, средняя продолжительность гемодиализа в данной группе- 109.7±10.31мес. Проведенный анализ установил, что различия в продолжительности ЗПТ между первой и второй группами исследуемых статистически не значимы. Концентрация общего кальция в сыворотке в среднем составила 1.98±0.019 ммоль/л, ионизированного0.95±0.02 ммоль/л, причем нормальная концентрация ионизированного кальция (>1.12 ммоль/л) не выявлена ни у одного из исследуемых пациентов, а средняя концентрация неорганического фосфора в крови составила 2.28±0.07 ммоль/л. Выявляемые лабораторно более грубые нарушения фосфорно-кальциевого обмена могут быть ответственны за клиническую симптоматику у пациентов данной группы. У пациентов с ВГПТ средней степени тяжести наблюдалось повышение концентрации общей ЩФ в биохимическом анализе крови: средняя концентрация данного фермента составила 208.7±6.44 Ед/л. Отличие в концентрации энзима в первой и второй группах статистически значимо, что 39

может свидетельствовать о более активной резорбции костной ткани при повышении уровня ПТГ более 600 пг/мл в сыворотке крови (рис.10). ВГПТ средней степени тяжести 208 ВГПТ легкой степени тяжести 141 0 50 100 150 200 250 Рис.10 Показатели общей щелочной фосфатазы у пациентов 1 и 2 исследуемых групп (Ед/л) Сравнение некоторых лабораторных показателей при вторичном гиперпаратиреозе легкой и средней степеней тяжести приведено на рисунке №11. На гистограмме видно, что в первых двух группах концентрация фосфора обратно пропорциональна уровню ионизированного и общего кальция. Пики в концентрации фосфора, возможно, связаны с нарушением пациентами рекомендованного диетического режима. Более того, колебания концентрации фосфора синхронны с колебаниями ионизированного и общего кальция. 40

3 2.5 2 Ca о. P Ca и. 1.5 1 0.5 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Рис.11 Колебания концентрации кальция и неорганического фосфора в крови пациентов с ВГПТ легкого и среднетяжелого течения. Наиболее частыми заболеваниями, выявляемыми у пациентов со средней степенью тяжести ВГПТ в терминальной стадии хронической болезни почек, стали следующие: гломерулонефриты в 46,16 % случаев (6 пациентов); поликистоз почек, гипертоническая болезнь, а также пиелонефриты- по 15,39% (по 2 пациента на каждую из этих патологий), другие интерстициальные нефриты- в 7,67% (1 пациент) (рис.11). Такое соотношение заболеваний, возможно, связано с тем, что при гломерулонефритах наиболее выражена структурная перестройка почечной паренхимы, а также с тем, что гломерулонефриты наиболее часто, в отличие от другой ренальной патологии, приводят к развитию хронической болезни почек. 41

7.67% гломерулонефриты 15.39% поликистоз почек гипертоническая болезнь 46.16% пиелонефрит 15.39% другие интерстициальные заболевания 15.39% Рис.12 Вклад заболеваний почек в развитие вторичного гиперпаратиреоза средней степени тяжести у лиц с хронической болезнью почек терминальной стадии (процентные значения округлены до целых чисел) У данной исследуемой группы больных ИАГ составил 1.45±0.01. Таким образом, частота и продолжительность сеансов гемодиализа, как и у пациентов первой исследуемой группы, обеспечивала детоксикацию организма от продуктов белкового обмена в необходимом объеме. Концентрация креатинина до диализа в среднем составила 950±17.87 мкмоль/л при среднем проценте снижении мочевины 81.38±0.8. Подобные показатели креатинина в сыворотке подтверждают тот факт, что у пациентов с ВГПТ средней степени тяжести, по сравнению с пациентами, страдающими ВГПТ легкой степени тяжести, более выражена недостаточность почечной функции, несмотря на то, что и та, и другая группа пациентов получают заместительную терапию гемодиализом и по скорости клубочковой фильтрации относятся к лицам с терминальной ХБП. При анализе данных денситометрического исследования у 11 пациентов данной группы были обнаружены признаки снижения минеральной плотности костной ткани в проксимальном отделе бедренной кости и в дистальном отделе предплечья (остеопения). Также у 9 пациентов с 42

вторичным гиперпаратиреозом средней степени тяжести выявлены признаки остеопороза в поясничном отделе позвоночника. Интересно, что в данной группе не было ни одного пациента, при исследовании минеральной плотности костей которого не было выявлено никаких патологических изменений. УЗИ пациентов данной группы позволило выявить гиперплазию паращитовидных желез в 53,8% случаев (у 7 пациентов), подозрение на наличие аденомы паращитовидной железы-у 2 пациентов (15,4%). Таким образом, у пациентов с ВГПТ средней степени тяжести при постоянной стимуляции ткани ПЩЗ гиперфосфатемией и гипокальциемией, возникали очаги измененной железистой ткани, способные к гиперпродукции паратиреоидного гормона. 3.3 Особенности течения крайне тяжелого вторичного гиперпаратиреоза Данная группа состояла из 7 больных с диагнозом крайне тяжелый вторичный гиперпаратиреоз , что лабораторно соответствовало уровню ПТГ от 1001 пг/мл. У пациентов с крайне тяжелым гиперпаратиреозом наблюдалась яркая клиническая симптоматика. На боли в костях, кожный зуд, ограничение активных движений в суставах жаловались 6 из 7 пациентов данной группы. У 4 из них были жалобы на слабость проксимальной мускулатуры, у 5 -на гипотрофию и локальную атрофию мышц. У 5 пациентов в анамнезе обнаружены переломы костей, возникающие при незначительном механическом воздействии. ПТГ в данной группе колебался от 1289 до 1749 пг/мл при продолжительности гемодиализа от 124 до 192 месяцев . Подобные значимые различия в длительности заместительной терапии у пациентов с различным течением гиперпаратиреоза могут позволить определить продолжительность ЗПТ, которая служит «пороговой», т.е. той, после которой наиболее часто 43

развивается третичный гиперпаратиреоз, морфологически обусловленный аденоматозными узлами (рис.13). 200 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 легкой ст.тяж. ср.ст.тяж. крайне тяжелом Рис.13 Продолжительность гемодиализной терапии у пациентов с ВГПТ разной степени тяжести. Статистически значимое отличие наблюдается между 1 и 3, 2 и 3 группами. При исследовании пациентов с легкой, средней степенями тяжести и крайне тяжелым ВГПТ наблюдалась тенденция к росту уровня ЩФ (при крайне тяжелом она достигала 402 Ед/л), однако, её уровень превышает референтные значения только у пациентов второй и третьей группы, что свидетельствует о низкой чувствительности данного фермента как маркера костно-минеральных нарушений при ХБП. Анализ анамнестических данных установил, что причиной развития крайне тяжелого ВГПТ служат заболевания, приводящие к повреждению гломерулярного аппарата почек- у 4 пациентов, непосредственно к развитию склероза в почечной паренхиме -у 3 пациентов (2 из них страдали гипертонической болезнью, 1- нефросклерозом неизвестной этиологии). ИАГ, как и в предыдущих группах, у пациентов с крайне тяжелым ВГПТ не выходил за пределы референтных значений. Концентрация креатинина в сыворотке до сеансов гемодиализа колебалась от 983 Ед/л до 44

1266 Ед/л, что существенно выше, чем в первой и второй группах исследуемых пациентов. Изучение заключений денситометрического исследования позволило установить, что костно-минеральные нарушения значительно повлияли на структуру костной ткани у всех пациентов данной группы. Так, у всех 7 пациентов был выявлен остеопороз в поясничном отделе позвоночника, при этом у 4 из них выявлены признаки остеопороза проксимального конца бедренной кости, у 2 - дистального отдела предплечья. Лишь у одного пациента не выявлялось признаков остеопороза в наиболее часто обнаруживаемых зонах (поясничный отдел позвоночника, дистальный отдел предплечья и проксимальный отдел бедренной ко сти), однако рентгенологические признаки снижения минеральной плотности костной ткани всё же присутствовали. При УЗИ у 6 пациентов была обнаружена аденома паращитовидной железы, и лишь у одного пациента не выявлено очага измененной ткани. После выявления источника гиперпродукции ПТГ осуществлялась подготовка пациентов к паратиреоидэктомии как единственному способу лечения третичного гиперпартиреоза. 3.4 Сравнение исследуемых групп пациентов Как упоминалось выше, исходное заболевание почек, приведшее к развитию ХПБ, играет значимую роль в тяжести развивающегося на 5 стадии Х Б П вт о р и ч н о го г и п е р п а р ат и р е о з а . Та к , п о л и к и с т о з п оч е к , характеризующийся обычно медленным развитием и исходом в хроническую болезнь почек, а также не затрагивающий оставшиеся участки паренхимы, чаще всего вызывает ВГПТ легкой степени тяжести. Гломерулонефриты, сахарный диабет и другие заболевания, приводящие к массивной гибели нефронов, с большей долей вероятности вызывают в последующем средней степени тяжести или крайне тяжелый ВГПТ. 45

Продолжительность заместительной почечной терапии была прямо пропорциональная концентрации ПТГ, и, соответственно, тяжести ВГПТ. (рис.15) Продолжительность ЗПТ, мес. 250 200 150 100 50 0 0 200 400 600 800 1000 1200 1400 1600 1800 2000 Концентрация ПТГ, пг/мл Рис.15 Зависимость концентрации ПТГ от продолжительности гемодиализной терапии (р=0,034) Как и ожидалось, данные лабораторных исследований имели прямую связь с тяжестью ВГПТ. Так, уровни кальция и фосфора при легком ВГПТ не выходили за пределы целевых значений, принятых для больных ХБП 5 стадии. Самым первым на нарушения гомеостаза отреагировал показатель неорганического фосфора плазмы, который при легком течении ВГПТ приближался к верхней границе нормы. Что касается концентрации общего кальция, то его повышение выше целевых значений при ВГПТ не воспринимается положительно, поскольку такое изменение характеризует массивную резорбцию костной ткани при крайне тяжелом ВГПТ. Нельзя не заметить, что несмотря на нормальные значения индекса адекватности гемодиализа и процента снижения мочевины наблюдалась тенденция к изменению данных показателей в худшую сторону при увеличении продолжительности ЗПТ. 46

Клинические симптомы, которые удалось выявить у обследуемых пациентов, выражены в разной степени в зависимости от тяжести нарушений фосфорно-кальциевого обмена (таблица №6). Таблица№6. Сравнительная характеристика наиболее частых жалоб, обнаруживаемых у пациентов с ВГПТ на фоне хронической болезни почек. Симптомы Тип ВГПТ Жалобы на: -боли в костях -кожный зуд Легкой ст. тяж. (всего 20 пациентов) 1 пациент (5%) 4 пациента (20%) Средней ст.тяж. Крайне тяжелый (всего 13) 5 пациентов (38,47%) 4 пациента (30,7%) (всего 7) 6 пациентов 6 пациентов -ограничение активных 5 пациентов 3 пациента движений в (25%) (23,08%) суставах -слабость проксимальной 3 пациента (15%) мускулатуры 4 пациента (30,77%) 6 пациентов 4 пациента ни один из -атрофию мышц исследуемой группы не 1 пациент (7,7%) 5 пациентов предъявлял Патологические переломы в нет нет Менее 2-х 2 и более анамнезе Количество симптомов у Обнаружены у 5 обследуемых 2 и более каждого пациента 47

Ультразвуковое исследование позволило подтвердить тот факт, что при ВГПТ крайне тяжелой степени в ткани паращитовидной железы происходили необратимые изменения с образованием аденоматозных узлов. Анализ показателей денситометрии позволил в полной мере оценить нарушения структуры костной ткани, происходящие при ВГПТ различных степеней тяжести: от обратимых изменений при легком течении ВГПТ до остеопороза у абсолютного большинства пациентов при крайне тяжелом ВГПТ (таб.7). Таблица №7. Основные данные, полученные при инструментальных исследованиях пациентов Тип ВГПТ/ Легкой С р е д н е й с т . Крайне Методы ст.тяжести тяжести исследования Денситометрическая снижена у 6 с н и ж е н а д о остеопороз тяжелый оценка минеральной пациентов до уровня выявлен у всех плотности костной уровня остеопороза у 9 пациентов ткани: остеопении пациентов - поясничного отдела -проксимального остеопения остеопения остеопороз к о н ц а б е д р е н н о й обнаружена у обнаружена у 11 в ы я в л е н у 4 кости 1 исследуемого - д и с т а л ь н о й 1 /3 остеопения предплечья УЗИ области шеи исследуемых исследуемых остеопения остеопороз обнаружена у обнаружена у 11 в ы я в л е н у 2 1 исследуемых исследуемого очагов выявлены очаги аденома гиперплазии, а гиперплазии также исследуемых паращитовидной паращитовидных железы аденоматозных ж е л е з узлов в ткани пациентов у 7 обнаружена у 6 пациентов 48

ПЩЖ н е (53,8%), обнаружено подозрение на наличие аденомы ПЩЖу 2 пациентов (15,4%) 3.5 Клиническое наблюдение пациента с вторичным гиперпаратиреозом, развившимся на фоне хронической болезни почек Больной Р.,51 год, получает заместительную почечную терапию в «Центре диализа СПб». В 1999 году впервые диагностирована гипертоническая болезнь 1 стадии, отмечал подъемы АД до 155/95. Тогда же была назначена антигипертензивная терапия: иАПФ и антагонистами кальция. Терапию получал нерегулярно, в 2003 году диагностирована ГБ 2 стадии: выявлено поражение почек (азотемия в крови, снижение удельного веса мочи до 1007, микропротеинурия). В октябре 2004 года на фоне стресса ухудшилось течение ГБ (подъемы АД до 210/120 мм.рт.ст.), выявлено нарастание азотемии, в связи с чем был установлен диагноз ГБ 3 стадии с преимущественным поражением почек, нефроангиосклероз, терминальная стадия ХПН. В ноябре 2004 года- первый сеанс гемодиализа, в декабре пациент переведен на программный гемодиализ. Повышение ПТГ впервые было обнаружено в феврале тяжести 2009 года: гиперпаратиреоз легкой степени (ПТГ=290 пг/мл, нормальная концентрация как общего кальция крови, так и ионизиорованного, незначительная гиперфосфатемия- 1,87 ммоль/л). В последствии степень гиперпаратиреоза нарастала. В декабре 2013 года пациент упал, после чего появились боли в области правой лопатки, ограничение подвижности правого плечевого сустава. Было выполнено рентгенологическое исследование, которое позволило выявить перелом лопатки на фоне разрежения костной ткани. 49

При осмотре состояние средней тяжести, беспокоят мышечная слабость и кожный зуд, а также боли в поясничном отделе позвоночника и в бедренной кости. Телосложение гиперстеническое, избыточная масса тела (ИМТ= 36). Кожа и видимые слизистые бледные. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. АД 155/100 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Стул в норме. В области левого предплечья есть артериовенозная фистула, которая функционирует удовлетворительно. Клинический анализ крови: гемоглобин 118 г/л, лейкоциты-8,2x109/л, тромбоциты- 139x109/л. Биохимический анализ крови: мочевина 40 ммоль/л до диализа, после-9,3 ммоль/л, процент снижения мочевины-76,75%, креатинин до диализа 1250 мкмоль/л, общий кальций- 2,7 ммоль/л, кальций ионизированный 1,14 ммоль/л, фосфор- 3,14 ммоль/л, щелочная фосфатаза372 Ед/л. Концентрация паратиреоидного гормона в плазме от 12.11.20151520 пг/мл. По данным УЗИ от 18 ноября 2015 года были выявлены образования, предположительно в ткани паращитовидной железы: за нижним полюсом щитовидной железы слева образование 17x12 мм, за нижним полюсом справа-15x10 мм, рекомендована плановая паратиреоидэктомия. Денситометрия: поясничный отдел и тазобедренный сустав- показатели МПК ткани осевого скелета (L1-L4) и проксимального конца бедренной кости значительно снижены- соответствуют остеопорозу; показатели МПК в лучезапястном суставе умеренно снижены- соответствуют остеопении. При рентгенографии кистей и стоп выявлено разрежение костной ткани, признаки остеопороза. Заключение по ЭХО-КГ: аорта, створки аортального и митрального клапанов склерозированы. Концентрическая гипертрофия миокарда, фракция выброса 58 %. Релаксация замедлена, левое предсердие увеличено. Эзофагогастродуоденоскопия выявила смешанный гастрит. Из-за резкого повышения концентрации паратиреоидного гормона, наличия признаков остеопороза и остеопении при исследовании минеральной плотности костной ткани, а также подозрении на наличие аденомы 50

паращитовидных желез 09.12. 2015 года была выполнена селективная ПТЭ до объема тотальной ПТЭ с аутотрансплантацией части левой верхней околощитовидной железы в плечелучевую мышцу справа. Рисунок 14. Рентгенография нижних конечностей у пациента с крайне тяжелым вторичным гиперпаратиреозом КТ-исследование области шеи с болюсным контрастным усилением после операции- патологических образований в области гортани, глотки и трахеи не определяется. Контроль ПТГ 15.01.2016- 28 пг/мл., что соответствует гипотиреозу. Планируется контроль лабораторных показателей ФКО для наблюдения за функцией аутотрансплантированного участка паращитовидной железы. Обсуждение Состояние пациента до проведения ПТЭ по уровню паратиреоидного гормона расценивалось как гиперпаратиреоз крайне тяжелой степени тяжести [London G.M.]. Так же, как и у всех пациентов с данной формой ВГПТ, продолжительность гемодиализа составила более 10 лет (136 месяцев). У 51

пациента также наблюдалась гиперкальциемия (повышение концентрации как общего, так и ионизированного кальция) на фоне высоких уровней ПТГ и фосфора, характерная лишь для крайне тяжелого гиперпаратиреоза и возникающая в виду массивной резорбции костной ткани [Иванов Д.Д.,2011]. Уровень ЩФ, в разы превышающий норму (372 Ед/л), так же свидетельствует о поражении костной ткани, поскольку у пациента не наблюдалось другой соматической патологии, способной вызывать массивное поступление данного фермента в кровь [Eknoyan G.,2003]. Концентрация данного энзима была повышена у всех пациентов с крайне тяжелым ВГПТ, что соответствует описанным в литературе данным [Harrison T.R., 1994]. УЗИ шеи позволило заподозрить наличие у пациента аденом паращитовидных желез, а гистологическое исследование препарата удаленного новообразования подтвердило данный диагноз. Повышение ПТГ, соответствующее крайне тяжелому ВГПТ, как и ожидалось, было обусловлено развитием и функционированием измененной ткани паращитовидной железы [Ветчинникова О.Н.,2012]. Э хокарди ог раф и я обнаруж ила ка льциноз аорты, а т акже кальцификацию створок митрального и аортального клапанов, что лишь подтверждает общепринятый факт обнаружения очагов эктопической кальцификации у пациентов с крайне тяжелым ВГПТ [London G.M.,2003]. Обнаружение метастатической кальцификации, поражающей сердечнососудистую систему, как отмечалось выше, переводит данного пациента в группу больных с очень высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений [Blacher J.,2001]. Вышеперечисленные данные, а также результаты денситометрического (изменения структуры костной ткани, характерные для остеопении и остеопороза) и рентгенологического (разрежение костной ткани, признаки остеопороза) исследований позволяют установить диагноз вторичного гиперпаратиреоза крайне тяжелой степени [Рожинская Л.Я.,2010]. Интересно, что тяжесть и порядок поражения костного скелета соответствуют 52

изложенным в литературе данным: наибольшие изменения затрагивают, в первую очередь, поясничный отдел позвоночника, а затем уже проксимальный отдел бедренной кости и лучезапястный сустав [Мазуренко О.С.,2006]. Выводы 1. У всех исследуемых пациентов с хронической болезнью почек, находящихся на заместительной почечной терапии гемодиализом, наблюдался разной степени выраженно сти вторичный гиперпаратиреоз. 53

2. Среди обследуемых наиболее часто выявлялся вторичный гиперпаратиреоз легкой степени тяжести (50%), при этом среднеи крайне тяжелым ВГПТ страдали соответственно 32,5% и 17,5% 3. исследуемых. Клиническая картина нарушений фосфорно-кальциевого обмена зависит уроня паратиреоидного гормона в сыворотке крови: при почечной остеодистрофии легкой степени тяжести пациенты предъявляли минимальное количество жалоб, в то время как пациенты с тяжелым течением данной патологии предъявляли 4. более двух специфических жалоб. Была выявлена прямая корреляционная связь между степенью выраженности нарушений кальциево-фосфорного обмена и 5. продолжительностью гемодиализа (p=0,0034). Тяжесть возникающих минеральных нарушений имеет этиологическую связь с заболеванием, приведшим к хронической болезни почек: при вторичном гиперпаратиреозе легкого течения наиболее часто (40%) встречался поликистоз почек, в то время как при более тяжелых формах наиболее часто (50%) обнаруживались гломерулонефриты. Список литературы 1 . Андрусев A.M. «Отдаленные результаты постоянного амбулаторного перитонеального диализа и факторы, их определяющие»: Автореф. . канд. мед. наук. Москва, 2005: С. 27 . 2.Бикбов Б.Т. «Выживаемость и факторы риска неблагоприятных исходов у больных на программном гемодиализе». Журнал Нефрология и диализ. — 2004. Т. 6,-№4.-С. 280-296. 3 . Борисов А.В., Мордик А.И., Борисова Е.В. и др. «Паратиреоидная функция и минеральная плотность костной т к а н и у п а ц и е н т о в с хронической почечной 54

недостаточностью, находящихся на лечении программным гемодиализом». Журнал Остеопороз и остеопатии 2004, №1: С. 6-10. 4. Ветчинникова О.Н. «Гиперпаратиреоз при хронической болезни почек». Эффективная фармакотерапия. Журнал Урология и нефрология 2013,№2: С.26-39. 5. Ветчинникова О.Н., Губкина В.А., Ватазин A.B. и др. Варианты течения ренальной остеопатии у больных на постоянном амбулаторном перитонеальном диализе. Журнал Нефрология и диализ 2007-Т.9, № 4-С.427- 434. 6. Ветчинникова О.Н., Захарова Н.М., Иванцова Л.П. и др. «Информативность топической и цитологической диагностики при вторичном (почечном) гиперпаратиреозе». Материалы ХХ Российского симпозиума с международным участием «Современные аспекты хирургической эндокринологии», Казань, 2012: С. 64–69 7. Ветчинникова О.Н., Захарова Н.М. «Лечебная тактика при персистирующем и рецидивирующем вторичном (почечном) гиперпаратиреозе». Журнал Клиническая нефрология 2013, №1: С.53–59. 8. Герасимчук, К.Ю. Новокшонов, А.Ю.Земченков. «Распространенность, течение и возможности коррекции вторичного гиперпаратиреоза у пациентов на диализе.» Клиническая нефрология, 5/2015: 34-40. 9. Дедов И.И., Мельниченко Г.А. «Национальное руководство по эндокринологии» М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011: С. 752. 10. Добронравов В.А., Волков М.М., Мнускина М.М. и др. «Фосфорно-кальциевый баланс и минеральная плотность костей различных отделов скелета у больных на хроническом гемодиализе». Журнал Нефрология 2006.-Т.10, № 4: С.31-36. 11. Земченков А.Ю., Герасимчук Р.П. «Активаторы рецепторов витамина D и сосудистая кальцификация» Журнал Нефрология и диализ 2009,№4 : С. 276–292. 12. Егшатян Л.В., Рожинская Л.Я., Кузнецов Н.С. и др. «Лечение вторичного гиперпаратиреоза, рефрактерного к альфакальцидолу, у пациентов, получающих заместительную почечную терапию программным гемодиализом.» Журнал Эндокринная хирургия 2012: С. 27-41. 13. Ермоленко В.М.и соавт., «Национальные рекомендации по минеральным и костным нарушениям при хронической болезни почек», Журнал Нефрология и диализ, 2011: С. 3352. 14. Ермоленко В.М. «Патогенез и лечение патологии скелета у больных на заместительной почечной терапии» .Журнал Нефрология 2004. - Т. 8. -приложение 2. - С. 14-18. 15. Ермоленко В.М. «Хроническая почечная недостаточность. Нефрология: национальное руководство» М.: ГЕОТАР-Медиа, 2009: C. 579–629. 16. Иванов Д.Д. «Лекции по нефрологии.» Донецк: Изд. Заславский А.Ю., 2011: С. 196. 17.Иванов Д.Д. «Фосфорно-кальциевый обмен при ХБП.» Журнал Новости медицины и фармации, 2010: С. 15-40. 1 8 . Карлович Н.В., Мохорт Т.В. «Нарушение функции паращитовидных желез при хронической болезни почек: современные подходы к диагностике и лечению.» Международный журнал по эндокринологии, 2011 : С.14-20. 19. Карлович Н.В., Комиссаров К.С., Громыко В.Н., Мохорт Т.В., Пилотович В.С. «Почечная остеодистрофия: современные подходы к диагностике и лечению.» Изд. Белорусского государственного медицинского университета, 2014: C. 5-11. 55

20. Кузина Н.Ю., Орлова Г.М. «Некоторые эффекты вторичного гиперпаратиреоза у больных с хронической болезнью почек». Журнал Нефрология и диализ-2008-Т.10, № 2: С. 140-143. 28. 21. Лашутин С.В. «Патогенез почечной остеодистрофии». Журнал Диализный альманах 2006.- Т.2.: С.264-283. 22. Мазуренко С.О., Шишкин А.Н., Енькин А.А., Самохвалова Н.А., Гурков А.С., Гринев К.М., Ивашикина Т.М., Сагитова Г.Р. «Альфакальцидол в лечении остеопенических состояний у больных, получающих длительное лечение гемодиализом.» Вестник СанктПетербургского государственного университета 2007, №11: С.44-49. 23. Мазуренко С.О. «Изучение маркеров костного обмена и витамина D3 у больных с терминальной стадией хронической болезни почек.» Вестник Санкт-Петербургского государственного университета, 2007, №11: С. 50-57. 24. Мазуренко О.С. «Остеопороз при хронической почечной недостаточности (распространенность, факторы риска, диагностика, клиника, прогноз)». Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук, 2009: С.23-54. 2 5 . Милованов С.Ю., Милованова Л.Ю., Моисеев С.В. «Выбор фосфат-связывающего препарата для лечения гиперфосфатемии при хронической болезни почек: эффекты на кальцификацию артерий и смертность.» Журнал Клиническая фармакология и терапия, 2012: С. 31-40 26. Милованова Л.Ю., Милованов Ю.С., Козловская Л.В. «Нарушения фосфорнокальциевого обмена при хронической болезни почек III-V стадий». Журнал Клиническая нефрология 2011, №1 : С.32-46. 2 7 . Мурадянц А.А. «Остеопороз в общетерапевтической практике: от диагностической гипотезы к дифференциальному диагнозу.» Журнал Клиницист 2012, №1 : С. 32-41. 28. Петрова Н.Н. «Концепция качества жизни у больных на заместительной почечной терапии». Журнал Нефрология и диализ 2002. - Т. 4. - № 1: С. 9-14. 29. Розен В.Б. «Гормоны и кальциевый обмен, механизм разнонаправленного действия» Журнал Остеопороз и остеопатии 2012, №2: С.14-17. 30. Рожинская Л.Я., Вегшатян Л.В. «Патология костной системы при вторичном гиперпаратиреозе». Журнал Остеопороз и остеопатии, 2010: С.18-23. 31. Рожинская Л.Я. «Современные представления об этиологии, патогенезе, клинической картине, диагностике и лечении первичного гиперпаратиреоза».Журнал Лечащий врач 2009, №3 : С. 24. 3 2 . Слепцов И.В. «Принципы хирургического лечения вторичного гиперпаратиреоза». Журнал Эндокринная хирургия, 2010: С. 22-45. 33. Смирнов А.В. «Хроническая болезнь почек: на пути к единству представлений» Журнал Нефрология. -2012.-Т. 6.-№4.-С. 11-17. 34. Томилина Н.А., Волгина Г.В., Бикбов Б.Т. «Кальцификация клапанов сердца у больных с терминальной хронической почечной недостаточностью.» Росс. кардиологический журнал 2003, №2 : C. 23-29. 35. Чумакова О.В. «Некоторые аспекты регуляции фосфорно-кальциевого обмена: роль почек». Медицинский научный и учебно-методический журнал. 2006. - №11. - С. 157-173. 3 6 . Шишкин А.Н., Кирилюк Д.В. «Дисфункция эндотелия у пациентов с прогрессирующими заболеваниями почек». Журнал Нефрология.-2005.-Т.9, № 2.-С. 18-22. 56

37. Шутов Е.В. «Значение фактора роста фибробластов-23 у больных с хронической болезнью почек». Журнал Лечащий врач 2012, №8: С. 13-19. 38. Щеголев А.А., Филипцев П.Я., Ларин А.А., Пяшин В.В., Сокольский А.С., Коган М.А., Голованова Н.Б., Когут О.Б., Хитрова Е.Н. «Вторичный гиперпаратиреоз при хронической почечной недостаточности». Журнал Лечебное дело, 2009: С. 75-80. 39. Adams J. «Uremic pruritus related to duration, haemodialysis type in renal failure» J. Dermatol. -2012.-Vol.29, № 10. -P.621-627. 40. Adragao T., Herberth J., Monier-Faugere M.C. et al. «Low bone volume a risk factor for coronary calcifications in hemodialysis patients». Clin. J. Am. Soc. Nephrol.-2009.-Vol.4, №2.P.450-455. 41. Adragao T., Pires A., Lucas C. et al. «A simple vascular calcification score predicts cardiovascular risk in haemodialysis patients». Nephrol. Dial. Transplant-2008.-Vol.19, №6-P. 1480-1488. 42. Amann K. «Media calcification and intima1 calcification are distinct entities in chronic kidney disease». Clin. J. Am. Soc. Nephrol.-2010.-Vol.3, № 6.-P.1566-1604. 43. Amann K., Tornig J., Kugel B. et al. «Hyperphosphatemia aggravates cardiac fibrosis and microvascular disease in experimental uremia». Kidney Int-2003-Vol.63, № 4.-P. 1296-1308. 44. Baldini V., Mastropasqua M., Francucci C. M., Erasmo E.D. «Cardiovascular disease and osteoporosis». J. Endocrinol. Invest-2010.-Vol.28, Suppl.10-P.69-72 45. Barnato S, Sprague SM. «Advances in renal bone disease: osteoporosis and chronic kidney disease». Curr. Rheumatol. Rep.-2009.-Vol. 11, № 3.-P. 185-190.' Barreto D.V., Barreto F.C., Liabeuf S. et al. Vitamin D affects survival independently of vascular calcification in chronic kidney disease // Clin. J. Am. Soc. Nephrol—2009.-Vol.4, №6.-P.11281135. 46. Ballinger A.E., Palmer S.C., Nistor I., Craig J.C., Strippoli G.F. «Calcimimetics for secondary hyperparathyroidism in chronic kidney disease patients». Cochrane Database Syst. Rev.2014 47. Bergner R., Henrich D., Hoffman M. et al. «High bone-binding capacity of ibandronate in hemodialysis patients». Int. J. Clin. Pharm. Res. 2005. - Vol. 25, №3. p. 109-125. 4 8 . Bringhurst F.R., Demay M.B., Kronenberg H.M. «Hormones and disorders of mineral metabolism.» Williams Textbook of Endocrinology, 2011: chap. 28. 49. Cannell J. J., Hollis B.W. «Use of vitamin D in clinical practice».Altern. Med. Rev.-2008.Vol. 13, № 1.-P.6-20. 50. Cannella G., Messa P. «Therapy of secondary hyperparathyroidism to date: vitamin D analogs, calcimimetics or both?» J. Nephrol. 2006. - Vol. 19. - P. 399-402. 51. Coen G. «Adynamic bone disease: an update and overview». J. Nephrol. 2005. -№18.-P.117122. 52. Chonchol M., Whittle J., Desbien A. «Chronic kidney disease is associated with angiographic coronary artery disease.». Journal of American Society of Nephrology-2008.-Vol. 9, №13.- P. 354-360. 53. Eknoyan G., Levin A., Levin N. W. «Bone metabolism and disease in chronic kidney disease.» Journal of the American Society of Nephrology, 2003.P.1–201. 54. El-Abbadi M.M., Pai A.S., Leaf E.M. et al. «Phosphate feeding induces arterial medial calcification in uremic mice: role of serum phosphorus, fibroblast growth factor-23, and osteopontin». Kidney Int.-2009.-Vol.75, № 12.-P. 1297-1307. 57

55. Ersoy F.F. «Osteoporosis in the elderly with chronic kidney disease». Int. Urol. Nephrol. 2007. - Vol. 39.- P. 321-331. 56. Faintuch J., Morais A.A., Silva M.A., et al. «Nutritional profile and inflammatory status of hemodialysis patients». Ren Fail. —2006. — Vol. 28. — P. 295-301. 57. Fong-Fu Chou. «Optimal Surgical Strategy for Secondary Hyperparathyroidectomy». Materials from conference of endocrinologist. Honkong. 2006. -sym3.4. 58. Giachelli C. «Vascular calcification mechanisms», 2004. P.64-259. 59. Gluer C.C., Vahlensick M., Faulkner K.G. et al. «Osteoporosis: association of recent fractures with quantitative US fundings».Radiologe. 1996. - Vol. 199. -P. 725-732. 6 0 . Griffith J.F., Yeung D.K., Tsang P.H. et al. «Compromised bone marrow perfusion in osteoporosis». J. Bone Miner. Res.-2008.-Vol.23, № 7.-P.1068-1075. 61. Harrison T.R. «Principles of Internal Medicine.», 13th ed. N.Y.: McGraw-Hill,1994: 23012342. 62. Hayashi S.Y., Rohani M., Lindholm B. et al. «Left ventricular function in patients with chronic kidney disease evaluated by colour tissue Doppler velocity imaging». Nephrol. Dial. Transplant.-2006.-Vol.21, № 1.-P. 125-132. 63. Holick M.F. «Vitamin D for health and in chronic kidney disease». Sem. Dial. 2005. - Vol. 18.- P. 266-275. 64. Jacques Blacher, Alain P. Guerin, Bruno Pannier. «Arterial Calcifications, Arterial Stiffness, and Cardiovascular Risk in End-Stage Renal Disease Hypertension», Nephrology, 2001. Vol.32.- P.938–942. 65. Jamal S.A., Hayden J.A., Beyene J. «Low bone mineral density and fractures in long-term hemodialysis patients: a meta-analysis» Am. J. Kidney Dis.-2007.-Vol.49, № 5.-P.674-681 28. Joki N., Hase H., Imamura Y. «Bone mineral density and vascular calcification». Clin. Calcium.2005.-Vol.15, № 7.-P.131-136. 66. Kalpakian M. A., Mehrotra R. «Vascular calcification and disordered mineral metabolism in dialysis patients.» Semin Dial., 2007. –Vol.19, №12.- P.139–143. 67. Kovesdy G.P., Kalantar-Zadeh K. «Vitamin D receptor activation and,survival in chronic kidney disease». Kidney Int.-2008.-Vol.73, JNM2.-P.1355-1363. 68. Kosowicz J., Bolko P., Swiderski A. «Results of bone scintigraphy, densitometry and radiography in secondary hyperparathyroidism in patients with chronic renal failure». Pol. Arch. Med. Wewn. 2003. - Vol. 109. - P. 125-135. 69. Locatelli F., Del Vecchio L., Violo L. et al. «Phosphate binders for the treatment of hyperphosphatemia in chronic kidney disease patients on dialysis: a comparison of safety profiles.», Expert Opin Drug Saf, 2014.-Vol. 13, №5.- P. 551-61. 70. London G. M. «Cardiovascular calcifications in uremic patients: clinical impact on cardiovascular function.». Journal of American Society of Nephrology 2003.- Vol. 7, №9.- P. 3539. 71. London G.M., Marty C., Marchais SJ. et al. «Mineral metabolism and arterial functions in end-stage renal disease: potential role of 25-hydroxyvitamin D deficiency». Journal of American Society of Nephrology 2007.-Vol. 18, № 2.-P.613-620. 72. Mathew S., Lund R.J., Chaudhary L.R. et al. «Vitamin D receptor activators can protect against vascular calcification». Journal of American Society of Nephrology 2008.-Vol. 19, № 8.P.509-1519. 58

73. Matias PJ., Ferreira C., Jorge C. et al. «25-Hydroxyvitamin D3, arterial calcifications and cardiovascular risk markers in haemodialysis patients». Nephrol. Dial. Transplant.-2009.-Vol.24, № 2. -P.611-618. 74. Pan, J. «A study on the relative factors for secondary parathyroidosis and renal osteodystrophy in long-term hemodialysis patients». Chung HuaNci Ко Tsa Chin. 1995. - Vol. 34, № 3. - P. 161-164. 75. Palmer S.C., McGregor D.O., Macaskill P. et al. «Meta-analysis: vitamin D compounds in chronic kidney disease». Ann. Intern. Med.-2007.-Vol. 147, № 12.-P.840-853. 76. Piers L.H., Touw H.R:, Gansevoort R. et al. «Relation of aortic valve and coronary artery calcium in patients with chronic kidney disease to the stage and etiology of the renal disease» Am. J. Cardiol.-2009.-Vol. 103, № 10.-P.1473-1473. 77. Ravani P., Malberti F., Tripepi G. et al. «Vitamin D levels and patient outcome in chronic kidney disease.» Kidney International. 2009.-Vol. 98, № 6.-P. 78-86. 78. Rodriguez G.M., Naves D.M., Cannata A.J.B. «Bone metabolism, vascular calcifications andi mortality: associations beyond mere coincidence». J. Nephrol — 2005-Vol.18, № 4.— P.458-463. 79. Sawaya P., Malluche H.H. «Parathyroid hormone, vitamine D and metabolic bone disease in dialysis patients». Clinical dialysis / eds. by A.R. Nessenson, R.N. Fine, D.E. Gentile. -L.: Appleton and Lange, 1995. P. 744-476. 80. Sharon M.Moe, Roudebush V.A., Tilman B. Drüeke «Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis, Evaluation, Prevention, and Treatment of Chronic Kidney Disease-Mineral and Bone Disorder (CKD-MBD)”, KDIGO, 2011. 81. Shimada T., Hasegawa H., Yamazaki Y. et al. «FGF-23 is a potent regulator of vitamin D metabolism and phosphate homeostasis» J. Bone Miner. Res.-2004-Vol.19, № 3.-P.429-435. 82. Sigrist M., Bungay P., Taal M.W., Mclntyre C.W. «Vascular calcification and cardiovascular function in chronic kidney disease». Nephrol. Dial.Transplant — 2006.-Vol.21, № 3—P.707— 714. 83. Slatopolsky E., Brown A., Dusso A. «Pathogenesis of secondary hyperparathyroidism.» Kidney Int. 2006.-Vol.8, № 2—P.33-49. 84. Smogorzewski M. «PTH, chronic renal failure and myocardium». Miner Electrol Metab.. 85. Spiegel D., Raggi P., Mehta R. et al. «Coronary artery calcifications in patients new to dialysis.», Hemodial. Int. 2004.- P.72-256. 86. Stein M.S., Packham D.K., Ebeling P.R. et al. «Prevalence and risk factors for osteopenia in dialysis patients». Am. J. Kidney Dis.-1996.-Vol.28, № 4.-P.515-522. 87. Stubbs J., Liu S., Quarles L.D. «Role of fibroblast growth factor 23 in phosphate homeostasis and pathogenesis of disordered mineral metabolism in chronic kidney disease». Semin. Dial.2007. -Vol.20, № 4.-P.302-308. 88. Tentori F., Hunt W.C., Stidley C.A. et al. «Mortality risk among hemodialysis patients receiving different vitamin D analogs». Kidney Int.-2006.-Vol.70, № 10.-P.1858-1865 89. Torres P.U., Prie D., Beck L. et al. «Klotho gene, phosphocalcic metabolism, and survival in dialysis». J. Ren. Nutr.-2009.-Vol. 19, № 1.-P.50-56. 90. Vardhan B.G., Saraswathy K., Koteeswaran D. «Primary hyperparathyroidism presenting as multiple giant cell lesions». Quintess. Int. 2007. - Vol. 38. - P. 342-347. 59

Рецензии:

Авторизуйтесь, чтобы добавить рецензию

- у работы пока нет рецензий -

Отзывы:

Авторизуйтесь, чтобы оставить отзыв