Аппаратурно-хирургическое расширение верхней челюсти

Фатыхова Регина Зуфаровна

Аппаратурно-хирургическое расширение верхней челюсти

Объём дипломной работы 62 страницы, на которых размещены 15 рисунков, 6 графиков и 10 таблиц. При написании диплома использовалось 45 источников. В дипломную работу входит введение, три главы, заключение, выводы и практические рекомендации. В дипломной работе представлены литературные сведения о распространенности, этиологии, патогенезе, диагностике и способах лечения перекрестного прикуса. Получены данные по изменениям вестибулярных наклонов зубов, плотности костной ткани в области апикальной трети корней зубов верхней и нижней челюсти и ширины апикального базиса верхней челюсти из компьютерных томограмм пациентов, лечившихся аппаратом, расширяющим верхнюю челюсть, с накостной фиксацией. Выявлены условия эффективности расширения верхней челюсти аппаратом с накостной фиксацией и стабильности результата.

Медицина и здравоохранение

Дипломы

Вуз: Санкт-Петербургский государственный университет (СПбГУ)

ID: 587d364a5f1be77c40d58bab

UUID: 49e83346-2339-4d78-bc30-317f06a49ba7

Язык: Русский

Опубликовано: больше 7 лет назад

Просмотры: 359

Фатыхова Регина Зуфаровна

Источник: Санкт-Петербургский государственный университет

Комментировать 0

Рецензировать 0

Скачать - 1786401 bytes

Поделиться работой

ПРАВИТЕЛЬСТВО РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный университет» Факультет стоматологи и медицинских технологий Кафедра челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии Допускается к защите Заведующий кафедрой __________________профессор Мадай Д.Ю. (подпись) «___ »______________ 20___ г. ВЫПУСКНАЯ КВАЛИФИКАЦИОННАЯ РАБОТА НА ТЕМУ: «Аппаратурно-хирургическое расширение верхней челюсти» Выполнила студентка Фатыхова Регина Зуфаровна 521 группы Научный руководитель д.м.н., проф. Фадеев Роман Александрович Санкт-Петербург 2016 1

ОГЛАВЛЕНИЕ Введение .................................................................................................................. 3 Глава 1. Обзор литературы ................................................................................. 6 1.1. Распространенность зубочелюстных аномалий ................................... 6 1.2. Понятие, общая характеристика и классификации перекрестного прикуса ................................................................................................................. 7 1.2.1. Клиническая картина .......................................................................... 8 1.2.2. Этиология и диагностика .................................................................... 9 1.3. Лечение........................................................................................................ 10 1.3.1. Аппаратурно-хирургическое расширение ..................................... 11 1.3.2. Хирургическая подготовка к быстрому расширению верхней челюсти ........................................................................................................... 17 1.3.3. Послеоперационная стабильность и клинический успех........... 20 Глава 2. Материалы и методы исследования ............................................... 23 Глава 3. Результаты исследования .................................................................. 29 3.1. Результаты исследования пациентов ................................................... 29 3.1.1. Результаты исследования данных Пациента 1............................. 29 3.1.2. Результаты исследования данных Пациента 2............................. 38 3.1.3. Результаты исследования данных Пациента 3............................. 47 3.2. Заключение................................................................................................. 55 3.2.1. Выводы.................................................................................................. 57 3.3. Практические рекомендации ................................................................. 57 Список литературы ............................................................................................ 59 2

Введение. Актуальность. Частота перекрестного прикуса, по данным различных источников, составляет около 25% среди всех аномалий прикуса. В большинстве случаев причиной данной патологии является недоразвитие верхней челюсти. Таким образом, изучение способов расширения верхней челюсти является актуальной проблемой. Расширение верхней челюсти проводится различными способами. Выбор метода во многом зависит от возраста пациента. В период молочного и раннего сменного прикуса раскрытие срединного небного шва можно произвести аппаратом типа W-дуги или четырехпетельного небного бюгеля (Quad Helix). Эти аппараты производят медленное расширение. Можно в этот период применять и несъемные аппараты, но с очень слабой и медленной активацией. В конечном периоде молочного прикуса и в начальном сменного можно применить регулятор функции R. Fränkel. Регулятор устроен так, чтобы боковые щиты прилегали к коронкам зубов и альвеолярному отростку нижней челюсти и не касались их в области верхней челюсти с одной стороны при одностороннем буккальном прикусе и с обеих сторон при двустороннем. Во втором периоде сменного прикуса (9-11 лет) после прорезывания боковых зубов предпочтение следует отдавать механически действующим аппаратам. В частности, V-образной дуге Herbst, которая укрепляется в области первых постоянных моляров, а ее отростки направлены кпереди и расширяют зубной ряд нижней челюсти, в области клыков, премоляров и моляров, или дуги Merschon. Могут применяться несъемные аппараты с расширяющими винтами или разобщающе-расширяющие пластинки со срединным или секторальным распилами и винтами. Основным элементом в них являются ортодонтические винты. 3

Возраст пациента является наиболее важным фактором, определяющим необходимость раскрытия небного шва, так как поперечный рост челюсти к 18-19 годам практически закончен. Поэтому раскрытие шва желательно проводить до этого периода, пока не произошла полная оссификация костных швов, особенно при недоразвитии верхней челюсти с двусторонним перекрестным прикусом и скученностью зубов. С увеличением возраста возможность раскрытия шва уменьшается и необходимо решать вопрос о необходимости хирургического пособия. Научная новизна. Аппаратурно-хирургическое расширение верхней челюсти, по данным литературных источников, на сегодняшний день является одной из самых распространенных ортогнатических операций. Для данной методики лечения разработано множество аппаратов с различным способом фиксации. Одна из последних разработок – аппарат с накостной фиксацией на микроимплантатах. Данный аппарат уже широко применяется для лечения пациентов, но подробного изучения изменения состояния костной ткани и вестибулярного наклона зубов при лечении с его использованием еще не производилось. Цель выполнения работы. Оценка изменения состояния зубочелюстного аппарата в ходе расширения верхней челюсти аппаратом с накостной фиксацией. Задачи исследования. 1) Оценка изменения наклона зубов верхней и нижней челюсти в ходе расширения верхней челюсти аппаратом с накостной фиксацией; 2) Выявление общих закономерностей изменения наклонов зубов и возможных причин данных изменений; 4

3) Оценка изменения плотности костной ткани в области апикальной трети корней зубов в ходе расширения верхней челюсти аппаратом с накостной фиксацией; 4) Оценка изменения ширины апикального базиса верхней челюсти в ходе расширения верхней челюсти аппаратом с накостной фиксацией. Практическое значение результатов дипломной работы. По результатам работы будет достигнуто более детальное понимание изменений зубочелюстного аппарата в ходе расширения верхней челюсти аппаратом с накостной фиксацией. Изучение выбранных параметров позволит определить эффективность проведенного лечения и стабильность полученных результатов. В свою очередь, эффективность и стабильность результатов лечения являются показателями успешности ортодонтического лечения пациента. 5

Глава 1. Обзор литературы. 1.1. Распространенность зубочелюстных аномалий. По данным различных авторов распространенность зубочелюстных аномалий составляет более 50% у детей и 30% у взрослых (Ю.Л.Образцов. 1991; З.Раад. 1994; P.Falconl е. а., 1997). Исследования, которые были проведены в 2003 году указали на рост этого показателя во всех возрастных группах населения Санкт-Петербурга. Например, по данным В.Н.Трезубова, Р.А.Фадеева и О.В.Барчуковой (2003) она составила 79%. [18] По результатам обследования 300 детей младшего школьного возраста (7-8 лет) г. Санкт Петербурга А. В. Резниченко (2003) установила стоматологический статус детей Адмиралтейского, Невского и Кронштадтского районов. Отобрали по 100 детей без выраженной соматической патологии в каждом районе. [20] В процессе обследования определяли распространенность и интенсивность кариеса, уровень гигиены полости рта по индексу ГринаВермильона, распространенность зубочелюстных аномалий, гипоплазии постоянных зубов. Распространенность зубочелюстных аномалий составила в Адмиралтейском районе 57,2%, в Невском – 37,7%, в Кронштадтском – 43,2%. Среди нарушений прикуса преобладала дистальный прикус: в Адмиралтейском районе – 66,6%, в Невском – 46,5% и в Кронштадтском – 50%. Перекрестный прикус составил 22,2; 13,9 и 36,6%, мезиальный – 2,7; 11,6 и 9%, вертикальная резцовая дизокклюзия – 2,7; 13,3 и 4,5% соответственно. Таким образом, было установлено, что распространенность аномалий связана с экологическими нарушениями и уровнем качества жизни. Играют важную роль и диагностические ошибки, трудность ортодонтического лечения. По результатам многих исследований можно сделать вывод: хотя зубочелюстные аномалии наблюдаются в детстве, формируясь, еще в эмбриональном периоде, пик их клинических проявлений приходится на более 6

старший возраст, совпадая с периодом полового созревания, социальной адаптации молодежи и выбора профессии (И.И. Ужумецкене. 1980; Е.Н. Жуков, 1987; М.М.Соловьев с соавт., 1992; В.Н. Трезубов, Р.А. Фадеев. 2003), Большинство зубочелюстных аномалий требует комплексного подхода к лечению. Но все же некоторые аномалии настолько слабо выражены, что не приводят к существенным функциональным и эстетическим нарушениям. Потребность детей и подростков в ортодонтической помощи колеблется от 35 до 42% (Владиславов А. Л., 1968; Зволинская Р. М., Демнер Л. М., 1970; Малыгин Ю. М., 1971; Снагина Н. Г., 1971; Каламкаров X. А. и др., 1973; Телебаева Г. Т., 1973; Акодис 3. М., 1974; Самохина Е. С, 1974; Алимский А. В., 2002 и др.). По данным В. М. Безрукова и соавт. (2000) в хирургическом лечении нуждается 4,45% пациентов. [20] 1.2. Понятие, общая характеристика и классификации перекрестного прикуса. Все аномалии прикуса взаимоперпендикулярных принято плоскостях: рассматривать сагиттальной, в трех вертикальной и трансверзальной. В результате сужения верхней челюсти возникают трансверзальные (поперечные) отклонения – аномалии по отношению к сагиттальной плоскости, идущей по срединному нёбному шву. Суженные челюсти и/или зубные ряды играют важную роль в патологии жевательного органа. Противоположное явление – расширенная челюсть, особого практического значения не имеет. Поэтому трансверзальные аномалии (перекрестный прикус) часто обозначают как сужение челюстей и зубных рядов. Сужение зубных рядов может быть как самостоятельной аномалией, так и симптомом макрогнатий, прогнатий, открытого, глубокого прикуса. Эта аномалия считается одной из самых тяжёлых, требующих длительного активного лечения и долгого ретенционного периода. 7

Перекрёстный прикус может развиваться по самым разнообразным причинам: нарушение роста челюсти в результате воспалительного процесса, снижение жевательной функции или жевание на одной стороне (например, при раннем удалении зубов), нарушение сроков и последовательности прорезывания зубов, нестёршиеся бугорки молочных зубов и неравномерные контакты зубных рядов, нарушение носового дыхания, неправильное глотание и другие вредные привычки; общие заболевания, связанные с нарушением кальциевого обмена; врождённые расщелины неба, нарушение миодинамического рановесия, последствия травм. [12] Перекрестный прикус может быть обусловлен: - сужением верхнего зубного ряда (зубоальвеолярное или скелетное); - нижней макро- или микрогнатией; - смещением нижней челюсти. В данной работе будут рассмотрены аномалии, возникающие вследствие недоразвития верхней челюсти. 1.2.1. Клиническая картина перекрёстного прикуса разнообразна и для каждой разновидности характерны свои особенности (нарушение формы лица, ограничение движения нижней челюсти, приводящие к снижению жевательной эффективности или порой к травматическому прикусу и заболеваниям пародонта, возможно смещение нижней челюсти при широком открывании рта – симптом девиации). [1] В результате сужения верхнего зубного ряда боковые зубы могут иметь различное взаиморасположение, являющееся главным признаком аномалии: 1) при равномерном сужении щечные бугорки верхних боковых зубов располагаются в продольных межбугорковых двусторонняя вестибулоокклюзия; 8 бороздках нижних –

2) при неравномерном сужении возможны нормальные соотношения верхних и нижних боковых зубов на одной стороне, а на другой обратные – односторонняя вестибулоокклюзия. Но возможно и отсутствие такого клинического признака, как обратное перекрытие, что достигается за счет компенсаторного изменения зубоальвеолярного наклона: верхние зубы имеют избыточный вестибулярный наклон, а нижние избыточный оральный. 1.2.2. Этиология и диагностика. Существуют разнообразные причины сужения, что затрудняет диагностику и лечение пациента. Для того, чтобы правильно составить план терапии необходимо установить патогенез и структуру сужения (челюсть, альвеолярный отросток, зубной ряд или сочетанная форма). Если ширина нёба соразмерна с шириной зубного ряда в области верхних первых моляров, то это зубоальвеолярная форма. Если же ширина в области моляров значительно больше, то сужение произошло на скелетном уровне. Наличие перекрестного прикуса при узком глубоком нёбе и нормальном или вестибулярном наклоне зубов также свидетельствует за скелетную диспропорцию [16]. Также в диагностике важную роль играет изучение диагностических моделей (индекс Пона, Герлаха, Тонна), анализ структуры и ширины нёбного шва (прямая или фасная ТРГ, рентгенография нёбного шва). При решении вопроса о необходимости и при выборе метода лечения следует учитывать внешний вид пациента, нарушение различных функций, вид прикуса. При всех формах перекрёстного прикуса значительно нарушена функция жевания, что обусловлено уменьшением площади окклюзионных контактов, прикусыванием слизистой оболочки щёк. Для дифференциальной диагностики со смещением нижней челюсти используется проба Ильиной-Макросян: в положении покоя нижней челюсти или при широком открывании рта при наличии смещения нижней челюсти в 9

суставе асимметрия рентгенологическое исчезает. исследование Большое значение височно-челюстных также имеет суставов. При перекрёстном прикусе без смещения нижней челюсти обе суставные головки располагаются симметрично и чаще всего в глубине суставных ямок. При смещении же нижней челюсти они могут быть расположены асимметрично. Нормальная функция височно-нижнечелюстных суставов часто нарушена, что в дальнейшем может явиться причиной их заболевания в виде деформирующего артроза. 1.3. Лечение. При лечении перекрестного прикуса, в зависимости от его формы и выраженности отклонений от нормы, могут преследоваться различные цели: нормализация формы и размеров зубных дуг, размеров челюстей, траектории движения и положения нижней челюсти в момент центральной окклюзии. В различные периоды прикуса целесообразно использование определенных аппаратов. [1] Рассмотрим лечение скелетной формы в различные возрастные периоды. В период временного и раннего сменного прикуса: устранение вредных привычек, замещение дефектов зубных дуг, сошлифовывание нестершиеся бугров временных зубов. С целью создания условий нормального роста и развития зубных дуг при сужении их расширяют, а при расширении, наоборот, сужают, применяя съемные пластинки с винтами, пружинами, окклюзиоными накладками и наклонными плоскостями. Во время интенсивного роста челюстей применяют двучелюстные аппараты (регуляторы функции Френкеля, активаторы Андрезена-Гойпля, Кламмта). [6] В постоянном прикусе используют несъемные дуговые аппараты с межчелюстной косой тягой. При выраженной деформации челюстей, сопровождающей перекрестный прикус, 10 показано хирургическое

вмешательство с последующим применением ортодонтических аппаратов. По завершении лечения для предупреждения рецидива аномалии применяют ретенционные аппарты. 1.3.1. Аппаратурно-хирургическое расширение. Скелетное расширение используется только в тех случаях, когда верхняя челюсть сужена относительно других структур лица или выявлено перекрестное соотношение зубных рядов, не связанное с наклоном зубов. Скелетное расширение бывает двух видов: медленное и быстрое. В первом случае происходит постепенная перестройка костной ткани. А во втором раскрытие срединного небного шва. Быстрое небное расширение используется для коррекции скелетного компонента перекрестного соотношения зубных рядов или коррекции апикального базиса верхней челюсти [14]. В некоторых случаях положение зубов настолько тесное, что и после раскрытия срединного небного шва, необходимо удаление премоляров. В этом случае раскрытие шва предшествует удалению зубов или изменению их положения. Первые премоляры используются как опора для расширения, и только затем удаляются. При верхнечелюстном расширении происходит расширение в области срединно-небного шва, а не перемещение зубов [14], хотя и может им сопровождаться. У взрослых и подростков после 14-18 лет применение этого метода может вызвать затруднения, так как происходит образование костной ткани в области шва. Таким образом, применение традиционного метода быстрого небного расширения вызывает болезненность в области опорных зубов, наклонновращательное перемещение зубов в вестибулярном направлении, значительный процент рецидивов, рецессии десневого края в области опорных зубов [8, 14]. Для профилактики или уменьшения данных осложнений и побочных эффектов используется хирургическая 11 подготовка верхней челюсти:

компактостеотомия по вестибулярной поверхности альвеолярной части, срединно-небному шву или парасагиттально от него [10]. Существует несколько методик быстрого небного расширения. Для выбора метода следует изучить антропометрические данные: 1. Степень соответствия ширины апикальных базисов верхней и нижней челюсти. Отличие более, чем на 5% от возрастной нормы является показанием к небному расширению; 2. Величину несоответствия между шириной верхнего и нижнего зубного ряда. Если величина несоответствия составляет более 4 мм, нужно рассматривать вариант быстрого расширения; 2. Степень выраженности перекрестного прикуса, то есть количество вовлеченных зубов; 3. Вестибуло-оральный наклон верхних моляров и премоляров и степень его выраженности; 4. Наклон нижнечелюстных моляров. При их лингвальном наклоне, вероятность быстрого небного расширения возрастает. Кроме того, показанием для расширения верхней челюсти является: перекрестный прикус с сужением верхней челюсти; врожденные дефекты челюстно-лицевой области; необходимость мобилизации верхнечелюстных швов для облегчения исправления скелетных форм мезиального соотношения зубных рядов; недостаток места в верхней зубной дуге в случае лечения без удаления зубов; дыхательные проблемы, обусловленные недостаточным объемом полости носа. При выборе методики также учитывается глубина резцового перекрытия, так как при расширении зубного ряда она может изменяться. Это происходит в связи с изменением соотношения зубных рядов в боковых отделах верхней и нижней челюсти, с тенденцией к переднему наклону верхней челюсти (рассматривается как побочный эффект быстрого небного расширения) [14]. Осложнения быстрого небного расширения у взрослых: щёчный наклон боковых зубов, болезненность, деформация альвеолярного отростка [4]. 12

Изучены три основные составляющие быстрого небного расширения: раскрытие срединного небного шва, вестибулярное отклонение опорных зубов и корпусное смещение опорных зубов в направлении нагрузки (рис. 1-3) [10]. С появление конусно-лучевой компьютерной томографии была описана еще одна - перестройка альвеолярной части верхней челюсти в трансверзальном направлении. Появление диастемы между центральными резцами верхней челюсти [4], подтвержденное на рентгенограммах является основным клиническим доказательством раскрытия срединного небного шва. Это разделение имеет треугольную форму во фронтальной и горизонтальной плоскостях. Во фронтальной плоскости расстояние между центральными резцами намного больше, а в верхней части оно уменьшено. В горизонтальной плоскости происходит большее разделение межчелюстного шва в передней части неба, в сравнении с задней частью. Задняя часть неба менее подвержена расширению, так как возникает сопротивление, обусловленное положением пирамидальных отростков небных костей внутри крыловидных отростков клиновидной кости [32, 39]. Andrew J. Haas (1960) определил ряд изменений, происходящих при быстром расширении верхней челюсти: 1. В передне-заднем направлении – параллельное раскрытие срединного небного шва; 2. В верхне-нижнем направлении – раскрытие треугольной формы с основанием в носовой полости; 3. Конвергенция коронок верхних центральных резцов и дивергенция их корней; 13

Рис. 1. Компоненты быстрого небного расширения (раскрытие срединнонебного шва). Рис. 2. Компоненты быстрого небного расширения (вестибулярный наклон опорных зубов). Рис. 3. Компоненты быстрого небного расширения (вестибулярное перемещение опорных зубов). 14

4. Наклон альвеолярных отростков и их латеральное перемещение вместе с верхней челюстью, а также поворот свободного края небных отростков вниз. Результатом является расширение зубной дуги и увеличение объема носовой полости; 5. Перемещение верхней челюсти вперед и вниз; 6. Ауторотация нижней челюсти вниз и назад, в связи с изменением положения верхней челюсти, что уменьшает проекционную длину нижней челюсти и увеличивает вертикальный размер нижней части лица. Для быстрого небного расширения применяются несъемные аппараты механического действия в различных модификация. Они обеспечивают существенное и быстрое расширение зубного ряда. Лечение этими аппаратами длится 1-2 месяца, но в дальнейшем еще 2-6 месяца аппарат необходимо оставлять во рту для закрепления результата лечения. Гиперкоррекция часто необходима для дальнейшей стабильности достигнутых результатов лечения. Рекомендуется активация винта для интенсивного расширения не менее чем на 10-12 мм [14, 30]. Для большинства аппаратов величина разового расширения составляет 0,25 мм – четверть оборота винта. Аппарат активируется у детей 1 раз в сутки, у взрослых 1 раз в два дня. Пациенты могут активировать аппарат самостоятельно. В случае применения компактостеотомии винт аппарата рекомендуется активировать 1 раз в сутки на четверть оборота. Традиционно, принято считать, что эффект расширения достигнут, когда верхушки лингвальных бугорков первых верхних постоянных моляров входят в контакт с верхушками щёчных бугорков первых нижних постоянных моляров [4, 14]. В то же время, при расширении верхней челюсти с сужением ее апикального базиса и увеличенным наклоном моляров и премоляров в вестибулярном направлении при завершении лечения следует обращать внимание не столько на формирование разноименного бугоркового контакта моляров, сколько на степень осевого наклона боковых зубов верхней челюсти. 15

Аппараты можно разделить на три группы в зависимости от того, какие ткани являются для них опорой. К первой группе относится аппарат Derichsweiler, предложенный в 1953 году, имеющий назубную фиксацию. Составные части аппарата: мощный расширяющий винт, припаянный к четырем коронкам или кольцам на первых премолярах и первых молярах (в качестве опорных зубов могут служить клыки, как постоянные, так и временные, и вторые моляры, при отсутствии первых), между кольцами вдоль зубной дуги припаивается стальная балка толщиной 1,2 мм. Данный аппарат оказывает воздействие в трансверсальном направлении на зубы, альвеолярный отросток и небный шов [16]. Вторая группа – (1961, 1965) [13] аппарат Haas. Он состоит из коронок или колец на премоляры и моляры. По средней линии нёба фиксирован расширяющий винт, по обеим сторонам которого располагается пластмассовый базис [17]. При раскручивании винта усилия распределяются более равномерно на пародонт опорных зубов и альвеолярные части верхней челюсти, значительно уменьшается неблагоприятный горизонтальный компонент нагрузки пародонта. Представители третьей группы. M. Mommaerts [38] предложил титановый аппарат, передающий силу только через костную основу альвеолярной части верхней челюсти. Автор старался таким образом избежать осложнений, возникающих при лечении другими аппаратами: неконтролируемое наклонновращательное перемещение зубов, более высокий риск кортикальной резорбции и резорбции корней зубов. К аппаратам с накостной фиксацией относят: транспалатинальный дистрактор, магдебурский палатинальный дистрактор, роттердамский палатинальный дистрактор. Их применение ограничено у пациентов с низким сводом нёба и у пациентов с врожденной патологией губы и нёба [27]. Эти аппараты фиксируются посредством микроимплантатов, передавая давление не на зубы, а на альвеолярную часть верхней челюсти. Это позволяет использовать их у пациентов, имеющих заболевания пародонта. Эти аппараты 16

позволяют смещение эффект расширения в сторону скелетного компонента (до 70-80%) с минимальным зубоальвеолярным компонентом (20-30%). Таким образом, на основании анализа литературы, можно выделить три основных аппарата, используемых ортодонтами для быстрого небного расширения: аппараты с назубной фиксацией (Дерихсвейлера), аппараты с назубной фиксацией и базисом в области неба (Хааза), аппараты с накостной фиксацией в различных модификациях. Аппараты с назубной фиксацией более эффективны в детском возрасте, в молочном и сменном прикусе, аппараты с назубной фиксацией и небным базисом эффективны в подростковом возрасте, а аппараты с накостной фиксацией – у взрослых пациентов. Вариант выбора аппарата с накостной фиксацией – клиническая ситуация, сопровождающаяся генерализованным пародонтитом. Для достижения эффекта расширения верхней челюсти у взрослых пациентов и подростков, целесообразно выполнять компактостеотомию в различных модификациях. Применение брекет-системы после выполнения компактостеотомии по вестибулярной поверхности альвеолярной части и межзубным промежуткам позволяет применять брекет-систему на более ранних этапах лечения, не дожидаясь ретенции после раскрытия небного шва. 1.3.2. Хирургическая подготовка к быстрому расширению верхней челюсти. Хирургическая задача – максимальный терапевтический эффект при минимальной инвазивности. Впервые хирургическая подготовка к быстрому расширению верхней челюсти была описана Brown в 1938 г. Перед быстрым расширением он проводил срединную остеотомию верхней челюсти [29]. В первой половине 20-го века ортогнатическая хирургия не была широко распространена. Количество хирургических вмешательств при скелетных деформациях на верхней и нижней челюстях увеличилось с улучшением контроля над инфекциями. Были 17 разработаны различные методы

хирургической подготовки верхней челюсти к быстрому ее расширению. С одной стороны – более инвазивные методики с максимальной мобильностью половин верхней челюсти для коррекции значительного сужения верхней челюсти с меньшими усилиями, но с более вероятными осложнениями. С другой стороны – менее инвазивные хирургические методы, с менее вероятными осложнениями, но с более частыми рецидивами, периодонтальными проблемами и переломами альвеолярного отростка. Остеотомии (или компактостеотомии) направлены на уменьшение сопротивления костей лицевого скелета действию ортодонтической аппаратуры в местах повышенной резистентности костной ткани у взрослых пациентов [28, 31, 35]. Однако существуют различные точки зрения относительно локализации участков повышенной резистентности верхнечелюстных костей и, как следствие, различные виды и методики остеотомии верхней челюсти, различающиеся по объему и локализации наносимой хирургической травмы. В большинстве методик считается, что место наибольшего сопротивления – это скуловерхнечелюстное соединение, и остеотомию выполняют от грушевидной вырезки к крыловидноверхнечелюстному шву (рис. 4). Срединный нёбный шов исторически признавался главным местом сопротивления, в настоящее время много хирургов проводят остеотомию небного шва, чтобы улучшить подвижность и предупредить отклонение носовой перегородки. Некоторые авторы описывают две парамедианные остеотомии от задней носовой ости к точке, расположенной сразу за резцовым каналом (рис. 5). Область соединения верхней челюсти с крыловидной костью также является местом сопротивления, однако из-за повышенного риска повреждения крыловидного сплетения при остеотомии некоторые хирурги избегают остеотомии в этой области (рис. 6). Во второй половине 20-го века было предложено много вариантов хирургической подготовки к быстрому расширению верхней челюсти. Так, 18

Рисунок 4. Остеотомия от грушевидного отверстия до крыловидноверхнечелюстного шва Рисунок 5. Остеотомия по срединному небному шву. Рисунок 6. Остеотомия крыловидноверхнечелюстного шва. 19

некоторые авторы предлагают выполнять компактостеотомию или остеотомию верхней челюсти с вестибуляной и нёбной поверхностей. Другие рекомендуют ограничиваться хирургической травмой кости только с вестибулярной поверхности альвеолярного отростка. К осложнениям, связанным с подготовительными операциями на верхней челюсти перед быстрым ее расширением можно отнести: выраженное кровотечение, истончение десны, резорбцию корней, повреждение ветвей верхнечелюстного нерва, постхирургическую боль, гибель пульпы зубов, периодонтальные проблемы, вывихивание опорных зубов, синуситы, асимметричное расширение, отклонение носовой перегородки и рецидив деформации [26, 34, 36, 40]. Описаны случаи выраженного асептического некроза слизистой нёба при применении аппарата Хааза. Редкие осложнения: орбитальный компартмент-сидром, приводящий к постоянной полной слепоте; двусторонняя анестезия языка и кисты носонёбного канала; жизнеугражающие кровотечения, требующие дополнительного пребывания в больнице; инсульты; перелом основания черепа с обратимым парезом глазодвигательного нерва [26, 34, 36]. Как любое хирургическое вмешательство, остеотомии (компактостеотомии) небезопасны, и только тщательное планирование и выполнение лечения гарантируют удовлетворительный результат. 1.3.3. Послеоперационная стабильность и клинический успех. Стабильность хирургического перемещения челюстей варьирует в зависимости от направления перемещения, типа используемой фиксации и вида хирургической техники (в таком порядке важности). [42] Хирургическое расширение верхней челюсти без использования аппарата для расширения — самая нестабильная ортогнатическая операция. [24] Это объясняется тем, что при расширении верхней челюсти натягивается слизистая неба (является основной причиной рецидива). Для предупреждения 20

возникновения рецидивов следует производить расширение с гиперкоррекцией, применять жесткие ретенционные аппараты: жесткую дугу или небный аппарат до окончания ортодонтического лечения и ретейнер, покрывающий небо, в течение года после операции. Но исследований, которые подтверждают эффективность данных мер предосторожности, нет. При проведении остеотомии в области верхнечелюстного контрфорса снижается сопротивление расширению и оно может быть выполнено при помощи ортодонтического аппарата с винтом, даже у взрослых. Хотя такой тип быстрого небного расширения считается более стабильным, чем сегментарная остеотомия по LeFort I, тип перемещений, вызываемых этой техникой, различен, и различия их стабильности еще не были установлены. Одно из важных различий этих двух методик - тип расширения. При сегментарной остеотомии расширение происходит в большей степени в задней части верхней челюсти, чем в передней, а при быстром небном расширении — наоборот. Это различие может оказывать влияние на стабильность этих двух методик. [39] При выборе между быстрым небным расширением и сегментарной остеотомией верхней челюсти большое значение имеет то, требуется ли дополнительное хирургическое вмешательство на верхней челюсти после окончания расширения. [25] Выполнять хирургическое вмешательство на одной и той же челюсти дважды нет смысла. Например, у пациента с длинным типом лица и узкой верхней челюстью, смещение верхней челюсти вверх может быть выполнено одновременно с ее хирургическим расширением. Однако вероятность рецидива существует независимо от используемой техники, и это следует учитывать при планировании лечения. Можно выделить три основных принципа постхиругической стабильности [14]: 1. Стабильность максимальна, когда мягкие ткани в ходе операции находятся в расслабленном состоянии, и минимальна, когда они натянуты. Наиболее нестабильной ортогнатической операцией является расширение 21

верхней челюсти, которое натягивает наиболее прочную и неэластичную ткань — слизистую оболочку неба. 2. Важным элементом стабильности является нейромышечная адаптация. Большинство ортогнатических операций вызывают хорошую нейромышечную адаптацию. 3. Нейромышечная адаптация изменяет длину мышц, но не их ориентацию. Поэтому если операция меняет ориентацию группы мышц, например мышц, поднимающих нижнюю челюсть, мышечной адаптации не происходит. 22

Глава 2. Материалы и методы исследования Для исследования было подобрано 3 пациента с гнатической формой перекрестного прикуса. После проведения необходимых диагностических мероприятий был составлен план лечения, включающий расширение верхней челюсти аппаратом с накостной фиксацией (рис. 7) после предварительной компактостеотомии по срединному небному шву. Следует подробнее остановиться на способе изготовления данного аппарата. В первую очередь были сняты оттиски, на основе которых отлиты рабочие модели. На моделях были отмечены границы металлических пластин аппарата и расположение отверстий под микроимплантаты. Отверстия позиционировались после изучения компьютерных томограмм. Этот этап необходим для того, чтобы при установке микроимплантатов не происходило повреждений корней зубов верхней челюсти. Далее из нержавеющей стали были отлиты пластины, к которым был присоединен с помощью припоя расширяющий винт. В отверстиях под микроимплантаты была нарезана резьба. Готовый аппарат припасовывался в ротовой полости пациента, после чего передавался в операционную. Далее хирургом проводилась операция компактостеотомии и фиксация аппарата к небу. Всем пациентам были даны рекомендации по использованию данного аппарата. Им следовало начинать активацию аппарата на пятый день после операции. Ежедневно производилось раскручивание винта на ¼ оборота в течение месяца, затем винт стабилизировался. Спустя еще один месяц аппарат снимался и фиксировалась брекет-сиситема. Были изучены компьютерные томограммы пациентов: до начала лечения, перед тем как снять аппарат для расширения и через 8-9 месяцев после окончания лечения на нем. Изучаемый промежуток лечения был разделен на 2 этапа: 23

Рисунок 7. Аппарат для расширения верхней челюсти с накостной фиксацией на микроимплантатах, зафиксированный в полости рта пациента 24

- первый – с момента начала лечения до окончания работы аппарата, расширяющего верхнюю челюсть; - второй – через 8-9 месяцев после того, как аппарат для расширения верхней челюсти был снят. Для анализа изменения зубочелюстного аппарата измерялись следующие показатели на каждом из указанных этапов лечения: 1) углы вестибулярного наклона зубов верхней и нижней челюсти: угол между осью зуба и горизонтальной плоскостью (рис. 8); 3) плотность костной ткани в области апикальной трети корней зубов верхней и нижней челюсти (рис. 9); 2) значения ширины апикального базиса верхней челюсти: расстояние между наиболее глубокими точками в области fossae canina (углубление между верхушками клыков и первых премоляров). (рис. 10). Полученные результаты были сведены в таблицы, на основе которых построены графики, наглядно демонстрирующие изменения изучаемых показателей. 25

Рисунок 8. Методика измерения угла вестибулярного наклона зуба. 26

Рисунок 9. Методика измерения плотности костной ткани в области апикальной трети корня зуба. 27

Рисунок 10. Методика измерения ширины апикального базиса верхней челюсти. 28

Глава 3. Результаты исследования. 3.1. Результаты исследования пациентов. 3.1.1. Результаты исследования данных Пациента 1. В результате исследования компьютерных томограмм Пациента 1 (43 года) от 04.04.2014, 17.01.2015 и 27.10.2015 были получены значения вестибулярного наклона зубов верхней и нижней челюсти и плотности костной ткани в области апикальной трети корней зубов верхней и нижней челюсти. Полученные данные сведены в таблицу (таб. 1). Для анализа изменений вестибулярного наклона зубов верхней и нижней челюсти и плотности костной ткани в области апикальной трети корней зубов верхней и нижней челюсти были вычислены их разности и сведены в таблицу (таб. 2). На основании данных, полученных при измерении ширины апикального базиса верхней челюсти также составлена таблица (таб. 3). Изображения в таблице демонстрируют методику измерения ширины апикального базиса верхней челюсти. Методику изучения вестибулярного наклона зубов и плотности костной ткани в области апикальной трети корней зубов демонстрируют срезы компьютерных томограмм, на которых произведены измерения вестибулярного наклона зуба 11 и плотности костной ткани в области апикальной трети зуба 11 (рис. 11). Соотношения зубных рядов демонстрируют фотографии Пациента 1, которые были сделаны на этапах лечения (рис.12). Для наглядности изменения значений изучаемых параметров на этапах лечения на основании данных таблицы 1 были построены графики изменения вестибулярного наклона зубов (график 1) и плотности костной ткани в области апикальной трети корней зубов для верхней и нижней челюсти (график 2). 29

а) плотность 1450 1450 1500 1550 1550 1950 1400 1600 1620 1400 1930 1540 1600 1550 1480 нет угол 160,4 109,5 104,8 98 105,7 111,2 123,8 126,2 127,8 128,5 115,8 101,9 105,7 98,2 106,5 нет зуб 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 зуб 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38 угол 86,1 66,3 75,1 75,7 95,9 101 102 100,2 102,6 101,2 95,5 86,9 79,5 нет 72,8 нет плотность 1650 1500 1570 1600 1650 1850 1700 1680 1670 1700 1820 1700 1600 нет 1480 нет б) плотность 1400 1400 1430 1450 1470 1900 1700 1800 1750 1700 1850 1500 1480 1440 1400 нет угол 148,7 110,6 99,8 98,9 101,5 103,6 113,9 115,2 118,9 117,1 105,5 98,9 94 100,4 106,4 нет зуб 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 зуб 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38 угол 83,7 71,4 76,5 79 97,6 110,3 116,4 113,7 114,6 112,7 106,6 91,7 81,2 нет 74,9 нет плотность 1600 1450 1540 1580 1650 1850 1650 1650 1650 1600 1850 1700 1600 нет 1420 нет в) плотность 1450 1450 1450 1500 1550 1950 1570 1650 1620 1500 1940 1530 1500 1470 1500 нет угол 157,6 108,5 102,7 96,5 101,8 106 120,5 117,8 120,3 120,8 107,8 101,1 95,3 98,6 110,3 нет зуб 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 зуб 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38 угол нет 67,3 73,8 76,8 98 102,4 104,9 104,5 104,9 105,9 100,5 88,6 76,1 нет 70,5 нет плотность нет 1550 1560 1650 1600 1850 1650 1700 1650 1650 1850 1780 1750 нет 1550 нет Таблица 1. Значения вестибулярного наклона зубов верхней и нижней челюсти и плотности костной ткани в области корней зубов верхней и нижней челюсти Пациента 1 от: а) 04.04.2014, б) 17.01.2015 и в) 27.10.2015. 30

а) плотность -50 -50 -70 -100 -80 -50 300 200 130 300 -80 -40 -120 -110 угол -11,7 1,1 -5 0,9 -4,2 -7,6 -9,9 -11 -8,9 -11,4 -10,3 -3 -11,7 2,2 зуб 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 зуб 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 угол -2,4 5,1 1,4 3,3 1,7 9,3 14,4 13,5 12 11,5 11,1 4,8 1,7 нет плотность -50 -50 -30 -20 0 0 -50 -30 -20 -100 30 0 0 нет б) плотность 50 50 20 50 80 50 -130 -150 -130 -200 90 30 20 30 угол 8,9 -2,1 2,9 -2,4 0,3 2,4 6,6 4,6 1,4 3,7 2,3 2,2 1,3 -1,8 зуб 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 зуб 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 угол нет -4,1 -2,7 -2,2 0,4 -7,9 -11,5 -9,2 -9,7 -6,8 -6,1 -3,1 -5,1 нет плотность нет 100 20 70 -50 0 0 50 0 50 0 80 150 нет в) плотность 0 0 -50 -50 0 0 170 50 0 100 10 -10 -100 -80 угол -2,8 -1 -2,1 -1,5 -3,9 -5,2 -3,3 -6,4 -7,5 -7,7 -8 -0,8 -10,4 0,4 зуб 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 зуб 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 угол нет 1 -1,3 1,1 2,1 1,4 2,9 4,3 2,3 4,7 5 1,7 -3,4 нет плотность нет 50 -10 50 -50 0 -50 20 -20 -50 30 80 150 нет Таблица 2. Разность значений показателей Пациента 1: а). Δ1 – разность значений полученных при анализе компьютерных томограмм от 17.01.2015 и 04.04.2014; б). Δ2 – разность значений полученных при анализе компьютерных томограмм от 27.10.2015 и 17.01.2015; в). Δ3 – разность значений полученных при анализе компьютерных томограмм от 27.10.2015 и 04.04.2014. 31 -80 -0,1 27 37 2,1 -60 нет нет 28 38 нет нет 100 3,9 27 37 -4,4 130 нет нет 28 38 нет нет 20 3,8 27 37 -2,3 70 нет нет 28 38 нет нет

Дата Ширина апикального базиса 04.04.2014 37,38 мм 17.01.2015 39,09 мм 27.10.2015 39,07 мм Срезы компьютерных томограмм Таблица 3. Изменение ширины апикального базиса верхней челюсти Пациента 1. 32

а) б) в) Рисунок 11. Измерение значений вестибулярного наклона зубов верхней и нижней челюсти и плотности костной ткани в области апикальной трети корней зубов верхней и нижней челюсти Пациента 1 от: а) 04.04.2014, б) 17.01.2015, в) 27.10.2015. 33

а) б) в) Рисунок 12. Фотографии на этапах лечения Пациента 1 от: а) 04.04.2014, б) 17.01.2015, в) 27.10.2015. 34

а) Угол вестибулярного наклона зубов на верхней челюсти 160 150 Угол,° 140 130 04.04.2014 120 17.01.2015 110 27.10.2015 100 90 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 Номер зуба б) Угол вестибулярного наклона зубов на нижней челюсти 120 110 Угол,° 100 90 04.04.2014 80 17.01.2015 27.10.2015 70 60 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 7 Номер зуба График 1.Изменение вестибулярного наклона зубов на этапах лечения Пациента 1: а) верхней, б) нижней челюсти. 35

а) Плотность костной ткани в области апикальной трети корней зубов на верхней челюсти Плотность костной ткани 2000 1900 1800 1700 04.04.2014 1600 17.01.2015 1500 27.10.2015 1400 1300 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 Номер зуба б) Плотность костной ткани в области апикальной трети корней зубов на нижней челюсти Плоность костной ткани 1900 1800 1700 04.04.2014 1600 17.01.2015 1500 27.10.2015 1400 1300 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 7 Номер зуба График 2.Изменение плотности костной ткани в области апикальной трети корней зубов на этапах лечения Пациента 1 на: а) верхней, б) нижней челюсти. 36

Проанализировав все имеющиеся данные, можно подвести следующие итоги по изменениям в зубочелюстном аппарате Пациента 1: 1. Угол вестибулярного наклона зубов верхней челюсти на первом этапе уменьшается, а на втором увеличивается, но при сравнении конечных значений углов с начальными приходим к выводу, что в процессе лечения мы добились уменьшения вестибулярного наклона зубов верхней челюсти. 2. Угол вестибулярного наклона нижних зубов на первом этапе увеличивается, а на втором уменьшается, но при сравнении конечных значений углов с начальными приходим к выводу, что в процессе лечения мы добились увеличения вестибулярного наклона зубов верхней челюсти. 3. В процессе лечения происходит расширение апикального базиса верхней челюсти на 1,69 мм. 4. Плотность костной ткани на верхней челюсти на первом этапе снижается, а на втором этапе восстанавливается. В области фронтальных зубов, где до начала лечения диагностировано обратное перекрытие происходит постепенное увеличение плотности костной ткани. На нижней челюсти происходят незначительные изменения плотности костной ткани в области апикальной трети корней зубов как в сторону увеличения, так и уменьшения. 37

3.1.2. Результаты исследования данных Пациента 2. В результате исследования компьютерных томограмм Пациента 2 (33 года) от 26.05.2013, 01.02.2014 и 14.10.2014 были получены значения вестибулярного наклона зубов верхней и нижней челюсти и плотности костной ткани в области апикальной трети корней зубов верхней и нижней челюсти. Полученные данные сведены в таблицы (таб. 4). Для анализа изменений вестибулярного наклона зубов верхней и нижней челюсти и плотности костной ткани в области апикальной трети корней зубов верхней и нижней челюсти были вычислены их разности и сведены в таблицу (таб. 5). На основании данных, полученных при измерении ширины апикального базиса верхней челюсти также составлена таблица (таб. 6). Изображения в таблице демонстрируют методику измерения ширины апикального базиса верхней челюсти. Методику изучения вестибулярного наклона зубов и плотности костной ткани в области апикальной трети корней зубов демонстрируют срезы компьютерных томограмм, на которых произведены измерения вестибулярного наклона зуба 24 и плотности костной ткани в области апикальной трети зуба 24 (рис. 13). Соотношения зубных рядов демонстрируют фотографии Пациента 2, которые были сделаны на этапах лечения (рис. 14). Для наглядности изменения значений изучаемых параметров на этапах лечения на основании данных таблицы 4 были построены графики изменения вестибулярного наклона зубов (график 3) и плотности костной ткани в области апикальной трети корней зубов для каждой челюсти (график 4). 38

а) плотность 1550 1600 1600 1550 1600 1900 1750 1750 1750 1620 1800 1800 1570 1600 1600 1600 угол 99,4 92 86,4 85 93,6 109 123,7 122,6 117,9 117 100,6 82 82,9 88,6 94,7 98,6 зуб 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 зуб 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38 угол 68,2 64,9 73,2 72,8 92,5 89,7 95,9 97,6 98,5 96,7 91,4 88 81,9 75,1 79,5 72,1 плотность 1450 1350 1400 1400 1550 1500 1580 1650 1650 1580 1600 1450 1450 1600 1600 1400 б) плотность 1400 1600 1550 1500 1550 1900 1550 1500 1500 1450 1850 1570 1550 1550 1550 1450 угол 101,4 92,3 84,1 84,5 92,3 106,1 123,6 116,9 110,8 115,7 95,6 79,6 81,4 86,4 94 100,8 зуб 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 зуб 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38 угол 68,8 70,7 75,1 76,6 93,4 93,6 97,5 100,5 101,1 97,9 94 91,9 81,3 74,4 79,6 74,1 плотность 1450 1400 1400 1400 1470 1550 1570 1650 1650 1550 1550 1450 1450 1600 1550 1450 в) плотность 1500 1600 1650 1560 1600 1900 1700 1730 1800 1600 1860 1800 1600 1600 1590 1600 угол 97,8 92,4 86 83,8 94,4 104,7 119,4 121,3 114,9 110,5 96,3 82,9 82,8 86,3 90 100,2 зуб 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 зуб 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38 угол 70,4 67,7 72,6 78,5 94,8 94,1 99,7 102,1 103,5 102,6 95,3 90,9 81,4 72,3 76,8 68,9 плотность 1450 1350 1400 1400 1480 1600 1600 1650 1650 1550 1600 1500 1450 1580 1590 1550 Таблица 4. Значения вестибулярного наклона зубов верхней и нижней челюсти и плотности костной ткани в области корней зубов верхней и нижней челюсти Пациента 2 от: а) 26.05.2013, б) 01.02.2014 и в) 14.10.2014. 39

а) плотность -150 0 -50 -50 -50 0 -200 -250 -250 -170 50 -20 -20 -50 угол 2 0,3 -2,3 -0,5 -1,3 -2,9 -0,1 -5,7 -7,1 -1,3 -5 -2,4 -1,5 -2,2 зуб 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 зуб 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 угол 0,6 5,8 1,9 3,8 0,9 3,9 1,6 2,9 2,6 1,2 2,6 3,9 -0,6 -0,7 плотность 0 50 0 0 -80 50 -10 0 0 -30 -50 0 0 0 б) плотность 100 0 100 60 50 0 150 230 300 150 10 0 50 50 угол -3,6 0,1 1,9 -0,7 2,1 -1,4 -4,2 4,4 4,1 -5,2 0,7 3,3 1,4 -0,1 зуб 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 зуб 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 угол 1,6 -3 -2,5 1,9 1,4 0,5 2,2 1,6 2,4 4,7 1,3 -1 0,1 -2,1 плотность 0 -50 0 0 10 50 30 0 0 0 50 50 0 -20 в) плотность -50 0 50 10 0 0 -50 -20 50 -20 60 -20 30 0 угол -1,6 0,4 -0,4 -1,2 0,8 -4,3 -4,3 -1,3 -3 -6,5 -4,3 0,9 -0,1 -2,3 зуб 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 зуб 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 угол 2,2 2,8 -0,6 5,7 2,3 4,4 3,8 4,5 5 5,9 3,9 2,9 -0,5 -2,8 плотность 0 0 0 0 -70 100 20 0 0 -30 0 50 0 -20 Таблица 5. Разность значений показателей Пациента 2: а). Δ1 – разность значений полученных при анализе компьютерных томограмм от 01.02.2014 и 26.05.2013; б). Δ2 – разность значений полученных при анализе компьютерных томограмм от 14.10.2014 и 01.02.2014; в). Δ3 – разность значений полученных при анализе компьютерных томограмм от 14.10.2014 и 26.05.2013. 40 -50 -0,7 27 37 0,1 -50 -150 2,2 28 38 2 50 40 -4 27 37 -2,8 40 150 -0,6 28 38 -5,2 100 -10 -4,7 27 37 -2,7 -10 0 1,6 28 38 -3,2 150

Дата Ширина апикального базиса 26.05.2013 36,93 мм 01.02.2014 40,18 мм 14.10.2014 40,14 мм Срезы компьютерных томограмм Таблица 6. Изменение ширины апикального базиса верхней челюсти Пациента 2. 41

а) б) в) Рисунок 13. Измерение значений вестибулярного наклона зубов верхней и нижней челюсти и плотности костной ткани в области апикальной трети корней зубов верхней и нижней челюсти Пациента 2 от: а) 26.05.2013, б) 01.02.2014, в) 14.10.2014. 42

а) б) в) Рисунок 14. Фотографии на этапах лечения Пациента 2 от: а) 26.05.2013, б) 01.02.2014, в) 14.10.2014. 43

а) Угол вестибулярного наклона зубов на верхней челюсти 130 Угол, ° 120 110 26.05.2013 100 01.02.2014 90 14.10.2014 80 70 8 7 6 5 4 3 2 1 1 Номер зуба 2 3 4 5 6 7 8 б) Угол вестибулярного наклона зубов на нижней челюсти 110 105 100 Угол, ° 95 26.05.2013 90 85 01.02.2014 80 75 14.10.2014 70 65 60 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 Номер зуба График 3.Изменение вестибулярного наклона зубов на этапах лечения Пациента 2: а)верхней, б) нижней челюсти. 44

а) Плотность костной ткани в области апикальной трети корней зубов на верхней челюсти 2000 Плотность костной ткани 1900 1800 26.05.2013 1700 01.02.2014 1600 14.10.2014 1500 1400 1300 8 7 6 5 4 3 2 1 1 Номер зуба 2 3 4 5 6 7 8 б) Плотность костной ткани в области апикальной трети корней зубов на нижней челюсти 1700 Плотность костной ткани 1650 1600 26.05.2013 1550 01.02.2014 1500 14.10.2014 1450 1400 1350 1300 8 7 6 5 4 3 2 1 1 Номер зуба 2 3 4 5 6 7 8 График 4.Изменение плотности костной ткани в области апикальной трети корней зубов на этапах лечения Пациента 2 на: а)верхней, б) нижней челюсти. 45

Проанализировав все имеющиеся данные, можно подвести следующие итоги по изменениям в зубочелюстном аппарате Пациента 2: 1. Угол вестибулярного наклона зубов верхней челюсти на первом этапе уменьшается, а на втором увеличивается, но при сравнении конечных значений углов с начальными приходим к выводу, что в процессе лечения мы добились уменьшения вестибулярного наклона зубов верхней челюсти. Угол вестибулярного наклона некоторых зубов верхней челюсти уменьшается постепенно. 2. Угол вестибулярного наклона нижних зубов в ходе лечения постепенно увеличивается во фронтальном отделе. В боковом отделе нижней челюсти справа угол вестибулярного наклона зубов изменяется как на верхней челюсти, а слева уменьшается. 3. В процессе лечения происходит расширение апикального базиса верхней челюсти на 3,21 мм. 4. Плотность костной ткани на верхней челюсти на первом этапе снижается, а затем на втором этапе восстанавливается. На нижней челюсти происходят незначительные изменения плотности костной ткани. 46

3.1.3. Результаты исследования данных Пациента 3. В результате исследования компьютерных томограмм Пациента 3 (34 года) от 30.12.2014 и 26.12.2015были получены значения вестибулярного наклона зубов верхней и нижней челюсти и плотности костной ткани в области апикальной трети корней зубов верхней и нижней челюсти. Полученные данные сведены в таблицы (таб. 7). Для анализа изменений вестибулярного наклона зубов верхней и нижней челюсти и плотности костной ткани в области апикальной трети корней зубов верхней и нижней челюсти были вычислены их разности и сведены в таблицу (таб. 8) На основании данных, полученных при измерении ширины апикального базиса верхней челюсти также составлена таблица (таб. 9). Изображения в таблице демонстрируют методику измерения ширины апикального базиса верхней челюсти. Методику изучения вестибулярного наклона зубов и плотности костной ткани в области апикальной трети корней зубов демонстрируют срезы компьютерных томограмм, на которых произведены измерения вестибулярного наклона зуба 16 и плотности костной ткани в области апикальной трети зуба 16 (рис. 15). Для наглядности изменения значений изучаемых параметров на этапах лечения на основании данных таблицы 7 были построены графики изменения вестибулярного наклона зубов (график 5) и плотности костной ткани в области апикальной трети корней зубов для каждой челюсти (график 6). 47

а) плотность нет 1350 1400 1480 1400 1400 1350 1570 1600 угол нет 102,5 94,4 86,8 82,9 97,8 109,3 109,6 105,7 зуб 18 17 16 15 14 13 12 11 21 зуб 48 47 46 45 44 43 42 41 31 угол 65 71,5 нет 88,1 94,6 108 113,8 113,5 114 плотность 1550 1450 нет 1400 1400 1800 1760 1550 1550 б) 1400 109,3 22 32 110,2 1700 1450 102,2 23 33 104,9 1780 1460 1500 1480 1500 1550 91,9 94 94,1 103,2 107,3 24 25 26 27 28 34 35 36 37 38 87,4 92,1 81,2 77,5 107,1 1570 1550 1450 1450 1600 плотность нет 1350 1420 1500 1520 1550 1550 1650 1680 1480 1520 1480 1550 1500 1480 1600 угол нет 101,6 92,8 87,8 94,7 105 123 122,3 121,2 119,9 112,2 100,4 95,1 96,2 100,6 110,1 зуб 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 зуб 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38 угол 71,8 72,7 нет 84,8 93,3 104,1 108,8 109 109,6 107 103,2 85,8 92,7 75,8 79,1 100,6 плотность 1550 1450 нет 1400 1450 1830 1740 1480 1550 1700 1800 1600 1550 1400 1400 1500 Таблица 7. Значения вестибулярного наклона зубов верхней и нижней челюсти и плотности костной ткани в области корней зубов верхней и нижней челюсти Пациента 3 от: а) 30.12.2014, б) 26.12.2015. плотность нет 0 20 20 120 150 200 80 80 80 70 20 50 20 угол нет -0,9 -1,6 1 11,8 7,2 13,7 12,7 15,5 10,6 10 8,5 1,1 2,1 зуб 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 зуб 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 угол 6,8 1,2 нет -3,3 -1,3 -3,9 -5 -4,5 -4,4 -3,2 -1,7 -1,6 0,6 -5,4 плотность 0 0 нет 0 50 30 -20 -70 0 0 20 30 0 -50 Таблица 8. Разность значений показателей Пациента 3: Δ3 – разность значений полученных при анализе компьютерных томограмм от 26.12.2015 и 30.12.2014. 48 -20 -2,6 27 37 1,6 -50 50 2,8 28 38 -6,5 -100

Дата Ширина апикального базиса 30.12.2014 35,79 мм 26.12.2015 37,18 мм Срезы компьютерных томограмм Таблица 9. Изменение ширины апикального базиса верхней челюсти Пациента 3. 49

а) б) Рисунок 15. Измерение значений вестибулярного наклона зубов верхней и нижней челюсти и плотности костной ткани в области апикальной трети корней зубов верхней и нижней челюсти Пациента 3 от: а) 30.12.2014, б) 26.12.2015. 50

а) Угол,°° Угол вестибулярного наклона зубов на верхней челюсти 130 125 120 115 110 105 100 95 90 85 80 30.12.2014 26.12.2015 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 Номер зуба б) Угол вестибулярного наклона зубов на нижней челюсти 120 110 Угол, ° 100 90 30.12.2014 80 26.12.2015 70 60 8 7 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 Номер зуба График 5.Изменение вестибулярного наклона зубов на этапах лечения Пациента 3: а)верхней, б) нижней челюсти. 51

Плотность костной ткани а) Плотность костной ткани в области апикальной трети корней зубов на верхней челюсти 1700 1650 1600 1550 1500 1450 1400 1350 1300 30.12.2014 26.12.2015 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 Номер зуба б) Плотность костной ткани в области апикальной трети корней зубов на нижней челюсти 1900 Плотность костной ткани 1800 1700 1600 30.12.2014 1500 26.12.2015 1400 1300 8 7 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 Номер зуба График 6.Изменение плотности костной ткани в области апикальной трети корней зубов на этапах лечения Пациента 3 на: а)верхней, б) нижней челюсти. 52

Проанализировав все имеющиеся данные, можно подвести следующие итоги по изменениям в зубочелюстном аппарате Пациента 3: 1. Угол вестибулярного наклона зубов верхней челюсти увеличивается. 2. Угол вестибулярного наклона нижних зубов уменьшается. 3. В процессе лечения происходит менее значительное расширение апикального базиса верхней челюсти на 1,39 мм. 4. Плотность костной ткани на верхней и нижней челюсти повышается. На основании полученных данных была составлена сводная таблица, в которой описаны изменения изучаемых параметров. 53

Незначительные изменения Снижение Незначительные изменения Уменьшение Увеличение Уменьшение Увеличение Увеличение в боковом отделе и уменьшение в переднем Незначительные изменения Снижение Незначительные изменения Увеличение Уменьшение в боковом отделе и увеличение в переднем Восстановление Незначительные изменения Увеличение Незначительные локальные изменения Уменьшение Уменьшение в боковом отделе и увеличение в переднем Увеличение Уменьшение плотность угол плотность Пациент 3 верхняя челюсть нижняя челюсть угол Пациент 2 верхняя челюсть нижняя челюсть плотность Пациент 1 верхняя челюсть нижняя челюсть Снижение в боковом отделе и увеличение в переднем угол Общий результат Второй этап Первый этап Эт Показ ап атель Увеличение Уменьшение Восстановление Локальные незначительные изменения Уменьшение Незначительное увеличение Таблица 10. Сводная таблица изменений измеряемых показателей. 54

3.2. Заключение. Аномалии размеров и положения челюстей компенсируются в ходе роста челюстей наклоном зубов и альвеолярных отростков для достижения максимально возможного функционального состояния. Компенсация сужения базиса верхней челюсти достигается увеличением вестибулярного наклона верхних зубов и уменьшения вестибулярного наклона нижних, за счет чего сохраняется перекрытие нижних зубов верхними (но возможно и развитие обратного перекрытия при невозможности компенсировать значительную разницу в размерах базисов челюстей). Вестибулярный наклон зубов изменяется в различных направлениях в ходе лечения. На первом этапе (с момента начала лечения до окончания работы аппарата, расширяющего верхнюю челюсть) угол вестибулярного наклона верхних зубов уменьшается (отклонение коронок в небную сторону), а для зубов нижней челюсти увеличивается (отклонение коронок вестибулярно), что можно объяснить влиянием компенсаторных явлений, которые имеют целью сохранить контакты между зубами-антагонистами. На втором этапе лечения (через 8-9 месяцев после того, как аппарат снят) происходят обратные изменения: на верхней челюсти угол увеличивается, а на нижней – уменьшается. Но углы не достигают начальных значений, т.е. при сравнении начальных значений с окончательными наблюдается уменьшение вестибуляного наклона верхних зубов и незначительное увеличение для нижних. Таким образом это доказывает успешность лечения – мы избавляемся от избыточного вестибулярного наклона верхних зубов, расширяя базис верхней челюсти. На первом этапе лечения происходит значительное изменение параметров (избыточное, форсированное), которое затем (на втором этапе) стабилизируется, что мы наблюдаем в виде изменения параметров в сторону 55

начальных значений, но не достигающих их. В некоторых ситуациях изменение вестибулярного наклона происходит постепенно. Данные, полученные при изучении компьютерных томограмм Пациента 3 противоречат отмеченным выше заключениям. По данным анамнеза стало известно, что эти противоречия связаны с тем, что пациент не следовал рекомендациям по эксплуатации аппарата. Он длительное время после операции и фиксации аппарата не активировал его должным образом. В связи с поздним началом активации произошло снижение податливости срединного небного шва. Это привело к тому, что в результате лечения изменились вестибулярные наклоны альвеолярного отростка и зубов верхней челюсти, а на нижней челюсти произошло компенсаторное уменьшение вестибулярного наклона до достижения перекрытия нижних зубов верхними. У всех пациентов отмечается объективное расширение апикального базиса верхней челюсти, что и является основной целью лечения на данном аппарате. Плотность костной ткани на верхней челюсти меняется разнонаправленно на рассмотренных этапах лечения. На первом этапе она уменьшается, что связано с перестройкой костной ткани, возникающей в ответ на изменение положения зубов. На втором этапе плотность восстанавливается. На нижней челюсти происходят незначительные разнонаправленные изменения плотности костной ткани в области апикальной трети корней зубов. В случаях, в которых присутствовало обратное перекрытие до начала лечения, плотность костной ткани возрастает при сравнении начальных значений с окончательными. Это положительное явление, предположительно, может быть связано с устранением нефизиологичного смыкания зубов (нагрузка становится менее травматичной). 56

3.2.1. Выводы 1. Угол вестибулярного наклона зубов изменяется в различных направлениях на этапах лечения: в результате работы аппарата для расширения верхней челюсти происходит уменьшение вестибулярного наклона верхних зубов и увеличение вестибулярного наклона нижних, после того как снимаем аппарат – углы изменяются в обратном направлении (к начальным значениям). 2. На первом этапе лечения происходит значительное изменение параметров (избыточное, форсированное), которое затем (на втором этапе) стабилизируется, что проявляется в виде изменения параметров в сторону начальных значений, но не достигающих их. 3. В результате лечение происходит уменьшение вестибулярного наклона зубов верхней челюсти и увеличение вестибулярного наклона нижних. 4. В результате лечения происходит объективное расширение апикального базиса верхней челюсти. 5. Плотность костной ткани в ходе расширения снижается, а на втором этапе восстанавливается. 6. При устранении обратного перекрытия плотность костной ткани возрастает при сравнении начальных значений плотности окончательными. 7. Лечение успешно, помогает достичь хороших результатов. 8. Все выводы предварительны. Для получения достоверных результатов необходимо дальнейшее исследование с увеличением выборки. 3.3. Практические рекомендации. 1) Применение аппарата для расширения верхней челюсти с накостной фиксацией у пациентов с завершенным ростом челюстей позволяет расширить верхнюю челюсть с изменением угла вестибулярного наклона зубов верхней и нижней челюсти, которые в конечном счете являются условием стабильности достигнутого результата. 57

2) Применение аппарата для расширения верхней челюсти с накостной фиксацией приводит к расширению апикального базиса верхней челюсти, что также является условием стабильности достигнутого результата. 58

Список литературы. 1. Аболмосов Н.Г., Аболмосов Н.Н. Ортодонтия. – М.: Медпрессинформ, 2008. – 433 с. 2. Алимова М.Я. Современные технологии в ортодонтии. – Ортодонтия. – 2005. № 3 (31). – С. 8–12 3. Андреищев А.Р. Сочетанные зубочелюстно-лицевые аномалии и деформации: руководство для врачей. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. — 224с. илл. 4. Арсенина О.И., Рабухина Н.А., Дедкова И.В., Голубева Г.И.. Клинико-рентгенологическое обоснование применения быстрого расширения верхней // Ортодонтия. – 2005.-№2. 5. Дедкова стабильности И. результатов В. Клинико-рентгенологическое ортодонтического лечения изучение пациентов с применением интенсивного расширения зубоальвеолярных дуг челюстей: Автореф. дисс. на соискание ученой степени канд. мед. наук. – М., 2007. 6. Дистель В.А., Сунцов В.Г., Вагнер В.Д. Пособие по ортодонтии – М. : Медицинская книга, 2000. – 216 с. 7. Дмитриенко С.В., Краюшкин А.И., Воробьев А.А., Фомина О.Л. Атлас аномалий и деформаций челюстно-лицевой области. – Волгоград, 2006. – 91 с 8. Доста А. Н. Быстрое расширение верхней челюсти у взрослых // Современная стоматология. – 2011.-№1. 9. Дьячкова Я.Ю. Диагностика аномалий зубов и зубных рядов с использованием компьютерных технологий // Ортодонтия. – 2001. – № 2. – С. 29–31. 10. Мартынов И. В. Быстрое небное расширение у взрослых: факты и наблюдения // Стоматологический вестник.- №14. 11. Образцов Ю. Л., Ларионова С. Н. Пропедевтическая ортодонтия. – СПб.: СпецЛит, 2007. 59

Персин Л.С. Ортодонтия. Диагностика и лечение зубочелюсгных 12. аномалий: Руководство для врачей. — М.: ОАО «Издательство «Медицина». 2004.— 360 с: ил. Польма Л. В, Персин Л. С., Бугровецкая О. Г., Томина С. В. 13. Обоснование ортопедического применения быстрого верхнечелюстного расширения // Стоматология. – 2004.-№1. Проффит У. Р. Современная ортодонтия. – М.: МЕДпресс-информ, 14. 2008. Проффит Уильям Р. Современная ортодонтия Пер с англ. Под 15. ред.Персина Л.С. МЕДпресс-информ. – 2015, 560 с - ил Трезубов В. Н., Щербаков А. С., Фадеев Р. А. Ортодонтия. – М.: 16. Медицинская книга, 2001. Трезубов В.Н., Щербаков А.С., Мишнев Л.С., Фадеев Р.А. 17. «Ортопедическая стоматология. Факультетский курс». Фолиант, СанктПетербург, 2010. Фадеев, 18. Е.А. Пономарева. Методики быстрого небного расширения. Сравнительная оценка. Показания к применению. // Институт Стоматологии. – 2014. - №65. Фадеев Р.А. Современные методы диагностики, планирования и 19. прогнозирования лечения взрослых больных с зубочелюстными аномалиями : Автореф. дис. … д-ра мед. наук. – Санкт-Петербург. – 2001. – С. 36.р19. Хорошилкина Ф. Я. Ортодонтия. Дефекты зубов, зубных рядов, 20. аномалии прикуса, морфофункщгональньте нарушения в челюсти о лицевой области и их комплексное лечение. - М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2006. -544с:ил. 21. Хорошилкина Ф.Я. Персин Л.С. Ортодонтия. Лечение аномалий зубов и зубных рядов современными ортодонтическими аппаратами. Клинические и технические этапы их изготовления. Книга 1, издание второе, дополненное М. : Медицинская книга, – 2002. – 252 с. 60

22. Хорошилкина Ф.Я., Персин Л.С., Окушко-Калашникова В.П. Ортодонтия. Профилактика и лечение функциональных, морфологических и эстетических нарушений в зубочелюстной области. Книга IV. – М., 2005. 23. Чудаков О.П., Наумович С.А., Доста А.Н. II Бел. мед. журн. - 2003 - №3. - С. 108-111.р10. Bell W. H., Epker B. N. // Surg. Orthod. Expans. Maxilla. – 1976. - № 70. 24. Akkaya S, Lorenzon S, Ucem TT: Comparison of dental arch and arch perimeter changes between bonded rapid and slow maxillary expansion procedures, Eur J Orthod 20:255-61, 1998. 25. Bailey LJ, White RP, Proffit WR, Turvey TA: Segmental LeFort I osteotomy for management of transverse maxillary deficiency, J Oral Maxillofac Surg 55:728-731, 1997. 26. ChuahC., MehraP.II Oral. Maxillofac. Surg. -2005. - N 63. - P. 416- 27. daSilva Filho OG, Villas Boas M, Capelozza Filho L: Rapid palatal 418. expansion in the deciduous and mixed dentitions: a cephalometric evaluation, Am J Orthod Dentofac Orthop 100:171-81, 1991. 28. Geriach K.L., Zahl С. II J. Orofac. Orthop. - 2003. - N 64. - P. 443-449. 29. Нааs A. J. // Angle Orthod. – 1961. - №31. 30. Haas A.J. Long-term post-treatment evaluation of rapid palatal expansion // Angle Orthod.-1980.-Vol.-50. 31. Isaacson R.J., Wood J.L., Ingram A.H. II Angle Orthod.- 1 9 6 4 .-N 3 4 .-P . 261. 32. Jafari A., Shetty K.S., Kumar M. Study of stress distribution and displacement of various craniofacial structures following application of transverse orthopaedic forces—a three-dimensional FEM study// Angle Orthod.-2003.-Vol. 73. 33. Kapust AJ, Sinclair PM, Turley PK: Cephalometric effects of face mask/expansion therapy in Class III children: a comparison of three age groups, Am J Orthod Dentofac Orthop 113:204-212, 1998. 61

34. Li K.K., Meara J.G., Rubin P.A. II J. Oral Maxillofac. Surg. -1995. -N 53. - P. 964-968. 35. Matteini C., Mommaerts M.Y. II Am. J. Orthod. Dentofac. Orthop. - 2001. - N 120. - P. 498-502. 36. MermerRW., Rider C.A., ClevelandD.B. II Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod. - 1995. - N 80. - P. 620. 37. Merwin D, Ngan P, Hagg U et al: Timing for effective application of anteriorly directed orthopedic force to the maxilla, Am J Orthod Dentofac Orthop 112:292-299, 1997. 38. Mommaerts M. Y. // Brit. J. Oral Maxilofac Surg. – 1999. - №37. 39. Moore R.N. Principles of dentofacial orthopaedics // Semin Orthod.- 1997.-Vol. 3. 40. Northway W.M., Meade J.B. II Angle Orthod. - 1997. - N 67. - P. 309- 41. Proffit WR, Turvey TA, Phillips C: Orthognathic surgery: a hierarchy 320. of stability, lnt J Adult Orthod Orthognath Surg 11:191-204, 1996. 42. Sandikcioglu M, Hazar S: Skeletal and dental changes after maxillary expansion in the mixed dentition, Am J Orthod Dentofac Orthop 111:321—7, 1997. 43. Silverstein K, Quinn PD: Surgically-assisted rapid palatal expansion for management of transverse maxillary deficiency, J Oral Maxillofac Surg 55:725— 727, 1997. 44. SuriL. //Am. J. Orthod. Dentofac. Orthop. -2008. - N 133 (2). - P. 290- 45. TakeuchiM., Tanaka E., Nonoyama D. et al. II Angle Orthod. - 2002. - 302. N 72. - P. 362-370. 62

Рецензии:

Авторизуйтесь, чтобы добавить рецензию

- у работы пока нет рецензий -

Отзывы:

Авторизуйтесь, чтобы оставить отзыв