Функциональная диагностика в ортодонтии

Биртанова Наталия Гаврииловна

Функциональная диагностика в ортодонтии

Объём дипломной работы 84 страницы, на которых размещены 8 рисунков, 9 диаграмм и 11 таблиц. При написании диплома использовалось 48 источников. Объектом исследования при написании работы послужили методы функциональной диагностики в ортодонтии, такие ка кинезиография и сонография. Предметом исследования работы стали пациенты с зубочелюстными аномалиями, которым провели функциональное обследование. В дипломную работу входит введение, три главы, заключение, выводы и практические рекомендации. Во введении раскрывается актуальность исследования по выбранному направлению, ставится, цель и задачи исследования, его теоретическая, практическая значимости, раскрывается научная новизна работы. В главе первой проведен обзор литературы, , раскрыты понятия «функциональная диагностика», «сонография» и «кинезиография», описаны методы функциональной диагностики в ортодонтии. В главе второй осуществляется опытно-практическая работа, в осуществлении которой формируется практическая значимость и применение функциональных методов диагностики в ортодонтии, рассмотрены количественные и качественные показатели этих методов. В выводе по ней описывается значимость полученных результатов у пациентов с зубочелюстными аномалиями после ТЭНС-терапии. Заключение посвящено основным выводам и предложены практические рекомендации по применению функциональной диагностики в ортодонтии и ТЭНС-терапии.

Медицина и здравоохранение

Дипломы

Вуз: Санкт-Петербургский государственный университет (СПбГУ)

ID: 587d36655f1be77c40d58e6a

UUID: e98b6b61-8fc4-4042-8109-9739130009b5

Язык: Русский

Опубликовано: больше 7 лет назад

Просмотры: 1310

Биртанова Наталия Гаврииловна

Источник: Санкт-Петербургский государственный университет

Комментировать 0

Рецензировать 0

Скачать - 1719970 bytes

Поделиться работой

ФГБОУ ВО «Санкт-петербургский государственный университет» Кафедра челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии Допускается к защите Заведующий кафедрой ________________профессор Мадай Д.Ю. (подпись) «___ »______________ 20___ г. ВЫПУСКНАЯ КВАЛИФИКАЦИОННАЯ РАБОТА НА ТЕМУ: Функциональная диагностика в ортодонтии Выполнила студентка Биртанова Наталия Гаврииловна 521группы Научный руководитель: д.м.н., профессор Фадеев Роман Александрович Санкт – Петербург 2016

ОГЛАВЛЕНИЕ Перечень условных обозначений…………………………………….3 Введение ………………………………………………………………3 Глава 1. Обзор литературы……………………………………………6 1.1. 1.2. 1.3. 1.3.1. Этиология и патогенез зубочелюстных аномалий…………...6 Классификация зубочелюстных аномалий…………………..12 Методы диагностики зубочелюстных аномалий……………17 Клинические методы исследования………………………….17 1.3.2. Биометрические методы исследования………………………18 1.3.3. Антропометрические методы исследования ………………..27 1.3.4. Рентгенологические методы исследования……….………….31 1.3.5. Функциональные методы исследования……………………..44 Глава 2. Клинический контингент и методы исследования………57 2.1. Распределение по группам пациентов…………………………58 Глава 3. Результаты исследования и их обсуждения………………66 3.1.1. Результаты исследования по кинезиографии………………..66 3.2.1. Результаты исследования по сонографии……………………73 3.2. Заключение………………………………………………………76 3.2.1. Выводы…………………………………………………………77 3.3. Практические рекомендации……………………………………79 Список литературы………………………………………………..….80 Перечень условных обозначений 2

ВНЧС – височно-нижнечелюстной сустав. ВОЗ – всемирная организация здравоохранения ЗЧА – зубочелюстная аномалия ЧЛО – челюстно – лицевая область ТЭНС - транскожная электронейростимуляция. Введение. Актуальность. Распространенность зубочелюстных аномалий (ЗЧА) как среди детского, так и взрослого населения России достаточно высока. По различным данным, она составляет от 41,1 % до 95,3 % (В. М. Безруков, 2000). Результаты исследований, проведенные В. Н. Трезубовым, Р. А. Фадеевым, О. В. Барчуковой (2003), свидетельствуют о встречаемости ЗЧА среди лиц 16–25-летнего возраста порядка 79 %. Не менее распространены ЗЧА и за рубежом. Так, в Финляндии, по данным M. L. Tuominen, R. J. Tuominen, 1994, распространенность ЗЧА составляет порядка 47%, по данным U. Varrela, 2008 — 60%; в Дании — 45% (K. R. Burgersdijk et al., 1991); Норвегии — 37% (L. V. Espeland, A. Steenvik, 1991); США — 35% (В. М. Безруков с соавт., 2000). При этом в общей структуре ЗЧА среди европейского населения чаще встречается дистальный прикус — 24,5– 37,5%, реже — глубокий прикус — 13,4% (А. С. Щербаков, 1986). Распространенность мезиального прикуса среди европейцев составляет до 12% (Н. Г. Аболмасов, 1982), а открытого прикуса — 10,5% (Ю. Л. Образцов, 1991). Наряду с традиционными методами диагностики, такими как: расчет диагностических моделей челюстей, анализ телерентгенограмм, оценка ортопантомограмм, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография — современная стоматология использует методы функциональной диагностики. 3

Основателями функционального направления в стоматологии за рубежом являются A.Rogers (основоположник миогимнастики при зубочелюстных аномалиях), R.R.Jenkelson (родоначальник нейромышечной стоматологии) и A.Gyzi, описавший трансверзальный суставной путь, автор первого индивидуально настраиваемогоартикулятора; в России — И.С.Рубинов (автор метода диагностики — мастикациографии). Функциональные методы широко используются в исследовательской работе, но редко применяются в клинической практике. Цель исследования – изучить диагно стиче ские возможно сти функциональных методов диагностики (кинезиографии и сонографии) в ортодонтии. Задачи. Для достижения данной цели были поставлены следующие задачи: 1. Оценить функциональное состояние жевательного аппарата у пациентов с различными формами зубочелюстных аномалий с помощью кинезиографии. 2. Оценить функциональное состояние височно-нижнечелюстного сустава у пациентов с различными формами зубочелюстных аномалий с помощью сонографии. 3. Оценить функциональное состояние жевательного аппарата после ТЭНС-терапии у пациентов с различными формами зубочелюстных аномалий с помощью кинезиографии. 4. Оценить функциональное состояние височно-нижнечелюстного после ТЭНС-терапии сустава у пациентов с различными формами зубочелюстных аномалий с помощью сонографии. Научная новизна работы. ЗЧА распространены во всех группах населения во всех странах мира. Данная работа позволяет изучить функциональные методы диагностики ЗЧА. Выявить применение этих методов диагностики для профилактики и лечения ЗЧА. В данной работе 4

рассмотрены методы функциональной диагностики, такие как кинезиография и сонография, и способы ее использования. Позволяет систематизировать составление плана лечения для пациентов с ЗЧА . Практическая значимость работы. Функциональная диагностика - это диагностика состояния функции органа или системы организма, степени ее нарушения при патологических процессах и восстановления после лечения. Функциональные методы диагностики в стоматологии основаны на измерении физических свойств исследуемых тканей — электрических, оптических, акустических и т.д. Этими свойствами обладают ткани пульпы зуба, пародонта и другие ткани ЧЛО. Диагностика основана на том, что физические свойства биологических тканей при заболеваниях изменяются. Зная показатели в норме, можно количественно оценить степень нарушений в исследуемых тканях, что позволяет точнее диагностировать тяжесть и стадию патологического процесса. С помощью функциональных методов диагностики после лечения можно объективно оценить, насколько удалось восстановить состояние исследуемых тканей. Повторно определяя их физические свойства, можно проследить продолжительность лечебного эффекта. Эти методы позволяют выявить резервные возможности исследуемых тканей в норме и степень их утраты при заболеваниях. Это позволяет прогнозировать успех лечения и исход заболевания. Глава 1. Обзор литературы. 1.1. Этиология и патогенез зубочелюстных аномалий. 5

Развитие челюстно – лицевой области тесно связано с развитием всего организма человека. Формирование начинается на пятой неделе эмбрионального развития, когда закладываются первые зачатки молочных зубов, и продолжается в течение многих лет после рождения, до полного становления постоянного прикуса уже в зрелом возрасте 18-20 лет. По времени действия этот период можно разделить на 2 части: Натальный (до рождения ребенка и Постнатальный (после рождения во время рождения). ребенка). Плод находит ся под защитой Ребенок переходит в условия материнского организма. Нарушения в л и я н и я в н е ш н е й с р е д ы и в этот период зависят от состояния п р и с п о с а б л и в а е т с я к е е матери и, в меньшей степени, от воздействию. внешних факторов, действующих на ее организм. Также принято выделять эндогенные (внутренние) и экзогенные (внешние) факторы влияния на зубочелюстную систему. Эндогенные причины делятся на генетические, эндокринные, химические и физические воздействия на плод: 1. Генетические факторы – ребенок наследует от родителей некоторые особенности строения зубочелюстной системы – форма и размер зубов, анатомию челюстей и мягких тканей, несоответствие размера челюстей размерам зубом может быть обусловлено унаследованием размера челюстей матери и размером зубов отца, что может привести к дефициту места в зубном ряду (несоответствие широких зубов, узкой челюсти). Также наследственные заболевания и пороки развития вызывают нарушения строения лицевого скелета, количественные и анатомические патологии формы зубов и челюстей. К наследственным заболеваниям 6

относят врожденные расщелины верхней губы, альвеолярного отростка, твердого и мягкого неба; дизостозы, болезнь Шершевского, Крузона – ведущими симптомами которых являются врожденное недоразвитие челюстей; сочетание расщелины неба и свищей нижней губы (синдром Ван-дер-Вуда); синдромы Франческетти, Гольденхара, Робена. Наследственными могут быть изменения эмали и дентина несовершенный амелогенез и дентиногенез, синдром Стентона-Капедона, аномалии размера челюстей (макрогнатия и микрогнатия), аномалии положения челюстей в черепе (прогнатия и ретрогнатия). Также наследственными могут быть – диастема, короткая уздечка языка и губ, адентия. 2. Эндокринные факторы – эндокринные железы начинают функционировать в период внутриутробного развития, и именно кора надпочечников – с 8-й недели эмбрионального развития, щитовидная железа с 12 недели, а секреторная деятельность остальных желез внутренней секреции и гипоталамо – гипофизарной системы начинается с 20-26 недели развития плода, следовательно, нарушение их функции может привести к аномалиям зубочелюстной системы. Врожденная дисфункция коры надпочечников приводит к ускоренному развитию костей черепа (появление трем между зубами вследствие усиленного роста челюстей), нарушению сроков прорезывания зубов и смене молочного прикуса. Гипотиреоз приводит к позднему прорезыванию молочных и постоянных зубов (2-3 года), позднему формированию корней, изменению формы и размеров коронок зубов, адентии, множественной гипоплазии эмали, задержке развития челюстей и их деформации. При гипертиреозе происходит задержка роста челюстей в сагиттальном направлении. Наряду с морфологическим изменением строения зубочелюстной системы изменяются функции жевательных, височных и мышц языка, что приводит к нарушению смыкания зубных рядов. Гиперфункция паращитовидных желез повышает сократительную реакцию жевательных и височных мышц. Вследствие 7

нарушения кальциевого обмена происходит деформация челюстных костей, рассасывание межальвеолярны перегородок, истончение кортикального слоя костей скелета. 3. Химические и физические воздействия на плод. К ним относится пребывание будущих родителей в неблагоприятной экологии (насыщение воздуха и воды химическими и бактериологическими элементами, повышенная радиация, резкие перепады температуры окружающей среды, слишком высокая или слишком низкая температура), прием во время беременности лекарственных средств, особенно в первом триместре. Прием антибиотиков, в частности тетрациклинов до беременности и во время ее приводит к изменению цвета эмали (тетрациклиновые зубы). Заболевания беременной (хронические, инфекционные, эндокринные и другие), повышение температуры тела, нерациональное питание, нехватка витаминов и микроэлементов и многие другие причины могут привести к зубочелюстным изменениям, таким как расщелина губы, альвеолярного отростка, твердого и мягкого неба, изолированному или сквозному не сращению лицевого скелета и многим другим аномалиям развития плода. (Л.С.Персин, В.М.Елизарова, С.В.Дьякова. 2003) Экзогенные причины могут оказывать действие внутриутробно (пренатальные) и после рождения ребенка (постнатальные). Делятся на общие и местные. К пренатальным общим факторам относится неблагоприятная окружающая среда, именно недостаточное ультрафиолетовое облучение, нехватка фтора в питьевой воде, повышенный уровень радиации. Работа до и в период беременности на химическом производстве, в плохо изолированном рентгеновском кабинете, значительная физическая нагрузка, большое количество стрессовых ситуаций, особенно в первые 3-4 месяца. Местные факторы – механическая травма плода. Плод находится в амниотической жидкости, которая предохраняет его от сотрясений и ударов. Её количество 8

в норме меняется в разные периоды развития плода, к 6 месяцам, постепенно увеличиваясь, объем достигает 2 литров, а к концу беременности уменьшается до 1 литра. В связи с увеличением околоплодной жидкости возрастает внутриамниотическое давление, что может привести к нарушению кровоснабжения плода. При несоответствии объема околоплодной жидкости может происходить давление на разные части тела плода, в том числе и челюстно-лицевую область, впоследствии образуются ее деформации. Также излишнее давление одежды матери на живот может привести к патологии развития плода. Неправильное положение, давление амниотической жидкости, амниотические тяжи могут привести к нарушениям зубочелюстной системы. (В.Н.Трезубов, А.С.Щербаков, Л.М.Мишнев 2005) К постнатальным общим факторам относят рахит, недостаточное ультрафиолетовое облучение ребенка, нарушение кальций-фосфорного обмена, затрудненное носовое дыхание, патология ЛОР - органов, нарушение функции жевательных и мимических мышц, инфекционные болезни детского возраста тоже могут приводить к деформации челюстнолицевой области, задержке развития челюстей. Местные постнатальные причины возникновения зубочелюстных аномалий следует рассмотреть с начала вскармливания ребенка. У новорожденного маленькая нижняя челюсть относительно верхней (младенческая ретрогения). При естественном вскармливании за первый год жизни происходит ее активный рост. Для получения молока из груди матери младенец выдвигает нижнюю челюсть вперед, захватывая губами сосок. В полости рта возникает отрицательное давление и в результате работы мышц, определяющих движения нижней челюсти ребенок получает молоко из материнской груди. При искусственном вскармливании большую роль играет правильное положение головы, размер соски и отверстия в ней. Обычно в соске делают большое отверстие, значит преобладают глотательные движения над 9

сосательными, следовательно, происходит задержка развития нижней челюсти, так как мышцы челюстно-лицевой область не принимают активного участия в акте сосания. Если голова при кормлении запрокинута, то задерживается рост нижней челюсти и формируется дистальный прикус. Форма и длинна соски нарушает равновесие между мышцами языка и жевательными мышцами. Часто приводит к зубочелюстным аномалиям вскармливание ребенка после трех лет только жидкой и мягкой пищей, так как зубочелюстная система остается без достаточной функциональной нагрузки. На изменения зубочелюстного соотношения влияют вредные привычки ребенка:   Длительное пользование соской-пустышкой. Неправильное положение во сне. Сон с запрокинутой головой назад способствует появлению патологии в сагиттальной плоскости, дистальной окклюзии, сильным наклоном головы вперед – мезиальной окклюзии. Сон в постоянном одном положении (на боку, с подложенной под щеку рукой) приводит к несимметричному развитию челюстей.  Неправильная осанка, упор подбородком в твердый предмет.  Постоянное закусывание каких – либо предметов или прокладывание между зубами языка, щеки.  Ротовое дыхание.  Сосание пальца.  Неправильное жевание (жевание на одной стороне, гипертрофия мышц с этой стороны). Еще одной из причин является ранняя потеря молочных зубов вследствие травмы, кариеса и его осложнений, которые могут привести не только к зубочелюстным аномалиям, но и другим воспалительным заболеваниям, таким как остеомиелит. При остеомиелите возможна гибель зачатков временных и постоянных зубов, повреждению зоны роста челюстей на стороне поражения, к их ассиметричному росту. К ранней потере временных моляров чаще приводит кариес, впоследствии, смещение первого постоянного моляра на их место. А к ранней потере фронтальной 10

группы зубов почти всегда приводит травма, что способствует преждевременному прорезыванию постоянных зубов, нарушению формы и размеров зубного ряда. Действие мышц челюстно-лицевой области во время глотания, жевания, дыхания и речи и состояния физиологического покоя является одним из самых важных факторов, влияющих на правильное формирование зубочелюстной системы. Равновесие между мышцами-антагонистами и синергистами создает условия для правильного ее развития. Нарушение миодинамического воздействия между жевательными, височными, щечными мышцами, между мышцами дна полости рта, подбородочной, круговой мышцей рта приводит к различным патологиям. Недостаточность функции круговой мышцы рта приводит к увеличению длинны верхнего зубного ряда (дистальная окклюзия), изменению положения нижней губы, вестибулярному наклону резцов. Нарушение функциональных свойств мышц языка может привести к мезиальному или дистальному прикусу. Макроглоссия – увеличение размеров языка приводит к нарушению роста верхней и нижней челюсти. (Ф.Я.Хорошилкина 2006) 1.2. Классификация зубочелюстных аномалий. Классификация Энгля (1889) основана на мезиодистальных соотношениях зубных рядов. По мнению автора правильное положение зубных рядов определяется «ключом окклюзии» - соотношением первых постоянных моляров, смыкание мезиально-щечного бугра первых постоянных моляров верхней челюсти с межбугорковой щечной фиссурой первых постоянных моляров нижней челюсти. Так как верхняя челюсть неподвижна, по мнению Энгля верхние первые моляры находятся в правильном 11

положении, чем на нижней, подвижной челюсти. По этому признаку он распределил аномалии прикуса на три класса: I. Правильное смыкание первых постоянных моляров верхней и нижней челюстей. Наличие зубочелюстных аномалий в переднем отделе зубных II. рядов. Нижняя челюсть располагается дистально. Мезиальо-щечный бугор первого постоянного моляра верхней челюсти располагается впереди межбугорковой щечной фиссуры первого постоянного моляра нижней челюсти. Подразделяется на два подкласса: с протрузией резцов верхней III. челюсти и их ретрузией. Нижняя челюсть находится мезиально. Мезиальо-щечный бугор первого постоянного моляра верхней челюсти располагается позади межбугорковой щечной фиссуры первого постоянного моляра нижней челюсти. Энгель различает 7 видов неправильного положения отдельно стоящих зубов: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Буккальная оклюзия Лингвальная окклюзия Мезиальная окклюзия Дистальная окклюзия Тортоокклюзия Инфраокклюзия Супраокклюзия Морфологическая классификация: I. Характеристика прикуса  В сагиттальной плоскости -Дистальный прикус -Мезиальный прикус -Нейтральный прикус  В вертикальной плоскости 12

-Глубокий прикус -Открытый прикус -Нейтральный прикус  В горизонтальной плоскости (трансверсальной) -Односторонний (правосторонний, левосторонний) -Двусторонний -Буккальный -Лингвальный -Сочетанный -Со смещением нижней челюсти -Без смещения нижней челюсти -Нейтральный II. Характеристика челюстей 1. Характеристика размеров челюстей -В сагиттальной плоскости: удлинение / укорочение -В вертикальной плоскости: увеличение / уменьшение -В трансверзальной плоскости: сужение / расширение 2. Характеристика положения челюстей в черепе -В сагиттальной плоскости: дистальное / мезиальное -В вертикальной плоскости: супраокклюзия / инфраокклюзия -В трансверсальной плоскости: боковое смещение III. Характеристика отдельных зубов 1) Характеристика величины и формы: 13

-Макродентия -Микродентия -Шипообразные зубы -Зубы Фурнье -Зубы Гетчинсона 2) Характеристика числа зубов -Гипердентия -Гиподентия 3) Характеристика нарушений структуры твердых тканей зубов -Гипоплазия эмали -Дисплазия зубов 4) Характеристика прорезывания -Сроки -Симметрия -Последовательность 5) Характеристика положения зубов -В сагиттальной плоскости: дистальное мезиальное -В вертикальной плоскости: супраокклюия инфраокклюзия -В горизонтальной плоскости: буккальное лингвальное -Тортоаномалия -Транспозиция IV. Функциональное состояние зубочелюстного аппарата на основе жевательных проб: 14

-Компенсированное -Субкомпенсированное -Декомпенсированное Во всем мире принята Международная классификация болезней ВОЗ (МКБ, Х пересмотра), она включает в себя пять групп аномалий: I. II. III. IV. V. Аномалии величины челюстей: -Макрогнатия (Верхняя, нижняя, комбинированная) -Микрогнатия (Верхняя, нижняя, комбинированная) -Асимметрия Аномалии положения челюстей в черепе: -Прогнатия (верхняя, нижняя) -Ретрогнатия (верхняя, нижняя) -Асимметрия -Наклоны челюстей Аномалии соотношения зубных рядов: -Дистальный прикус -Мезиальный прикус -Чрезмерное резцовое перекрытие (горизонтальное, вертикальное) -Глубокий прикус -Открытый прикус (передний, боковой) -Перекрестный прикус (односторонний, двусторонний) Аномалии формы и величины зубных рядов: А) аномалии формы: -Суженный зубной ряд (симметричный, V-образный, О-образный, седловидный, асимметричный) -Уплощенная в переднем отделе (трапециевидный зубной ряд); Б) аномалии размеров: -Увеличенный зубной ряд; -Уменьшенный зубной ряд; Аномалии отдельных зубов; -Нарушение числа зубов (адентия, гиподентия, гиперодентия); -Аномалии размеров и формы зубов (Макродентия, микродентия, слившиеся, конические или шиповидные зубы); -Нарушение формирования зубов и их структуры (гипоплазия, дисплазия эмали, дентина); -Нарушение прорезывания зубов (ретинированные зубы, сохранившиеся молочные зубы) 15

-Дистопия или наклоны отдельных зубов (вестибулярные, оральные, дистальные, мезиальные, высокое, низкое положение, диастема, тремы, транспозиция, тортоаномалия, тесное положение). 1.3. Методы диагностики зубочелюстных аномалий. Для получения полной и объективной информации о пациенте используются следующие методы диагностики: 1. 2. 3. 4. 5. Клинический Биометрический Антропометрический Рентгенологический Функциональный 1.3.1. Клинические методы диагностики. Клинический метод исследования включает в себя сбор анамнеза и осмотр. При опросе необходимо получить сведения: 1. Паспортные данные. 2. Анамнестические данные: -данные о течении беременности, состоянии здоровья во время беременности, течение родов и срок (доношенные или недоношенные); -данные о здоровье ребенка при рождении; -способ вскармливания (естественное или искусственное), время вскармливания. -перенесенные заболевания в детском возрасте. -сроки прорезывания молочных и постоянных зубов, причины и время ранней потери зубов; -когда начал ходить, говорить; -положение ребенка во сне, как дышит во сне (носовое дыхание или ротовое); -наличие вредных привычек; 16

-информация о ранее проводимом ортопедическом лечении; -жалобы. После сбора информации проводят осмотр больного. Обращают внимание на телосложение, физическое и психическое развитие, походку, осанку. Осмотр лица позволяет оценить симметричность, выраженность носогубных и подбородочных складок, зияние ротовой щели, сглаженность контуров лица, профиль лица, его пропорциональность. Далее проводят осмотр и пальпацию височно-нижнечелюстных суставов, оценивают характер открывания рта, движение нижней челюсти (равномерное, поступательное, толчкообразное), возможность перемещения ее вперед, назад, в стороны. Затем проводят исследование полость рта: осмотр слизистой оболочки, глубины преддверия полости рта, оценка развития уздечек, наличие тяжей, оценка формы и размера языка и его движений, развитие альвеолярных частей челюстей, глубины свода твердого неба, заполнение зубной формулы, определение соотношения челюстей, формы и размеров зубов, определение вида прикуса. Также уделяют внимание виду прикуса и наличию зубочелюстных аномалий близких родственников, учитывая возможную наследственность патологий. (Л.С.Персин, В.М.Елизарова, С.В.Дьякова. 2003) 1.3.2. Биометрические методы диагностики. Биометрические методы, это изучение диагностических моделей челюстей. Все измерения основаны на выявленной закономерности взаимоотношения размеров зубных рядов, апикальных базисов. Диагностические модели изготавливаются из высокопрочного гипса, основание моделей оформляется так, чтобы углы цоколя совпадали с линией клыков, а основание- параллельно жевательным поверхностям зубов. Эти модели помогают в постановке диагноза, разработке предварительного плана л е ч е н и я . И з м е р е н и я п р о и з в о д я т р а з л и ч н ы м и ц и р к ул я м и , симметроскопами, симметрографами. Изучения проводят в трех взаимно 17

п е р п е н д и кул я р н ы х п л о с ко с тя х : с а г ит т а льно й, ф р о нт а льно й, окклюзионной. В сагиттальной плоскости (идет по середине небного шва) – трансверзальные отклонения (сужение зубных дуг, более близкое или отдаленное расположение зубов по отношению к плоскости) В Фронтальной (туберальной – проходит по наиболее выраженной точке бугра верхней челюсти) – сдвиги зубов в сагиттальном направлении. В окклюзионной (касается мезиальнощечных бугров первых моляров и щечных бугров вторых премоляров) – сдвиги в вертикальном направлении. Метод Пона. Автор, изучая зубные дуги, установил соответствия что, сумма ширины четырех резцов соответствует определенной ширине зубной дуги и вычислил индексы премолярный (80) и молярный (64). Учитывая эти индексы можно установить ширину между премолярами и молярами, пользуюсь формулами: сумма поперечных размеров 4 резцов × 100 ̸ 80 = расстояние между премоляр ами; сумма 4 резцов × 100 ̸ 64 = расстояние между молярами. Измерительные точки на челюстях: Верхняя челюсть С ередина продольных фиссур первых премоляров, с ередина поперечных фиссур первых моляров. В сменном прикусе: дистальные Нижняя челюсть ямочки первых временных моляров. Срединная точка между премолярами, срединная точка на вестибулярной поверхности первого моляра. В сменном прикусе: дистально щечные бугры первых временных моляров. 18

Алгоритм метода: Измерение ширины резцов (по самой широкой точке режущего края). Данные подставляются в формулу и проводят вычисления для расстояния между премолярами и молярами последовательно. На моделях отмечают выше указанные точки, циркулем измеряют расстояние между ними. После проведения измерений полученные величины сравнивают с таблицей индексов Пона и оценивают клиническую картину исследуемого пациента. Сумма ш и р и н ы Расстояние между Расстояние между четырех резцов. премолярами. 27,0 32,0 27,5 32,5 28,0 33,0 28,5 33,5 29,0 34,0 29,5 34,7 30,0 35,5 30,5 36,0 31,0 36,5 31,5 37,0 32,0 37,5 32,5 38,2 33,0 39,0 33,5 39,5 34,0 40,0 Метод Коркхауза основан на зависимости суммы молярами. 41,5 42,3 43,0 43,8 44,5 45,3 46,0 46,8 47,5 48,5 49,0 50,0 51,0 51,5 52,5 ширины четырех резцов верхней челюсти и длинной переднего отрезка зубной дуги, последняя, перпендикуляр от точки между центральными резцами к линии, соединяющей премоляры по точкам метода Пона. Проведение: измерение ширины четырех резцов, измерение переднего отрезка зубной дуги, сравнение данных с таблицей. Сумма четырех резцов верхней Длина переднего отрезка верхней челюсти, мм. 27,5 челюсти, мм. 16,3 19

28,0 16,5 28,5 16,8 29,0 17,0 29,5 17,3 30,0 17,5 30,5 17,8 31,0 18,0 31,5 18,3 32,0 18,5 32,5 18,8 33,0 19,0 33,5 19,3 34,0 19,5 34,5 19,8 35,0 20,0 35,5 20,5 36,0 21,0 Метод Снагиной основан на зависимости суммы мезиодистальных размеров 12 постоянных зубов с шириной зубной дуги в точках Пона на премолярах и молярах, шириной апикального базиса, длиной апикального базиса. В норме от суммы ширины 12 зубов: Ширина между премолярами верхней челюсти Ширина между молярами верхней челюсти Ширина между премолярами нижней челюсти Ширина между молярами нижней челюсти Ширина апикального базиса верхней челюсти Ширина апикального базиса нижней челюсти Длина апикального базиса верхней челюсти Длина апикального базиса нижней челюсти Выделяют две формы: При первой форме процентные 39,2% 50,4% 44,3% 56,2% 44% 43% 39% 40% значения меньше нормы, следовательно, необходимо стимулирование роста. При второй форме значения больше нормальных – сдерживание роста, уменьшение размеров зубного ряда. 20

Для точного проведения необходимо правильно снять оттиски и отлить модели. Модели от моляра до моляра, с четко выраженной вестибулярной поверхностью до переходной складки, хорошо выраженный рельеф твердого неба. 1.На моделях измеряют ширину 12 зубов, от центрального резца до первого постоянного моляра с двух сторон на верхней и нижней челюсти. 2. Измерить расстояние между точками Пона на премолярах и молярах. 3. Измерение самой узкой части апикального базиса между проекциями верхушек клыков и первых премоляров. 4.Измерение длины апикального базиса от точки между центральными резцами опускают перпендикуляр к линии соединяющий дистальные поверхности первых постоянных моляров. 5. Сравнение полученных величин с табличными. 6. Высчитать процентное соотношение. Зависимость ширины зубных рядов, ширины апикального базиса от суммы двенадцати постоянных зубов. 21

Метод Долгополовой основан на определении размеров зубных рядов во временном прикусе, от 3 до 6 лет. Измерение проводят в точках: на боковых резцах и клыках – небные бугорки, у моляров – место пересечения поперечных и продольных фиссур, сагиттальные размеры челюстей – от мезиального угла центрального резца до поперечной фиссуры вторых моляров. После определения точек и измерения штангенциркулем всех размеров, сравнивают данные с табличными и оценивают результат. 22

Метод Герлаха основан на определении причины скученности зубов. Зубной ряд верхней и нижней челюсти разделяется на сегменты. Размер переднего сегмента верхней челюсти соответствует сумме четырех резцов, переднего сегмента нижней челюсти – сумма ширины четырех резцов нижней челюсти умноженная на индекс Тона, равный 1,35, при прямом прикусе на индекс Герлаха, равный 1,22, при глубоком резцовом перекрытии на индекс Малыгина – 1,42. Проведение метода: Определение всех размеров, сравниваем полученные данные с табличными размерами. Подставляем все значения в формулу, сопоставляем значения со знаками. Средние размеры сегментов зубных рядов, М.З.Миргазизова. Если боковой сегмент равен или меньше переднего, то скученность зубов обусловлена увеличенным размеров зубов, если передний размер меньше боковых, то сужение, укорочение зубного ряда. Определяют размер укорочения методом Фуса: из точек Пона опускают перпендикуляры к небному шву, точки Пона соединяют с точкой между центральных резцов. 23

У полученных треугольников вычисляют разницу длины катетов, по этим значениям определяют степень укорочения зубного ряда. Графический метод Хаулея – Гербера – Гербста – этот график описывает идеальную форму зубной дуги, позволяет сравнить полученные диагностические модели и графическое изображение. Для построения необходимо измерить мезиодистальные размеры зубов. АВ - сумма ширины центрального и бокового резцов и клыка. 1. 2. 3. 4. Рисуют отрезок АВ. Из точки В чертят окружность с радиусом АВ. От точки А откладывают отрезки на окружность равные отрезку АВ. От точки А на окружности обозначают отрезки AC и AD равные отрезку АВ. CAD – кривая шести центральных зубов. 5. Из точки Е проводим прямые через точки C и D, длина стороны равностороннего треугольника EFG является радиусом второй окружности. 6. Продолжить на не хватающую длину отрезок АЕ и начертить окружность. 7. Обозначить диаметр АМ, на новой окружности отложить равные АО отрезки MH и MJ. 8. Соединить точки HC и JD, кривая Хаулея. 9. Соединить точки HA и JA, продолжить дуги CN и DP. Точки P и N являются серединой отрезков LO и OK. Получаем идеальную дугу зубного ряда верхней челюсти – Хаулея – Гербера – Гербста. (Ю.Л.Образцов, С.Н.Ларионов. 2007) 1.3.3. Антропометрические методы диагностики. 24

Антропометрические методы основаны на изучении закономерности строения лицевого и мозгового черепа, пропорциональности соотношения различных отделов и их отношения к определенным плоскостям. Главной целью этого метода является выявление связи зубочелюстных аномалий с лицом и головой. Изучение этого производится на лице пациента, гнатостатических моделях челюстей, фотографиях и телерентгенограммах. 1.Измерения на лице больного включает в себя определение типа лица (прямоугольное, круглое, овальное, треугольное), величины угла нижней челюсти (применяют специальные приборы-угломеры), длинны тела и ветвей нижней челюсти, проводят измерения высоты частей лица. Все эти манипуляции выполняются с помощью специальных циркулей и миллиметровых линеек до и после лечения. Они позволяют выявить соотношения отдельных частей при различных зубочелюстных аномалиях. 2.Измерения на гнатостатических моделях челюстей. Гнатостатические модели челюстей позволяют на примере конкретного пациента наглядно представить и изучить пространственную ориентацию зубных рядов и расположение челюстей в черепе. Предложенный Симоном гнатостат состоит из лицевой дуги, которая соединена с оттискной ложкой и стрелок, перемещающихся и устанавливающихся на нижнеглазничных и ушных точках. С помощью этого аппарата можно сформировать цоколь модели в соответствии с положением челюстей в черепе, по сагиттальной, франкфурт ской (ухоглазничной, проходящей чере з ушные и н и ж н егл аз н и ч н ые точ к и) и орбит а льной ( перпендикуля рная франкфуртской и сагиттальной плоскостям, проходящая через нижнеглазничные точки) плоскостям. 25

Многие годы методика Симона и изобретенный им аппарат многократно усовершенствовался (Коркгауз; Миргазизов М.З.; Трезубов В.Н.; Жулев Е.Н.). 26

Рассмотрим методику, разработанную В.Н. Трезубовым и Е.Н.Жулевым. Получение гнатостатических моделей челюстей, посредством снятия оттиска с верхней челюсти с помощью гнатостата, подбирается оттискная ложка, крепится в гнатостат, заполняется альгинатной оттискной массой и вводится в полость рта, указатели прибора устанавливаются на козелках и нижнеглазничной точке с правой стороны. После по полученному оттиску отливают гипсовую модель, при этом гнато стат с оттиском переворачивается и касается указателями стола, чем имитируется перенос установленных плоскостей на плоскость стола. Далее снимается оттиск нижней челюсти и отливается его модель, в следующем модели соединяются в положении центральной окклюзии резиновым кольцом. Приступают к формированию цоколя гипсовой модели нижней челюсти в артикуляторе. Чтобы правильно сопоставить верхнюю и нижнюю челюсть, берут оттискную ложку без бортов (специальная вилка) и с помощью термопластической массы получают оттиск режущих краев резцов и жевательной поверхности первых моляров верхней челюсти. Для этого вилку с оттискной массой присоединяют к лицевой дуге, которую устанавливают параллельно зрачковой линии и ухоглазничной. Затем переносят оттиск в артикулятор, гипсуя сначала верхнюю модель, а потом нижнюю. В артикуляторе устанавливаются индивидуальные углы резцовых и суставных путей (запись суставных путей проводится методом а кс и о г р а ф и и ) , и п р о вод и т с я о п р ед е л е н и е а рт и кул я ц и о н н ы х взаимоотношений зубных рядов. 27

3.Изучение по фотографиям проводится по фотографиям в фас и в профиль. Это изучение проводится до лечения и после лечения. Фото фаса лица Фото профиля лица Оценка симметричности левой и Оценивается вид профиля (прямым, правой половин лица, соотношения вогнутым, выпуклым) верхней, средней и нижней третей лица Фотографии должны быть выполнены в одно время, на одном расстоянии, одной аппаратурой и с одинаковой ориентировкой головы относительно точек плоскостей. В настоящее время наиболее часто используют метод оценки цифровых фотографий. Этот метод значительно облегчает оценку и расчет параметров лица и головы. Фотограмметрия (Трезубов В.Н., Фадеев Р.А., Дмитриева О.В.) – автоматизированный анализ лица, позволяющий комплексно оценить все параметры лица и челюстно-лицевой области, провести количественной анализ лицевых признаков зубочелюстных аномалий. Фотографирование производят в четырех положениях: в фас с улыбкой и без улыбки, в профиль слева и справа. Производится определение антропометрических точек на лице обследуемого, для правильной идентификации параметров на фотографиях и для точности исследования. Нужную ориентацию головы обеспечивает фотостат: франкфуртская плоскость параллельна полу, сагиттальная и орбитальная плоскости перпендикулярны между собой и франкфуртской плоскости. Производится компьютерная обработка фотографий и расчеты выводятся в таблице, по которой можно судить о отклонениях от нормы. (В.Н.Трезубов, А.С.Щербаков, Л.М.Мишнев 2005) 28

1.3.4. Рентгенологические методы исследования. Рентгенологические методы являются неотъемлемой частью обследования ортодонтического пациента. Включают в себя внутриротовую рентгенографию, панорамную рентгенографию челюстей, ортопантомографию челюстей, томографию височно-нижнечелюстного сустава, телерентгенографию и многие другие методы. Внутриротовая рентгенография - самый частый в использовании метод диагностики стоматологических заболеваний. Позволяет оценить состояние твердых тканей зубов, пародонта, костной ткани, состояние альвеолярных отростков челюстей, выявить деструктивные изменения, 29

наличие кист, гранулем, опухолей, оценить степень формирования корней и коронок зубов, уточнить аномалии количества зубов. Также с помощью внутриротовой рентгенографии можно осмотреть строение срединного небного шва, его окостенение, осмотреть его изменения при расширении верхней челюсти. Панорамная рентгенография челюстей. С помощью этого метода можно оценить тоже что и при внутриротовой рентгенографии, но в отличие от нее за одну экспозицию можно получить изображение всего зубного ряда. На рентгенограммах верхней и нижней челюсти получают: Верхняя челюсть Нижняя челюсть Зубная, альвеолярная и базальные Зубная, альвеолярная и базальная дуги. Сошник, поло сть но с а, дуги. Края челюсти, углы, ветви и верхнечелюстную пазуху, скуловые височно-нижнечелюстной сустав. кости. Данное исследование производится: срединно-сагиттальная плоскость – перпендикулярно полу, при съемке нижней челюсти трубку рентгеновского аппарата наклоняют на 20 градусов каудально, при съемке верхней челюсти на 20 градусов краниально. Экспозиция от 0,1 до 0,14 секунд, сила тока 20 мА, напряжение 45 кВ. Ортопантомограмма – плоскостное развернутое изображение сферических контуров челюстей. При выполнении ортопантомограммы голову пациента ориентируют по трем взаимно перпендикулярным плоскостям, подбородок опирается на подставку и с помощью световых центраторов голова пациента выравнивается так, что окклюзионная плоскость на 3-5 градусов ниже горизонтальной плоскости (Or-Por). Рентгеновская трубка движется вокруг головы под углом 10 градусов к продольной оси черепа. Схема ортопантомограммы: 30

1-Нижний край орбиты;2- вершина суставной ямки;3-суставная головка нижней челюсти;4-каменистобарабанная щель;5-венечный отросток нижней челюсти;6-переднебоковая стенка верхнечелюстной пазухи;7шиловидный отросток височной кости;8-внутренний край ветви нижней челюсти;9-нижнечелюстной канал;10-угол нижней челюсти;11подбородочное отверстие нижнечелюстного канала;12-подъязычная кость;13-перегородка носа;14-наружный слуховой проход;15-скуловая дуга;16-твердое небо;17-скуловая кость;18-крыловидный отросток клиновидной кости;19-бугор верхней челюсть;20-дно верхнечелюстной пазухи. Данный метод исследования дает возможность судить о состоянии костной ткани, степени минерализации коронок корней зубов, степени формирования корней, соотношении постоянных и молочных зубов в сменном прикусе, состоянии пародонта и о многом другом. Изображение на ортопантомограмме увеличено как по горизонтали, так и по вертикали, но соотношение анатомических элементов сохранено. Больше по горизонтали. Для более детального изучения снимков, на них наносятся точки ориентиры, срединные и боковые точки: Срединные точки N Пересечение носолобного шва с медианой 31

O Sna Пересечение медианы с линией Or-Or (Основная точка отсчета) Пересечение медианы и линии, касательной к нижнему краю Is Ii Gn грушевидного отверстия Межрезцовая верхняя центральная точка Нижняя межрезцовая точка Точка пересечения медианы и касательной к самой нижней точке подбородка. Боковые точки Or Самая глубокая точка нижнего края глазницы Ko Внешний край суставной головки нижней челюсти C Вершина венечного отростка Por Верхняя точка наружного слухового прохода Mx Наивысшая точка бугра верхней челюсти Go Наружный край угла нижней челюсти Ke Дистально-щечные бугры первых верхних моляров Xi Внутреннее отверстие нижнечелюстного канала После того, как отмечены все точки, проводятся линейные и угловые измерения, для упрощения этого строятся линии: Линейные измерения Por-Or-Or-Por Франкфуртская горизонталь Ko-Ko Расстояние между суставными головками Ko-Go Высота ветви нижней челюсти Go-Gn Длина тела нижней челюсти Go-Go Расстояние между углами нижней челюсти Por-Sna-Por Камперовская горизонталь O-Ke Расстояние от точки О до точки Ке 32

Ke-is Ke-ii Ke-is-Ke O-Ko O-Go Длина хорды верхней зубной дуги Длина хорды нижней зубной дуги Окклюзионная плоскость Расстояние от точки О до суставных головок От угла нижней челюсти до точки О. Для построения угла Оси зубов на нижней и верхней челюсти Угловые измерения Ko-Go-Gn Справа и слева Go-O-Gn Ke-O-Gn Углы наклона зубов нижней челюсти к ее основанию, углы наклона верхней челюсти к ее основанию. Углы между зубами антагонистами В данное время ортопантомография это самый объективный метод лучевого исследования при всех стоматологических заболеваниях при котором минимальное облучение и достаточно большой объем получаемой информации. (С.В.Дмитриенко, А.А.Воробьев, А.И.Краюшкин 2009) Томография височно-нижнечелюстного сустава. Различные зубочелюстные аномалии почти всегда сочетаются с нарушениями в суставе, поэтому с л ед уе т п р о и з вод и т ь д о п ол н и т е л ь н о е о б с л ед о ва н и е . С а м ы е распространенные методы исследования височно-нижнечелюстного сустава — это метод Парма и модификация метода Шюллера. 33

Метод Парма: выполняется с широко открытым ртом, так как при снимке с сомкнутыми зубами на снимок наслаивается тень скуловой кости. При выполнении кассета с пленкой устанавливается с исследуемой стороны, рентгеновская трубка с противоположной. Модификация метода Шюллера: снимок производится через теменную кость с противоположной стороны, трубку рентгеновского аппарата устанавливают под углом 20 – 30 градусов к срединной плоскости головы. Данные исследование не точно передает изображение суставной головки, так как накладываются тени других костей черепа и искажаются размеры и форма анатомических элементов сустава. Метод Шюллера позволяет только определить отклонения в соотношении элементов височнонижнечелюстного сустава. Наиболее точным методом изучения с т ру кту р и с о с тоя н и я в и с оч н о нижнечелюстного сустава является томография в сагиттальной, аксиальной и фронтальной проекциях. Минусом этого исследования является то, что снимок делается срезом в одной плоскости, но все-таки позволяет оценить суставную щель, суставные поверхности и соотношение анатомических структур сустава. С н и м к и в б о ко в о й п р о е к ц и и производят в трех вариантах положения нижней челюсти: в со стоянии ф и з и о л о г и ч е с ко го п о коя , п р и максимальном открывании рта и максимальном смыкании челюстей. 34

Сагиттальные томограммы височно-нижнечелюстного сустава: а-справа; бслева ;А: 1-томография в положении центральной окклюзии с сомкнутыми челюстями; 2-в правой боковой окклюзии; 3-При открытом рте (видно место суставного диска, расстояние между костными элементами сустава). Б-Схема томограммы: а) угол наклона заднего ската бугорка к основной линии; 1) переднесуставаная щель; 2) верхнесуставная щель; 3) заднесуставная щель; 4) высота суставного бугорка. В норме при снимке в положении центральной окклюзии суставная головка нижней челюсти находится в центральном положении, суставная щель на всем протяжении симметрична. Контуры суставных поверхностей не изменены. Средние размеры суставной щели в норме: в переднем отделе2,2 мм; в верхнем – 3,5 мм; в заднем – 3,7мм. На томограммах с открытым ртом суставные головки находятся против вершин суставных бугорков. На фронтальных томограммах оценивают внутренние и наружные поверхности суставов. Аксиальные томограммы применяют очень редко, вследствие очень сложной укладки пациента. (В.А.Хватова 1982) Телерентгенография – рентгенологический метод исследования, который позволяет изучить строение лицевого и мозгового черепа и соотношение мягких тканей с костными. Особенностью этого исследование является то, что искажение размеров сводится к минимуму, за счет удаления рентгеновской трубки от пленки. Стандартным расстоянием считается 1,5 метра. Однако искажение размеров все-таки имеется. Для более точного расчета всех параметров В.Н.Трезубов определил коэффициент для пересчета линейных измерений на снимке, сделанном на расстоянии 2 метров, он равен 0,915. Телеретгенографию выполняют в двух проекциях, в фас и в профиль. Для идентичности снимков применяю различные цефалостаты, расстояние 35

между пленкой и рентгеновской трубкой должно быть одинаковым при снимках во всех положениях. Франкфуртская горизонталь обязательно параллельна полу. Голова исследуемого плотно прижата к кассете с пленкой. Перед проведением боковой телерентгенографии на срединносагиттальную линию наносится рентген-контрастная смесь, например, сульфата бария для получения четкого контура мягких тканей. Оценка данного исследования включает: визуальный осмотр снимка, отметку антропометрических точек и плоскостей, оценку размеров и соотношений измерений и постановку диагноза. При визуальном осмотре отмечается соотношение мягких и костной тканей, определяется примерный наклон, соотношение и положение челюстей в черепе, размеры ветвей и углов нижней челюсти. После, на кальке наносят антропометрические точкискелетные, зубные и кожные антропометрические точки. Скелетные антропометрические точки n Точка на пересечении средней линии лица и соединении носовой и s or po sna snp fpp ss лобной костей. Самая нижняя точка контуров турецкого седла. Нижняя точка на нижнем крае глазницы. Верхняя точка наружного слухового прохода. Вершина передней носовой ости Задняя носовая ость. Наиболее выступающая назад точка на передней крылонебной ямке. Переход передней носовой ости в альвеолярный отросток верхней spm pg me gn go r co nsp челюсти. Наиболее выступающая назад точка на теле нижней челюсти. Наиболее выступающая вперед точка подбородка. Нижняя точка подбородка. Середина отрезка от точки me и pg. Нижняя дальняя точка угла нижней челюсти. Дистальная точка угла нижней челюсти на ветви. Дистальная точка головки нижней челюсти. Наиболее удаленная точка назад внутреннего контура грушевидного отверстия. 36

Зубные антропометрические точки is ais ii aii sd id cs acs ci aci msc Середина режущих краев центральных резцов верхней челюсти. Верхушка корней центральных резцов верхней челюсти. Середина режущего края центральных рецов нижней челюсти. Верхушка корней централных рехцов нижней челюсти. Шейка центральных резцов верхней челюсти спереди. Шейка центральных резцов нижней челюсти спереди. Вершина режущего бугорка верхних клыков. Верхушка корней верхних клыков. Вершина бугорка нижних клыков. Верхушка корней нижних клыков. Середина мезиодистального отрезка первых моляров верхней msb ms mic челюсти. Бифуркация щечных корней первых моляров верхней челюсти. Дистальная точка коронок первых моляров верхней челюсти. Середина мезиодистального отрезка первых моляров нижней mib mi ls. челюсти. Бифуркация корней первых моляров нижней челюсти. Дистальная точка коронок первых моляров нижней челюсти. Линия на вестибулярную поверхность центральных резцов li. верхней челюсти из кожной антропометрической точки Is. Линия на вестибулярную поверхности центральных резцов нижней челюсти из точки li. При отсутствии первых моляров на нижней и верхней челюсти, точки переносятся на вторые моляры, но с уточнением (msc7). Линии из точек Is и li параллельны Франкфуртской горизонтали. Кожные антропометрические точки. Kn prn sn ls sto li Kspm Kpg Kgn Kme Переход лобного кожного покрова в носовой, самая глубокая точка. Кончик носа. Переход носа в верхнюю губу, самая глубокая точка. Красная кайма верхней губы, наиболее выступающая вперед. Точка смыкания губ. Красная кайма нижней губы, наиболее выступающая точка. Самая глубокая точка подбородка. Самая выступающая вперед точка поббородка. Середина отрезка Kpg и Kme. Самая нижняя точка подбородка. 37

После нанесения всех точек на прозрачную бумагу, рисуют плоскости. Pb Pf Pc Ps Pm Poc Основание черепа, через точки n – s. Горизонтальная плоскость, через точки or – po. Носоушная плоскость, через точки po – sna. Основание верхней челюсти, через точки sna – snp. Основание нижней челюсти, черз точки me – go. Окклюзионная плоскость, через середину отрезков Is-ii и mscmic, при отсутствии первых моляров, через точки, Pr Pis Pii установленные на вторых молярах. Ветви нижней челюсти, через точки co – r. Р е з ц о в ы е п л о с ко с т и в е р х н е й и н и ж н е й ч е л ю с т и Pcs Pci соответственно, через точки Is – ais и ii – aii. К л ы ко в ы е п л о с ко с т и в е р х н е й и н и ж н е й ч е л ю с т и Pms Pmi соответственно, через точки cs – acs и ci – aci. Мол я р н ы е п л о с ко с т и в е р х н е й и н и ж н е й ч е л ю с т и соответственно, проходят через точки msc – msb и mic – mib. Если первые моляры отсутсявуют, точки заменяются на вторых молярах. Pe Эстетическая плоскость, касается точек Is – li. После нанесения на кальку всех ориентиров приступают к измерению углов и размеров плоскостей и проводят их оценку, в наше время все отметки и измерения проводятся в специальных компьютерных программах. (В.Н.Трезубов, А.С.Щербаков, Л.М.Мишнев 2005) На телерентгенограмме в фас изучают симметрию и соотношение мягких и костной тканей лица, изучение соотношение челюстей. Исследование проводится по тем же пунктам, как и при изучении боковой телерентгенограмме. (С.И.Дорошенко, Е.А.Кульгинский 2007) Рентгенография кисти руки – метод применяемый для определения костного возраста, косной зрелости. Метод Бйорку: до 9 лет оценивают минерализацию костей запястья, старше – старше пястных костей и фаланг. Анализируют снимки по схеме Шопфа. Оценивается соотношение величин диафиза к эпифизу. Обозначается: = Cap Диафиз равен эпифизу Диафиз охватывает эпифиз (в виде 38

«колпачка») Unit (u) Полное окостенение Стадии окостенения по оценке рентгенограмм методом Шопфа: 1 PP2= Ш и р и н а э п и ф и з а и д и а ф и з а Низкая скорость проксимальной фаланги указательного р о с т а , п е р е д пальца равна. 2 MP3= максимальным ростом в длину. Ширина эпифиза и диафиза средней Предстоящий фаланги среднего пальца равна. максимальный рост в длину. 3 Pisi Окостенение гороховидной кости. H1 Начало окостенение крючковидного отростка. 4 R= Ширина эпифиза и диафиза лучевой S кости равна. Око стен ен и е с е с ам овидной ко сти большого пальца. H2 5 Полное окостенение крючковидного отростка. MP3 cap Диафиз средней фаланги среднего пальца Максимальный инкапсулируется эпифизом. PP1 cap рост в длину. Диафиз средней фаланги большого пальца инкапсулируется эпифизом. 6 R cap Диафиз лучевой кости инкапсулируется DP3 u эпифизом. С о е д и н е н н ы е э п и ф и з и д и а ф и з Макимальный дистальной фаланги третьего пальца. рост в длину прошел. 7 8 PP3 u Соединенные эпифиз и диафиз MP3 u проксимальной фаланги третьего пальца. Соединенные эпифиз и диафиз средней Максимум роста фаланги третьего пальца. 39 превышен.

9 Ru Соединенные эпифиз и диафиз лучевой Рост завершен. кости. «Зрелость» костной ткани носит индивидуальный характер и зависит от рода деятельности человека, состояния здоровья, наличия наследственных патологий. Исследование кисти актуально как при планировании лечения и его проведение, так и после, для контроля периода ретенции. Осси ф и кац и я скел ет а определя ет оч ередно сть леч ения , его продолжительность, наиболее благоприятный момент для его начала. (Ф.Нётцель, К.Шультц 2006) 40

1.3.5. Функциональные методы исследования. Функциональные методы исследования челюстно-лицевой области включают в себя исследование мышц, височно-нижнечелюстного сустава, оценка состояния пародонта. По различным данным, нарушения функции ВНЧС и мышц челюстнолицевой области встречаются у 28-75% взрослого населения (J.P.Okeson, 2003; В.А.Хватова, 2008; Ф.Я.Хорошилкина, 2004). Эти нарушения могут сопровождаться следующими жалобами: щелчки, хруст, боль в области ВНЧС, ограничение открывания рта, смещение нижней челюсти в сторону при открывании рта, головные и лицевые боли различной локализации, дискомфорт при смыкании зубов, повышенная утомляемость жевательных мышц, периодическое непроизвольное сильное сжатие зубов. Причины нарушения функции жевательно-речевого аппарат а многообразны. Некоторые авторы считают, что нет прямой взаимосвязи между нарушением окклюзии и дисфункцией ВНЧС и жевательных мышц. В этом случае в качестве причин указывают самопроизвольное нарушение функции мышц и ВНЧС, связанное с психоэмоциональными (В.Н.Трезубов, Е.А.Булычева, 2001; 2010; А.К.Силин, 2007) и локальными структурными нарушениями (У.Р.Проффит, 2006). С другой стороны, некоторые исследователи утверждают, что во многих случаях дисфункция ВНЧС и парафункция жевательных мышц обусловлены неправильным смыканием зубных рядов, что выражается в наличии преждевременных контактов, ротации нижней челюсти и/или 41

вынужденного ее положения. Это приводит к возникновению признаков циклической патологической обратной связи (R.R.Jankelson,1990; C.A.Chan, 2004; Р.А.Фадеев, О.А.Кудрявцева, 2009). Существует также точка зрения, что причину нарушения функции ВНЧС и жевательных мышц следует искать в неправильном расположении костных структур скелета, начиная со свода стоп (А.Е.Червоток, 2009). Наряду с традиционными методами диагностики, такими как: расчет диагностических моделей челюстей, анализ телерентгенограмм, оценка ортопантомограмм, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография — современная стоматология использует методы функциональной диагностики. Основателями функционального направления в стоматологии за рубежом являются A.Rogers (основоположник миогимнастики при зубочелюстных аномалиях), R.R.Jenkelson (родоначальник нейромышечной стоматологии) и A.Gyzi, описавший трансверзальный суставной путь, автор первого индивидуально настраиваемого артикулятора; в России — И.С.Рубинов (автор метода диагностики — мастикациографии). Функциональные методы, такие как: мастикациография, миотонометрия, электромиография, определение жевательной эффективности — широко используются в исследовательской работе, но редко применяются в клинической практике. Основные задачи функциональной диагностики в стоматологии следующие: 1) регистрация функции мышц (электромиография, миотонометрия); 2) регистрация движений нижней челюсти и височно-нижнечелюстных суставов (мастикациография, кинезиография, аксиография); 3) регистрация паранормальных шумов во время функции ВНЧС (сонография); 42

4) определение жевательной эффективности (по И.С.Рубинову, Н.И.Агапову, А.В.Цимбалистову, М.М.Соловьеву, А.Н.Ряховскому и другим авторам). Использовался аппаратный комплекс MYOTRONICS K7+J5, который позволяет проводить углубленную диагностику состояния ВНЧС и мышц головы и шеи. Рисунок 1. Аппаратный комплекс MYOTRONICS K7+J5 К возможностям этого комплекса относятся:_ • Кинезиография (графическая регистрация движений нижней челюсти на экране монитора). • Электромиография (регистрация состояния мышц в покое и во время функции). • Сонография (регистрация паранормальных шумов во время функции ВНЧС. Кроме диагностических задач, MYOTRONICS K7+J5 обладает возможностями миорелаксирующего воздействия на мышцы челюстнолицевой области (ТЭНС — транскожная электронейростимуляция). 43

Рисунок 2. Проведение ТЭНС-терапия С этой целью на кожу в области наименее глубокого залегания периферических ветвей тройничного, лицевого и добавочного нервов накладываются электроды и производится ультранизкочастотная стимуляция указанных областей. При этом происходит расслабление жевательной мускулатуры, что позволяет нижней челюсти занять оптимальное положение в пространстве черепа. Электронейростимуляция рекомендована в случаях стойкого тонического напряжения жевательных мышц в качестве лечебной процедуры курсом из 7-10 сеансов. Благодаря нейромышечному воздействию, у врача появляется возможность обнаружить и зафиксировать с помощью быстротвердеющего регистрата пространственное положение нижней челюсти, при котором мышцы головы и шеи находятся в состоянии баланса. Эта методика позволяет более точно определить оптимальное положение нижней челюсти по сравнению с традиционными способами. 44

Преимуществом данной методики также является возможность визуального контроля положения нижней челюсти на экране монитора. Д л я п р о в е д е н и я э л е к т р о н е й р о с т и м ул я ц и и с у щ е с т ву е т р я д противопоказаний: • Наличие в прошлом эпилептических приступов, а также состояний, сопровождающихся повышенной судорожной готовностью. • Наличие в организме (или закрепленных накожно) электронных устройств, регулирующих жизнедеятельность систем и органов (кардиостимуляторы, нейростимуляторы, электронные имплантаты, инсулиновые насосы и другое). • Хронические заболевания в стадии обострения. • Аллергическая реакция на компоненты датчиков. Р азработ ан а л гори тм использования аппаратного ком плекс а MYOTRONICS K7+J5: 1. Первый этап: консультация врача-стоматолога, на которой определяют необходимые показания к проведению функциональной диагностики и объем необходимого обследования. 2. Второй этап: функциональная диагностика. 3. Третий этап: изготовление разобщающей зубные ряды каппы для закрепления оптимального положения нижней челюсти. 4. Четвертый этап: повторная функциональная диагностика для оценки результатов лечения дисфункции ВНЧС и парафункции жевательных мышц с использованием каппы. 5. Пятый этап: составление плана дальнейшей реабилитации пациента. 45

Рисунок 3. Визуализация оптимального положения нижней челюсти Кинезиография. Прибор для этого исследования функционирует на основе системы съемки с магнитных сенсоров (кинезиографская маска), связанная с персональным компьютером через две платы для сбора и преобразования данных в цифровой вид, которые вставляются в процессор. Рисунок 4. Кинезиография. Сканирующая рамка 46

Со своей стороны кинезиографическая маска взаимодействует с черепом через вмонтированные очки и систему эластичного подвешивания, которая распределяет вес устройства равномерно на голове пациента. При каждом движении челюсти устройство снимает пространственное расположение магнита в трех координатах (тримерно), по отношению к ч е р е п у. Э т о р а с п о л о ж е н и е я в л я е т с я о т п р а в н о й т о ч ко й в кинезиографическом анализе. Поэтому каждому движению челюсти будет отвечать с чувствительным изменением в распределении линии в созданном магнитном поле. Это изменение будет снято сенсором маски в вертикальном, сагиттальном и трансверсальном направлении. Слабые электрические сигналы, вызванные сенсором во время движения челюсти усиливаются локально и преобразуются в цифровую форму и могут быть сохранены и одновременно изображены на мониторе как графики. Рисунок 5. Данные кинезиографии Кинезиографическое исследование вполне безвредно, неагрессивно и не даёт неприятных ощущений, длится коротко (5 мин.) и легко выполняется. 47

Результат представлен в виде графиков, отражающих различные движения нижней челюсти. Кинезиография регистрирует: – Максимальный уровень свободный по вертикали, вперед и в сторону; – Скорости опускания и поднимания нижней челюсти; – Регистрация положения нижней челюсти при относительном физиологическом покое и смыкании зубных рядов; – График глотания; – Число возможных отклонений – Траектори я дви жен ий нижней челюсти: прямолинейная, криволинейная, прерванная, неправильная, ломаная; – Уровень глубины резцового перекрытия. Кинезиография дает возможность объективно оценить функционирование зубочелюстной системы. Сонография. Метод, определяющий состояние сустава по шумам, возникающим при его функционировании. 48

Рисунок 6. Сонография Для ВНЧС важным диагностическим признаком его дисфункции является именно наличие шумовых явлений, таких как щелчки, крепитация и др. Шумовые явления в области ВНЧС возникают при движениях нижней челюсти: открывании и закрывании рта. Механизм образования щелкания или хруста связан со взаимодействием головки нижней челюсти и суставного диска. При асинхронном перемещении головки и диска возникает щелкание, при нарушениях суставных поверхностей ВНЧС и деструкции диска наблюдается похрустывание. Для исследования шумовых явлений чаще всего используются стетофонендоскоп или высокочувствительные микрофоны, связанные с компьютером, на котором можно провести спектральный анализ шумов. В наружный слуховой проход вводится обтуратор с звуководом, по которому во время движения нижней челюсти (открывании и закрывании рта) звуки от ВНЧС передаются к микрофону, далее к усилителю и от него в компьютер, где они графически фиксируются. 49

Рисунок 7. Данные сонографии Электромиография – метод исследования применяемый для оценки функционального состояния нейро-мышечной системы путем регистрации электрического потенциала жевательных мышц. Различают три метода электромиографии: 1. Поверхностный, электроды накладывают на кожу; 2. Локальный, применение игольчатых электродов; 3. Стимуляционный, измерение скорости распространения электрического импульса от места его нанесения до другого участка иннервируемой мышцы. Проводится с помощью электромиографов, результат исследования фиксируется на электромиограмме. Для изучения физиологического состояния поверхностно расположенных мышц, височной, жевательных, мимических и надподъязычных, используют поверхностный метод электромиографии. Регистрация проводится одновременно с двух сторон, в состоянии покоя, при жевании, глотании, максимальном напряжении жевательных мышц при сильном смыкании зубов в центральной окклюзии. 50

Функциональные пробы при регистрации электромиографии Нагрузка Условия выполнения Жевание Справа, слева, произвольное (ядро Глотание Статистическая проба ореха фундука 0,8г 5 мл воды Максимальное смыкание зубных рядов, напряжение круговой мышцы Динамическая проба рта, выдвижение нижней челюсти Попеременное смыкание зубных рядов, напряжение круговой мышцы рта, выдвижение нижней челюсти Существует два способа введения электродов – внутриротовой и внеротовой. Внутриротовой метод технически сложнее и менее точен, так как невозможно объективно оценить активность мышц с электродом в полсти рта. В норме – согласованная активность мышц – синергистов и антагонистов, четкая смена фаз биоэлектрической активности (БЭА) и биоэлектрического покоя (БЭП), их количество. Также измеряют величину амплитуды биопотенциалов(мкВ) Этот метод позволяет выявить причину аномалии (если причина в нарушениях функций мышц), выбрать конструкцию аппарата, подобрать комплекс миогимнастических упражнений. Миотонометрия - функциональный метод исследования напряжения мышц путем измерения из плотно сти специальным прибором – электромиотонометром. Мышечный тонус выражается в миотонах. Проводится пальпаторное исследование самой активной точки жевательных мышц во время максимального волевого напряжения при смыкании челюстей в положении центральной окклюзии, отмечается проекция моторной точки на коже, перпендикулярно поверхности кожи к ней подводится щуп прибора и плавно погружается на определенную глубину и с определенной силой. Для точности проведения этого метода 51

существуют определенные стандарты: толщина щупа- 5 мм, сила прижатия к коже – 2,5 г, глубина погружения – 6 мм. При этом исследовании можно определить тонус жевательной мускулатуры в состоянии покоя и максимально напряжении и судить о способности мышечной системы развивать напряжение при сокращении мышц. Аксиография- графическая запись траектории смещения суставной головки и диска височно-нижнечелюстного сустава, с помощью аксиографа. Аксиограф состоит из верхней и нижней дуг. Верхнюю дугу устанавливают ушными вставками и носовым упором, а нижнюю фиксируют на нижней челюсти с помощью ложки. Верхняя дуга оснащена пластиной для записи, нижняя- пишущими штифтами. Шарнирная ось устанавливается на расстоянии 10 мм от наружного слухового прохода перпендикулярно поверхности кожи, поперечный задний стержень с головным упором, обеспечивающий расположение шарнирных осей на одной линии. Эта ось является отправной точкой всех движений нижней челюсти. Далее п р о и сход и т з ап и с ь у гл о в движения нижней челюсти. Внеротовая регистрация движений нижней челюсти в трех плоскостях, аксиограф (SAM 3) 1-пишущий штифт; 2-измерительный прибор для регистрации величины смещения балансирующей суставной головки; стрелками обозначена траектория перемещения головки ветви нижней челюсти. 52

Данный метод исследования позволяет проследить движение суставной головки ветви нижней челюсти и суставного диска для диагностики нарушений функций височно-нижнечелюстного сустава. Для исследования состояния пародонта используют реопародонтографию. Реопародонтография- метод исследования функционального состояния пародонта, основанный на регистрации электрического сопротивления тканей при прохождении через них тока высокой частоты, следовательно, измерение кровенаполнения регионарных сосудов пародонта. Реограмму проводят в положении полулежа, прибором реографом, снабженным серебряными электродами, которые крепятся с вестибулярной и язычной (небной) сторон альвеолярных отростков челюстей. Электроды накладываются на предварительно высушенную поверхность слизистой оболочки, далее записывают реперодонтограмму. При оценке реограммы определяют тонус сосудов пародонта и их функциональное со стояние. (С.В.Дмит риенко, А.А.Воробьев, А.И.Краюшкин 2009; В.Н.Трезубов, А.С.Щербаков, Л.М.Мишнев 2005) Глава 2. Клинический контингент и методы исследования В данном исследовании были изучены кинезиография (графическая регистрация движений нижней челюсти на экране монитора) и сонография (регистрация паранормальных шумов во время функции ВНЧС). 53

Всего было обследовано 42 человека. У всех пациентов с зубочелюстными аномалиями до начала ортодонтического лечения были зарегистрированы первичные кинезиографические и сонографические данные. Помимо зубочелюстных аномалий пациенты имели парафункцию жевательных и шейных мышц и дисфункцию ВНЧС. Также было отмечено, что все пациенты имели некариозные поражения зубов . По последнему критерию группа пациентов была разделена на 3 подгруппы: 1) пациенты с клиновидными дефектами 2) пациенты с патологической стираемостью 3) пациенты с эрозиями. Всей группе пациентов после функциональной диагностики была проведена транскожная электронейростимуляция (ТЭНС терапия). Курс лечения составлял 8-10 сеансов по 60 минут каждый сеанс. После лечебных процедур были проведены повторно кинезиография и сонография и зарегистрированы их данные, представленные ниже. 2.1. Распределение по группам пациентов. Вид прикуса % Количество распределение пациентов, пациентов человек 38 16 Дистальный 54

Мезиальный Открытый Глубокий Нейтральной соотношение с тесным положением зубов 9,5 5 19 28,5 4 2 8 12 Таблица 1. Распределение пациентов по зубочелюстным аномалиям. Паци Максимальн ент, ая ширина № открывания рта до ТЭНСтерапии, мм Максимальна я ширина открывания рта после ТЭНСтерапии, мм 46 26,2 40 37,6 37,3 36 27 23,5 36 27 23,5 34 47 18,9 47 35,4 Раз нос ть А, мм Максимальна я ширина открывания рта после Раз нос ть А, Девиаци я/Дефлек сия до ТЭНСтерапии, мм 2,6 1 6 4,5 2,6 4 0 1,5 4 0 1,5 5,3 11 2,4 2,9 3,1 Девиация/ Дефлекси я после ТЭНСтерапии, мм 7 1,5 2 1,6 1,6 7,4 0 0 7,4 0 0 6,3 2,7 0 9,7 8,5 Раз нос ть B, мм Девиаци я/Дефлек сия до ТЭНС- Девиация/ Дефлекси я после ТЭНС- Раз нос ть B, 1 43 3 4,4 2 24,2 2 0,5 3 36 4 -4 4 35 2,6 -3 5 35,5 1,8 -1 6 32 4 3,4 7 21 6 0 8 22 1,5 -2 9 32 4 3,4 10 21 6 0 11 22 1,5 -2 12 33 1 1 13 47 0 -8 14 18 0,9 -2 15 39 8 6,8 16 31,5 3,9 5,4 Сред нее ариф Увеличилась(15)=3,35 Увеличилась(7)=3, 56 мети Уменьшилась (0)=0 Уменьшилась (7)=-3,1 ческо Не изменилась(1)=0 Не изменилась(2)=0 е Таблица 2, кинезиография у пациентов с клиновидными дефектами. Паци Максимальн ент, ая ширина № открывания рта до ТЭНС- 55

терапии, мм 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 37 33 33 25,7 40 23,3 40,8 33 30 37 27 38 27 36 ТЭНСтерапии, мм 38 36 30 28 43 32,8 40,4 34,5 33 38 33 38 32 40 мм терапии, терапии, мм мм мм 1 8,2 2 -6 3 3 0 -3 -3 2 2 0 2 1,4 1,1 -0 3 2,7 2 -1 10 8,7 8,2 -1 -0 1,4 6,3 5 2 3,5 2,9 -1 3 2 2,5 1 1 2,5 1,4 -1 6 2,5 1,6 -1 0 5 3,5 -2 5 2 2 0 4 3 1,4 -2 Сред нее Увеличилась(11)=3,57 Увеличилась(2)=2,7 ариф Уменьшилась (2)=-1,7 Уменьшилась (10)=-1,64 мети Не изменилась(1)=0 Не изменилась(2)=0 ческо е Таблица 3, кинезиография у пациентов с патологической стираемостью. Паци Максимальн ент, ая ширина № открывания рта до ТЭНСтерапии, мм Максимальна я ширина открывания рта после ТЭНС56 Раз нос ть А, мм Девиаци я/Дефлек сия до ТЭНСтерапии, Девиация/ Дефлекси я после ТЭНСтерапии, Раз нос ть B, мм

терапии, мм 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 33 30 33 35 40,2 29,8 33 34 30,8 31,4 32 38 35 34 28 37,6 40,2 32,4 30 39 32,8 32,3 36 44 мм 2 4 -5 3 0 3 -3 5 2 1 4 6 мм 4,6 1 3 4,5 2,5 2,7 2 2,8 8,2 1,4 4 3 1,5 0 1,2 1,6 2,2 2,2 2 2 8,2 2,7 7,4 2,6 -3 -1 -2 -3 -0 -1 0 -1 0 1 3 -0 Сред нее ариф Увеличилась(9)=3,23 Увеличилась(2)=2,35 мети Уменьшилась (2)=-4 Уменьшилась (8)=-1,35 ческо Не изменилась(1)=0 Не изменилась(2)=0 е Таблица 4, кинезиография у пациентов с эрозиями. П 1 1 а фаз фаз ц а а 2 2 фаз фаз а а 3 3 фаз фаз а а 57 1 1фа фаз за а зак 2 2 фаз фаз а а 3 3 фаз фаз а а

и отк е ры н ван т ия № рта до ТЭ НС тер апи и 1 1 2 1 3 0 4 0 5 0 6 0 7 0 8 0 9 1 1 1 0 1 0 1 1 1 2 1 0 3 отк рыв ани я рта пос ле ТЭ НСтер апи и 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 отк ры ван ия рта до ТЭ НС тер апи и 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 отк рыв ани я рта пос ле ТЭ НСтер апи и 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 отк ры ван ия рта до ТЭ НС тер апи и 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 отк рыв ани я рта пос ле ТЭ НСтер апи и 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 зак ры ван ия рта до ТЭ НС тер апи и 0 0 0 0 0 0 0 1 2 0 рыв ани я рта пос ле ТЭ НСтер апи и зак рыв ани я рта пос ле ТЭ НСтер апи и 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 зак ры ван ия рта до ТЭ НС тер апи и 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 зак рыв ани я рта пос ле ТЭ НСтера пии 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 зак ры ван ия рта до ТЭ НС тер апи и 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 Таблица 5а, сонография у пациентов с клиновидными дефектами (левый ВНЧС). П 1 1 2 2 3 3 1 58 1фа 2 2 3 3

а фаз фаз фаз фаз фаз фаз фаз за фаз фаз фаз ц а а а а а а а зак а а а и отк отк отк отк отк отк зак рыв зак зак зак е ры рыв ры рыв ры рыв ры ани ры рыв ры н ван ани ван ани ван ани ван я ван ани ван т ия я ия я ия я ия рта ия я ия № рта рта рта рта рта рта рта пос рта рта рта до пос до пос до пос до ле до пос до ТЭ ле ТЭ ле ТЭ ле ТЭ ТЭ ТЭ ле ТЭ НС ТЭ НС ТЭ НС ТЭ НС НС- НС ТЭ НС НС- НС- НС- тер НС- тер тер тер тер тер тер тер апи тер тер тер апи апи апи апи апи апи апи и апи апи апи и и и и и и и и и и 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 1 1 0 0 0 1 0 0 1 0 0 3 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 4 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 5 0 0 0 0 1 0 1 0 1 0 1 6 0 0 0 0 1 2 0 0 0 0 1 7 0 0 2 0 2 0 0 0 0 0 0 8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 1 1 1 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 2 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 3 Таблица 5б, сонография у пациентов с клиновидными дефектами (правый ВНЧС) фаз а зак рыв ани я рта пос ле ТЭ НСтера пии 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 После ТЭНС-терапии шумы: Исчезли – 9 Появились или изменились - 3 Без изменений – 1 П а ц и 1 фаз а отк 1 фаз а отк 2 фаз а отк 2 фаз а отк 3 фаз а отк 3 фаз а отк 59 1 фаз а зак 1фа за зак рыв 2 фаз а зак 2 фаз а зак 3 фаз а зак 3 фаз а зак

е ры н ван т ия № рта до ТЭ НС тер апи и 1 0 2 1 3 0 4 0 5 2 6 0 7 1 8 0 9 0 1 0 0 1 0 1 1 2 2 рыв ани я рта пос ле ТЭ НСтер апи и 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 ры ван ия рта до ТЭ НС тер апи и 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 рыв ани я рта пос ле ТЭ НСтер апи и 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ры ван ия рта до ТЭ НС тер апи и 0 0 0 1 2 0 1 0 0 0 рыв ани я рта пос ле ТЭ НСтер апи и 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 ры ван ия рта до ТЭ НС тер апи и 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ани я рта пос ле ТЭ НСтер апи и рыв ани я рта пос ле ТЭ НСтер апи и 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ры ван ия рта до ТЭ НС тер апи и 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 рыв ани я рта пос ле ТЭ НСтера пии 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ры ван ия рта до ТЭ НС тер апи и 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 2 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Таблица 6а, сонография у пациентов с патологической стираемостью (левый ВНЧС). П а ц и 1 фаз а отк 1 фаз а отк 2 фаз а отк 2 фаз а отк 3 фаз а отк 3 фаз а отк 60 1 фаз а зак 1фа за зак рыв 2 фаз а зак 2 фаз а зак 3 фаз а зак 3 фаз а зак

е ры н ван т ия № рта до ТЭ НС тер апи и 1 0 2 1 3 0 4 0 5 2 6 0 7 1 8 1 9 0 1 1 0 1 0 1 1 2 2 рыв ани я рта пос ле ТЭ НСтер апи и 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 ры ван ия рта до ТЭ НС тер апи и 1 0 1 0 0 0 0 0 0 1 рыв ани я рта пос ле ТЭ НСтер апи и 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ры ван ия рта до ТЭ НС тер апи и 0 0 0 1 2 2 1 0 2 0 рыв ани я рта пос ле ТЭ НСтер апи и 0 0 0 0 1 1 0 1 1 0 ры ван ия рта до ТЭ НС тер апи и 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 ани я рта пос ле ТЭ НСтер апи и рыв ани я рта пос ле ТЭ НСтер апи и 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ры ван ия рта до ТЭ НС тер апи и 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 рыв ани я рта пос ле ТЭ НСтера пии 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ры ван ия рта до ТЭ НС тер апи и 1 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 2 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Таблица 6б, сонография у пациентов с патологической стираемостью (правый ВНЧС). После ТЭНС-терапии шумы: Исчезли или уменьшились – 10 Появились или увеличились - 2 Без изменений - 0 П а ц и 1 фаз а отк 1 фаза откр ыва 2 фаз а отк 2 фаза откр ыва 3 фаз а отк 3 фаза откр ыва 61 1 фаз а зак 1фа за закр ыва 2 фаз а зак 2 фаза закр ыва 3 фаз а зак 3 фаза закр ыва

е н т № рыв ани я рта до ТЭ НСтера пии рыв ния рыв ния рыв ани рта ани рта ани я пос я пос я рта ле рта ле рта до ТЭ до ТЭ до ТЭ НС- ТЭ НС- ТЭ НС- тера НС- тера НСтер пии тер пии тер апи апи апи и и и 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 1 3 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 4 0 0 0 0 2 1 0 0 1 0 1 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Таблица 7а, сонография у пациентов с эрозиями (левый ВНЧС). ния рта пос ле ТЭ НСтера пии П а ц и е н т № 3 фаза закр ыва ния рта пос ле ТЭ НСтера пии 1 фаз а отк рыв ани я рта до ТЭ НСтера пии ния рта пос ле ТЭ НСтера пии 1 фаза откр ыва ния рта пос ле ТЭ НСтера пии рыв ани я рта до ТЭ НСтера пии 2 фаз а отк рыв ани я рта до ТЭ НСтера пии ния рта пос ле ТЭ НСтера пии 2 фаза откр ыва ния рта пос ле ТЭ НСтера пии рыв ани я рта до ТЭ НСтера пии 3 фаз а отк рыв ани я рта до ТЭ НСтера пии ния рта пос ле ТЭ НСтера пии 3 фаза откр ыва ния рта пос ле ТЭ НСтера пии 1 1фа 2 2 3 фаз за фаз фаза фаз а закр а закр а зак ыва зак ыва зак рыв ния рыв ния рыв ани рта ани рта ани я пос я пос я рта ле рта ле рта до ТЭ до ТЭ до ТЭ НС- ТЭ НС- ТЭ НС- тера НС- тера НСтер пии тер пии тер апи апи апи и и и 1 2 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 3 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 4 0 0 0 0 0 0 0 0 2 1 0 5 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 Таблица 7б, сонография у пациентов с эрозиями (правый ВНЧС). 0 1 0 0 0 После ТЭНС-терапии шумы: Исчезли – 2. Появились или изменились – 2. Без изменений - 1 Глава 3. Результаты исследования и их обсуждения. III.1.1. Результаты исследования по кинезиографии 62 0 0 0 0 0

Максимальная ширина открывания рта после ТЭНСтерапии, мм Девиация/Д ефлексия после ТЭНСтерапии, мм Человек Пациенты Человек С клиновидны Увел ми ичил дефектами ась 3,35 15 3,56 7 Умен ьшил ась 0 0 -3,1 7 Не изме нила сь 0 1 0 2 С патологичес кой Увел стираемост ичил ью ась 3,57 11 2,7 2 Умен ьшил ась -1,7 2 -1,64 10 Не изме нила сь 0 1 0 2 Увел ичил С эрозиями ась 3,23 9 2,35 2 Умен ьшил ась -4 2 -1,35 8 Не изме нила сь 0 1 0 2 Таблица 8. Результаты исследования пациентов по кинезиографии. 63

Диаграмма 1а. Распределение пациентов с клиновидными дефектами по максимальной ширине открывания рта после ТЭНС-терапии, мм На диаграмме 1а показано, что по данным кинезиографии у большинства пациентов (94%) с клиновидными дефектами после ТЭНС-терапии увеличилась максимальная ширина открывания рта. У 6 % пациентов эта ширина не изменилась и у никого она не уменьшилась. 64

Диаграмма 2а. Распределение пациентов с патологической стираемостью по максимальной ширине открывания рта после ТЭНСтерапии, мм На диаграмме 2а показано, что по данным кинезиографии у большинства пациентов (79%) с патологической стираемостью после ТЭНС-терапии увеличилась максимальная ширина открывания рта. У 14 % пациентов эта ширина уменьшилась, а у 7% она не изменилась. 65

Диаграмма 3а. Распределение пациентов с эрозиями по максимальной ширине открывания рта после ТЭНС-терапии, мм На диаграмме 3а показано, что по данным кинезиографии у большинства пациентов (75%) с эрозиями после ТЭНС-терапии увеличилась максимальная ширина открывания рта. У 17 % пациентов эта ширина уменьшилась, а у 8% она не изменилась. 66

Диаграмма 1б. Распределение пациентов с клиновидными дефектами по дефлексии или девиации после ТЭНС-терапии, мм На диаграмме 1б показано, что по данным кинезиографии у равного количества пациентов (по 44%) с клиновидными дефектами после ТЭНСтерапии увеличилась и уменьшилась дефлексия (или девиация). У 12 % пациентов она не изменилась. 67

Диаграмма 2б. Распределение пациентов с патологической стираемостью по дефлексии или девиации после ТЭНС-терапии, мм На диаграмме 2б показано, что по данным кинезиографии у большинства пациентов (72%) с патологической стираемостью после ТЭНС-терапии уменьшилась дефлексия (или девиация). У 14 % пациентов эта дефлексия (или девиация) увеличилась и не изменилась. 68

Диаграмма 3б. Распределение пациентов с эрозиями по дефлексии или девиации после ТЭНС-терапии, мм На диаграмме 3б показано, что по данным кинезиографии у большинства пациентов (67%) с эрозиями после ТЭНС-терапии уменьшилась дефлексия (или девиация). У 17 % пациентов эта дефлексия (или девиация) не изменилась, а у 16% увеличилась 69

III.1.2. Результаты исследования по сонографии. Диаграмма 4. Распределение пациентов с клиновидными дефектами после ТЭНС-терапии На диаграмме 4 показано, что у большинства пациентов с клиновидными дефектами после ТЭНС-терапии (69%) наблюдается исчезновение или уменьшение шумов по данным сонографии. У 23% пациентов шумы увеличились или появились, у 8% изменений не выявлено. 70

Диаграмма 5. Распределение пациентов с патологической стираемостью после ТЭНС-терапии На диаграмме 5 показано, что у большинства пациентов с патологической стираемостью после ТЭНС-терапии (83%) наблюдается исчезновение или уменьшение шумов по данным сонографии. У 17% пациентов шумы увеличились или появились, у 0% изменений не выявлено. 71

Диаграмма 6. Распределение пациентов с эрозиями после ТЭНСтерапии На диаграмме 6 показано, что у большинства пациентов с эрозиями после ТЭНС-терапии (40%) наблюдается исчезновение или уменьшение шумов по данным сонографии. У 40% пациентов шумы увеличились или появились, у 20% изменений не выявлено. 72

3.2. Заключение. В настоящее время распространенность зубочелюстных аномалий высока, и для того чтобы правильно оценить состояние функции органа или системы организма, степень ее нарушения при патологических процессах и восстановления после лечения, мы используем функциональные методы диагностики. Зная показатели в норме, можно количественно оценить степень нарушений в исследуемых тканях, что позволяет точнее диагностировать тяжесть и стадию патологического процесса. Таким оброазом, использование функциональных методов диагностики в ортодонтии значительно расширяют диагностические возможности врача-стоматолога, что позволяет повысить качество стоматологической помощи и открывает новые горизонты в лечении зубочелюстных аномалий. 3.2.1. Выводы. Результаты исследования позволилили установить, что: 73

1. функциональное состояние жевательного аппарата после ТЭНСтерапии у пациентов с различными зубочелюстными аномалиями улучшилось по результатам данных кинезиографии. У 94% у пациентов с клиновидными дефектами увеличилась максимальная ширина открывания рта, а у 44% этой группы уменьшилась девиация/дефлексия. У 79% у пациентов с клиновидными дефектами увеличилась максимальная ширина открывания рта, а у 72% этой группы уменьшилась девиация/дефлексия. У 75% у пациентов с клиновидными дефектами увеличилась максимальная ширина открывания рта, а у 67% этой группы уменьшилась девиация/дефлексия 2. функциональное состояние височно-нижнечелюстного сустава ТЭНС-терапии у пациентов с различными зубочелюстными аномалиями улучшилось по результатам данных сонографии. У 69 % пациентов с клиновидными дефектами, у 83 % пациентов с патологической стираемостью и у 40% пациентов с эрозиями исчезли или уменьшились шумы. 3. ТЭНС-терапия позволила снизить тонус жевательных и шейных мышц, вследствие чего по данным кинезиографии у пациентов с клиновидными дефектами максимальная ширина открывания рта в среднем увеличилась на 3,35 мм, а девиация/дефлексия в среднем уменьшилась на 3,1 мм. У пациентов с патологической стираемостью максимальная ширина открывания рт а в среднем увеличилась на 3,57 мм, а девиация/дефлексия в среднем уменьшилась на 1,64 мм. И у пациентов с эрозиями максимальная ширина открывания рта в среднем увеличилась на 3,23 мм, а девиация/дефлексия в среднем уменьшилась на 1,35 мм. 4. ТЭНС-терапия позволила снизить тонус жевательных и шейных мышц, что положительно повлияло на ВНЧС, вследствие чего по данным сонографии у 69 % пациентов с клиновидными дефектами, у 74

83 % пациентов с патологической стираемостью и у 40% пациентов с эрозиями исчезли или уменьшились шумы. 3.3Практические рекомендации. 1. Применение функциональных методов диагностики в ходе комплекного обследования пациентов для более полного диагностического обследования и для оценки эффективности лечения. 2. Применение ТЭНС-терапии для лечения пациентов с ЗЧА 75

Список литературы 1. Аболмасов Н.Г., Аболмасов Н.Н. Ортодонтия. Учебное пособие \ Под редакцией Н.Г.Аболмасова.- М.: МЕДпресс - информ, 2008. – 412 с. 2. Барер Г.М. Терапевтическая стоматология: учебник: в 3 ч.\ под редакцией Г.М. Барера. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. – Ч.2. – Болезни пародонта. – 224 с., ил. 3. Бельдягина М.М., Власова М.И. Интердисциплинарный подход к эстетической реконструкции при первичной адентии латеральных резцов // Достижения, инновационные направления, первспективы развития и проблемы современной медицинской науки, генетики и биотехнологий. Материалы 1 Международной научно – практической конференции. – 31 марта 2011. С. 51-53. 76

4. Бюкинг В. Стоматологическая сокровищница. Советы и секреты практического стоматолога / Перевод с англ. А.Островский, Г.Дажаев, к.м.н. Е.Ханин. М.: Квинтэссенция, 2007. – 332 с.:ил. 5. Гатальский В.В. Контроль мезиодистального размера зубного ряда как один из аспектов профилактики зубочелюстных аномалий /В.Гатальский// Вестник Витебского государственного медицинского университета. – 2005. – том 4. № 1. С. 103-108. 6. Гонтаев С.Н., Саламатина О.А. Распространенность и структура зубочелюстных аномалий у детей и подростков районных центров Белгородской области // Вестнк новых медицинских технологий. – 2011. – Том 18. №2. С. 57 – 59. 7. Дистель В.А., Сунцов В.Г., Вагнер В.Д. Пособие по ортодонтии.. –М.: Медицинская книга, 2000. – 244 с. 8. Дмитриенко С.В., Воробьев А.А., Краюшкин А.И. Морфологические особенности челюстно-лицевой области при аномалиях и деформациях и методы их диагностики. Учебное пособие.- СПб.: ЭлбиСПб, 2009. – 144 с.: ил. 9. Д о р о ш е н ко С . И . , Кул ь г и н с к и й Е . А . О с н о в ы телерентгенографии. – К.: Здоровья, 2007. – 74 с. 10. Закиров Т.В., Шадрина У.Е., Мягкова Н.В., Стати Т.Н. Причины возникновения и возможности комплексного лечения отдаленных последствий острой травмы постоянных зубов у детей // Проблемы стоматологии. – 2011. - №1. С. 50 -54. 11. Закриссон Б. Репозиционирование десневого края при помощи экструзии и интрузии зубов // Орто – СОЛО. – 2005. - № 4. С. 37 -39. 12. Ка м е р о н А . , Уи д м е р Р. С п р а воч н и к п о д е т с ко й стоматологии / Перевод с англ. под редакцией Т.Ф.Виноградовой, Н.В.Гинали, О.З.Топольницкого. – М.: МЕДпресс-информ, 2003. - 392 с. 13. К а р м а л ь ко в а Е . А . , Ку ш н е р А . Н . И с п о л ь з о в а н и е местосохраняющих конструкций для предупреждения развития зубочелюстных аномалий // Современная стоматология. – 2001. - № 3. С. 17 – 22. 77

14. Ко п е й к и н а В . Н . , М и р г а з и з о в а . О р т о п е д и ч е с к а я стоматология / Под редакцией В.Н.Копейкиной, М.З.Миргазизовой. 2-е издание, дополненное. – М.: Медицина, 2001. – 640 с., ил. 15. Лебеденко И.Ю., Каливраджияна Э.С. и др.Ортопедическая с т о м а т о л о г и я : у ч е б н и к / П о д р е д а к ц и е й И . Ю . Л е б е д е н ко , Э.С.КАливраджияна. - М.: ГЭОТАР – Медиа, 2011. – 640 с.: ил. 23. Макеева И.М., Сарапульцева М.В.Трамматические повреждения временных зубов: эпидемология, классификация, подходы к диагностике // Стоматология. – 2011. № 3. С. 72 – 79. 24. Нётцель Ф.,Шультц Практиче ское руководство по ортодонтической диагностике. Анализ и таблицы для использования в практике\ Под редакцией изд. на русском яз.к.м.н. М.С.Дрогомирецкая. Перевод с нем. – Львов: ГалДент, 2006. – 176 с.: ил. 25. Николаев А.И. Практическая терапевтическая стоматология: учебное пособие\А.И.Николаев, Л.М.Цепов. – 9-е издание. – М. – МЕДпресс-информ, 2013. – 928 с.: ил. 26. Образцов Ю.Л., Ларионов С.Н. Пропедевтическая ортодонтия: учебное пособие. – СПб.: СпецЛит, 2007. – 160 с. 27. Панахов Н.А. Распространение и интенсивность кариеса зубов у подростков с зубочелюстными аномалиями // Мир медицины и биологии. – Том 7. № 3. С. 114 – 116. 28. Персин Л.С. Ортодонтия. Диагностика и лечение зубочелюстных аномалий: Руководство для врачей. — М.: ОАО «Издательство «Медицина». 2004.— 360 с: ил. 29. Персин Л.С. Ортодонтия. Лечение зубочелюстных аномалий.Учебник для вузов. – М.:Инженер, 1998. – 297с.: ил. 30. Персин Л.С.,Елизарова В.М., Дьякова С.В. Стоматология детского возраста. – Изд 5-е, переработ. и доп. – М.: Медицина, 2003. – 640 с.: ил. 31. Проффит У.Р. Современная ортодонтия \ Уильям Р.Проффит. Перевод с англ. Под редакцией чл. кор. РАМН, проф. Л.С. Персина. – 2 – е изд. – М.: МЕДпресс-инорм, 2008. – 560 с.:ил. 32. Ро н к и н , К . С вя з ь а б ф р а к ц и й с д и с фу н к ц и е й в и с оч н о 78

нижнечелюстного сустава // Dental Market. – 2010. – № 5. – С. 9–11. 33. Смердина Ю.Г., Смердина Л.Н., Карпова Н.С. Клиника и лечение первичной адентии. (методическое пособие) // Успехи современного естествознания. – 2014. - № 10. С. 94 -95. 34. Т р е з у б о в В . Н , Щ е р б а ко в А . С . , М и ш н е в Л . М . Ортопедическая стоматология (факультетский курс): Учебник для медицинских вузов. \ Под редакцией профессора В.Н. Трезубова. – 7-е издание., переработанное и дополненное. – СПб.: Фолиант, 2005. – 592 с. 35. Тр е з у б о в В . Н . , Щ е р б а ко в А . С . , М и ш н е в Л . М . Ортопедическая стоматология. Пропедевтика и основа частного курса: Учебник для медицинских вузов. 2-е издание,исправленное и д о п о л н е н н о е \ П о д р е д а к ц и е й п о ф е с с о р а В . Н . Тр е з у б о в а . – СПБ.:СпецЛит,2003. – 480 с.: ил. 36. Фадеев Р.А., Мартынов И.В., Нечкин С. В. Функциональная диагностика жевательно-речевого аппарата и лечение дисфункций ВНЧС и парафункции жевательных мышц с использованием аппаратного комплекса MYOTRONICS K7+J5 // Институт Стоматологии. - 2013. - №3. 37. Фадеев Р.А., Марксов К.Н., Емгахов А.В., Егорова Д.В. Изучение строения височно-нижнечелюстных суставов у пациентов с патологией твердых тканей зубов некариозного происхождения// Институт Стоматологии.- 2015.-№69.-С.70-73. 38. Фадеев Р.А. Мартынов И.В., Ронкин К.З., Емгахов А.В. Последовательность действий ортодонта при исправлении зубочелюстных аномалий, осложненных заболеваниями ВНЧС и парафункциями жевательных мышц// институт Стоматологии.-2015.-№1.-С52-53. 39. Хватова В.А. Заболевания височно- нижнечелюстного сустава. – М.: Медицина, 1982. – 160 с. 40. Хмыз Т.Г. Обоснование возрастных показаний и метод выбора при лечении мезиальной окклюзии в период временного прикуса.// Современная стоматология. – 2013. - №5. С. 106 – 109. 79

41. Хорошилкина Ф.Я. Ортодонтия.Дефекты зубных рядов, аномалии прикуса, морфофункциональные нарушения в челюстно-лицевой области и их комплексное лечение.-М.: Медицинское информационное агенство, 2006.- 544 с.: ил. 42. Цимбалистов А.В., Калмыкова Э.А., Синицкий А.А., Лопушанская Т.А., Войтяцкая И.В. Клинико-физиологическое обоснование применения чрезкожной электронейростимуляции для лечения стоматологических больных с дисфункцией жевательной мускулатуры// Институт Стоматологии. - 2012. - №57. 43. Шмут Г.П.Ф., Холтрейв Э.А., Дрешер Д. Практическая ортодонтия/ Под ред. Проф.П.С.Флиса. Перевод с нем. – Львов: ГалаДент, 1999. – 208 с.: ил. 44. Baergen R, Baergen C: Paternalism, risk and patient choice, J Am Dent Assn 128:481-484, 2007. 45. Chan C.A. Applying the neuromuscular principles in TMD and Orthodontics. J of the American Orthodontic Society, 2004. 46. Jankelson, R.R.: Neuromuscular Dental Diagnosis and Treatment, Ishiyaku euroamerica, Inc. Publishers, 1990. 47. Okeson, Jeffrey P. “Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion”. 5th edition. Mosby, Inc. 2003. 48. Sackett DL: On identifying the best therapy. In Trotman CA, McNamara JA (editors): Orthodontictreatment: outcome and effectiveness, Ann Arbor, Mich., 2011, University of Michigan Center for Human Growth and Development. 80

Рецензии:

Авторизуйтесь, чтобы добавить рецензию

- у работы пока нет рецензий -

Отзывы:

Авторизуйтесь, чтобы оставить отзыв