изучение мозгового кровотока у пациентов в послеоперационный период
после применения ТВА
И.А. Чигарева
При изучении изменений церебрального кровотока в раннем послеоперационном
периоде, возникают вопросы, связанные с выявлением предикторов церебральных
осложнений в предоперационном периоде, таких как субклинические формы
нарушения мозгового кровообращения при ишемической болезни сердца (ИБС) и АГ,
представляющие до настоящего времени актуальную проблему
особенно при
подготовке пациента к оперативному вмешательству с использованием ИК. к факторам,
негативно влияющим на перфузию головного мозга, относят гипертоническую болезнь
(ГБ), особенно при операциях с искусственным кровообращением [14, 195]. Степень
изменения перфузии головного мозга после КШ представляет интерес как для изучения
влияния ИК и самого КШ, так и для изучения влияния наличия и длительности ГБ на
состояние реактивности мозгового кровотока. На сегодняшний день все больше
внимания уделяется неврологическим осложнениям КШ, выделенным в отдельный
термин
−
кардиоцеребральные
взаимоотношения.
Литературные
данные
свидетельствуют о том, что КШ, проводимое на открытом сердце с использованием
аппарата ИК, приводит к гипоксической энцефалопатии у прооперированных
пациентов [45, 60, 61, 108, 126, 134], что имеет место не только в период реабилитации,
но сохраняется и в более отдаленном периоде [92]. Микроэмболизация церебрального
кровотока является ведущим фактором ишемии мозга при операциях с искусственным
кровообращением (ИК). Наибольшее влияние на количество микроэмболов имеют:
открытый тип операции на сердце, длительность ИК,
Цель исследования: Заключалась в том чтобы снизить частоту послеоперационной
когнитивной
дисфункции
у
больных
атеросклерозом
коронарных
артерий,
оперированных в условиях искусственного кровообращения, путем применения
сочетанной
высокогрудной
неврологических
эпидуральной
осложнений
анестезии.
у пациентов в
Состояла
в
изучении
послеоперационный период,
оперированных в условиях искусственного кровообращения
Задачи исследования: Разработать стратегию проведения вторичной профилактики у
пациентов при наличии имеющейся сосудистой патологии, на фоне сопутствующих
заболеваний в виде (ИМ головного мозга, инсультов, транзиторная ишемическая атака)
1
Провести мероприятия по выявлению факторов риска на ранних стадиях заболевания
и дальнейшему снижению послеоперационных осложнений у пациентов
Задачи исследования:
1. Исследовать мозговой артериальный кровоток и реактивность сосудов головного
мозга у пациментов с ИБС старше 60 лет.
2.
Изучить
динамику
мозгового
кровотока
при
операции с
искусственным
кровообращением в условиях тотальной внутривенной анестезии
3. Определить частоту нарушения когнитивной функций у больных ИБС старше 60 лет
при операции прямой реваскуляризации миокарда
4. Выявить группу риска на ранних стадях развития послеоперационной когнитивной
дисфункции среди больных ИБС старше 60 лет.
Материалы и методы исследования: В проведенном исследовании было обследовано
130 больных (мужчины) ишемической болезнью сердца, которые находились на
хирургическом лечении, прооперированных в период с июля 2008г по декабрь 2009г в
ГУ РНЦХ
им. Б.В. Петровского РАМН. Средний возраст больных составил
61,9±0,4года. Всем больным было выполнено коронарное шунтирование. Для
исследования исходного состояния церебрального кровотока в зависимости от возраста
больные были разделены на две группы. В основную группу вошли больные пожилого
возраста 61- 71 года (n=90). В группу сравнения - больные 45-59 лет (n=22). Группы
были сравнимы между собой по тяжести основного заболевания. Для выполнения
основной цели исследования, больные старше 60 лет были разделены, в зависимости от
метода хирургической реваскуляризации миокарда на две группы. В первую группу
вошли 70 мужчин, которых оперировали в условии ИК; во вторую группу вошли 20
больных, оперированных на работающем сердце. Кроме того, в зависимости от метода
анестезии больные группы 1 были разделены на две подгруппы: а и б. В подгруппу 1а
были включены 50 мужчин, которых оперировали под многокомпонентной анестезией в
сочетании с высокой грудной эпидуральной блокадой (ВГЭБ). Эпидуральная блокада
обеспечивалась введением 0,5% раствора 15-20 мл бупивакаина и 2-3 мг морфина. В
группе оперированных на работающем сердце проводилась многокомпонентная
анестезия в сочетании с высокой грудной эпидуральной блокадой. Транскраниальную
допплерографию выполняли на ультразвуковом аппарате Pioneer TC8080 Companion III,
фирмы Nicolet Vascular, (США)
Для оценки эмболической интраоперационной нагрузки выполняли мониторинг с
включенным
автоматическим
счетчиком
микроэмболических
сигналов
(МЭС).
2
Накануне
операции
пациентам
проводили
гипокапническую
нагрузку
путём
спонтанной гипервентиляции. Содержание СО2 в выдыхаемом воздухе контролировали
при помощи капнографа «Engstrem-Elisa». Гиперкапническую пробу проводили путём
произвольной максимальной задержки дыхания на вдохе (проба Штанге) в течение 1-2
минут. Компрессионный тест на общей сонной артерии со стороны исследования
выполняли в течение пяти секунд, после чего регистрировали ЛСК в течении 15 секунд.
На этапе поддержания анестезии функциональные тесты повторяли с некоторыми
особенностями, учитывая бессознательное состояние больного. Исследование высшей
нервной деятельности (ВНД) у больных ИБС старше 60 лет проводилось с
использованием стандартных, широко применяемых методик, изложенных в работах
А.Р. Лурия, Н.А. Шнайдер. Результаты медико-психологического тестирования
сравнивались дважды. За 2-3 дня до операции и на 7 сутки после операции.
диагностики.
Результаты обследования и их обсуждение:
Клиническая оценка состояния
мозгового кровотока у больных ИБС в зависимости от возраста показала, что линейная
скорость мозгового кровотока у больных старше 60 лет была на 19,4% (р <0,05)
меньше, чем в группе больных 49-59 лет (табл. 2). При этом, по данным Эхо КГ
фракция выброса левого желудочка в обеих группах не имела статистически значимого
различия,
что
говорит
9
о
влиянии
на величину ЛСК у
пожилых
лиц
атеросклеротически измененной сосудистой стенки. Это предположение подтверждает
увеличенный
в группе
1
на 7,9% (р
<0,05) индекс пульстативности (Pi),
характеризующий эластические свойства сосуда и его тонус. При этом инволюция
сосудистой стенки обуславливает и снижение цереброваскулярной реактивности,
лежащей в основе ауторегуляции мозгового кровотока. Так у больных группы 1
интегральный
показатель
ауторегуляторного
ответа
-
индекс
вазомоторной
реактивности (ИВМР) был на 14,6% (р <0,05) меньше, чем в контрольной группе (табл.
3). Анализируя полученные данные можно сделать вывод, что больные ИБС старше 60
лет имеют возрастные изменения мозгового кровообращения. Они, в первую очередь,
обусловлены изменениями сосудистой стенки, ведущими к снижению возможности
изменения просвета мозговых сосудов. С целью предупреждения эффекта запоминания
тестов, использовали различные варианты их исполнения. Снижение показателя теста
на 10% и более расценивали как проявление когнитивной дисфункции. Архивирование
и статистическую обработку данных осуществляли на ПК с помощью программы
«STATISTICA 6.0».
3
Литература:
1)Казакова И. Г. Сократительная функция левого желудочка, функциональное состояние
и выживаемость больных ИБС в отдаленном периоде после коронарного шунтирования
(проспективное десятилетнее наблюдение). Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 2002.
2)CABRI Trial Participants. First-year results of CABRI (Coronary Angioplasty versus
Bypass Revascularisation Investigation). Lancet 1995; 346: 1179-84.
3) Mueller RL, Rosengart TK, Isom OW. The history of surgery for ischemic heart disease.
Ann Thorac Surg 1997; 63: 869-78.
4) Аlonso JJ. Seeking normalcy: the experience of coronary artery bypass surgery. Res Ners
Health 2000; 14 (3): 173-8.
5) Замотаев Ю.Н. Клинические и психодинамические аспекты реабилитации больных
после АКШ. Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М., 2000.
14. Бокерия, Л. А. Церебральный кровоток при операциях с искусственным
кровообращением / Л. А. Бокерия, Е. З. Голухова, А. Г. Полунина, А. В. Бегачев, С. В.
Журавлева, Н. П. Лефтерова // Креативная кардиология. – 2010. – № 1. – С. 97–108.
45Кухарчук, В. В. Атеросклероз. Актуальные вопросы профилактики и терапии / В. В.
Кухарчук // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. – 2003. – № 6. – С. 80–85.
60Полетаева, Н. Б. К вопросу о когнитивных нарушениях у пациентов с хронической
обструктивной болезнью легких / Н. Б. Полетаева // Фундаментальные исследования. –
2013. – № 9. – С. 6.
61
Поливара, З. В. Нейролингвистические основы нарушений речи : учеб. пособие / З. В.
Поливара. – М. : ФЛИНТА, 2013. – 176 с.
Шарафеев, А. З. Кардиоцеребральный синдром. Современное состояние вопроса / А. З.
Шарафеев, А. В. Постников // Вестн. соврем. клин. медицины. – 2013. – Т. 6, Прил. 1. –
С. 52–56.
92
108
4
De Ciuceis, C. Cerebral small-resistance artery structure and cerebral blood flow in
normotensive subjects and hypertensive patients / De C. Ciuceis // Neuroradiology. – 2014. –
Vol. 56, N 12. – P. 1103–1111.
126Golding, E. M. Endothelium-derived hyperpolarizing factor in the brain: a new regulator of
cerebral blood flow? / E. M. Golding, S. P. Marrelli, J. You, R. M. Bryan // Stroke. – 2002. –
Vol. 33. – Р. 661–663.
5
Отзывы:
Авторизуйтесь, чтобы оставить отзыв