Клиническая значимость микробных изолятов у пострадавших с сочетанной черепно-лицевой травмой с ликвореей

Колчанов Георгий Михайлович

Клиническая значимость микробных изолятов у пострадавших с сочетанной черепно-лицевой травмой с ликвореей

Тема диссертационной работы:«Клиническая значимость микробных изолятов у пострадавших с сочетанной черепно-лицевой травмой с ликвореей» 14.01.14 «Стоматология» 03.02.03 «Микробиология» Научные руководители: Доктор медицинских наук, профессор Мадай Д.Ю. Доктор медицинских наук, профессор Афиногенов Г.Е. Исполнитель: очный аспирант кафедры челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии Факультета стоматологии и медицинских технологий СПбГУ Колчанов Георгий Михайлович. АННОТАЦИЯ Актуальность проблемы: Тяжёлые сочетанные повреждения являются одной из трёх основных причин смертности населения в РФ, причём у людей в возрасте до 50 лет эта причина выходит на первое место. В России смертность от травм среди лиц молодого трудоспособного возраста по годам недожитой жизни, по наносимому обществу суммарному экономическому и медико-социальному ущербу занимает первое место в общей структуре смертности (52%), опережая сердечно-сосудистые и опухолевые заболевания Гельман Ю.Е., 1984; Артарян А.А., 1990; Гуманенко Е.К., 2006; Ильясов Д.М.,2013. У пострадавших с сочетанными повреждениями защитные функции организма ослаблены, что повышает риск развития инфекционных процессов. Это связано с выраженными нарушениями метаболизма на фоне стрессовой реакции организма. По данным масштабных международных многоцентровых исследований установлено, что более 50% реаниматологических больных имеют инфекционный процесс, при этом риск летального исхода при наличии инфекции увеличивается более чем в 2 раза J.L.Vincent, J. Rello, J. Marshall 2009. Бактериальная этиология жизненно-опасных осложнений указывает на необходимость проведения новых поисковых исследований, в частности направленных на изучение роли микробных изолятов. Исходя из вышеизложенного, учитывая рост сочетанных черепно-лицевых повреждений, тяжесть травмы, развивающиеся местные и генерализованные осложнения, связанные с этим возникающие жизнеугрожающие состояния, малую изученность проблемы чрезвычайно актуальным является изучение значимости микробных изолятов при местных и генерализованных инфекционных осложнениях у пострадавших с черепно-лицевой травмой. Цель исследования: Разработать систему профилактики инфекционных осложнений риноликвореи среди пациентов с черепно-лицевой травмой за счет местного применения препарата «Аргокол». Задачи исследования: Проанализировать состав микрофлоры полости носа у пациентов с травматической риноликвореей; Оценить антимикробную активность препарата «Аргокол» в отношении изолятор выделенных у пациентов с травматической риноликвореей; Оценить эффективность тампоны полости носа с препаратом «Аргокол» клинически и бактериологически; Сравнить эффективность применения тампонады полости носа с препаратом «Аргокол» для профилактики внутрибольничных осложнения травматической риноликвореи. Научная значимость: 1.Определение микробного пейзажа полости носа у пострадавших с местными и генерализэванными осложнениями после перенесенной черепно-лицевой травмы осложненной назальной ликвореей. 2.Будут изучены качественные и количественные изменения микробиоты полости носа у пострадавших с черепно-лицевой травмой осложненной назальной ликвореей на фоне различных методов профилактики инфекционных осложнений. 3.Будут разработаны и предложены методы рациональной профилактики и лечения местных и генерализованных осложнений у пострадавших с черепно-лицевой травмой осложненной назальной ликвореей. Материалы и методы: 1. Анализ микробного пейзажа полости носа у 20 пострадавших с сочетанной черепно-лицевой травмой осложненной назальной гемоликвореей. 2. Анализ качественных и количественным изменений микробиоты полости носа у 10 пациентов с сочетанной черепно-лицевой травмой осложненной назальной ликвореей на фоне стандартных мер профилактики инфекционных осложнений. 3. Анализ качественных и количественным изменений микробиоты полости носа у 10 пациентов с сочетанной черепно-лицевой травмой осложненной назальной ликвореей на фоне предлогаемых мер профилактики инфекционных осложнений. Ожидаемые результаты: Будет предложен алгоритм комплексных мер профилактики и адекватного лечения местных и генерализованных осложнений у пострадавших с черепно-лицевой травмой в травмацентре осложненной назальной ликвореей. Клинические базы исследования: СПб ГБУЗ «Александровская больница»

Медицина и здравоохранение

Дипломы

Вуз: Санкт-Петербургский государственный университет (СПбГУ)

ID: 5be573c57966e104e4a12450

UUID: 21d39990-c643-0136-3d29-525400005860

Язык: Русский

Опубликовано: больше 5 лет назад

Просмотры: 49

Колчанов Георгий Михайлович

Источник: Санкт-Петербургский государственный университет

Комментировать 0

Рецензировать 0

Скачать - 494,7 КБ

Поделиться работой

ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный университет» Кафедра Челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии Допускается к защите Заведующий кафедрой челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии Мадай Д.Ю. « »__________2018 г. ВЫПУСКНАЯ КВАЛИФИКАЦИОННАЯ РАБОТА НА ТЕМУ: «Клиническая значимость микробных изолятов у пострадавших с сочетанной черепно-лицевой травмой с ликвореей» Выполнил аспирант Колчанов Г.М. Научный руководитель д.м.н., проф. Мадай Д.Ю. д.м.н., проф. Афиногенов Г.Е. Санкт-Петербург 2018год

ОГЛАВЛЕНИЕ Список сокращений………………………………………………………….……3 Используемые термины……. …………………………………………….……....4 Введение ………………………………………………………………….…….…6 ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ……………………………………….…….…8 1.1 Распрастаненность внутричерепных осложнений у пациентов с травматической назальной ликвореей…………………………………..……….8 1.2 Роль кровопотери и гемотрансфузии в развитии внутричерепных инфекционных осложнений…………………………………………..………...11 1.3 Этиопатогенетические и клинические особенности инфекционновоспалительных внутричерепных осложнений у пациентов с сочетанной черепно-лицевой травмой ……………………………………………………..12 1.4 Актуальные проблемы диагностики и лечения и профилактики гнойновоспалительных внутричерепных осложнений на современном этапе …………………………………………………………………………………… 16 ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ………………………………………………………………………………….…18 2.1 Общая характеристика клинического материала……………………….…18 2.2 Методы исследования…………………………………………….…………20 ГЛАВА 3. МЕТОДЫ ПРОФИЛАКТИКИ ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ……………………………………..…………………………..24 ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ………………………………….26 4.1 Результаты бактериологических исследований гнойно-воспалительных внутричерепных осложнений у пострадавших с сочетанной черепно-лицевой травмой осложненной назальной ликвореей…………………………………..29 ЗАКЛЮЧЕНИЕ………………………. ………………………………………...36 ВЫВОДЫ ………………………………………………………………………..40 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ……………………………………………………….41 2

Список сокращений КТ - компьютерная томография МРТ - магнитно-резонансная томография ОРИТ - отделение реанимации и интенсивной терапии ИЛ - интерлейкины ШКГ - шкала комы Глазго ЧМТ - черепно-мозговая травма САК - субарахноидальное кровоизлияние ОЧМТ - открытая черепно-мозговая травма MRSA - метицилленрезистентный золотистый стафилококк MRSE - метициллинрезистентный эпидермальный стафилококк ВОЗ - всемирная организация здравоохранения 3

Используемые термины: Скулоорбитальный комплекс - комплекс состоящий из скуловой кости, нижней и латеральной стенок глазницы и играет важнейшую роль в определении тактики хирургического лечения. Перелом скуловой кости- подразумевает вычленение ее из швов, соединяющих с окружающими анатомическими образованиями. Данный термин не отражает суть имеющихся у пострадавшего повреждений, гораздо более объемным является понятие «перелом скулоорбитального комплекса». Перелом верхней челюсти по нижнему типу - линия перелома распространяется от перегородки носа к краям грушевидного отверстия, далее идет кзади в горизонтальном направлении над верхушками зубов выше уровня дна верхнечелюстной пазухи, пересекает скулоальвеоляр- ный гребень, проходит через бугор и нижнюю треть крыловидного отростка клиновидной кости. Перелом верхней челюсти по среднему типу - линия перелома пересекает носолобный шов, затем спускается вниз по медиальной и нижней стенкам глазницы до нижней глазничной щели, где поворачивает вперед. Пересекая подглазничный край по или в непосредственной близости от инфраорбитального отверстия и далее распространяясь по передней стенке верхнечелюстной пазухи под скуловой костью, линия перелома доходит до крыловидного отростка клиновидной кости, пересекая крыловидноверхнечелюстную щель. При двустороннем переломе возможно вовлечение перегородки носа. Перелом вкрхней челюсти по верхнему типу - линия перелома начинается в области носо- лобного или лобно-верхнечелюстного швов и распространяется кзади по медиальной стенке глазницы через слезную борозду и решетчатую кость, сворачивает к нижней глазничной щели и уходит в верхнелатеральном направлении через латеральную стенку 4

глазницы, лобно-скуловой шов и скуловую дугу. Затем направляется кзади и вниз по большому крылу клиновидной кости и доходит до верхнего отдела крыловидного отростка и тела этой кости. В полости носа линия перелома проходит через основание перпендикулярной пластинки решетчатой кости, сошник и между крыловидными отростками клиновидной кости на ее тело. Лобная область подразделяется на центральную (проекция лобной пазухи и внутренняя треть надглазничной области, находящаяся медиальнее супраорбитального сосудисто-нервного пучка) и две боковые зоны —лобновисочно-глазничные, состоящие из наружных двух третей надглазничной области и чешуи височной кости. Базальная область также делится на центральную (назоэтмоидальный комплекс, решетчатая пластинка, клиновидная площадка одноименных костей) и две боковые зоны (верхняя и латеральная стенки глазницы, а также ее вершина). 5

Введение Актуальность темы. Гнойно-воспалительные внутричерепные осложнения у пострадавших с сочетанной черепно-лицевой травмой и назальной ликвореей до настоящего времени являются сложной междисциплинарной проблемой. Ввиду анатомической общности мозгового и лицевого отделов черепа и клинических особенностей данные осложнения являются предметом заинтересованности не только челюстно-лицевых хирургов и отоларингологов, но и нейрохирургов, а так же микробиологов. Среди пациентов с травматической назальной ликвореей гнойновоспалительные внутричерепные осложнения встречаются с частотой от 3,2 до 6,39 % ( Lin Y. S. et al., 2009; Patel. K. et al., 2014 ) и сохраняют доминирующее положение среди причин неблагоприятных исходов травм. Особенностью этиологии гнойно-воспалительных внутричерепных осложнений является характер флоры первичного очага инфекционного процесса. Результаты микробиологических исследований, показывают устойчивость выделенных микроорганизмов к широкому спектру антибактериальных препаратов. Многие вопросы касающиеся этиологии и патогенеза, а так же профилактики и лечения внутричерепных гнойновоспалительных осложнений по сей день остаются недостаточно изученными, что объясняет высокий интерес к ним ученых. В последние годы происходит широкое и подчас нерациональное применение антибиотиков при лечении пациентов с сочетанной черепнолицевой травмой и назальной ликвореей, что привело к изменению качественного состава микрофлоры и повысило ее устойчивость к антибактериальным препаратам, подавлению иммунной защиты экологическими факторами, аллергизации организма (Сергеев С.М., 2004, Штопин А.И., 2005). Все это убедительно доказывает, что проблема профилактики гнойно-воспалительных осложнений является актуальной и требует разработки и внедрения новых технологий. 6

Учитывая то, что микробные агенты проникают в полость черепа из полости носа и воздухоносных пазух, в особенности при наличии тугой тампонады носовых ходов в течении нескольких суток, белее перспективным направлением в борьбе с внутричерепными гнойно-воспалительными осложнениями у пострадавших с сочетанной черепно-лицевой травмой является профилактика, в особенности местного характера. Кроме того, применение методов местной профилактики снижает медикаментозную нагрузку на организм, и предотвращает сенсибилизацию организма, а так же развитие токсических и иммуносупрессивных осложнений. Цель исследования: Разработать систему профилактики инфекционных осложнений риноликвореи среди пациентов с черепно-лицевой травмой за счет местного применения препарата «Аргокол». Задачи исследования: 1. Проанализировать состав микрофлоры полости носа у пациентов с травматической риноликвореей; 2. Оценить антимикробную активность препарата «Аргокол» в отношении изолятор выделенных у пациентов с травматической риноликвореей; 3. Оценить эффективность тампоны полости носа с препаратом «Аргокол» клинически и бактериологически; 4. Сравнить эффективность применения тампонады полости носа с препаратом «Аргокол» для профилактики внутрибольничных осложнения травматической риноликвореи. 7

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 1.1 Распрастаненность внутричерепных осложнений у пациентов с травматической назальной ликвореей Инфекционные осложнения, развивающиеся в разные сроки после полученной травмы являются одной из причин смертности пациентов с сочетанной черепно-лицевой травмой осложненной назальной ликвореей и имеют важное общемедицинское значение. Выраженные метаболические нарушения возникающие на фоне стрессовой реакции организма, использование инвазивных процедур, широкое применение антибактериальных препаратов приводящее к селекции высоковирулентных госпитальных штаммов – все это способствует росту нозокомиальной инфекции. По данным отечественных и зарубежных исследований частота нозокомиальных инфекций в лечебных учреждениях составляет 5-10%(Luban N.L., 2008), а в отделении реанимации и интенсивной терапии достигает до 25-49 %(Plowman R.P., 1997.; Страчунский Л.С., 2003). В Российской Федерации ежегодно количество случаев нозокомиальной инфекции достигает 2,5 млн. Возникновение вторичных инфекционных осложнений увеличивает на 6-8 дней продолжительность пребывания пациента в стационаре и приводит к неоправданным экономическим затратам. Минимальноый ущерб наносимый нозокомиальными инфекциями в РФ ежегодно составляет 6-7 млрд рублей (Руднов В.А., 2002). В США расходы связанные с нозокомиальными инфекциями ежегодно оставляяют 5-7 млрд. долларов. Смертность лиц с нозокомиальными инфекциями значительно превышает смертность пациентов без нозокомиальных инфекций (Янов Ю.К., 2015). Реакция организма на травму сама по себе является вторичной индуцированной иммунологической недостаточностью, а необходимость выполнения экстренного оперативного пособия является фактором усугубляющим имеющиеся нарушения иммунной системы. Так же к факторам, обуславливающим иммунную недостаточность можно отнести: 8

пожилой возраст, наличие сопутствующих соматических заболеваний таких как сахарный диабет, уремия, заболевания печени (хронический гепатит, цирроз) (Янов Ю. К. и соавт., 2016; Dubey S.P. et al., 2010;). Мощными иммунодепрессивными свойствами обладает недостаточное питание в период предшествующий или следующий за травмой. Уже в первые часы травматической болезни происходит снижение уровня комплимента, нарушение фагоцитарный активности нейтрофилов и фагоцитарного числа, нарушение функции и клеточного , и гуморального иммунитета; снижение процентного содержания Т-лимфоцитов( СВ3+ -клеток), а так же их субпопуляций, Т-хелперов(CD4+ -клеток), Тцитотоксических лимфоцитов(CD8+ -клеток), снижение или увеличение Влимфоцитов. Продолжительность посттравматического иммунного дисбаланса, сохраняется до 1 месяца. Чаще всего именно в этот период и развиваются гнойно-воспалительные осложнения (Борзов А. В., 2002, 2003; Талалаев В. Н., 2005; Зинкин А. Н., 2010) . Хирургическая агрессия, которая является дополнительной травмой и оказывает повреждающее действие на организм человека, в соответствии с сформулированными Г. Селье в 1970 году законами стресса и адаптации, приводит к в организме к адаптационным сдвигам гомеостаза. В ответ на поступление в центральную нервную систему ноцицептивного сигнала начинают действовать механизмы формирования боли как сложного физиологического акта, предупреждающего о агрессии и включающие в себя: моторные, вегетативные, гуморальные и эмоциональные реакции в ответ на боль (Горожанин А.В., 2013). По данным ВОЗ, травма и хирургическая агрессия являются факторами стресса для организма приводящими к транзиторному снижению иммунореактивности организма. Травматический и хирургический стресс является многоступенчатым процессом (Жуховицкий В.Г.,2004; Измеров Н.Ф., 2014; A. Agarwal, F. 2009). Страдают основные состовляющие иммунитета: 9

• Лимфоцитарное звено (Т-лимфоциты); • фагоциты; • соотношение антител; • цитокины. В первые сутки после травмы происходит уменьшение общего числа Тлимфоцитов (CD3 +) в крови, с одновременным снижением функциональной активности, что сохраняется до 2-х недель. В этот период лимфоциты теряют способность к пролиферации и синтезу цитокинов. Наиболее клинически значимо снижение содержания ИЛ-2. Максимальная концентрация рецептора ИЛ-2 в сыворотке крови отмечена на третьи сутки после травмы ( Мартынов Б.В., 1997; Курбаков К.А., 2007). В остром периоде травмы происходит нарушение соотношения классов иммуноглобулинов, а в некоторых случаях - снижение всех классов иммуноглобулинов ( IgA, IgM и IgG). Пик нарушений регистрируется со 2го дня травмы и продолжается от 7 до 28 дней (Мухамедов М.Р., 2014). В развитии иммунных нарушений в посттравматическом периоде необходимо отметить нарушение соотношения цитокинов, синтезируемых макрофагами и CD4 + -лимфоцитами. При этом две субпопуляции Т-хелперов (Th1 и Th2) контролируют посредствам цитокинов клеточный и гуморальный иммунитет. Цитокины Th1 ингибируют Th2 и наоборот, что можно расценивать как проявление саморегуляции иммунной системы. Данные нарушения являются причиной многих проблем течения острого периода травмы. Так при развитии септического состояния выделяют две фазы функционального состоянияя фагоцитов: первая - фаза гиперактивности , вторая - резкое снижение фагоцитарный активности этих клеток и Тлимфоцитов, называемое «иммунологическим параличом» ( Назаренко Г.И., 2002; Протас Р.Н., 2006). 10

1.2 Роль кровопотери и гемотрансфузии в развитии внутричерепных инфекционных осложнений. При острой массивной кровопотере развивается значительная иммунологическая перестройка в организме (Пшеничникова В.В., 2006). Определяющим фактором в нарушении иммунологической реактивности организма является взаимосвязь между объемом кровопотери и степенью угнетения функциональной активности Т-лимфоцитов. Снижается функциональная активность фагоцитов, а так же их способность к презентации антигенов. Это обстоятельство само по себе может привести к ослаблению антимикробной защиты, а так же способствовать развитию аутоагрессии (Пальчун В.Т., 2016;). У некоторых пациентов переливание крови вызывает иммуносупрессивный эффект. В первые несколько суток после травмы снижаются все субпопуляции Т-лимфоцитов и число Влимфоцитов. Эти изменения сохраняются даже через 2 месяца, тогда как у пациентов, не получающих донорскую кровь, восстановление иммунного статуса происходит за 2-4 недели (Hanssen A., 2005). Переливание крови стимулируют Th2-хелперы (хелперы второго типа), ответственные за стимуляцию гумморального иммунитета, и антагонисты Th1-хелперов, которые в свою очередь стимулируют клеточный иммунитет. Последние необходимы для активации фагоцитарных клеток, включая процессы их внутриклеточной бактерицидности. Соответственно происходит увеличение частоты инфекционных осложнений среди пациентов получивших переливание аллогенной крови в 7-10 раз по сравнению с пострадавшими, не получавшими переливания крови (I. Brook, 2009). Соответственно удлиняются сроки пребывания больных в стационаре и повышается летальность. Оперативные вмешательства, кровопотеря и нарушения ликвородинамики являются факторами способствующими развитию иммунодефицитного состояния у макроорганизма. Необходимость динамического наблюдения за пациентами данной группы риска и исследование иммунного статуса, характеризующего функциональное состояние иммунной системы их организма, даже не подлежат обсуждению. Так как неоспорим тот факт что оппортунистические инфекции, 11

развивающиеся у иммунокомпромитированного макроорганизма значительно осложняют течение предшествующих состояний и нередко являются непосредственной причиной летальных исходов. 1.3 Этиопатогенетические и клинические особенности инфекционновоспалительных внутричерепных осложнений у пациентов с сочетанной черепно-лицевой травмой В общей структуре гнойно-воспалительных внутричерепных осложнений именно поражения риносинусогенной этиологии являются доминирующими. Предрасполагающие факторы развития инфекционных осложнений многообразны, их можно разделить на группы: - топографические; - демографические; - социально-экономические; - медико-организационные; - клинические (возраст, характер повреждения, наличие или отсутствие ликвореи, проводилась ли тампонада полоси носа и носоглотки , сопутствующей патологии) (Ю.К. Янов, 2015). Возникновению внутречерепных инфекционных осложнений очередь способствует в первую анатомо-функциональная общность мозгового и лицевого черепа – непосредственный контакт анатомических структур на большом протяжении. Верхняя и средняя зоны лицевого отдела черепа представляют собой « мозаику» с впадинами: орбиты, носовая полость, придаточные пазухи, ротовая полость. Все это тесно связано с основанием черепа, твёрдой мозговой оболочкой и головным мозгом. (Еолчиян С.А. и др., 2002; Мадай Д.Ю.; Щербук Ю.А., 2014). В связи с этим контактный путь распространения инфекции из носовой полости к мозгу исходя из большинства опубликованных как отечественными, так и зарубежными специалистами исследованиями, является основным. (Пискунов ИСС., 2009; Сергеев М.М., 2012; E. Deutsch, I. Hevron, A. Eilon, 2000; Rudmik, 2015). При анализе черепно-мозгового слагаемого черепно-лицевой травмы у 12

основной доли проявления: пострадавших выявлены различные интракраниальные по результатам компьютерной томографии (КТ), доминирующими являются переломы основания черепа в передней черепной ямке, сопровождающиеся назальной ликвореей. По данным разных авторов, ликворея присутствует у 23–45 % пациентов с переломами костей средней зоны лицевого отдела черепа, а при панфациальной травме до 90% ( Красильников А.П., 1995; Еолчян С.А., 2002; Мадай Д.Ю., 2014;). Ликворные ходы могут быть: прямыми (кранионазальными)- проходящими через место перелома ситовидной пластинки решетчатой кости или отверстия обонятельных нервов и непрямыми: лобно-назальный, этмоидоназальный и сфеноназальный (Gruss J.S., 1989; Khanna S. A). Одним из грозных осложнений ликвореи при краниофациальной травме является менингит. Вероятность развития менингита при носовой ликворее достигает 7-30% (Христофорандо Д.Ю., 2013), с увеличением частоты данного осложнения при неадекватной терапии. Летальность от менингита при краниофациальной травме осложнившего носовую ликворею достигает 47%. (Manson 1995; Караян А.С., 2008 ). Важнейшим механизмом возникновения инфекционного процесса является гематогенный путь. Венозная система придаточных пазух носа не имеет обратных клапанов, поэтому ток крови возможен в любом направлении. Травма костей средней зоны лицевого отдела черепа приводит к повреждению этой системы, возникает тромбофлебит этих вен на фоне инфицирования пазух из полости носа, которая при этом туго затампонирована бинтовой турундой. Происходит ретроградное распространение инфекции через перфорантные вены к внутричерепным венозным сплетениям с развитием в синустромбоза, менингита, менингоэнцефалита ( Шалумов А.З. 2012). Одной из особенностей этиологии инфекционных внутричерепных осложнений сочетанной черепно-лицевой травмы осложненной назальной ликвореей является микрофлора первичного очага инфекционного процесса. При анализе результатов бактериологического исследования, которые 13

представлены в отечественных и зарубежных публикациях, во всех случаях результаты идентичны и по характеру микрофлоры полости носа, и ликвора, и внутричерепных очагов инфекции (Пальчун Т.В., 2016;). Все выделенные бактерии делят на две группы: условно-патогенная флора и госпитальная (нозокомиальная) флора. Условно-патогенная флора представлена в основном бактериями рода Staphylococcus, в том числе коагулаза-положительный S. aureus, который обладает большой вирулентностью и коагулаза-отрицательные S. epidermidis и S. saprophyticus. Рост которых составляет от 25,0 до 54,1 % по данным бактериологических посевов ( Афиногенов Г.Е., 2003; Абаев Ю.К., 2005;Аринова С.П., 2012). На втором месте по частоте стоят энтеробактерии. Это и грамположительные кокки Enterococcus faeсalis, Enterococcus faecium, и Corynebacterii, и грамотрицательные палочки Proteus mirabilis, Proteus vulgaris, Enterobacter, E. coli, Klebsiella pneumoniae. Рост их – от 12,5 до 26,7 % случаев. Бета-гемолитические стрептококки St. Pyogenes и St. pneumonia высеиваются в 3,6 - 8,7 %. В 13,7-18,4 % бактериологических исследований были обнаружены внутрибольничные метициллин-резистентные штаммы коагулаза-положительных стафилококков (MRSA) и коагулаза-отрицательных эпидермальных стафилококков (MRSE). Ps. aeruginosa и Acinetobacter baumannii (Acinetobacter iwoffii) выявлены от 3,7 до 7,8 %. Грибы рода Candida (C. albicans, C. tropicalis) показали рост в 2,7-3,5 % случаев как из полости носа, так и из спинномозговой жидкости ( Борзов А.В., 2003; Зинкин А.Н., 2010). Все исследователи отмечают высокую устойчивость микрофлоры выделеной из носовой полости при травмах средней зоны лица осложненных назальной ликвореей к широкому спектру антибактериальных препаратов, наиболее часто используемых в практике. Резистентность микроорганизмов к бета-лактамным антибиотикам связана с приобретенной их устойчивостью к 14

механизмам инактивации антибактериального препарата. Так же отмечается устойчивость к природным пенициллинам (бензилпенициллин), к некоторым защищенным полусинтетическим аминопенициллинам (амоксициллин/клавулановая кислота), цефалоспоринам I, II поколений (цефалексин, цефуроксим). Абсолютная резистентность выявлена к антибактериальным препаратам группы фторхинолонов, макролидов и линкозамидов (линкомицин) (Назаренко Г.И;, 2002; Протас Р.Н., 2006; Riegels-Nielsen P., 1995). По данным большинства авторов большинство выделенных из носоглотки микроорганизмов при осложненном течении сочетанной черепнолицевой травмы были чувствительны к аминогликозидам III поколения (амикацин), кроме метицилин-резистентных стафилококков. Все микроорганизмы, не относящиеся к внутрибольничной флоре, были чувствительны к карбапенемам (меропенем, имипенем, эртапенем), цефалоспоринам IV поколения (цефепим) и V поколения (цефтаролин) и большинство штаммов - к цефалоспоринам III поколения (цефтриаксон) и нитромидазолам (метронидазол) ( Измеров Н.Ф., 2014). Нозокомиальные штаммы MRSA и MRSE показали чувствительность только к ванкомицину. Синегнойная палочка и бактерии рода Acinetobacter были чувствительны к карбапенемам и защищенному цефалоспорину III поколения (цефоперазон+сульбактам). Штаммы грибов чувствительны к препаратам класса азолов (флуконазол) (Зинкин А.Н., 2010; Пискунов И.С., 2009). По данным отечественных и зарубежных авторов, распространению инфекции в полость черепа способствуют фоновые заболевания и состояния, которые сами по себе вызывают нарушение иммунного статуса пациента (Пшеничникова В.В., 2006; Brook, I., 2009 ). Отмечено большое значение в патогенезе внутричерепных осложнений сочетанной черепно-лицевой травмы, наличие у больного хронических инфекционных и соматических заболеваний (Сергеев М.М., 2012). 15

1.4 Актуальные проблемы диагностики и лечения гнойновоспалительных внутричерепных осложнений на современном этапе Диагностика внутричерепных осложнений черепно-лицевой травмы крайне затруднена. Г. А. Гаджимирзаев (2010) охарактеризовал пострадавших с гнойновоспалительными внутричерепнымси осложнениями, как наиболее тяжелую клиническую группу, при оказании помощи которым выявлено большое количество диагностических и лечебных ошибок, приводящих к неблагоприятным исходам . Автор выделил основные причины, приведшие к негативным исходам: - неполное обследование больного; - поздняя постановка клинического диагноза; - несвоевременное хирургическое вмешательство; - тяжесть состояния пострадавшнго; - недостаточная санация инфекционного очага. В. И. Бабияк, Я. А. Накатис (2005), В. Т. Пальчун и соавт. (2009, 2015, 2016) при проведении диагностики посттравматических внутричерепных гнойно-септических осложнений рекомендуют использовать традиционные методы обследования больных: - оценку жалоб и сбор анамнеза; - объективную оценку тяжести общего состояния; - выполнение стандартного обследования; - использование лучевых методов диагностики (рентгенографии, КТ и МРТ). Клиническая картина внутричерепных осложнений многогранна и может одновременно сочетать в себе симптомы поражения вовлеченных в процесс органов и систем. По мнению авторов, доминирующим в клинической картине является симптомокомплекс инфекционного поражения головного мозга (Cochrane, D. D., 2008; N. Sharma, A. A. Jaiswal, P. K. Banerjee, 2012). Динамика развития 16

симптомов может варьировать от скрытого течения до молниеносной декомпенсации. Основным симптомом развившегося гнойно-воспалительного заболеваний головного мозга является интенсивная головная боль , тошнота и рвота. По данным литературы, очаговый неврологический дефицит у пациентов с внутричерепными инфекционными осложнениями выявлен у 39,0 % пострадавших, судорожный синдром наблюдался у 25,0% больных. Г. А. Гаджимирзаев (2010), В. И. Бабияк и соавт. (2015), описывают наличие симптомов раздражения мозговых оболочек у 90,0% пострадавших с сочетанной черепно-лицевой травмой осложнившейся внутричерепной инфекцией. Ю. А. Щербук и соавт. (2002), В. Е. Парфёнов и соавт. (2008), C.W. Hsu et al. (2011) выявили менингеальный синдром у пациентов с гнойновоспалительными поражениями головного мозга в 25,0%, а О. Н. Древаль и соавт. (2015) – в 41,0 % случаев. Тяжесть общего состояния больных авторы объясняют выраженностью токсико-инфекционного синдрома. Согласно рекомендациям J.-L. Vincent et al. (1996), В. С. Савельева, Б. Р. Гельфанда (2010), оценку степени тяжести состояния пациента необходимо осуществлять на основании интегральных шкал SOFA и APACHE II (Олешкевич Ф.В., 2008; Егоров В.И., 2015 *** Таким образом, подводя итог обзору литературы, следует отметить, что достижение и возможности современной нейрохирургии значительно улучшили результаты лечения пострадавших с проникающими черепномозговыми повреждениями. Однако, все еще остается высокими удельный вес летальных исходов и гнойно-воспалительных осложнений. Проведенный анализ литературы показывает, что в данном разделе нейрохирургии имеется большое число нерешенных и малоизученных проблем, требующих всестороннего изучения. 17

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 2.1. Общая характеристика клинического материала В основу работы положен анализ результатов обследования и лечения 20 пострадавших с сочетанной черепно-лицевой травмой осложненной назальной ликвореей . Пациенты наблюдались в условиях отделения сочетанной черепно-лицевой травмы СПб ГБУЗ «Александровская больница» с 2016 по 2017 годы. Возраст больных варьировал от 18-х до 68 лет, мужчин было - 16 (80%), женщин -4 (20%). На рисунке 1 представлены наиболее частые причины сочетанной черепнолицевой травмы у пострадавших. 18

Рисунок 1 Распределение пострадавших по возрасту и причине травмы По нашим данным наблюдается преобладание сочетанной черепнолицевойй травмы осложненой назальной ликером у лиц молодого, возраста до 45 лет (75%). Все пострадавшие были нами разделены на две группы в зависимости от метода местной профилактики проникновения микробных агентов в полость черепа. 1. Первая группа (контрольная) – 10 пациентов. Критериями включения в данную группу являлись следующие показатели: • Наличие перелома основания черепа в сочетании с переломами костей средней зоны лицевого отдела черепа; • Наличие ликвореи; 19

• Тампонада носовых ходов, с целью остановки ликвореи марлевыми турундами пропитаными мазью «Синтомицин». В исследуемую группу вошло 10 пациентов (50%), из них 8 мужчин и 2 женщины в возрасте от 18 до 68лет. 2. Вторая группа (исследуемая) – 10 пострадавших. Критерии включения в группу: • Наличие перелома основания черепа в сочетании с переломами костей средней зоны лицевого отдела черепа; • Наличие ликвореи; • Тампонада носовых ходов, с целью остановки ликвореи марлевыми турундами пропитаными мазью «Аргакол». В исследуемую группу вошло 10 пациентов (50%), из них 8 мужчин и 2 женщины в возрасте от 18 до 68 лет. 2.2. Методы исследования Всем пострадавшим с момента поступления в стационар и проводилось комплексное клинико-лабораторное обследование, включающее: осмотр челюстное-лицевого хирурга, клинико-неврологическое, рентгенологическое, компьютерно-томографическое (КТ), отоларингологическое, нейроофтальмологическое исследовнания, бактериологическое исследования. Клинико-неврологическое обследование Клиническое исследование проводилось по общеизвестным методикам. Особое внимание было уделено определению характера повреждения головного мозга, уровню сознания , неврологической симптоматике, наличия ликвореи, характера и объема костной травмы. Осмотр оториноларинголога Осмотр отоларинголога имеет важное диагностическое значение в верификации носовой ликвореи. При явной назоликвореи у пострадавшего выделяется водянистая жидкость из полости носа. Для диагностики отделяемого из носа проводили тест «носового платка». В некоторых случаях проводили иммунологический метод для выявления наличия бета20

2-фракции трансферрина. Для выявления ликворных фистул использовали КТ-цистернографию с эндолюмбальным введением рентгеноконтрастных препаратов. Осмотр челюстно-лицевого хирурга Повреждения костей лицевого отдела черепа выявляли при общем клиническом осмотре и рентгенологическом исследовании. Таблица 1 (n=20) Виды повреждений костей лицевого отдела черепа Вид повреждения Перелом верхней челюсти Перелом назоэтмоидального комплекса Перелом скуловой кости 1 группа 3 (30%) 2 (20) 2 группа 2 (20%) 3 (30%) 1 (10%) 2 (20%) Перелом стенок лобной пазухи Множественные переломы 2 (20%) 2 (20%) 1 (10%) 2 (20%) Неврологический осмотр Исследование неврологического статуса включало в себя оценку уровня сознания по шкале Глазго (ШКГ), , проводилась оценка общемозгового синдрома, наличия и оболочечных симптомов, функции черепных нервов и анализаторов. Объем и тяжесть ЧМТ определяли на основании данных КТ и неврологического статуса пострадавшего. Таблица 2 (n=20). Распределение пострадавших по уровню сознания Выраженность расстройств Сознания Ясное сознание Оглушение умеренное (I) Оглушение глубокое (II) Сопор Кома умеренная (I) Кома глубокая (II) Кома запредельная (III) Сумма баллов по шкале Глазго 15 баллов 14 баллов 10 баллов 9 баллов 8 баллов 6 баллов 3 баллов 21 1 группа 2 группа 1 (10%) 4 (40%) 4 (40%) 1 (10%) - 2 (20%) 3 (30%) 3 (30%) 2 (20%) -

Всего 10 (100%) 10 (100%) Таблица 3. Распределение пострадавших по объему ЧМТ Характер повреждений мозгового вещества САК Контузионные очаги Субдуральные гематомы Эпидуральные гкматомы Без повреждений мозга 1 группа (10) Перелом Перелом основания свода черепа черепа 9 (90%) 1 (10%) 2 (20%) 2 (20%) - ИТОГО с повреждение м вещества мозга: 2 группа Перелом Перелом свода основания черепа черепа 2 (20%) 8 (80%) 3 (30%) 2 (20%) 1 (10%) - - - - 1 (10%) 1 (10%) 1 (10%) - 3 (30%) - 2 (20%) 1 (10%) 6 (60%) 1 (10%) 1 (10%)% 6 (60%) 1 (10%) Люмбальная пункция Люмбальная пункция (ЛП), позволяет наиболее точно распознавать субарахноидальное кровоизлияние, обнаруживать воспалительные осложнения, установить степень их выраженности при сочетанной черепнолицевой травме. ЛП проводится, как с диагностической (определение цвета, прозрачности и состава ликвора), так и с лечебной целью (эндолюмбальное введение антибиотиков, санация ликвора и др.). В нашем исследовании, люмбальная пункция проведена у 7 (35%) пострадавших: у 5 (50%) больных 1 группы и у 2 (20%) во 2 группе 22

С помощью этого метода мы определяли величину ликворного давления , выявляли наличие воспалительных процессов в оболочках головного мозга, а также оценивали эффективность проведенной антибактериальной терапии. Рентгенологическое исследование Всем 20 (100%) пострадавшим при поступлении проводили компьютерную томографию (КТ) головного мозга и костей средней зоны лицевого отдела черепа, которая является более информативным методом исследования при сочетанных повреждениях костей лицевого, мозгового отделов черепа и головного мозга. Исследование проводили на томографе фирмы TOSHIBA в положении больного ≪лежа на спине≫, толщина среза колебалась от 1 мм до 5 мм. Результаты этих исследований позволили нам выявить повреждения костных структур лицевого и мозгового отделов черепа, степень смещения костных отломков, заинтересованность мозга, мозговых оболочек. Пострадавшим с скрытой ликвореей (7 человек) проводилась КТцистернография с эндолюмбальным введением рентгеноконтрастного препарата ОМНИПАК (из расчета 0, 15 мл на 1 кг массы тела). В течение следующих 20-30 минут больной находился в положении Тренделенбурга, лежа на животе, с подбородком, прижатым к грудине. Послойная фронтальная реконструкция КТ-срезов с шагом в 2-3 мм, выявляла проникновение контрастированного ликвора за пределы субарахноидального пространства. Бактериологическое исследование Бактериологическое исследование проводилось с целью обеспечения эффективности лечения, а так же профилактики инфекционных внутричерепных осложнений. Верификацию микроорганизмов проводили с учетом их морфологических особенностей (окраска по Граму), ферментативные и культуральные свойства (сбраживание маннита и глюкозы в анаэробных условиях, лецитиназная и др.). Исследование проводилось в 23

бактериологической лабаротории СПб ГБУЗ «Александровская больница». Обработку результатов научного исследования мы проводили в программе Microsoft Excel с использованием t-критерия Стьюдента для проверки статистической значимости различий средних величин и критерия Х2 Пирсона для анализа таблиц сопряжённости и оценки статистически значимых различий нескольких относительных показателей. Критерием статистической достоверности получаемых выводов считалась общепринятая в медицине величина - p<0,05. ГЛАВА 3 МЕТОДЫ ПРОФИЛАКТИКИ ГНОЙНОВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ У ПАЦИЕНТОВ С СОЧЕТАННОЙ ЧЕРЕПНО-ЛИЦЕВОЙ ТРАВМОЙ ОСЛОЖНЕННОЙ НАЗАЛЬНОЙ ЛИКВОРЕЕЙ Применялась комплексная тактика лечения пострадавших, которая сочетала в себе современный протокол интенсивной терапии ведения открытой нейротравмы, стандарт интенсивной терапии пациента с повреждениями костей лицевого отдела черепа. Все пострадавшие находились в исходно тяжелом состоянии, находились на лечении в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Учитывая наличие у всех пострадавших (20 человек) продолжающейся гемоликворей, всем проводилась механическая остановка ликвореи марлевыми турундами. Всем пострадавшим 1 группы (контрольной) тампонада проводилась турундами пропитаными синтомициновой мазью, 2 группе пострадавших турунды пропитаны мазью «Аргакол». Всем пострадавшим ( 20 человек) трехкратно ( при поступлении, 3 сутки, 7 сутки) брались посевы из носоглотки на флору и чувствительность к антибиотикам. Стартовая (эмпирическая) антибактериальная терапия является на сегодняшний день основой интенсивной медикаментозной профилактикой гнойно-септических осложнений у пациентов с ликвореей. Всем пострадавшим 1 и 2 групп назначали антибактериальные препараты, проникающие через гематоэнцефалический барьер. Учитывая то, что в 24

посевах преобладали коагулазоотрицательные стафилококкоки (49,5 %), нами использована стартовая схема антибактериальной профилактики в обоих группах , включающая: цефалоспорины III иV поколений. Этиотропную антибактериальную терапию назначали с учетом результатов посева, включающего тест на наличие штаммов метициллинорезистентных стафилококков, выделенных из очага инфекции. По нашим данным MRSA и MRSE выделены в (14,6 %) случаях из всех выполненных исследований. В связи с этим данной группе пациентов назначали ванкомицин. При выявлении в посеве энтеробактерий -28,8 % всех исследований, назначали цефалоспорины IV поколения (цефепим) или V поколения (цефтаролин) в сочетании с амикацином и метронидазолом. При выявлении внутрибольничных штаммов Acinetobacter baumannii в схему добавляли цефоперазон+сульбактам. При выявлении грибов рода Candida назначали дифлюкана. Наряду свнутривенным введением антибактериальных препаратов, проводили местную профилактику внутричерепных гнойно-септических осложнений. В 1 группе проводили орошения носовой полости раствором 1% диоксидина и производили смену турунд обработаных мазью синтомицин раз в сутки. Второй группе пострадавших проводили смену турунд пропитаных мазью «Аргакол» раз в 2 суток, без дополнительного орашения полости носа растворами антисептиков и антибиотиков. ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. Средний возраст исследуемых пациентов в обоих группах, вошедших в массив, составил 37,8+-1,05 лет. Из них 45% поступивших в возрасте от 30 до 39 лет, в возрасте 20-29 лет – 35%, в возрасте 40-49 и старше 60 лет поступило по 20%, от общего числа пострадавших (рис. 2). 25

Рисунок. 2. Распределение пострадавших по возрасту. Среди пострадавших количество мужчин составило 80%, женщин – 20% (рис. 3). Рис. 3. Распределение пострадавших по полу. Наиболее часто компонентом сочетанной черепно-лицевой травмы осложненной ликвореей являлись повреждения верхней челюсти и назоэтмоидального комплекса – 50% случаев ( по 25%). На втором месте – множественные повреждения костей лицевого отдела черепа (по 10%). На 26

третьем месте (15%) – переломы стенок лобной пазухи (2 группа- 5%; 1 группа-10%) и скулоорбитальный комплекс (1 группа -5%; 2- 10%. (рис. 4). Рис. 4. Распределение пострадавших по локализации повреждений костей лицевого отдела черепа. При этом в 1 группе пациентов частота повреждений основания черепа в ПЧЯ составила 90%, мозгового вещества – 60%. Во второй группе – частота повреждений основания черепа в ПЧЯ составила – 80%, мозгового вещества – 60%. 27

Рис. 5. Характеристика переломов костей челюстно-лицевой области. В нашем исследовании у всех 20 человек с черепно-лицевой травмой была выявлена назоликворея. Истечение спинномозговой жидкости было постоянным- у 3(30%) пострадавших 1 группы и у 2 (20%) из 2 группы; периодическим в 5 (50%) случаях 1 группы и 3 (30%) 2 группы. В 1 группе у 2 (20%) , а во 2 в 5 (50%) наблюдениях мы отмечали скрытую ликворею, когда цереброспинальная жидкость затекала в носоглотку или поглощалась подкожной клетчаткой. 28

Рисунок 6. Виды ликвореи у пострадавших с сочетанной черепно-лицевой травмой 4.1 Результаты бактериологических исследований гнойновоспалительных внутричерепных осложнений у пострадавших с сочетанной черепно-лицевой травмой осложненной назальной ликвореей. Всего было проведено 60 посевов биоматериала, полученных от 20 (10 из 1 группы и 10 из 2 группы) пациентов с черепно-лицевой травмой осложненной назальной ликвореей. При поступлении у пациентов обоих групп обнаружен рост нормальной (условно патогенной) микрофлоры носоглотки. Микроорганизмы рода стафилококк были выделены в 15 (75 %) исследованиях. Они показали чувствительность к бета-лактамным антибиотикам (цефалоспоринам III, V поколений) и амикацину в 6 (40 %) образцах (Таблица 4). Метициллин-резистентные стафилококки, чувствительные к ванкомицину, (при поступлении) обнаружены в 2 (10 %) исследованиях (Таблица 4). 29

В 2 результатах (10%) выявлены грамположительные и грамотрицательные энтеробактерийи (E. coli, E. faeсalis,), чувствительных к цефалоспоринам III, V поколений, карбапенемам и амикацину. Бетагемолитический стрептококк был обнаружен в 1 (5 %) посеве и был чувствителен к цефалоспоринам III, V поколений и амикацину (Таблица 4). Таблица 4. Характеристика микрофлоры носоглотки выявленная при бактериологическом исследовании при поступлении. Антибиотикограмма Выделенные микробные инсоляты Зона забора материала для исследования S1 Полость носа n (%) Зев Всего n (%) n (%) S. aureus, S. epidermidis, S. haemoliticus, КОЕ 104–105 9 (30%) 6 (40%) MRSA, MRSE, КОЕ 106–107 2 (10%) - 2 (10%) ванкомицин, E. coli, E. faeсalis, 1 (5%) 1 (5%) 2 (10%) Ц/С2 III, V поколения, амикацин, меропенем, имипинем - 2 (10%) 2 (10%) Флуканозол 15 (75%) КОЕ 104–105 Candida sp. R1 Ц/С2 III, V поколений, амикацин Природные и полусинт. П/Ц2; -Ц/С2 I-II поколения; - Ф/Х2, -Т/Ц2, макролиды Всего выделено 1S – чувствительность, R – резистентность. 2П/Ц – пенициллины, Ц/С – цефалоспорины, Ф/Х – фторхинолоны, Т/Ц – тетрациклины Грибы рода Candida, чувствительные к флуконазолу, были выделены в 2 (1 %) исследованиях. 30

На 3 и 7 сутки от момента поступления проводилось бактериальное исследование на флору и чувствительность к антибактериальным препаратам как марлевых турунд пропитаных синтомициновой мазью (1 группа-10 пострадавших) и турунд пропитаных мазью «Аргакол» (2 группа – 10 пострадавших). Так же в этих группах проводилось исследование посевов с слизистой полости носа и зева на флору и чувствительность к антибактериальным препаратам. Таблица 5. Характеристика микрофлоры носоглотки и турунд выявленная при бактериологическом исследовании 1 группы пострадавших на 3 сутки. Антибиотикограмма Выделенные микробные изоляты Зона забора материала для исследования Полость носа n (%) Зев n (%) 6 (40%) 6 (40%) MRSA, MRSE, КОЕ 106–107 3 (15%) K. pneumoniae, КОЕ 104–105 Турунд а Всего S1 R1 n (%) n (%) 6 (40%) 6 (40%) Ц/С2 III, V поколений, амикацин 3 (15 3 (13%) 3 (15%) ванкомицин, 2 (10%) 2 (10%) 2 (10%) 2 (10%) Ц/С2 III, V поколения, амикацин, меропенем, имипинем Acinetobacter baumannii, КОЕ 104-106 4 (20%) 4 (20%) 4 (20%) 4 (20%) Имипенем, меропенем, цефоперазон+сульбактам S. pyogenes, S. pneumonia, КОЕ 104-106 1 (5%) 1 (5%) 1 (5%) 1 (5%) Ц/С2 III, V поколений, ванкомицин, линезолид, амикацин Candida sp. - 1 (5%) - 1 (5%) Флуканозол S. aureus, КОЕ 104–105 31 Природные и полусинт. П/Ц2; -Ц/С2 I-II по- коления; - Ф/Х2, -Т/Ц2, макролиды

Всего выделено 1S – чувствительность, R – резистентность. 2П/Ц – пенициллины, Ц/С – цефалоспорины, Ф/Х – фторхинолоны, Т/Ц – тетрациклины Как видно из представленной таблицы, у 1 группы пострадавших, помимо высевавшейся ранее стафилококковой флоры присоединилась госпитальная инфекция в виде синегнойной палочки и Acinetobacter baumannii, чувствительных к карбапенемам), «защищенному» цефалоспорину III поколения – цефоперазон+сульбактаму. Пострадавшим 1 группы, по результатам посева была произведена смена антибактериальных препаратов в соответствии с чувствительностью микроорганизмов к антибиотикам. У 4 (20%) пострадавших 1 группы на 3 сутки мы наблюдали развитие внутричерепных гнойных осложнений в ввиде бактериального менингита. Этим пациентам было проведено бактериологическое исследование ликвора. Получен рост сапрофитных стафилококков с титром 104-105 КОЕ у 1 (5 %) пациента; S. Pyogenes в титре 104-105 КОЕ, чувствительный к бата-лактамным антибиотикам и амикацину, – у 1 (5 %); и у 2 (10%) получена внутрибольничная флора в титре 105-106 КОЕ Acinetobacter baumannii). Результаты посевов турунд и мазков из полости носа и зева 1 группы пострадавших взятые на 7 сутки представлены в таблице 6. Таблица 6. Характеристика микрофлоры носоглотки и турунд выявленная при бактериологическом исследовании 1 группы пострадавших на 7 сутки. Антибиотикограмма Выделенные штаммы микробных изолятов Зона забора материала для исследования Полость носа n (%) Зев Турунда n (%) n (%) Всего пациентов n (%) 32 S1 R1

S. aureus, 3 (15%) 3 (15%) - 3 (15%) Ц/С2 III, V поколений, амикацин MRSA, MRSE, КОЕ 104–105 1 (15%) - (13%) 1 (5%) ванкомицин, Proteus mirabilis, E. faeсalis, E. Faecium 104-105 2 (10%) 2 (10%) 2 (10%) 2 (10%) Ц/С2 III, V по- коления, ами- кацин, меропе- нем, имипинем Acinetobacter baumannii, КОЕ 104-106 1 (5%) 1 (5%) - 1 (5%) Имипенем, меропенем, цефоперазон+сульбактам Candida sp. 5 (25%) 5 (25%) 5 (25%) 5 (25%) Флуканозол КОЕ 104–105 Природные и полусинт. П/Ц2; -Ц/С2 I-II поколения; - Ф/Х2, -Т/Ц2, макролиды Как видно из таблицы в образцах бактериологического посева 10 исследований рост флоры обнаружен только у 7 пациентов, из них энтерококки выделены у 2 пациентов, они показали чувствительность к цефалоспоринам III, V поколений, карбапенемам (меропенем, имипинем) и амикацину, метициллин-резистентные стафилококки, чувствительные к ванкомицину, были выделены в 1 случае. У 5 пациентов помимо выделеной бактериальной флоры, высеивались грибы рода Candida. У всех штаммов обнаруженых микробных изолятов, наблюдалась высокая резистентность к природным и полусинтетическим пенициллинам, цефалоспоринам Iи II поколений, фторхинолонам, тетрациклинам, макролидам. Такую резистентность можно объяснить большой частотой применения этих групп антибактериальных препаратов как в амбулаторных условиях, так и стационарно. 33

Результаты посев 2 группы пострадавших отражены в таблице 7. Таблица 7. Характеристика микрофлоры носоглотки и турунд выявленная при бактериологическом исследовании 2 группы пострадавших на 3 и 7 сутки. Антибиотикограмма Выделенные штаммы микробных изолятов 3 сутки Полость носа и Зев 7 сутки Турунда Полость Турунда носа Зев S1 R1 n (%) n (%) n (%) n (%) 3 (15%) - 1 (5%) - Ц/С2 III, V поколен ий, амикац ин MRSA, MRSE, КОЕ 104–105 1 (15%) - - - ванкоми цин, Proteus mirabilis, E. faeсalis, E. Faecium 104-105 1 (5%) 2 - - - Ц/С2 III, V поколения , амикацин, меропенем, имипин ем Acinetobacter baumannii, КОЕ 104-106 1 (5%) - - - Имипен ем, меропе нем, цефопе разон+сул ьбактам Candida sp. 2 (10%) - - - Флукан озол S. aureus, КОЕ 104–105 34 Природные и полусинт. П/Ц2; -Ц/С2 I-II поколения; - Ф/Х2, -Т/Ц2, макролиды

Как видно из таблица, у пациентов 2 группы к третим сутка отмечается низкий рост микрофлоры в посевах взятых из полости носа и зева. На турундах обработанных «аргакол» роста флоры не выявлено. На седьмые сутки роста флоры не выявлено, как в материале взятом со слизистой носоглотки, так и на турундах. Таким образом проведенное нами исследование показало эффективность применения клея « Аргакол» с ц целью местной профилактики внутричерепных осложнений у пострадавших с сочетанной черепно-лицевой травмой. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Представлены результаты обследования и лечения 20 пострадавших с сочетанной черепно-лицевой травмой осложненной назальной ликвореей . Возраст больных варьировал от 18-х до 68 лет, мужчин было - 16 (80%), женщин -4 (20%). Все пострадавшие были нами разделены на две группы (по 10 пострадавших) в зависимости от метода местной профилактики проникновения микробных агентов в полость черепа. Всем пострадавшим с момента поступления в стационар и проводилось комплексное клинико-лабораторное обследование, включающее: осмотр челюстное-лицевого хирурга, клинико-неврологическое, рентгенологическое, компьютерно-томографическое (КТ), отоларингологическое, нейроофтальмологическое исследовнания, бактериологическое исследования. Результаты исследований позволили нам выявить повреждения костных структур лицевого и мозгового отделов черепа, , заинтересованность мозга, мозговых оболочек, микробный пейзаж. 35

Бактериологическое исследование проводилось с целью обеспечения эффективности лечения, а так же профилактики инфекционных внутричерепных осложнений. Верификацию микроорганизмов проводили с учетом их морфологических особенностей (окраска по Граму), ферментативные и культуральные свойства (сбраживание маннита и глюкозы в анаэробных условиях, лецитиназная и др.). Применялась комплексная тактика лечения пострадавших, которая сочетала в себе современный протокол интенсивной терапии ведения открытой нейротравмы, стандарт интенсивной терапии пациента с повреждениями костей лицевого отдела черепа. Все пострадавшие находились в исходно тяжелом состоянии, находились на лечении в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Учитывая наличие у всех пострадавших (20 человек) продолжающейся гемоликворей, всем проводилась механическая остановка ликвореи марлевыми турундами. Всем пострадавшим 1 группы (контрольной) тампонада проводилась турундами пропитаными синтомициновой мазью, 2 группе пострадавших турунды пропитаны мазью «Аргакол». Всем пострадавшим ( 20 человек) трехкратно ( при поступлении, 3 сутки, 7 сутки) брались посевы из носоглотки на флору и чувствительность к антибиотикам. Стартовая (эмпирическая) антибактериальная терапия является на сегодняшний день основой интенсивной медикаментозной профилактикой гнойно-септических осложнений у пациентов с ликвореей. Всем пострадавшим 1 и 2 групп назначали антибактериальные препараты, проникающие через гематоэнцефалический барьер. Учитывая то, что в посевах преобладали коагулазоотрицательные стафилококкоки (49,5 %), нами использована стартовая схема антибактериальной профилактики в обоих группах , включающая: цефалоспорины III иV поколений. Этиотропную антибактериальную терапию назначали с учетом результатов посева, включающего тест на наличие штаммов 36

метициллинорезистентных стафилококков, выделенных из очага инфекции. По нашим данным MRSA и MRSE выделены в (14,6 %) случаях из всех выполненных исследований. В связи с этим данной группе пациентов назначали ванкомицин. При выявлении в посеве энтеробактерий -28,8 % всех исследований, назначали цефалоспорины IV поколения (цефепим) или V поколения (цефтаролин) в сочетании с амикацином и метронидазолом. При выявлении внутрибольничных штаммов Acinetobacter baumannii в схему добавляли цефоперазон+сульбактам. При выявлении грибов рода Candida назначали дифлюкана. Наряду с внутривенным введением антибактериальных препаратов, проводили местную профилактику внутричерепных гнойно-септических осложнений. В 1 группе проводили орошения носовой полости раствором 1% диоксидина и производили смену турунд обработанных мазью синтомицин раз в сутки. Второй группе пострадавших проводили смену турунд пропитанных мазью «Аргакол» раз в 2 суток, без дополнительного орошения полости носа растворами антисептиков и антибиотиков. Всего было проведено 60 посевов биоматериала, полученных от 20 (10 из 1 группы и 10 из 2 группы) пациентов с черепно-лицевой травмой осложненной назальной ликвореей. При поступлении у пациентов обоих групп обнаружен рост нормальной (условно патогенной) микрофлоры носоглотки. Микроорганизмы рода стафилококк были выделены в 15 (75 %) исследованиях. Они показали чувствительность к бета-лактамным антибиотикам (цефалоспоринам III, V поколений) и амикацину в 6 (40 %) образцах. Метициллин-резистентные стафилококки, чувствительные к ванкомицину, (при поступлении) обнаружены в 2 (10 %) исследованиях. В 2 результатах (10%) выявлены грамположительные и грамотрицательные энтеробактерийи (E. coli, E. faeсalis,), чувствительных к цефалоспоринам III, V поколений, карбапенемам и амикацину. Бета-гемолитический стрептококк был обнаружен в 1 (5 %) посеве и был чувствителен к цефалоспоринам III, V поколений и амикацину. 37

Грибы рода Candida, чувствительные к флуконазолу, были выделены в 2 (1 %) исследованиях. На 3 и 7 сутки от момента поступления проводилось бактериальное исследование на флору и чувствительность к антибактериальным препаратам как марлевых турунд пропитаных синтомициновой мазью (1 группа-10 пострадавших) и турунд пропитаных мазью «Аргакол» (2 группа – 10 пострадавших). Так же в этих групах проводилось исследование посевов с слизистой полости носа и зева на флору и чувствительность к антибактериальным препаратам. У 1 группы пострадавших, помимо высевавшейся ранее стафилококковой флоры присоединилась госпитальная инфекция в виде синегнойной палочки и Acinetobacter baumannii, чувствительных к карбапенемам), «защищенному» цефалоспорину III поколения – цефоперазон+сульбактаму. Пострадавшим 1 группы, по результатам посева была произведена смена антибактериальных препаратов в соответствии с чувствительностью микроорганизмов к антибиотикам. У 4 (20%) пострадавших 1 группы на 3 сутки мы наблюдали развитие внутричерепных гнойных осложнений в ввиде бактериального менингита. Этим пациентам было проведено бактериологическое исследование ликвора. Получен рост сапрофитных стафилококков с титром 104-105 КОЕ у 1 (5 %) пациента; S. Pyogenes в титре 104-105 КОЕ, чувствительный к бата-лактамным антибиотикам и амикацину, – у 1 (5 %); и у 2 (10%) получена внутрибольничная флора в титре 105-106 КОЕ Acinetobacter baumannii). В образцах бактериологического посева 10 пациентов 1 группы на 7-е сутки рост флоры обнаружен только у 7 пациентов, из них энтерококки выделены у 2 пациентов, они показали чувствительность к цефалоспоринам III, V поколений, карбапенемам (меропенем, имипинем) и амикацину, метициллин-резистентные стафилококки, чувствительные к ванкомицину, 38

были выделены в 1 случае. У 5 пациентов помимо выделеной бактериальной флоры, высеивались грибы рода Candida. У всех штаммов обнаруженых микробных изолятов, наблюдалась высокая резистентность к природным и полусинтетическим пенициллинам, цефалоспоринам Iи II поколений, фторхинолонам, тетрациклинам, макролидам. У пациентов 2 группы к третьим суткам отмечался низкий рост микрофлоры в посевах взятых из полости носа и зева. На турундах обработанных «аргакол» роста флоры не выявлено. На седьмые сутки роста флоры не выявлено, как в материале взятом со слизистой носоглотки, так и на турундах. ВЫВОДЫ: 1. Этиология гнойно-воспалительных внутричерепных осложнений у пациентов с сочетанной черепно-лицевой травмой осложненной назальной ликвореей характеризуется широким спектром вне- и 39

внутрибольничных патогенов, отличающихся широкой резистентностью к наиболее часто используемым антибактериальным препаратам: природным и полусинтетическим пенициллинам, цефалоспоринам I II поколения, тетрацикли- нам, макролидам и фторхинолонам. 2. Концепция профилактического подхода в лечении пострадавших с сочетанной черепно-лицевой травмой осложненной назальной ликвореей, дает возможность снизить риск возникновения внутречерепных осложнений. 3. Использование гидрогеля “Аогакол” в профилактических целях показало высокую эффективность в предотвращении гнойновоспалительных внутричерепных осложнений. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Абаев Ю.К. Хирургическая повязка. Минск: Беларусь, 2005. -150 с. ; 1. Аринова, C. П. Отогенные внутричерепные осложнения (по материалам 40

кли- ники) / C. П. Аринова // Нейрохирургия и неврология Казахстана. – 2012. – Т. 27 28, No 2 3. – С. 63. 2. Афиногенов Г. Е., Краснова М. В. Чашечный метод оценки эффективности дезинфектантов и антисептиков: Метод. реком. МЗ РФ No 2003/17. 2004. 13 с.; 3. Борзов, А. В. Трудности диагностики и врачебной тактики при сочетании гнойных внутричерепных процессов с воспалительными ЛОР-заболеваниями / А. В. Борзов, М. П. Николаев // Вестн. оторинолар. – 2002. – No5. – C. 22 24.; 4. Борзов, A. В. Особенности тактики неотложных лечебнодиагностических ме- роприятий при сочетании гнойных внутричерепных процессов и воспалительных заболеваний околоносовых пазух и уха на современном этапе: дис. ... канд. мед. наук / А. В. Борзов. – М., 2003. – 153 с.; 2. Горожанин, А. В. Гнойно-воспалительные нейрохирургические заболевания / А. В. Горожанин., А. В Басков // Нейрохирургия: руководство для врачей / Под ред. О. Н. Древаля: в 2 т. – М.: ГЭОТАРМедиа, 2013. – Т. 2. – С. 735 789. 5. Еолчиян, С.А. Мультидисциплинарный подход к хирургии краниофациальной травмы / С.А. Еолчиян, А.А. Потапов, М.Г. Катаев и соавт. Мат. Ш съезда нейрохирургов России. - СПб., 2002. - С. 21 -24; 3. Жуховицкий, В. Г. Бактериологическое обоснование рациональной антибакте- риальной терапии в оториноларингологии / В. Г. Жуховицкий // Вестн. оторинолар. – 2004. – No 1. – C. 5 14.; 4. Зинкин, А. Н. Принципы комплексного лечения 41

оториноларингологического сепсиса / А. Н. Зинкин, М. М. Сергеев, //– 2010. – No 5. – C. 16 19. 6. Измеров, Н. Ф. Смертность населения трудоспособного возраста в России и раз- витых странах Европы: тенденции последнего двадцатилетия / Н. Ф. Измеров, Г. И. Тихонова, Т. Ю. Горчакова // Вестн. Рос. акад. наук. – 2014. – No7 8. – С. 121 126. ; 7. Караян А. С. Одномоментное устранение посттравматических дефектов и деформаций скулоносоглазничного комплекса : [Текст]: автореф. дис … д-ра. мед. наук: 14.00.21 / Караян Арутюн Суренович; - Москва, 2008. - 190 с.; 8. Красильников А.П. Справочник по антисептике. Минск: Высш. школа, 1995. 367 с.; 5. Курбаков, К. М. Дифференциально-диагностические критерии абсцессов го- ловного мозга и внутричерепных эмпием / К. М. Курбаков, Р. С. Выхристенко, К. С. Протас // Новости хирургии. – 2007. – Т. 15, No 1. – С. 73 79.; 9. Мадай Д. Ю., Михайлов В. В. Местная терапия гнойновоспалительных заболеваний кожи и подкожной клетчатки головы и шеи. СПб.: Наука, 2003. 43 с.; 10.Мадай Д.Ю., Шамолина И.И., Ананьева Е.П., Мадай О.Д. Волокнистопористые материалы из полисахаридов дрож- жей // Успехи мед. микологии. 2014. Т. 12. С. 323–325. ; 6. Мартынов, Б. В. Патогенетическое обоснование иммунотерапии внутричереп- ных гнойно-воспалительных осложнений: автореф. дис. ... канд. мед. наук / Б. В. Мартынов. – СПб., 1997. – 22 c. 42

11.Методические указания «Определение чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам», МУК 4.2.1890– 04. Государственное санитарно-эпидемиологическое нормирование Российской Федерации. М., 2004. ; 7. Мухамедов, М. Р. Отогенные и риногенные внутричерепные осложнения. Ри- ногенные внутриорбитальные осложнения. / М. Р. Мухамедов. – Томск, 2014. – 20 c. 12.Назаренко Г. И., Сугурова И. Ю., Глянцев С. П. Рана. Повязка. Больной. М.: Медицина, 2002. 468 с. ; 8. Протас, Р. Н. Особенности проявления, клинического течения и диагностики супратенториальных абсцессов головного мозга у детей и пожилых людей / Р. Н. Протас, К. М. Кубраков, К. С. Выхристенко // Вестн. Витебского гос. мед. ун- та. – 2006. – Т. 5, No 3. – С. 96 100.; 9. Пальчун, В. Т. Краткий курс оториноларингологии: руководство для врачей / В. Т. Пальчун, М. М. Магомедов, А. В. Гуров. – М.: ГЭОТАРМедиа, 2016. – 224с.; 10. Пискунов, И. С. Особенности диагностики и лечения риносинусогенных внут- ричерепных осложнений у детей / И. С. Пискунов, А. Н. Демиденко, Н. А. Бочков- ская // Рос. ринология. – 2009. – Т. 17, No 2. – С. 63. 11. Пшеничникова, В. В., Особенности течения и критерии прогноза вторичных гнойных менингитов в современных условиях (по материалам больницы скорой помощи): автореф. дис. ... канд. мед. наук / В. В. Пшеничникова.– М., 2006. – 25 с.; 13.Руднов В.А. Инфекции и антимикроб. тер. 2002; 4 (6): 60–4.; 43

14.Сергеев, М. М. Роль инфекции и системного воспалительного ответа в патоге- незе гнойно-септических осложнений риносинуситов у детей (обзор литературы) / М. М. Сергеев, А. Н. Зинкин // Рос. оторинолар. – 2004. – No 6. – С. 183 188.; 12. Сергеев, М. М. Клинические проявления и лечение ото- и риносинусогенного сепсиса у детей / М. М. Сергеев, А. Н. Зинкин // Рос. оторинолар. – 2012. – No 1. – С. 120 123. 15.Смирнов С.В., Воленко А.В., Нуждин О.И., Горюнов С.В. Биологически активные гелевые повязки «АППОЛО-ПАК // Рос. мед. журн. 2001. No 5. С. 21–22.; 16. Страчунский Л.С., Решедько Г.К., Эйдельштейн М.В. и др. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия 2003; 4(6):259–74.; 17.Христофорандо Д.Ю. Особенности течения сочетанной челюстнолицевой травмы. / Д.Ю. Христофорандо, С.М. Карпов, В.А. Батурин, К.С. Гандылян. // Научно-практический журнал Институт Стоматологии. – 2013. - №2 (59). - С. 59-61.; 18.Шалумов А. З. Структура челюстно-лицевых повреждений сочетанных с черепно-мозговой травмой. / А.З. Шалумов, О.В. Левченко, Н.Ю. Кутровская. // XI Всерос. науч. - практ. конф. нейрохирургов «Поленовские чтения» : сб. науч. трудов. - М., 2012. - С. 137.; 44

19.Шпотин, В. П. Отогенные внутричерепные осложнения: учеб. пособие / В. П. Шпотин, А. И. Проскурин; Астрах. гос. мед. акад. – Астрахань: Изд-во Астра- ханской гос. мед. акад., 2005. – 39 с. 20.Щербук Ю. А., Мадай Д. Ю., Щербук А. Ю. и др. Комплексный подход к оценке тяжести состояния у больных с гнойно- воспалительными одонтогенными заболеваниями // Вестн. хир. 2014. No 5. С. 16–22.; 13. Янов, Ю. К. Современные эпидемиологические особенности ото- и риносину- согенных внутричерепных осложнений / Ю. К. Янов, А. А. Кривопалов, А. А. Кор- неенков // Вестн. оторинолар. – 2015. – No 6. – С. 32 37.; 21.Янов, Ю. К. Клинико-эпидемиологическая характеристика внутричерепных осложнений воспалительных заболеваний ЛОРорганов в условиях восточно-си- бирского региона Российской Федерации / Ю. К. Янов, А. А. Кривопалов, В. А. Шаталов // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. – 2016. – No 1. – С. 18 25.; 14. Brook, I. Microbiology and antimicrobial treatment of orbital and intracranial com- plications of sinusitis in children and their management: Review article / I. Brook // Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol. – 2009. – Vol. 73, No 9. – P. 1183 1186. 15. Deutsch, E. Pott’s puffy tumor treated by endoscopic frontal sinusotomy / E. Deutsch, I. Hevron, A. Eilon // Rhinology. – 2000. – Vol. 38, No 4. – P. 177 180. ; 22.Dubey, S. P. Intracranial spread of chronic middle ear suppuration / S. P. Dubey, V. Larawin, C. P. Molumi // Amer. J. Otolaryngol. ; 23.Gruss J.S., Phillips J.H. Complex facial trauma: The evolving role of rigid fixation and immediate bone graft reconstruction // Clinics in Plastic. Surgery. -1989,- Vol. 16.-P. 93-104.; 45

24.Lin, Y. S., Kumakiri, I., Nair, B. N. et al., Microporous inorganic membranes, Separation and Purification Methods, 2002, 31(2): 229–379; 25.Luban N.L. et al. Transfusion, 2007 Apr;47(4):615-20; 26.Manson, P.N. Comprehensive management of panfacial fractures / P.N. Manson, N. Clark, B.Robertson // J Craniomaxillofac Surg. – 1995. – Vol. 1 (1). – P. 43–56.; 27.Patel, K. Bacterial brain abscess / K. Patel, D.B. Clifford // Neurohospitalist. – 2014. – Vol. 4, No 4. – P. 196 204.; 28.Plowman R.P., Graves N.,Roberts J.A. Hospital acquired infection. London: Office of Health Economics, 1997; 29.Role of diffusion tensor imaging metrics and in vivo proton magnetic resonance spectroscopy in the differential diagnosis of cystic intracranial mass lesions / K. Nath, M. Agarwal, M. Ramola [et al.] // Magn Reson Imaging. – 2009. – Vol. 27. – P. 198 206.; 30.Hanssen A. Local antibiotic delivery vehicles in treatment of musculoskeletal infection // Lin. Orthop. Relat. Res. 2005. Vol. 65. P. 143. 31.Riegels-Nielsen P., Espersen F., Holmich L. R., Frimodt-Moller N. Collagen with gentamycin for prophylaxis of postoperative infection. Staphylococcus aureus osteomyelinis studied in rabbits // Acta. Orthop. Scand. 1995. Vol. 66, No 1. P. 69–72. 46

Рецензии:

Авторизуйтесь, чтобы добавить рецензию

- у работы пока нет рецензий -

Отзывы:

Авторизуйтесь, чтобы оставить отзыв