Балонная синусопластика в сочетании со stratus-терапией как метод лечения полипозных риносинуситов

Каляпин Денис Дмитриевич

Балонная синусопластика в сочетании со stratus-терапией как метод лечения полипозных риносинуситов

Хронический полипозный риносинусит является широко распространенным заболеванием, в значительной степени ухудшающим качество жизни. Патогенез полипообразования обуславливает необходимость в тщательном и малоинвазивном лечении. Наряду с общепринятой FESS, сегодня существует альтернативная методика – использование внутриносовых спейсеров и имплантов. Наиболее доступным является Relieva Stratus Microflow Spacer, использующим в качестве лекарственного препарата триамцинолона ацетат. В данной работе представлено описание серии клинических случаев на примере 3 пациентов, пролеченных с помощью данного устройства в сочетании с использованием баллонной синусопластики. Выбранная лечебная тактика продемонстрировало высокую эффективность и безопасность, а также хорошую переносимость пациентами. Результаты лечения оказалось сопоставимыми с FESS, что позволяет отнести данную методику в число достойных альтернатив традиционным способам. Однако редкое использование в практике сильно ограничивает возможности изучения и получения максимально достоверных данных.

Медицина и здравоохранение

Дипломы

Вуз: Санкт-Петербургский государственный университет (СПбГУ)

ID: 587d36345f1be77c40d5894c

UUID: 9a30ecc1-fa3b-4dd2-98b1-1926bd63bdbd

Язык: Русский

Опубликовано: почти 8 лет назад

Просмотры: 47

Каляпин Денис Дмитриевич

Источник: Санкт-Петербургский государственный университет

Комментировать 0

Рецензировать 0

Скачать - 1071359 bytes

Поделиться работой

ФГОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный университет» Кафедра оториноларингологии и офтальмологии Допускается к защите Заведующий кафедрой оториноларингологии и офтальмологии Накатис Я.А. « »________________ ВЫПУСКНАЯ КВАЛИФИКАЦИОННАЯ РАБОТА НА ТЕМУ: Баллонная синусопластика в сочетании со стратус-терапией, как метод лечения хронических полипозных риносинуситов. Выполнил студент Каляпин Денис Дмитриевич 607 группы Научные руководитель: к.м.н., доц. Конеченкова Наталья Евгеньевна Санкт-Петербург 2016 год 1

Содержание Используемые сокращения. Введение. Актуальность проблемы. Цели и задачи исследования. Глава 1. Современные взгляды на механизмы развития и лечение 3 4 6 7 хронических полипозных риносинуситов. (Обзор Литературы) 1.1 Патофизиологические аспекты развития полипов. 1.2 Актуальные виды лечения. 1.3 Новые технологии на стыке консервативного и хирургического 7 13 26 лечения. Глава 2. Материалы, дизайн и методы исследования 2.1 Материалы исследования 2.2 Дизайн исследования 2.3 Методы исследования Глава 3. Результаты исследования. 3.1 Описание клинического случая первого пациента 3.2 Описание клинического случая второго пациента 3.3 Описание клинического случая третьего пациента 3.4 Результаты использования баллонной синусопластики в 36 36 36 36 39 39 42 46 50 сочетании со stratus-терапией на примере трех пациентов. Заключение Выводы Список литературы 54 56 57 Используемые сокращения АТФ - аденозинтрифосфат ВБИ – внутрибольничная инфекция 2

ГКС - глюкокортикостероиды иГКС – интраназальные глюкокортикостероиды КБ – клиническая больница КТ – компьютерная томография НПВС – нестероидные противовоспалительные средства ОНП – околоносовые пазухи РФ – Российская Федерация ХнРС – хронический неполипозный риносинусит (англ. CRSsNP) ХпРС – хронический полипозный риносинусит (англ. CRSwNP) EPOS – European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps FESS – Functional Endoscopic Sinus Surgery VAS – Visual Analogue Scale Введение. Актуальность проблемы. Носовые полипы известны человечеству с глубокой древности. Однако, и по сей день процессы полипообразования остаются плохо изученными, а проблема полипозных риносинуситов - широко распространенной. 3

Согласно показателям Европейского соглашения по полипозному риносинуситу EPOS 2012, данной патологией страдают 2–4,3% населения Е в р о п ы [23]. Большинство же отечественных эпидемиологических исследований показывают, что носовой полипоз в нашей стране затрагивает около 1 % населения [2][3]. Исходя из этого можно предположить, что полипозный риносинусит является актуальной проблемой для, по меньшей мере, 1.5 млн граждан нашей страны [3]. Более того и отечественные, и зарубежные ученые сходятся во мнении, что все имеющиеся статистические данные сильно недооценены за счет большого количества субклинических форм данной патологии и низкой обращаемости населения [1][2][23][24]. Средняя обращаемость в РФ составляет 4,9 на 10 000 населения. Причем статистические показатели по регионом очень мало разнятся (3,7 – 5,8 на 10 000), что говорит о равномерной распространенности данного вида патологии [2]. Кроме перечисленного стоит отметить, что полипозный риносинусит чаще наблюдается у лиц старше 30 лет и редко встречается у детей и молодых людей. Мужчины страдают данным заболеванием чуть чаще, чем женщины (58,4 % и 41,6 % соответственно) [2]. Еще одним важным аспектом, достойным упоминания, является тот факт, что на данный момент во всем мире не существуют единых стандартов лечения пациентов с данной патологией. Из большого количества предложенных вариантов консервативного и хирургического лечения, большинство имеют ограничения в использовании, причем как медицинские, так и экономические. Даже в пределах нашей страны в разных регионах и разных лечебных учреждениях, больные с полипами в носу могут лечиться совсем не похожими друг на друга способами. П о п ы т к и с о зд а н и я ед и н ы х с и с т е м д и а г н о с т и к и и л еч е н и я предпринимались учеными ни один раз. На данный момент наиболее проработанными можно считать рекомендации EPOS 2012. Но и они пока еще не лишены нерешенных проблем и не проверены временем [4][24]. 4

Экономически развитые страны Западной Европы и Северной Америки за последние несколько лет разработали несколько новых видов лечения патологии носа и околоносовых пазух, которые показали свою высокую эффективность и безопасность. Правда многие из них вплоть до сегодняшнего дня являются дорогостоящими и требуют высокой врачебной квалификации. В нашей стране данные инновационные способы лечения осваиваются медленно. Однако большое количество полученных данных в медицинской научной среде требуют подробного изучения, а также рассмотрения вопроса в целесообразности применения некоторых из них в отечественной практической медицине. Вот уже несколько лет в РФ с успехом применяется баллонная синусопластика как метод лечения острых и хронических синуситов [21]. В своей работе я постараюсь подробно описать еще один новый метод, основанный на применении внутриносовых спейсеров и имплантов, способствующих топическому орошению полости носа и ОНП лекарственными препаратами, и оценить его эффективность в отношении лечения хронического полипозного риносинусита. Цели и задачи исследования. Цель: 5

Найти наиболее подходящий способ хирургического лечения пациентов с хрониче ским полипозным рино синуситом, для которых приоритетным параметром является малоинвазивность вмешательства. Задачи: 1. Изучить, а также дать описание метода использования баллонной синусопластики в сочетании с использованием Relieva Stratus Microflow Spacer для лечения ХпРС 2. Дать описание серии клинических случаев применения баллонной синусопластики в сочетании с Relieva Stratus Microflow Spacer для лечения ХпРС у пациентов КБ №122 3. Сделать ориентировочные выводы об эффективно сти и безопасности метода на основании лечения пациентов 4. Сравнить результаты применения баллонной синусопластики в сочетании с использованием Relieva Stratus Microflow Spacer с результатами наиболее распространенных альтеранативных методов лечения ХпРС (FESS-полисинусотомия + полипотомия) 5. Сделать ориентировочные выводы относительно целесообразности использования данного способа лечения в реалиях российского здравоохранения. Наметить условия его оптимального применения. Глава 1. Современные взгляды на механизмы развития и лечение хронических полипозных риносинуситов. (Обзор Литературы) 1.1 Патофизиологические аспекты развития полипов. 6

Ключевым звеном развития полипозного риносинусита является полипообразование. Избыточный рост полипов приводит к обтурации выходных соустий околоносовых пазух, что способствует сначала формированию, а затем и поддержанию хронического воспаления ОНП [1]. К сожалению, на сегодняшний день патогенез формирования полипов остается не до конца изученным. В связи с этим в науке пока еще не существует единой общепринятой концепции, которая бы объясняла и логично связывала все известные современным ученым данные. Исторически было предложено огромное количество различных теорий. Испытание временем прошли только несколько из них: теория хронического инфекционного воспаления, аллерго-иммунологическая теория, генетическая теория, нейро-вегетативная теория, гормональная теория и теория ортостатического гидропса [2][10]. Клиническая значимость этих компонентов была объективно доказана. Каждая из теорий подробно описывает только свой отдельный аспект происходящего процесса и приписывает себе главенствующую роль. Однако появлявшиеся всё новые и новые научные сведения постепенно демонстрировали несостоятельность каждой из них. Таким образом, в ученом мире нашлось универсальное решение – синтетическая многофакторная теория, объединяющая все известные факторы полипообразования в единую систему, состоятельную при одновременном (или поэтапном) их сочетании [2][10][23][24]. Каждый из представленных аспектов достоин отдельного упоминания, так как вносит самостоятельный вклад в развитие полипообразования и является потенциальным ключом к решению проблемы. Первым весомым компонентом концепции является теория хронического воспаления. Она была одной из самых ранних теорий [2]. Основным звеном в ней является длительно персестирующая хроническая инфекция ОНП, которая поддерживает развитие воспалительного процесса и является облигатным условием специфической трансформации слизистой ОНП и образование полипов. Сила этой теории держится на тех сведениях, по 7

которым у больных хроническим полипозным риносинуситом в подавляющем большинстве случаев присутствовала бактериальная или грибковая инфекция ОНП. Этот факт наводил ученых на мысль о неотъемлемой роли инфекции в полипообразовании. И вплоть до сегодняшнего дня некоторые отече ственные авторы стараются продемонстрировать в своих научных работах влияние того или иного микроорганизма на поддержание хронического воспаления при носовых п ол и п о з а х [6][7][9]. Однако инфекционная теория сталкивается с неоспоримыми аргументами, подрывающими её авторитет. Во-первых, это феномен существования хронических неполипозных риносинуситов, в которых ведущим фактором является персистирующая инфекция. Во-вторых, это факт того, что хроническое инфекционное воспаление может иметь место практически во всех органах человеческого организма и при этом не сопровождаться полипообразованием. Собственно как таковой истинный полипоз имеет место только в слизистой оболочке верхних дыхательных путей, кишечнике и слизистой женских половых органов [14]. Третьим же аргументом можно считать относительно современные данные зарубежных исследователей, которые все чаще и чаще обнаруживают отсутствие какоголибо достоверного различия в микробной ассоциации у своих пациентов с хроническим полипозным и неполипозным риносинуситом, а также у контрольных групп [25][26]. Все выше приведенные факты демонстрируют, что хроническое инфекционное воспаление является не облигатным условием полипообразования, а скорее его возможным следствием. Однако, тем не менее, полностью исключать определенную роль инфекционных агентов все еще нельзя. В 50-60-е года 20 века в отечественной медицине господствовала концепция нервизма. Патогенез любого заболевания так или иначе пытались привязать к нарушению работы нервной системы. Данная учесть не минула и полипозный процесс. На примере некоторых работ было показано, что избыточный парасимпатический тонус стимулирует образование полипов, в 8

то время как симпатический – препятствует этому образованию [2][8]. Был разработан метод хирургического вмешательства, целью которого являлось пересечение большого каменистого нерва и устранение парасимпатической гипериннервации. Первые операции транстимпанальным доступом оказались неудачными, однако в 1961 году Голдинг-Вуд предлагает ту же операцию, но уже с помощью доступа через заднюю стенку верхнечелюстной пазухи и достигает нужного эффекта [2]. Причем данным методом лечения удалось добиться не только устранения полипов, но и стойкую ремиссию. Полученные результаты ещё больше убедили медицинскую общественность в верности нервической концепции. Однако операция являлась очень травматичной и требовала высокой квалификации хирурга, ее выполнявшую. Поэтому очень широкого распространения она в конечном итоге не получила. Но стоит отметить, что некоторые современные специалисты прогнозируют «второе рождение» для данной методики в связи с введением в рутинную практику малотравматичных эндоскопических методов лечения [2]. В дальнейшем с развитием иммунологии и аллергологии появился новый взгляд на проблему полипообразования. Этому способствовали также эпидемиологические работы, которые продемонстрировали связь хронического полипозного риносинусита с бронхиальной астмой и непереносимостью НПВС у примерно 50 % пациентов с полипозом носа [2] [23]. После чего полипозный риносинусит был включен в так называемую «аспириновую триаду», что дало повод подключится к его изучению не только оториноларингологам, но также иммунологам, морфологам и генетикам. В итоге, было проведено большое количество исследований биопсийных материалов слизистой ОНП и доказано, что в большинстве случаев полипоз ОНП сопровождался клеточной инфильтрацией по типу реакций гиперчувствительности замедленного или немедленного типа [14]. А генетики позже выявили семейные наследуемые формы полипоза носа, что практически полностью укладывалось в представление о полипообразовании как об аллергическом процессе. Хотя справедливости ради стоит отметить, 9

что идея о том, что полипообразование является конституциональной особенностью, впервые была высказана еще В. И. Воячеком в 20-30 годы 20 века [2]. Однако, в связи с гонениями на генетику в эти времена в Советском союзе, генетическое толкование полипообразования не смогло найти своих сторонников. В общем и целом аллергологическая модель полипоза не имеет серьёзных опровержений и по сей день. Однако факт того, что все вышеописанные изменения клеточного взаимодействия было установлено не у всех пациентов, а только у части из них (пусть и весомой), послужил поводом для разделения полипозного процесса в ОНП на 2 группы: так называемые эозинофильный и нейтрофильный типы [11]. Для последних роль гиперчувствительности не удалось достоверно доказать, так что в их случае предполагается участие хронической инфекции как ведущего компонента. По мере накопления человеческого опыта в лечении полипозных риносинуситов начало появляться все больше и больше сведений об успешном применении глюкокортикостероидов в качестве терапии [1][2] [11]. Топические ГКС оказались эффективными и относительно безопасными лекарственными средствами, которые вызывали деградацию роста полипов и стойкую ремиссию. Частая сочетаемость ХпРС с бронхиальной астмой привело к попыткам применения системной кортикостероидной терапии. Она продемонстрировала бесспорную эффективность в отношении лечения полипоза, но увеличивала частоту системных осложнений. Поэтому вплоть до сегодняшнего дня системная терапия ГКС считается сомнительной альтернативой, хотя вполне возможной [13][23]. Успешный эмпирический опыт применения синтетических аналогов гормонов надпочечников вновь заставляло ученых задумываться о патогенетиче ских аспектах полипообразования в свете новых полученных данных. Так появилась гормональная теория, которая ставила во главу угла скрытую надпочечниковую недостаточность. Более подробное изучение клеточного взаимодействия и молекулярных механизмов слизистой ОНП позволило 10

сформировать теорию ортостатического гидропса, объясняющую морфологические данные о структуре полипа и гормональную теорию [10]. Суть предположения заключается в том, что в процессах полипообразования ведущую роль играет нарушение гидробаланса между клеточной и тканевой жидкостями. Это приводит к формированию локального ограниченного отёка слизистой с признаками жидкостного застоя (гидропс). Причинами данного события считается кортизол-зависимая дисфункция Na-K АТФ-азы, которая и вызывает нарушение гидробаланса, что в свою очередь происходит вследствие недостаточной секреции кортизола. Недостаточность стероидного влияния на слизистую можно объяснить латентными субклиническими нарушениями в работе гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, которая может иметь конституциональную природу и генетическую закономерность наследования. Она по сути является необходимым условием полипообразования, а пусковым моментом в непосредственном начале полипозного роста может выступать воспаление: инфекционное, аллергическое, травматическое и пр. Сам же полипоз можно считать самостоятельным синдромом, к о т о р ы й в с т р е ч а е т с я у л ю д е й , предрасположенных к специфической тканевой реакции, обусловленной воздействием внутренних и внешних факторов на генетический дефект в геноме больного. Еще одним важным условием полипообразования, по мнению авторов теории, является вертикальное положение головы человека, которое подвергает слизистую дополнительному влиянию гравитационных сил и поддерживает гидробаланс [10]. Аргументом к этому утверждению является факт того, что полипозом носа из всего многообразия фауны болеют только люди и человекообразные обезьяны – то есть животные прямоходящие [10]. Таким образом, неоспоримым преимуществом теории ортостатического гидропса является попытка примирения почти всех предыдущих теорий и современных эмпирических данных в одну логическую систему. Однако у неё также имеется один большой недостаток: теория ортостатического 11

гидропса – это исключительно теоретическая модель, каждое из положений которой еще нуждается в практическом доказательстве. Необходимость так или иначе приходить к каким-то общепринятым категориям сподвигло ученых к созданию обобщенных классификаций полипов и полипозного процесса. Морфологически полипы можно разделить на 3 большие группы в зависимости от стадии развития: железистокистозные, отечные и склеротические. Некоторые ученые считают возможным в контексте полипоза носа и ОНП объединить первые два вида в силу нечеткости их различий [11]. В зависимости от фонового заболевания, сопровождающего полипоз, а также от структуры клеточного инфильтрата принято разделять полипы на нейтрофильные и эозинофильные [11]. Первые часто наблюдаются при хронических гнойных процессах в пазухах, а вторые при аллергических процессах. Подводя итог данной темы, стоит в конце обозначить, что из огромного объема данных о патогенезе и лечении ХпРС является точными фактами, а что областью дискуссий. Установленные факты:  ХпРС актуален только для людей и человекообразных обезьян  Полипообразование всегда первично локализуется в слизистой ячеек решетчатого лабиринта  Полипы чаще начинают формироваться близко к соустьям пазух  Топические и системные ГКС оказывают выраженный положительный эффект в отншении лечения полипоза ОНП Сфера дискуссии:  Неотъемлемая роль хронической инфекции ОНП  Неотъемлемая роль сенсибилизации слизистой и аллергического воспаления  Неотъемлемая роль вегетативного дисбаланса 12

 Неотъемлемая роль недостаточного влияния кортизола на слизистую  Необходимость сочетания ГКС и антигистаминных препаратов. [10] 1.2 Актуальные виды лечения. Как уже было отмечено выше, способов лечения ХпРС на настоящем этапе развития существует несколько. В разных странах, регионах и стационарах в зависимости от уровня финансирования и квалифицированности медицинских кадров метод выбора лечения одного заболевания может быть самый разный. Все подходы к лечению можно традиционно разделить на 2 группы: консервативные и хирургические. Самыми «старыми» подходами, использовавшимися еще глубокой с древности, являются хирургические подходы. Первые операции были масштабными и очень травматичными [2]. Постепенно наблюдалась тенденция к снижению операционной агрессии и увеличение доли консервативного лечения [18]. Хотя многие современные работы оценивают хирургическое лечение и консервативное лечение иГКС как одинаковые (или по крайней мере сопоставимые) по эффективности. А также многие отмечают, что эти два фундаментальных пласта лечения должны является не конкурирующими, а взаимодополняющими [2][3][15][16][18]. Хирургическое лечение Самым старым методом, применяемым сегодня, является обыкновенная полипотомия, сопровождаемая при необходимости синусотомией. Операция включает вскрытие пазухи, удаление полипов, эвакуацию жидкого содержимого, туалет слизистой, местное лечение. Вся процедура проходит при оптическом контроле глаз хирурга. Данная методика достаточно эффективна в отношении избавления от полипов, но при этом она имеет ряд недостатков [5][15][19][23]. Во-первых, она достаточно травматична, поэтому требует длительного восстановительного послеоперационного 13

периода (иногда до 2 -3 недель), который больной проводит в стационаре. При этом восстановительный период сопровождается хроническим выраженным болевым синдромом, который требует приема анальгетиков, а также высоким риском общехирургических осложнений (инфекция, кровопотеря, послеоперационный фиброз) (см. таб. 1). Во-вторых, изолированная хирургическая тактика в отсутствии консервативной гормональной поддержки не вызывает длительной ремиссии и обрекает больного на частые рецидивы – операцию следует выполнять снова и снова. В-третьих, синусотомия приводит к нарушению естественной структуры и функции пазухи в той или иной степени. Таким образом, данный метод применим в условиях отсутствия в ЛОР-отделениях ЛПУ современного эндовидео скопиче ского оборудования и/или врачей, имеющих соответствующую квалификацию, что даже в условиях нашей страны не является редкостью. Именно поэтому этот метод все еще актуален. Однако и в случае его применения врачу стоит рассмотреть возможность сопроводительной консервативной терапии (ГКС, антибиотики, анальгетики и пр.) [23]. Это увеличит общую эффективность лечения, уменьшит риски осложнений, продлит ремиссию, обеспечит более высокую толерантность больного к проводимым мероприятиям. 90-е годы XX века ознаменовали приход нового поколения инструментария и, соответственно, способа лечения в ринохирургии в целом. Высокие достижения в области оптической и приборной инженерии позволили создать целый метод функциональной эндоскопической ринохирургии (FESS). Он стал незаменимым помощникам ЛОР-специалистов в лечении многих заболеваний носа и ОНП, в том числе и полипозных риносинуситов. В отличии от традиционного хирургического вмешательства, стало применяться эндовидеоскопическое проведение процедур, с эндоназальным способом доступа к структурным компонентам ЛОР-органов и применением микродебридорных технологий удаление полипов [11]. Метод быстро заслужил популярность среди ЛОР-специалистов в виду большого 14

количества преимуществ [1][2][15]. Главным из них является низкая травматичность, которая по сути нивелировала большинство из недостатков традиционной хирургии: сократился период послеоперационного восстановления, снизилась частота послеоперационных осложенений, снизилась степень нарушения естественного строения структур, субъективная переносимость пациентами предлагаемого вмешательства стала гораздо лучше (см. таб. 1). Более того, многие процедуры теперь стали возможными для исполнения в амбулаторных условиях и не требовали госпитализации соответственно [18]. Еще одним важным аспектом можно считать улучшенную визуализацию внутриносовых структур в виду использования современной видеотехники с хорошими показателями разрешения. Появившийся на рынке микроинструментарий совместно с хорошей визуализацией позволили сократить число технических ошибок при выполнении операции и значительно улучшить качество хирургического вмешательства [1][11][23]. Высокая эффективность и сравнительно низкая безопасность при применении функциональной эндоскопической ринохирургии как метода лечения ХпРС была доказана ни раз (см. таб. 1). Более того, европейские рекомендации по диагностике и лечению полипоза носа и ОНП EPOS 2012 считают данный метод эталоном хирургического лечения полипоза носа. Как уже отмечалось ранее, на этот метод возлагаются большие надежды как на возможный шанс «второго рождения» для метода лечения хронического полипоза путем пересечения видиева нерва [2]. Предполагается, что это возможно будет технически осуществить посредством доступа к нерву через заднюю стенку верхнечелюстной пазухи (как при операции Голдинга-Вуда), но уже значительно менее травматично. Помимо этого, большие надежды также возлагались на лечение полипов с помощью высокоэнергетического лазера. Однако статистические результаты лечения показали, что данная технология не имеет выраженных преимуществ над традиционной хирургией. Поэтому сегодня доставшаяся ей ниша – это 15

паллиативное лечение пациентов с нарушениями функции крови с целью снижения риска кровотечения [2]. В 2004 году в США компанией Acclarent был разработан новый технический метод лечения синуситов – баллонная синусопластика (баллонная синус-дилятация). По аналогии с баллонной ангиопластикой, применяемой в сосудистой и кардиохирургии, суть метода заключается в искусственном расширении блокированного соустья пазухи раздуваемым баллоном (вернее за счет нагнетаемой под давлением 8 – 12 атм жидкости). Благодаря восстановленному просвету пазухи врач получает доступ к её содержимому без нарушения естественной структуры в ходе традиционной синусотомии. Все остальные манипуляции проходят по аналогии с обычным вмешательством. Баллонная синусопластика является выигрышным методом благодаря еще более низкой инвазивности, чем обычная FESS и практически п ол н о й ф и з и ол о г и ч н о с т и [18][21][23]. Применимо сть баллонной синусопластики в отношении полипозных синуситов не имеет особой специфики и ограничивается общими преимуществами [18]. Как и при всех современных технологиях, ее употребление лимитируется необходимым оборудованием и квалификацией специалистов. Таб. 1 Сравнительная характеристика послеоперационных осложнений после эндоскопических и радикальных операций на пазухах носа [17]. Признак Продолжительность операции Болевой синдром Дискомфорт в Радикальная операция Эндоскопическая 2ч операция 20 – 40 мин 8 – 15 дней 10 дней 1 – 2 дня 1 – 2 дня 16

проекции пазухи Послеоперационный 10 дней Нет наблюдений отек Период нахождения в 2 – 3 недели 1 – 2 дня стационаре Консервативное лечение В виду существования большого количества различных теорий патогенеза полипообразования в 60-80-е годы был предложен широкий ассортимент лекарственных препаратов, которые должны были решать вопросы полипоза. Однако на данный момент этот перечень серьёзно сократился из-за того, что большинство из лекарственных средств оказались неэффективными на практике [11]. Самой же удачной группой оказались глюкокортикостероиды, которые вообще были подобраны эмпирически и сначала использовались для лечения сопутствующей бронхиальной астмы. Однако наблюдательные врачи обнаружили выраженный регресс развития полипов, как при системном, так и при топическом применении (местные ГКС первично использовались ингаляционно) [2][3][11][12][13][16][19][27]. На сегодняшний день мы знаем, что фармакодинамика ГКС действует практически на все звенья воспаления, а как в дальнейшем оказалось, и полипообразования [11][16]. ГКС снижают численность мастоцитов и производимых ими медиаторов, Т-лимфоцитов, эозинофилов и клеток Лангерганса в слизистой носа и ОНП. Подавляя каскад арахидоновой кислоты, ГКС снижают выработку простагландинов и лейкотриенов, что способствует снижению тканевого отека. Помимо этого гормоны надпочечника тормозят секрецию желез, а также десинсетизируют рецепторы слизистой носа к гистамину [16]. Считается, что препаратами выбора являются топические ГКС в виду их безопасности [23]. Целесообразность применения системной терапии пока является дискутабельным вопросом [12][13][23]. В связи с этим наиболее популярными препаратами стали будесонид, мометозон, беклометозона 17

дипропионат, флутикозон [11][23]. Их преимуществом над аналогами являются высокая топическая активность и низкая биодоступность, которая снижает риск возникновения системных побочных эффектов при высокой эффективности. Оставшейся проблемой в их применении остается способ доставки до конечной цели с учетом длительности контакта препарата со слизистой [27]. Современные научные работы демонстрируют, что после введения препарата в полость носа из обычного назального спрея благодаря работе цилиарного транспорта слизистой топический ГКС постепенно перемещается по направлению к носоглотке и большей частью проглатывается. И лишь только 4 % от изначально впрыснутого ЛС остается на слизистой [16]. В связи с этим производятся попытки придумать все новые и новые способы доставки препарата: аэрозоли, устанавливаемые фиксирующиеся спейсеры, помпы и пр (см. рис. 1 и таб.2) [27]. или же искусственно увеличивать вязкость раствора (вплоть до гелеобразного), что должно снизить скорость движения жидкости по эпителию. Рис. 1. Comparison of deposition distribution of nasal pump spray and pulsating aerosol application [27] 18

Таб. 2 Analysis of deposition fractions from lateral gamma camera imaging. [27] Еще одной важной группой препаратов, которую нельзя обойти стороной, являются антибактериальные средства. Напомню, что инфекционный процесс часто сопровождает полипоз ОНП, и даже, возможно, играет важную роль в его патогенезе. Современные европейские рекомендации по диагностике и лечению полипоза носа и ОНП EPOS 2012 значительно ограничивает применение противомикробных препаратов, ссылаясь на их неэффективность [23]. Единственным исключением является схема с назначением доксициклина в дозе 100 мг в сутки в течение 3 недель, у которой была доказана связь со снижением роста полипов [23] (см. таб. 3). Исследование эффективности пенициллинов, хинолонов и сульфониламидов дало отрицательный результат. Таб. 3. Placebo controlled RCTs in short-term treatment with antibiotics in CRSwNP. [23] 19

Похожая ситуация и с антимикотиками. Доказанный эффект при лечении возможен исключительно при топическом применении флуконазола в виде спрея [23]. Все остальные ЛС не прошли научный отбор, а системное применение антимикотиков вообще запрещено. Однако, не стоит забывать, что антимикробные препараты могут использоваться не только как компонент патогенетического лечения самих полипов, но также с целью подавления сопутствующей инфекции и/или ее профилактики перед и после хирургического вмешательства [1]. Для этой цели антибиотик должен подбираться исходя из общих правил ведения хирургического больного. Помимо всего перечисленного существовали попытки применения других групп препаратов, нацеленных преимущественно на молекулярноиммунологический компонент патогенеза. Такими группами стали анти-IgE препараты, анти-IL5 препараты, гистаминоблокаторы и даже фуросемид в виде назальных спреев (хотя последний, безусловно, имел отношение не к иммунологическим механизмам, а к нарушениям гидродинамики) [23]. Некоторые ЛС продемонстрировали положительный результат в лечении. Например, из ЛС, снижающих концентрацию IgE зарекомендовал себя омализумаб, из инактиваторов IL5 – меполизумаб [23]. Но, не смотря на это оказалось, что все эти фармакологические группы были эффективны только у пациентов с выраженным аллергическим составляющим, в том числе при сочетании с бронхиальной астмой в подавляющем большинстве случаев. Поэтому сейчас все эти группы разрешены к назначению по следующей схеме:  Только при доказанной сопутствующей гиперсенсибилизации  Только при тяжелом течении  Только в составе общей консервативной терапии и никогда самостоятельно Применение фуросемида показало очень противоречивые результаты у всех категорий пациентов. Поэтому современные рекомендации не включают 20

его в перечень применения, ссылаясь на необходимость дополнительных исследований [23]. Тактика лечения Попытки унифицировать тактические схемы диагностики и лечения, привести их к единым общепризнанным стандартам, в конце концов, привели к созданию таковых. Наиболее авторитетным мнением по данному вопросу обладает европейское общество по изучению проблем полипоза носа. На основании их последней работы (2012 год) были сформированы отечественные тактические схемы диагностики и лечения, которые, по сути, представляли собой адаптацию европейской схемы под российские реалии и традиции медицины [7][11]. Для данной работы считаю целесообразным разобрать сначала тактику EPOS 2012, а уже после этого выделить основные отличия отечественных схем. Европейские рекомендации предлагают разделить всех пациентов с ХпРС на группы в зависимости от результатов теста VAS (Visual analogue scale) – шкалы оценки боли при синуситах. То есть в основе разделения пациентов, по сути, стоит субъективный критерий, оцениваемый самими же пациентами. Всего таких групп 3:  0 – 3 балла по VAS – «мягкая» группа (mild)  3 – 7 баллов по VAS – «умеренная» группа (moderate)  7 – 10 баллов по VAS – «тяжелая» группа (severe) Таб. 4 CRSwNP management scheme for ENT-spetialists [23] 21

Каждая из групп в дальнейшем идет по своему пути (см. таб. 4). Для 1 группы (mild) методом выбора является местная терапия интраназальными ГКС. Как правило, применяются лекарственные формы в виде спреев. Продолжительность лечения – 3 месяца. Спустя указанный период необходимо повторное обследование на предмет эффективности лечения. В случае если терапия проходит эффективно, то выбранные интраназальные препараты назначаются пожизненно в указанном режиме с учетом необходимости прохождения планового обследования специалиста через каждые 6 месяцев. В случае ухудшения ситуации или отсутствия эффекта, пациент переводится в группу 2 (moderate). Группа 2 формируется из пациентов с первичным результатов 3 – 7 баллов по шкале VAS, пациентов с ухудшением или неэффективностью лечения из группы 1, а также из пациентов с достоверным улучшением после схемы лечения из группы 3. Тактика лечения – пока еще остается полностью терапевтической. Основой терапии также являются интраназальные топические ГКС, но с некоторыми возможными изменениями: 22

 Увеличение кратности приема вплоть до назначения высоких доз (индивидуально для каждого препарата)  Смена препарата  Рассмотрение вопроса о применении противомикробных ЛС (доксициклин, флуконазол)  Рассмотрение вопроса о применении дополнительной симптоматической терапии (по потребности) Все перечисленные опции должны назначаться после подробного изучения каждого конкретного случая и устанавливаться индивидуально для каждого пациента. Так же как и для 1 группы спустя 3 месяца после начала лечения по заданной программе, больной должен пройти промежуточное обследование, на котором главной задачей является оценка эффективности лечения. В случае успешно развивающегося процесса, пациент переходит в группу 1 и продолжает поддерживающую монотерапию иГКС (с последующими обследованиями каждые 6 месяцев – как и пациенты 1 группы). В случае ухудшения или отсутствия эффекта пациент переходит в группу 3 и сразу становится кандидатом на выполнение хирургического лечения. Группа пациентов с первичным количеством баллов выше 7 относятся к пациентам 3 группы. Не смотря на то, что по логике вещей, основным видом лечения для них должно являться хирургическое, рекомендации предлагают перед этим всё же произвести попытку вылечить больных консервативно. Для этого рекомендуется использовать сочетанное лечение больных топическими иГКС совместно с назначением короткого курса системной гормональной терапии. Контроль эффективности должен проводится через 1 месяц. В случае успеха, пациента можно переводить в группу 2 и продолжать лечить консервативно более мягкими схемами. В случае резистентности к проводимому лечению пациент должен быть рассмотрен как хирургический больной. Для начала ему проводится еще раз вся необходимая лучевая диагностика, а после этого выбирается наиболее оптимальный способ хирургического вмешательства. После операции, больному помимо 23

симптоматической терапии в обязательном порядке назначаются иГКС, противомикробная терапия, решается вопрос о целесообразности повторного короткого курса системной терапией ГКС и длительного курса приема антибиотиков. После выписки из стационара больной также должен периодически проходить контрольные осмотры по общим правилам. Вот в таком виде сейчас существуют данные европейские рекомендации. Отечественная адаптация данной схемы подразумевает следующие различия (см. таб. 5). Большинство из них сводятся к упрощению. Во-первых, всех пациентов предложено разделить на 2 группы вместо 3. Причем критерием отбора должен выступать не субъективный параметр (шкала VAS), при котором «критерием распределения» является сам пациент, а объективный параметр – масштабы развития полипозного процесса по результатам эндоскопического исследования полости носа, производимого врачом. Вот эти группы:  Пациенты с умеренным количеством полипов в верхнем и среднем носовых ходах (по всей видимости, предполагается, что умеренное количество полипов – это такое, при котором не происходит блокирования носовых ходов)  Пациенты с блокированными полипами носовыми ходами Для первых пациентов показана консервативная терапия иГКС, а для вторых – хирургическое лечение, после которого пациент переводится в 1 группу и продолжает лечиться терапевтически. В общем виде, схема выглядит вот так: Таб. 5 Алгоритм лечения полипозных риносинуситов [11] 24

Однако, в отечественной редакции существует одно важное упоминание. Как уже рассматривалось ранее, существует 2 типа полипов по стадии развития: отечные и склеротические. Гормональной терапии хорошо поддаются первые и почти не поддаются вторые. Поэтому в случае «старого» полипозного процесса, в котором преобладают склеротические полипы, хирургическое лечение должно быть первоочередным и даже главным, в не зависимости от клинической группы, определенной по результатам эндоскопического исследования. Основным показанием для исключительно консервативного лечения является преобладание «молодых», отечных полипов [11]. 25

1.3 Новые технологии на стыке консервативного и хирургического лечения. Предпосылки к созданию эндоназальных спейсеров и имплантов Как уже отмечалось ранее, наиболее выигрышной тактикой в лечении ХпРС является сочетание консервативного и хирургического методов лечения [2][11]. При этом у больных с относительно легким неосложненным течением акцент делается на консервативной составляющей (иГКС и антибиотики). А при тяжелом течении или же в случае устойчивого рецидивирующего риносинусита предпочтение отдается хирургическим методикам в большей степени [23]. Хороших результатов добиваются в случае применения функциональной эндоназальной эндоскопической ринохирургии [2][23]. Однако даже в этом случае итоговый успех лечения зависит от степени повреждения слизистой, отека, уровня восстановления мукоцилиарного транспорта и качества дренажной функции пазухи. Послеоперационное применение иГКС далеко не у всех пациентов дает желаемый результат в виде стойкой продолжительной ремиссии, хотя, безусловно, отказываться от их использования тоже нецелесообразно [24]. Доставку лекарственного препарата до конечной цели в подавляющем большинстве случаев осуществляется посредством носовых капель или аэрозолей. Однако эти способы не всегда могут справиться с задачей. Этому препятствуют сложная анатомическая структура околоносовых пазух, блокирование соустий даже в послеоперационном периоде за счет экссудата и фиброзирования слизистой, работа мукоцилиарного транспорта, который старается перенаправить лекарственное вещество в носоглотку и т.д. Выходом из сложившейся ситуации мог бы стать метод, позволяющий длительно удерживать лекарственный препарат в контакте со слизистой. Традиционно для этого используют турунды и тампоны, пропитанные лекарством [1]. Однако у этого способа тоже есть выраженные недостатки: отсутствие аэрации полости носа и ОНП, высокий риск рецидива инфекции, 26

необходимость регулярной замены турундов и тампонов, отсутствие возможности самостоятельного выполнения лечебных мероприятий пациентом и пр. К тому же хронический риносинусит означает продолжительность заболевания в течении более, чем 12 недель, что делает использование турундов и тампонов очень трудоемким и нецесообразным. За последнее десятилетие была произведена большая работа над созданием системы, осуществляющей успешную доставку препарата до конечного места назначения и продолжительного контакта лекарственного вещества со слизистой. В конечном итоге успех был достигнут. Такими устройствами стали импланты и спейсеры (в англоязычной литературе – drug-eluting implants), способные длительное время находится в просвете пазухи (или самой пазухе), местно равномерно распылять лекарственные вещества и не нарушать функцию естественного соустья пазух (см. рис 2) [24]. Рис. 2 Comparison of the plots of nasal drug concentration versus time, obtained after administration of nasal sprays and drug-eluting implants. [24] Данные устройства, как предполагается, должны справляться с поставленной задачей и миновать большую часть побочных эффектов и ограничений. В США и странах западной Европы они уже применяются с 2009 – 2010 годов [24]. В России же - совсем недавно. Поэтому в настоящее время изучение принципов работы данных механизмов, а также результатов лечения с их применением является одной из актуальных проблем оториноларингологии. Техническое развитие спейсеров и имплантов. 27

Прототипом для создания внутриносовых имплантов послужили эндоваскулярные стенты, используемые сегодня в интервенционной кардиологии, кардиохирургии и сосудистой хирургии. Стенты были сделаны из жестких ригидных металлических материалов, которые хорошо выполняли каркасную функцию и поддерживали сосуд в расправленном виде. Но имели они также и обратную сторону медали: вызывали стент-ассоциировнный тромбоз сосудов и поэтому требовали регулярного применения антиагрегантных препараов. Подобно им, первые импланты выполняли исключительно поддерживающую функцию во внутреносовых структурах, что способствовало адекватному дренированию. Однако они также были относительно травматичны для слизистой, поэтому далеко не всегда решали проблему рестеноза [24]. Следующим шагом в развитии стало изобретение стентов и имплантов с функцией лекарственного орошения (drug-eluting). Они имели тот же самый металлический каркас, но были покрыты полимерным материалом, содержащим жидкий или гелеобразный лекарственный препарат, который мог свободно высвобождаться в окружающее пространство. Это значительно сократило частоту осложнений в ходе их применения, а в случаях, когда осложнения по типу повторных стенозов встречались, использование топически распыляемого лекарственного препарата позволяло сильно отсрочить появление данного состояния. И наконец, третьим поколением устройств стали импланты, произведенные из так называемых биодеградирующих (саморассасывающихся) материалов: полилактита и полигликолита. В их биосинететическую матрицу заранее перед установкой импланта загружался лекарственный препарат. Постепенное разложение каркаса способствовало медленному и контролируемому распространению лекарства по окружающим тканям и пространствам (см. рис. 3). 28

Рис. 3 Drug encapsulated in a biodegradable polymer matrix; and drug loaded microparticles are incorporated in a hydrogel to form an implant. [24] Данные устройства имели выраженные преимущества в виде практически отсутствующей травматизации слизистой, контролируемое порционное орошение тканей и отсутствие необходимости в повторной операции по извлечению импланта в конце курса лечения [24]. Недостатком является их высокая стоимость, а, значит, и низкая повсеместная рыночная доступность. В качестве лекарственных препаратов для имплантов наиболее актуальными в ЛОР-практике являются солевые растворы, антибиотики и искусственные п р от и в ом и к р о б н ы е п р е п а р ат ы , гл ю ко ко рт и ко с т е р о и д ы и противпоопухолевые средства. Импланты и спейсеры стали очень актуальными в контексте лечения ХпРС. Сначала их использование было фактически дополнительной процедурой после хирургического лечения. Однако разработка современных иГКС позволило использовать их как основное лекарственное вещество в данных имплантах, а значит создать условия для предельно низкой хирургической составляющей в лечении [24][28][29]. Постепенное распределение иГКС по поверхности слизистой пазухи само по себе приводило к редукции полипов и блокаде полипообразования. А 29

продолжительность применения в течении 14 – 28 дней индуцировало стойкую ремиссию [31]. Сам каркас импланта служил опорой в поддержании структуры соустья и способствовал адекватному дренированию и аэрации пазухи. Таким образом, единственными необходимыми хирургическими манипуляциями для лечения ХпРС оставались установка и извлечение импланта. Но это в идеальном случае. На практике ХпРС часто сопровождается инфекцией, или же имеет стойкий часто рецидивирующий характер, плохо поддающийся лечению даже длительной кортикостероидной терапией. Поэтому необходимость в применении хирургических техник в лечении всё еще не теряет актуальности, даже при наличии возможности лечения с помощью спейсеров и имплантов [23]. На сегодняшний день наиболее успешными вариантами устройств, одобренными контролирующими организациями (в данном случае FDA), являются Propel Sinus Implant (компания Intersect ENT, США), Relieva Stratus Microflow spacer (компания Acclarent, США) и Sinu-Foam Spacer (компания Arthrocare ENT, США) [24]. Propel Sinus Implant это имплант, разработанный специально для лечения хронических полипозных этмоидитов (см. рис. 4). Одобрен к использованию FDA в 2011 году. Это пружинное устройство, состоящее из биодеградирущего материала – полилактогликолита. В качестве лекарственного препарата используется мометозон. 30

Рис. 4. Mometasone-loaded spring-like Propel™ sinus implant expands when placed into the sinus mucosa [24] Величина конструкции составляет 23 мм, диаметр - 5,2 мм. Существует также уменьшенная копия Propel mini размерами 16 мм и диаметром 4 мм. Использовать устройство необходимо после осуществления операции FESS (эндоскопическая синусотомия обязательна) [24][34]. Основными функциями приспособления является поддержание необходимого для адекватного дренирования отверстия пазухи, снижение риска образования послеоперационных спаек и стеноза, а также индукция длительной и стойкой ремиссии. Удаление конструкции по завершении курса лечения не требуется. Многочисленные научные исследования подтверждают эффективность импланта в лечении ХпРС [24][28][29][34]. Однако данное устройство, разработанное в США, запрещено для распространения за пределы этого государства [24]. Поэтому, по всей видимости, использоваться в нашей стране оно не может. Relieva Stratus Microflow spacer разработан компанией Acclarent и представлен на рынок в 2008 году. Одобрен FDA [30]. По сути, устройство состоит из 2 частей: специального проводника (катетера) и самого спейсера (см. рис. 5). 31

Рис. 5. Relieva Stratus™ Microflow spacer [24]. Спейсер представляет собой мембранный резервуар, имеющий микропоры, через которые осуществляется медленное выделение лекарственного вещества в окружающее пространство. Концы резервуара имеют рентгенконтрастные метки, с помощью которых можно рентгеноскопически проверить успешность установки. В качестве лекарственного препарата выбран триамцинолона ацетат [35]. Существует две модификации устройства, разработанные специально для применения в решетчатой и лобной пазухе. Установка системы не требует предварительной масштабной операции. Размещение спейсера в решетчатой пазухе производится посредством бужирования передней стенки лабиринта (буж имеется в комплекте). А для фиксации в лобной пазухе достаточно всего лишь открытого соустья [35]. Тут даже открывается возможность для сочетания данного метода лечения с предварительной баллонной синусопластикой. Как видно, использование спейсера в лечении ХпРС позволяет осуществлять малотравматичные вмешательства. Возможно в будущем, подобные процедуры можно будет выполнять амбулаторно. Курс лечения хронического этмоидита длится 28 дней, а фронтита – 14 дней. По истечении данного срока имплант необходимо удалить. Эффективность в лечении ХпРС с помощью Relieva Stratus Microflow spacer доказана на серии научных работ [24][30] 32

[31]. Более того, в настоящий момент имеются даже отечественные сообщения об успешном применении данного метода у нас в стране [24]. Sinu-Foam™ Spacer. Sinufoam это официально зарегистрированное название для пенообразной смеси, использующейся в лечении ОНП. Пенообразная смесь может быть изготовлена на основе солевых растворов или каких-либо жидких лекарств. В данном случае в устройстве содержится пена на основе дексаметозона. Применение спейсера показано в послеоперационном периоде после выполнения FESS. Причем сферой его применения являются неполипозные синуситы, в которых спейсер используется для контроля процесса заживления и снижения риска послеоперационных осложнений. Более того эффективность данного метода лечения пока остается дискутабельной проблемой. Существуют крайне противоречивые данные об успешности и целесообразности его применения [24]. Соответственно устройство не является актуальным для лечения полипозных процессов. Таким образом, наиболее подходящим из всех вышеперечисленных видов устройств для лечения ХпРС в РФ является Relieva Stratus Microflow spacer. Опыт применения Relieva Stratus Microflow spacer. Данное устройство впервые было представлено медицинской обще ственно сти на ежегодном съезде Американской Академии Оториноларингологии (ААО) в Чикаго в 2008 году [31]. Новый прибор был изобретен фирмой Acclarent (Калифорния, США), которая уже до этого в 2004 году совершила еще один революционный прорыв, представив мировой общественности новую на тот момент методику - баллонную синусопластику. В докладе, описывавшем новое устройство, принцип его работы, показания к применению, опыт использования на экспериментальной группе пациентов (12 этмоидных пазух) был сделан акцент на том, что данный прибор создан для промывания и увлажнения пазух. В эксперименте использовался солевой раствор. Соответственно, спейсер можно было использовать для лечения 33

широкого спектра этмоидитов – острых и хронических, полипозных и неполипозных [36]. Затем в 2008 году был произведен эксперимент, в котором в качестве лекарственного препарата для устройства был выбран топический ГКС триамцинолона ацетат. На группе пациентов из 13 человек (22 пазухи), страдавших ХпРС, была показана выраженная редукция полипозного роста на 59 %, а также субъективное улучшение по результатам теста SNOT – 20 с 1.91 до 1.12 (p<0,001). Эксперимент также проходил при поддержке Acclarent [37]. Позже был разработан аналог для лечения лобных пазух. С 2009 года Relieva Stratus Microflow spacer вышел на международный рынок. Не смотря на, казалось бы, положительные результаты лечения, врачи и эксперты впоследствии проявляли выраженный скепсис к применению данного устройства. Главным минусом проведенных в 2008 году экспериментов стало отсутствие контрольных групп и прямых доказательств ведущего вклада самого устройства в улучшение течения заболеваний [31]. Каких-либо убедительных научных работ, исправлявших бы эти недостатки, не последовало. Более того, эффективность и безопасность применения топических ГКС в этом устройстве стали подвергаться сомнению. В общем итоге, FDA одобрило применение Relieva Stratus Microflow spacer только вместе с солевыми растворами с целью промывания и орошения слизистой пазух [33]. В 2011 году фирма Acclarent также проспонсировала еще одно исследование своего детища, в ходе которого была доказана безопасность и относительная эффективность стратус-терапии [38]. Однако в 2014 году аппарат все же «ушел» со внутреннего рынка США [24]. Тем не менее, система до сих пор доступна для использования в различных странах мира, в том числе и РФ. Некоторые медицинские учреждения рекламируют и используют данный метод лечения в своей текущей практике. Более того, существуют отдельные отечественные работы, описывающие первый успешный опыт применения Relieva Stratus Microflow spacer в лечении ХпРС [22]. Правда, их все еще недостаточно для констатации 34

неоспоримой эффективности. В связи с этим, вопрос о целесообразности использования этого аппарата, и / или схожих с ним аналогов, является актуальным в современной оториноларингологии. Ответы на поставленные вопросы могут создать новый виток в развитии взглядов на лечение полипозных риносинуситов, сделать лечебный процесс более эффективным, более оптимальным с точки зрения используемых ресурсов, менее инвазивным, а значит и более доступным. 35

Глава 2. Материалы, дизайн и методы исследования 2.1 Материал исследования: Работа проведена на базе оториноларингологического отделания КБ №122 в период с 2015 по 2016 год. Под наблюдением находилось 3 пациента в возрасте 30 – 56 лет, двое мужского, и одна – женского пола. Критерии отбора:  установленный диагноз ХпРС  хирургическое лечение с использованем Relieva Stratus Microflow Spacer, а также баллонной синусопластики, как способа доступа к ОНП. Критерии исключения отсутствуют. 2.2 Дизайн исследования: Описание серии клинических случаев. 2.3 Методы исследования: Для каждого пациента из выборной группы был проведено диагностическое обследование. Были описаны состояния полости носа и ОНП, дана характеристика количества, размеров и локализации обнаруженных полипов. На основании результатов диагностикума, а также анамнеза болезни пациентов был установлен (или подтвержден) диагноз ХпРС. Пациенты были пролечены хирургически с использованием Relieva Stratus Microflow Spacer, а также баллонной синусопластики. После операции наблюдались на отделении в течение следующих суток и затем выписывались, получив необходимые рекомендации по дальнейшему лечению ХпРС. 36

Хранение и обработка данных о пациентах осуществлялись с помощью персонального компьютера и программы Excel. 1. Объем диагностического обследования:  общеклинический диагностический минимум (КАК, ОАМ, БАК, иммунологическое исследование RW, форма 50, HBsAg, группа крови)  общий оториноларингологический осмотр (осмотр наружного носа, пальпация лица и шеи, передняя,средняя и задняя риноскопия, орофарингоскопия, гипофарингоскопия)  видеоассистированное эндоскопическое исследование полости носа и ОНП  компьютерная томография пазух носа 2. Оценка субъективного состояния пациентов. Оценка проводилась по общепринятой шкале VAS (Visual analogue scale) – шкалы оценки боли при синуситах (см. рис. 6). Рис. 6 Шкала VAS.  0 – 3 балла – «мягкая» группа (mild)  3 – 7 баллов – «умеренная» группа (moderate)  7 – 10 баллов – «тяжелая» группа (severe) 3. Оценка объемов полипообразования и состояния структур полости носа и ОНП. 37

Оценка проводилась визуально при непосредственной эндоскопии полости носа и ОНП, а также по результатам КТ околоносовых пазух с изучением плотности внутриносовых тканей по шкале Хаунсфилда (носовые полипы имеют плотность от 20 до 40 Н). 4. Критерии постановки диагноза ХпРС: Из определения, утвержденного в соглашении EPOS 2012, диагноз ХпРС должен быть установлен в случае присутствия двух и более симптомов, одним из которых обязательно должно быть  заложенность носа или  выделения из носа, помимо этого необязательными симптомами могут быть o боль или чувство напряжения в лицевой области o снижение или потеря обоняния, продолжительность которых составляет более 12 мес., а также обязательно сопровождается наличием полипов в полости носа или ОНП. Глава 3. Результаты исследования. 38

3.1 Описание клинического случая первого пациента. Пациент К., 30 лет., обратился за медицинской помощью 11 октября 2015 года в центральную поликлинику КБ №122 к врачу-оториноларингологу с жалобами на постоянную заложенность носа в течении последних 2 лет (с этого периода и считает себя больным), периодически возникающим скудным насморком с мутно-желтыми выделениями, усиливающимся после перенесенных эпизодов ОРВИ. За последний месяц начала беспокоить постоянная ноющая боль в области переносицы, периодически требующая купирования приемом НПВС (несистематическое употребление). Температура незначительно увеличивалась до 37,5 °С в периоды обострения, вне обострения была в пределах нормы. В поликлинике по результатам анамнеза, клинического обследования пациента, а также после выполнения рентгенографии ОНП в носолобной проекции был установлен диагноз: хронический этмоидит. Пациент был направлен на консультацию в оториноларингологическое отделение КБ №122 для уточнения диагноза, а также выявления показаний к хирургическому лечению. Пациент 16 октября 2015 года поступил в оториноларингологическое отделение КБ №122. Помимо сбора анамнеза – 4 балла по шкале VAS (см. методы исследования), общеклинического диагностического минимума – все параметры соответствуют норме, оториноларингологического осмотра и видеоассистированного эндоскопического исседования полости носа и ОНП – умеренная отечность слизистой полости носа, небольшие выделения гнойного характера, признаки искривления носовой перегородки, пациенту была выполнена КТ околоносовых пазух. КТ околоносовых пазух. Результаты исследования. Описание исследования: Выполнена серия срезов в прямой коронарной проекции с шагом в 3 мм от начала костного отдела спинки носа до задней стенки клиновидной пазухи. Выявляется пристеночное утолщение слизистой 39

оболочки лобной пазухи справа, а также верхнечелюстной пазухи справа. Пневматизация данных пазух, а также основных пазух существенно не нарушена. Определяется субтотальное утолщение слизистой оболочки решетчатого лабиринта, существенно снижена пневматизация. Определяется также утолщение слизистой оболочки правой части решетчатого лабиринта плотностью 46 – 50 HU – полипозное разрастание (?). Имеется Sобразное искривление носовой перегородки. Девиация составляет до 2,0 мм. Костных травматических и деструктивных изменений в области исследования не выявлено. Заключение: КТ-признаки этмоидита. Искривление носовой перегородки. По результатам обследования был выставлен диагноз – ХпРС. Выбор тактики лечения и его обоснование. Целью лечения данного пациента являлось устранение полипозного разрастания в решетчатом лабиринте, а также профилактика дальнейшего полипообразования в пазухах. Наиболее целесообразной лечебной тактикой было бы проведение малоинвазивного хирургического вмешательства по удалению полипов в решетчатом лабиринте, а также назначение консервативных профилактических мероприятий. Предрасполагающие факторы для выбора данной тактики:  Молодой пациент, 30 лет  Впервые в жизни установлен диагноз ХпРС.  До этого никаких операций на ЛОР-органах не проводилось  Решетчатые пазухи справа – единственное место локализации полипов, что говорит о начальном этапе полипообразования Помимо удаления полипов, наиболее важной задачей также являлось установление длительной ремиссии в отношение полипозного роста. Как известно из данных о патогенезе ХпРС, большой объем операции увеличивал бы риск скорейшего рецидива из-за большого объема травматического повреждения естественных структур и последующего склерозирования, что 40

бычно способствует быстрому и обильному полипообразованию. И данную операцию пришлось бы выполнять снова и снова. Даже не смотря на то, что малоинвазивное вмешательство также не является гарантией установления длительной ремиссии, вероятность рецидива была бы значительно ниже, что улучшило бы качество жизни пациента и сократило бы необходимость в дальнейшем оперативном лечении количественно. Поэтому было важно при инвазивном лечении максимально не нарушать естественные внутриносовые структуры и структуры пазух. В связи со всеми вышеупомянутыми обстоятельствами было принято решение о выполнении малоинвазивной операции с использованием системы Relieva Stratus Microflow spacer. 18 ноября была выполнена операция. В качестве лекарственного препарата для введения в спейсер был выбран Кеналог (триамцинолон) в дозе 40 мг / мл. Баллонная синусопластика не была использована, так как данный метод технически не подходит в качестве доступа к решетчатому лабиринту. Доступ к пазухе осуществлялся пункционно. Спейсер был оставлен в пазухе на 28 суток, после чего - удален. Пациент был выписан на следующий день после проведения операции. При выписке пациенту был назначен иГКС Назонекс (мометазон) для ежедневного применения по 2 ингаляции в каждую ноздрю в сутки. С каждым нажатием кнопки происходит выброс приблизительно 100 мг суспензии мометазона фуроата, содержащей моногидрат мометазона фуроата в количестве, эквивалентном 50 мкг химически чистого мометазона. Таким образом, общая доза составляла 200 мкг в сутки. Спустя 3 недели было выполнено контрольная КТ околоносовых пазух. По результатам данного исследования: пневматизация основных, лобных и верхнечелюстных пазух соответствовала норме, в решетчатой пазухе справа в единичных клетках было установлено наличие пристеночного отека, все остальные клетки – с нормальной пневматизацией. Признаков полипозного роста не наблюдалось. Жалоб пациент не предъявлял, оценка болевого 41

синдрома по шкале VAS – 0 баллов. Таким образом, можно говорить об успешно достигнутой ремиссии. Пациенту было назначено продолжить лечение Назонексом, но уже в меньшей дозе - по 1 ингаляции в каждую ноздрю в сутки, что соответствует 100 мкг мометазона в сутки. Более того было предписано через 6 месяцев явиться для прохождения контрольного исследования ОНП и определения дальнейшего лечения. Таким образом, на примере данного клинического случая можно сделать вывод о том, что выбранная лечебная тактика оказалась верной, а метод лечения ХпРС с использованием системы Relieva Stratus Microflow spacer продемонстрировал свою безопасность и эффективность. Однако наиболее точные выводы о качестве лечения было бы целесообразно сделать через несколько лет, в связи с необходимостью оценки длительности ремиссии и качества жизни. 3.2 Описание клинического случая второго пациента. Пациентка М., 56 лет, обратилась за медицинской помощью в оториноларингологическое отделение КБ № 122 с жалобами на постоянную заложенность носа, низкую эффективность сосудосуживающих препаратов, периодические скудные выделения из носа, появившийся в последние полгода болевой синдром в проекции лобной пазухи слева, чувство давления и дискомфорта в проекции левой верхнечелюстной пазухи, боль удается периодиче ск и купировать приемом НПВС (не систематиче ско е употребление). Считает себя больной с 2010 года, когда впервые начала отмечать постоянную заложенность носа, выделения из носа, в 2010 году был установлен диагноз хронического риносинусита. В 2011 году проходила хирургическое лечение на оториноларингологическом отделении КБ№ 122 года, где по результатам диагностических исследований был установлен 42

диагноз ХпРС. В качестве лечения была проведена FESS-этмоидотомия слева с полипотомией (радикальная операция). После успешной операции пациентке был назначен Назонекс в дозе 100 мкг / сутки. По результатам лечения и контрольных диагностических исследований была успешно достигнута ремиссия. И на протяжении следующих 4,5 лет пациентка не обращалась за медицинской помощью, добросовестно выполняя назначения врача. Однако, за последние полгода клиническая симатоматика снова начала прогрессировать, что и послужило поводом для очередного обращения к врачу. 7 февраля 2015 года больная была снова госпитализирована в КБ № 122. Помимо сбора анамнеза ( 6 баллов по шкале VAS), общеклинического диагностического минимума (незначительные отклонения от нормы в анализе крови), а также базового оториноларингологического осмотра, пациентке была выполнена видеоассистированное эндоскопического исседования полости носа и ОНП, в ходе которой были обнаружены: отек и умеренная гиперемия слизистой носа, сужение носовых ходов, незначительные патологические выделения гнойного характера. Решающее значение в диагностике сыграла КТ околоносовых пазух. КТ околоносовых пазух. Результаты исследования. Описание исследования: Выполнена серия срезов в прямой коронарной проекции с шагом в 3 мм от начала костного отдела спинки носа до задней стенки клиновидной пазухи. Выявляется пристеночное утолщение слизистой оболочки основной пазухи слева, субтотальное утолщение слизистой оболочки левой лобной пазухи и левой верхнечелюстной пазухи плотностью 8 – 11 HU – экссудат (?), а также субтотальное затенение клеток решетчатого лабиринта слева. Помимо этого, определяется утолщение слизистой оболочки левой лобной пазухи плотностью 54 – 60 HU – полипозные разрастания (?). С правой стороны признаки нарушения пневматизации пазух выражены незначительно. Выявлены деструктивные изменения решетчатого лабиринта 43

слева, характерные для последствий перенесенной синсотомии. Носовая перегородка не искривлена. Заключение: КТ-признаки левостороннего гемисинусита. По результатам обследования был выставлен диагноз – ХпРС. Выбор тактики лечения и его обоснование. Целями лечения данной пациентки является проведение наиболее тщательного удаления полипов, устранения полипозного роста, профилактики повторного полипообразования, т. е. добиться стойкой и максимально продолжительной ремиссии, снизить и оттянуть время до следующего необходимого хирургического вмешательства. Наиболее целесообразной тактикой в данном случае было бы также проведение малоинвазивного вмешательства. Так как меньший объем повреждения естественных структур достоверно уменьшает риск повторного полипообразования. Предрасполагающие факторы для выбора данной тактики:  Зрелый возраст пациентки, 56 лет  Наличие в анамнезе уже перенесенной радикальной операции на пазухах носа  Наличие полипов только в одной пазухе – левой лобной, которая еще не подвергалась хирургической агрессии  Сохранение хорошего качества жизни сразу после операции Таким образом, было принято решение о выполнении хирургического вмешательства с последующим использованием системы Relieva Stratus Microflow spacer в сочетании с баллонной синусопластикой, как метода доступа к левой лобной пазухе, а также выполнение радикального вмешательства (FESS-полисинусотомии) в сочетании баллонной синусопластикой для доступа в левую верхнечелюстную пазуху, на других пазухах – верхнечелюстной и решетчатой, так как решетчатая пазуха уже была ранее радикально прооперирована, что ограничивало техническую 44

возможность установки спейсера, а также отсутствия системы для установки импланта Relieva Stratus Microflow spacer в верхнечелюстную пазуху. 8 февраля 2015 года успешно была выполнена запланированная операция, после которой пациентка еще 5 суток наблюдалась на отделении. В качестве лекарственного препарата для введения в спейсер был выбран Кеналог (триамцинолон) в дозе 40 мг / мл. Послеоперационный период прошел спокойно. Спейсер был оставлен в пазухе на 28 суток, после чего удален. При выписке пациентке был назначен иГКС Назонекс (мометазон) для ежедневного применения по 2 ингаляции в каждую ноздрю в сутки. С каждым нажатием кнопки происходит выброс приблизительно 100 мг суспензии мометазона фуроата, содержащей моногидрат мометазона фуроата в количестве, эквивалентном 50 мкг химически чистого мометазона. Таким образом, общая доза составляла 200 мкг в сутки. Спустя 3 недели было выполнено контрольная КТ околоносовых пазух. По результатам данного исследования: пневматизация основных, лобных и верхнечелюстных пазух соответствовала норме, в решетчатой пазухе слева в единичных клетках было установлено наличие пристеночного отека, все остальные клетки – с нормальной пневматизацией. Признаков полипозного роста не наблюдалось. Жалоб пациентка не предъявляла, оценка болевого синдрома по шкале VAS – 1 балл. Таким образом, можно говорить об успешно достигнутой ремиссии. Пациентке было назначено продолжить лечение Назонексом, но уже в меньшей дозе - по 1 ингаляции в каждую ноздрю в сутки, что соответствует 100 мкг мометазона в сутки. Более того было предписано через 6 месяцев явиться для прохождения контрольного исследования ОНП и определения дальнейшего лечения. Таким образом, на примере данного клинического случая можно сделать вывод о том, что выбранная лечебная тактика оказалась верной, а метод лечения ХпРС с использованием системы Relieva Stratus Microflow spacer 45

продемонстрировал свою безопасность и эффективность. Однако наиболее точные выводы о качестве лечения было бы целесообразно сделать через несколько лет, в связи с необходимостью оценки длительности ремиссии и качества жизни. 3.3 Описание клинического случая третьего пациента. Пациент С., 42 года, в 2013 году поступил на оториногарингологическое отделение КБ №122 с жалобами на постоянную заложенность носа в течении последних 3 лет, которая однако принципиально не мешала его повседневной жизни и работы, постоянной давящей болью и чувством дискомфорта проекции правой лобной пазухи, которая появилась за последние полгода до момента обращения, температура со слов не поднималась. Ранее данного обращения в 2013 году после появления болевого синдрома обратился к неврологу в поликлинику по месту жительства. Лечащий врач не обнаружил никаких признаков неврологической патологии и направил пациента на консультацию к оториноларингологу. По результатам сбора анамнеза, клинического обследования пациента, а также после выполнения рентгенографии ОНП в подбородочно-носовой проекции был установлен диагноз: хронический правосторонний фронтит. Пациенту было рекомендована госпитализация для уточнения диагноза и решения вопроса о тактике лечения. В сентябре 2013 года пациент был в плановом порядке госпитализирован в оториноларингологическое отделение КБ № 122. Помимо сбора анамнеза – 5 баллов по шкале VAS (см. методы исследования), общеклинического диагностического минимума – все параметры соответствуют норме, оториноларингологического осмотра и видеоассистированного эндоскопического исседования полости носа и ОНП – умеренная отечность слизистой полости носа, сужение просвета носовых ходов справа, небольшие выделения гнойного характера, признаки 46

искривления носовой перегородки, пациенту была выполнена КТ околоносовых пазух. КТ околоносовых пазух. Результаты исследования. Описание исследования: Выполнена серия срезов в прямой коронарной проекции с шагом в 3 мм от начала костного отдела спинки носа до задней стенки клиновидной пазухи. Выявляется субтотальное утолщение слизистой оболочки лобной пазухи справа, а также пристеносное утолщение верхнечелюстной пазухи справа. Пневматизация лобной пазухи существенно ограничена, вехрхнечелюстной пазухи, а также основных пазух существенно не нарушена. Определяется субтотальное утолщение слизистой оболочки решетчатого лабиринта справа, существенно снижена пневматизация. Определяется также утолщение слизистой оболочки правой части лобной пазухи плотностью 36 – 42 HU – полипозное разрастание (?), блокирующее естественное соустье. И м е е т с я S-образное искривление носовой перегородки. Девиация составляет до 2,5 мм. Костных травматических и полисинусотомии с полипотомией. Однако пациент отказался от выполнения деструктивных изменений в области исследования не выявлено. Заключение: КТ-признаки фронтита. Искривление носовой перегородки. По результатам обследования был выставлен диагноз – ХпРС. Выбор тактики лечения и его обоснование. На момент госпитализации пациенту была предложено выполнение FESS- радикальной операции. В связи с этим необходимо было решить вопрос об альтернативном способе лечения. Таким образом, надо было выбрать метод, который бы обеспечивал быстрое освобождение от полипов, восстановление нормально функционирования лобной пазухи и снизил бы болевой синдром, обеспечив нормальное качество жизни и работы пациенту и при этом был бы малотравматичным. Данного эффекта можно было добиться двумя способами:  проведение малоинвазивного хирургическое лечения 47

 длительная консервативная терапия с применением высокодозных интраназальных и/или парентеральных ГКС. Безусловно, консервативный метод лечения максимально неинвазивен. Однако, время достижения положительного результата может быть очень длительным, а применение парентеральных форм ГКС чревато системными осложнениями, классическими для стероидной терапии. Поэтому было принято решение о выполнении малоинвазивного хирургического лечения. Более того, этому выбору также способствовали некоторые факторы:  Относительно молодой возраст, 42 года  Анатомическая целостность пазух (отсутствие ранее проводимых операций на пазухах)  Необходимость в ранней мобилизации пациента по его собственному желанию В связи со всеми вышеупомянутыми обстоятельствами было принято решение о выполнении малоинвазивной операции с использованием системы Relieva Stratus Microflow spacer, а также баллонной синусопластики для доступа к лобной пазухе. 23 сентября 2013 года была успешно выполнена данная операция. В качестве лекарственного препарата для введения в спейсер был выбран Кеналог (триамцинолон) в дозе 40 мг / мл. Спейсер был оставлен в пазухе на 28 суток, после чего - удален. Послеоперационный период прошел спокойно. пациент был выписан на следующий день после операции. При выписке пациенту был назначен иГКС Назонекс (мометазон) для ежедневного применения по 2 ингаляции в каждую ноздрю в сутки. С каждым нажатием кнопки происходит выброс приблизительно 100 мг суспензии мометазона фуроата, содержащей моногидрат мометазона фуроата в количестве, эквивалентном 50 мкг химически чистого мометазона. Таким образом, общая доза составляла 200 мкг в сутки. Спустя 3 недели было выполнено контрольная КТ околоносовых пазух. По результатам данного исследования: пневматизация основных и 48

верхнечелюстных пазух, а также ячеек решетчатого лабиринта соответствовала норме, в лобной пазухе справа было установлено наличие пристеночного отека, а также утолщения слизистой оболочки плотностью 32 – 38 НU (полип). Однако, размеры полипа были уменьшены втрое по сравнению с исходным уровнем, а в пазухе отсуствовали признаки нарушения пневматизации. Жалоб пациент не предъявлял, оценка болевого синдрома по шкале VAS – 0 баллов. Таким образом, можно говорить об успешно достигнутой ремиссии. Пациенту было назначено продолжить лечение Назонексом, но уже в меньшей дозе - по 1 ингаляции в каждую ноздрю в сутки, что соответствует 100 мкг мометазона в сутки. Более того было предписано через 6 месяцев явиться для прохождения контрольного исследования ОНП и определения дальнейшего лечения. На последующем контрольном КТ-исследовании: состояние без динамики, пневматизация всех пазух в пределах нормы, размера полипа не увеличены. Активных жалоб пациент не предъявляет, оценка болевого синдрома по шкале VAS – 0 баллов. С момента последнего осмотра прошло около 3,5 лет, в течении которых пациент добросовестно принимал назначенную консервативную терапию и не обращался за медицинской помощью. Таким образом, на примере данного клинического случая можно сделать вывод о том, что выбранная лечебная тактика оказалась верной, а метод лечения ХпРС с использованием системы Relieva Stratus Microflow spacer в сочетании с баллонной синусопластикой продемонстрировал свою безопасность и эффективность. Однако наиболее точные выводы о качестве лечения было бы целесообразно сделать через несколько лет, в связи с необходимостью оценки длительности ремиссии и качества жизни. 49

3.4 Результаты использования баллонной синусопластики в сочетании со stratus-терапией на примере трех пациентов. Таб. 6. Сравнительная характеристика состояния полости носа и ОНП до и после лечения Пациент Пациент 1 Пациент 2 Состояние полости носа и Состояние полости носа и ОНП до лечения Отек слизистой носа, ОНП после лечения Слизистая носа и размер сужение носовых ходов, носовых ходов в норме, выраженное снижение пристеночный отек пневматизации решетчатого единичных ячеек, полипов лабиринта, наличие полипов нет в ячейках Отек слизистой носа, Слизистая носа и размер сужение носовых ходов, носовых ходов в норме, выраженное снижение пристеночный отек пневматизации лобной, единичных ячеек и решетчатой и верхнечелюстной пазухе, верхнечелюстной пазухи и полипов нет частичное - основной, наличие полипов в ячейках решетчатой пазухи и лобной Пациент 3 пазухе Отек слизистой носа, Слизистая носа и размер сужение носовых ходов, носовых ходов в норме, субтотальное утолщение размеры полипа уменьшены слизистой лобной пазухи с в 3 раза, пневматизация выраженным снижением лобной пазухи в норме пневматизации, полип в лобной пазухе Вывод: выбранный метод оказался эффективным в отношении лечения хронического полипозного воспаления полости носа и ОНП. Таб. 7а Сравнительная характеристика болевого синдрома до и после лечения 50

Пациент Количество баллов по Количество баллов по школе VAS до лечения школе VAS после 4 6 5 лечения 0 1 0 Пациент 1 Пациент 2 Пациент 3 Таб. 7б Сравнительная характеристика болевого синдрома до и после лечения 6 Вывод: 5 выбранный метод 4 оказался 3 до лечения после лечения 2 успешным в отношении 1 улучшения 0 Пациент 1 Пациент 2 качества жизни Пациент 3 пациента. Оставшийся незначительный болевой синдром у пациента №2 можно связать с сопутствующим выполнением FESS-полисинусотомии – радикальной операции. Таб. 8 Количество дней пребывания в стационаре после операции Пациент Объем операции Продолжительность послеоперационного пребывания в стационаре, сут. 51

Пациент 1 Установка Relieva Stratus Microflow 1 Пациент 2 spacer в решетчатую пазуху Установка Relieva Stratus Microflow 5 spacer в лобную пазуху + баллонная синсопластика; FESS-полисинусотомия + полипотомия решетчатой и Пациент 3 верхнечелюстной пазухи Установка Relieva Stratus Microflow 1 spacer в любную пазуху + баллонная синсопластика Вывод: выбранный метод существенно снижает продолжительность пребывания пациента в стационаре, что способствует ранней мобилизации больного, профилактики внутрибольничной инфекции, более раннему возвращению пациента к повседневной и рабочей деятельности, а также окупаемости койко-дня. Таб. 9 Осложнения после лечения. Пациент Болевой Послеоперационно Инфекционные Миграция синдром, е кровотечение осложнения импланта Нет Незначительное Нет Нет Нет Нет Нет Нет Нет баллы по VAS Пациент 1 Пациент 2 Пациент 3 0 1 0 Вывод: выбранный метод оказался безопасным для пациентов. Оставшийся болевой синдром, а также незначительное послеоперационное кровотечение у пациента №2 можно связать с сопутствующим выполнением FESS-полисинусотомии – радикальной операции. 52

Заключение Как видно из объективных результатов, на сегодняшний день проблема хронического полипозного риносинусита остается неразрешенной. Не смотря на все современные достижения медицинской и инженерной областей науки, болезнь все еще принципиально неизлечима. Пациенты, страдающие данной патологией, по сей день нуждаются в постоянном непрерывном лечении, вынуждены снова и снова возвращаться к врачу, снова и снова проходить через инвазивные вмешательства. 53

Однако, успехи в данной сфере также стоит отметить. На сегодняшний день медики научились тщательно контролировать течение данного заболевания, добиваться долгосрочной ремиссии, улучшать качество жизни больных. Новым витком в развитии данного направления является создание способов малоинвазивных вмешательств, которые с одной стороны с той же эффективностью справляются с поставленными задачами, как и более старые радикальные операции, с другой – лучше переносятся пациентами и теоретически должны в меньшей степени способствовать рецидивированию. С ейчас данные спо собы возможны благодаря применению внутриносовых имплантов и спейсеров. Наиболее доступным в нашей стране - Relieva Stratus Microflow spacer в сочетании с баллонной синусопластикой. Конечно, стоит отметить, что данные методы нельзя считать панацеей. Эффективность лечения при их использовании сопоставима с FESS, которая все еще остается стандартом лечения хронических синуситов. Однако, данные устройства остаются малодоступными, требуют специально подготовленного персонала, а также применяются исключительно в коммерческом сегменте медицины – в лечении на договорной основе. Все указанные факторы усложняют процесс изучения их качества как лечебных методов, особенно в нашей стране, где они используется в исключительных единичных случаях. Тем не менее, данные технологии, скорее всего, являются переходным этапом к созданию принципиально новых малоинвазивных технологий, по направлению к которым и развивается оториноларингология. Их изучение и использование на практике позволит по-новому оценить возможности современной медицины и сформировать предпосылки к дальнейшему технологическому развитию. Данная задача была бы осуществима, если бы изучаемая лечебная процедура была включена в перечень услуг ВМП и финансировалась 54

государством. Это бы позволило сделать данный метод намного доступнее, что позволило бы полноценно изучить его возможности. Выводы 1) Метод лечения ХпРС с использованием импланта Relieva Stratus Microflow spacer в сочетании с баллонной синусопластикой продемонстрировал свою эффективность, показав удовлетворительные результаты лечения описанных пациентов 2) Метод лечения ХпРС с использованием импланта Relieva Stratus Microflow spacer в сочетании с баллонной синусопластикой оказался 55

безопасным для пациентов. Все описанные незначительные осложнения были с большой вероятностью связаны с сопутствующим проведением FESS-полисинусотомии у пациента №2. 3) Эффективность лечения ХпРС новым предложенным методом сопоставима с результатами радикальной операции. Малоинвазивное лечение обладает большей безопасностью, субъективно лучше переносится пациентами. Тем не менее, оно является малодоступным, что ограничивает его применение. Поэтому на сегодняшний день оба альтернативных метода можно считать приемлемыми для лечения ХпРС. 4) Предложенный метод может полноправно занять свою нишу в практической оториноларингологии в нашей стране с условием того, что он требует определенных возможностей дополнительного финансирования. Поэтому, в условиях текущей экономической ситуации, данный метод остается используем на договорной основе лечения. 5) Малоинвазивные методы лечения ХпРС с применением внутриносовых имплантов и спейсеров нуждаются в дальнейшем изучении и развитии. Список литературы 1. Пальчун В.Т. Оториноларингология / Нац. руководство, ГЭОРТАРМедиа, М., 2009, 960 стр. 2. Рязанцев С.В. Полипозные риносинуситы: этиология, патогенез, клиника и современные методы лечения /Мет. рек. НИИ «СанктПетербургский научно-исследовательский институт уха, горла, носа и речи», СПб, 2014, 28 стр. 56

3. Будковая М. А.. Комплексный подход при лечении впервые выявленных и рецидивирующих полипозных риносинуситов / Российская оториноларингология, №1 (74), 2015, 146 стр. 4. Меркулов О.А., Овчинников А.Ю.. EPOS 2007 и 2012: применимы ли рекомендации европейских экcпертов в российской практике? / Эфф е кт и в н а я ф а к рма кот е р ап и я. П ул ь м о н ол о ги я и оториноларингология № 3 (40), М., 2014 5. Завадский А. В., Завадский Н. В., Золотарева М. А. Ведение послеоперационного периода у больных полипозом носа / Российская оториноларингология, № 5 (78) 2015, 132 стр. 6. Семкина О. В.. Участие эозинофильного воспаления в формировании полипозного синусита / Российская оториноларингология, 1 (68) 2014. 7. Лаптиева М. А., Клищенко Е. В.. Структурная дифференциация больных, страдающих хроническим полипозным риносинуситом / Российская оториноларингология, 1 (62), 2013. 8. Юрков А. Ю., Шустова Т. И.. Изучение нейровегетативной составляющей патогенеза заболеваний ЛОРорганов / Российская оториноларингология, №6 (61) 2012, 226 стр. 9. Винникова Н. В. Роль микрофлоры в патогенезе хронического полипозного риносинусита / Российская оториноларингология, №1 (74), 2015, 146 стр. 10. Завадский А. В., Завадская Е. А.. К вопросу о патогенезе полипоза носа / Российская оториноларингология, №4 (71), 2014, 164 стр. 11. Рязанцев С.В. Современные взгляды на терапию полипозных риносинуситов. / Пульмонология и аллергология, Атмосфера, М. 2007 12. Рязанцев С. В., Артюшкина В. К., Начаров П. В., Лаптиева М. А.. Современные аспекты системной кортикостероидной терапии у больных хроническим полипозным риносинуситом / Российская оториноларингология № 2 (63) 2013, 170 стр. 13. Будковая М. А.. Использование системной кортикостероидной терапии у пациентов с впервые выявленным полипозным риносинуситом / Российская оториноларингология №1 (68), 2014, 250 стр. 57

14. Гаджимирзаев Г. А., Шахназаров А. М.. О некоторых спорных и нерешенных вопросах проблемы полипозного риносинусита / Российская оториноларингология №4 (71), 2014, 164 стр. 15. Аллахверанов Д. А., Юнусов А. С., Рябинин А. Г.. Отдаленные результаты эндоскопических методов лечения хронического полипозного риносинусита / Российская оториноларингология №3 (76) 2015, 194 стр. 16. Мушникова Ю. В., Арустамян И. Г.. Возможности терапии интраназальными глюкокортикостероидами в ринологии. / Российская оториноларингология №1 (74) 2015, 146 стр. 17. Кутина А. В.. Сравнение болевого синдрома после эндоскопических и радикальных операций на околоносовых пазухах в послеоперационном периоде. / Российская оториноларингология 1 (68) 2014, 250 стр. 18. Алибеков И. М., Абдулкеримов Х. Т., Чернядьева Т. С., Чесноков А. А., Гуз Д. Г. Опыт амбулаторного применения малоинвазивных методов хирургического лечения полипозного риносинусита в условиях северного региона. / Российская оториноларингология № 2 (63) 2013, 170 стр. 19. Широкая А. В., Свистушкин В. М., Шатохина С. Н., Шабалин В. Н. Оценка эффективности лечения больных полипозным риносинуситом и прогноз его течения / Российская оториноларингология № 2 (63) 2013, 170 стр. 20. Лабазанова М. А., Владыкина Е. В., Полев Г. А.. Баллонная синусопластика: опыт применения в мире и перспективы внедрения данной методики в практику в Ро ссии / Российская оториноларингология, №4 (59), 2012, 180 стр. 21. Горин Д. С., Федоткина К. М., Артемьева-Карелова А. В.. Опыт применения баллонной синус-дилатации при лечении больных хроническим синуситом / Российская оториноларингология №1 (74) 2015, 146 стр. 58

22. Решетников С.В., Решетников В.Н., Решетникова О.В.. Первый опыт применения баллонной синусопластики / «Ринология», №2, 2013, 85 стр. 23. Fokkens W. J.,, Lund V. J., Mullol J., Bachert C.. et al. European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps/ Rhinology supplement 23 : 1298, 2012. 24. Parikh A, Anand U, Ugwu MC, Feridooni T, Massoud E, Agu RU. DrugEluting Nasal Implants: Formulation, Characterization, Clinical Applications and Challenges. Pharmaceutics. Canada, 2014; 6(2):249-267. 25. Zhong Nan Da Xue Xue Bao Yi Xue Ban. Bacterial culture analysis for patients with chronic rhinosinusitis with or without polyps. China, 2015 Nov ;40(11):1253-7. 26. Ioannidis D, Lachanas VA, Florou Z, Bizakis JG, Petinaki E, Skoulakis CE. Herpes viruses and human papilloma virus in nasal polyposis and controls. Braz J Otorhinolaryngol., Brazil. 2015 Nov-Dec; 81(6):658-62. 27. Möller W, Schuschnig U, Celik G, et al. Topical Drug Delivery in Chronic Rhinosinusitis Patients before and after Sinus Surgery Using Pulsating Aerosols. Cohen NA, Germany, 2013; 8(9). 28. Ow R, Groppo E, Clutter D, Gawlicka A K. Steroid-eluting sinus implant for in-office treatment of recurrent polyposis: a pharmacokinetic study. Int Forum Allergy Rhinol. Sacramento, USA, 2014 Oct; 4(10) 29. Forwith KD, Chandra RK, Yun PT, Miller SK, Jampel HD. ADVANCE: a multisite trial of bioabsorbable steroid-eluting sinus implants / Advanced ENT and Allergy, USA, 2011. 30. Catalano P.J., Thong M., Weiss R., Rimash T. The MicroFlow Spacer: A Drug-Eluting stent for the Ethmoid Sinus. Indian J. Otolaryngol. Head Neck Surg. 2011 31. Newsletters: New ethmoid spacer for drug delivery. [(accessed on 19 May 2014)]. Available online: https://med.uth.edu/orl/newsletter/ethmoid-spacerdrug-delivery/ 59

32. ENT today. Drug-Eluting Sinus Stent Hits the Market: May help maintain patency after FESS. [(accessed on 10 August 2013)]. Available online: http://www.enttoday.org/details/article/1420005/DrugEluting_Sinus_Stent_Hits_the_Market_May_help_maintain_patency_after_ FESS.html. 33. Premera Blue Cross Medical Policy. [(accessed on 16 March 2014)]. Av a i l a b l e online: https://www.premera.com/medicalpolicies/cmi_136631.htm. 34. Kennedy D.W. The PROPEL™ steroid-releasing bioabsorbable implant to improve outcomes of sinus surgery. Expert Rev. Respir. Med. 2012; 6:493– 498. 35. Acclarent. Instructions for Use. [(accessed on 18 March 2014)]. Available online: https://www.jnjgatewayifu.com/eLabelingContent/Acc/USENG/IFU005013 _Rev_F_Stratus_81590.pdf. 36. Melroy CT, Kuhn FA. Safety of ethmoid sinus drug-eluting catheter insertion. Presented at the 2008 American Academy of OtolaryngologyHead & Neck Surgery annual meeting (Chicago, IL; September 21-24, 2008). 37. Kuhn FA, Melroy CT, Levine HL, Diamond AJ. Drug-eluting spacer for chronic ethmoid sinusitis treatment. Presented at the 2008 American Academy of Otolaryngology-Head & Neck Surgery annual meeting (Chicago, IL; September 21-24, 2008). 38. Acclarent. Clinical Study of Safety and Efficacy for the Relieva Stratus With Elution of Triamcinolone Acetonide, 2014. Available online: https://clinicaltrials.gov/ct2/show/study/NCT00791934? term=Relieva+stratus&rank=1. 60

Рецензии:

Авторизуйтесь, чтобы добавить рецензию

- у работы пока нет рецензий -

Отзывы:

Авторизуйтесь, чтобы оставить отзыв