ФГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный университет»
Медицинский факультет
Кафедра онкологии
Допускается к защите
Заведующий кафедрой
д.м.н., проф., Орлова Р.В.
« »________________
ДИПЛОМНАЯ РАБОТА
Клинико-морфологические особенности
аденокарцином желудка и ободочной кишки с
гиперэкспрессией Her2/neu
Выполнил студент
602 группы
Крюков К.А.
Научный руководитель:
Д.м.н., проф. Орлова Р.В.
Санкт-Петербург
2017 год
Оглавление
Список сокращений .............................................................................................. 3
Введение .................................................................................................................. 4
Цель исследования .................................................................................................................................7
Задачи .......................................................................................................................................................7
Глава 1. Современные представления о прогностической и
предиктивной роли гиперэкспрессии Her2/neu .............................................. 8
1.1.
Рецептор Her2/neu ......................................................................................................................8
1.2.
Роль гиперэкспрессии Her2/neu при аденокарциноме желудка .........................................11
1.3.
Роль гиперэкспрессии Her2/neu при раке ободочной кишки ...............................................20
Глава 2. Материалы и методы исследования ............................................... 24
2.1. Характеристики исследуемой выборки........................................................................................24
2.2. Методика иммуногистохимического исследования гиперэкспрессии Her2/neu.....................25
Глава 3. Результаты исследования .................................................................. 29
3.1.
Частота встречаемости гиперэкспрессии Her2/neu................................................................29
3.2.
Клинические особенности, отличающие Her2/neu позитивные аденокарциномы............31
3.3. Патоморфологичекие особенности, отличающие Her2/neu позитивные аденокарциномы
ободочной кишки ..................................................................................................................................39
3.4. Клинический случай применения трастузумаба при Her2/neu позитивной
аденокарциноме ободочной кишки....................................................................................................43
Глава 4. Заключение ........................................................................................... 45
Выводы .................................................................................................................. 47
Список литературы ............................................................................................ 48
Список сокращений
ЖКТ – желудочно-кишечный тракт
ИГХ – иммуногистохимическое исследование
МСКТ – мультиспиральная компьютерная томография
РГЭП – рак гастоэзофагеального перехода
РЖ – рак желудка
ФЭГДС – фиброэзофагогастродуоденоскопия
ЭУС – эндоскопическая ультрасонография
CDH1 – сadherin 1 (кадгерин 1)
ErbB-2 – avian erythroblastosis oncogene B – 2 (эритробластозный бычий
онкоген В -2)
10.EGFR – еpidermal growth factor receptor (рецептор эпидермального
фактора роста)
11.FISH – fluorescent in situ hybridization (флуоресцентная гибридизация in
situ)
12.MAPK – mitogen activated protein kinase (митоген активируемая
протеинкиназа)
13.mTOR – mechanistic target of rapamycin (механистическая мишень
рапамицина)
14.PFS – progression free survival (время до прогрессирования)
15.PI3K – рhosphoinositide 3-kinase (фосфоинозитол-3-киназа)
16.PLC – рhosphoinositide phospholipase C (фосфоинозитол фосфолипаза
С)
17.PTEN - рhosphatase and tensin homolog deleted on chromosome 10
(гомологи фосфатазы и тензина)
18.RSK – ribosomal s6 kinase (рибосомальная киназа s6)
19.SISH – silver in situ hybridization (серебряная гибридизация in situ)
20.TOGA – trastuzumab for gastric cancer (трастузумаб при раке желудка)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Введение
Опухоли желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) занимают значительное
место как в онкологической статистике, так и в статистике смертности от
онкологических заболеваний. Наиболее распространенными среди опухолей
ЖКТ являются злокачественные новообразования желудка и толстой кишки,
а среди них лидирующее место принадлежит аденокарциномам. Несмотря на
сходное строение, эти заболевания отличаются по прогнозу: аденокарциномы
кишки обладают относительно благоприятным течением – при выявлении на
ранних стадиях и адекватном лечении пятилетняя выживаемость достигает
89%, в то время как для ранних аденокарцином желудка она составляет 71%
[40]. Однако, большинство вновь выявленных случаев относится к
местнораспространенным или, даже, метастатическим формам, прогноз
которых гораздо менее благоприятен.
В последние 30 лет наметился значительный прогресс в лечении
данных патологий: новые технологические решения позволяют
изготавливать современные хирургические инструменты, усовершенствуется
хирургическая техника, усложняется фармацевтическое производство,
позволяя производить новые препараты с более прицельным действием, чем
классические цитостатики. В результате этого безрецидивная и общая
выживаемость пациентов с аденокарциномами толстой кишки и желудка
растет, пациенты с этими заболеваниями «перешагивают» пятилетний рубеж
и считаются полностью излеченными. Когда же данные опухоли
обнаруживаются на поздних стадиях, при наличии отдаленных метастазов,
шанса на полное излечение у таких больных, на современном этапе развития
медицинских технологий, практически не существует, и основной задачей
становится продление жизни больного и улучшение ее качества.
Хирургическое лечение в таких случаях носит циторедуктивный и
паллиативный характер и не способно полностью излечить болезнь.
Приоритетным направлением для таких больных становится системная
лекарственная терапия, способная взять под контроль заболевание в целом.
За последние десятилетия была совершена революция в лечении
метастатических аденокарцином желудка и ободочной кишки, так как еще 20
лет назад медиана выживаемости на IV стадии при колоректальном раке
составляла не более 6 месяцев, а с появлением новых комбинаций
цитостатиков и таргетных препаратов она возросла до 42 месяцев.
Исследования в области создания новых лекарственных препаратов
терапии солидных опухолей в данный момент в основном сосредоточены
вокруг поиска «мишеней» на опухолевых клетках: особенных молекул,
присутствующих только в измененных клетках или синтезирующихся в них в
большем количестве, чем в нормальной ткани. Так, широкое
распространение получили разнообразные блокаторы группы
тирозинкиназных рецепторов на поверхности клетки, активация которых
приводит к усиленной пролиферации, сопротивлению механизмам апоптоза
и, как следствие, лучшей выживаемости клетки. Увеличение экспрессии,
происходящее за счет мутаций в гене, кодирующем рецепторы
определенного типа приводит к увеличению злокачественности
новообразования (более высокий пролиферативный индекс, большая глубина
инвазии, меньшее время удвоения и т.д.) и изменению его клиникоморфологических характеристик. Одним из тирозинкиназных рецепторов,
широко известных в онкологии является Her2/neu. Известно, что
гиперэкспрессия данного рецептора на поверхности опухолевых клеток,
коррелирующая с амплификацией гена ErbB-2, при раке молочной железы
является фактором более злокачественного течения опухоли, но в то же
время открывает перспективы для таргетной терапии. Показана
эффективность анти-Her2/neu моноклонального антитела при раке молочной
железы и раке желудка. В то же время не до конца изученным остается
вопрос о частоте встречаемости и связи гиперэкспрессии Her2/neu с
клиническими и морфологическими параметрами при других
злокачественных новообразованиях, при которых это явление встречается,
например, при раке ободочной кишки и желудка. Таким образом изучение
этого вопроса является актуальной проблемой в современной онкологии.
Цель исследования
Определение статуса Her2/neu при аденокарциномах желудка и
ободочной кишки и определение прогностического и предиктивного
значения гиперэкспрессии данного рецептора в исследуемых группах
Задачи
1. Освоить методику выявления гиперэкспрессии Her2/neu в
аденокарциномах ободочной кишки и желудка.
2. Установить частоту гиперэкспрессии Her2/neu при аденокарциноме
ободочной кишки и желудка
3. Выявить клинические особенности, отличающие группу пациентов с
Her2 позитивными аденокарциномами ободочной кишки и желудка
4. Определить морфологические отличия Her2/neu + и Her2/neu аденокарцином ободочной кишки и желудка
Глава 1. Современные представления о
прогностической и предиктивной роли гиперэкспрессии
Her2/neu
1.1. Рецептор Her2/neu
Ген ErbB-2, кодирующий Her2/neu расположен в локусе q21 в 17
хромосоме. Он был открыт в 1985 [11], и был назван вторым рецептором
семейства эпидермального фактора роста из-за своей схожести с ним и
возможность гетеродимеризоваться с другими рецепторами семейства.
Рецептор был описан спустя два года после открытия гена,
кодирующего его [4].
В данное семейство также входят рецепторы EGFR (Her1), Her3, Her4,
которые кодируются соответствующими генами (ErbB-1, ErbB-3, ErbB-4).
Рецептор имеет внеклеточную лиганд-связывающую часть и
внутриклеточную, обладающей тирозин-киназной активностью.
Специфический лиганд для этого рецептора не обнаружен.
Her2/neu присутствует в большинстве нормальных тканей организма и
обеспечивает поддержание активности важнейших клеточных процессов:
пролиферации, дифференцировки, миграции. Однако в некоторых
злокачественных опухолях наблюдается гиперэкспрессия данного рецептора,
то есть увеличение его количества на мембране клетки. Происходит это из-за
амплификации гена ErbB-2, когда количество копий данного гена
увеличивается в несколько раз. Для диагностики активно применяют
иммуногистохимические окраски с антителами к Her2/neu, чтобы оценить
уровень гиперэкспрессии количественно. В сомнительных же случаях
используют методы серебрянной или флюоресцентной гибридизации in situ
(SISH или FISH) для установления амплификации гена ErbB-2.
После активации Her2/neu запускается процесс аутофосфорилирования
тирозина, что приводит к активации ряда внутриклеточных сигнальных
каскадов:
1. Активация Ras, запускающая каскад последовательных
модификаций в молекулах RAF, MAPK и приводит к активации
рибосомального белка S6 (RSK), индуцирующего транскрипцию генов,
стимулируя рост и пролиферацию.
2. Активация сигнального пути PI3K/akt/mTOR стимулирующего рост,
выживание клетки и сопротивление апоптозу.
3. Через активацию PLC оказывается влияние на кальциевый обмен.
Роль для медицины
Спустя тридцать лет после открытия Her2/neu разработка
моноклонального антитела против этого рецептора революционно изменила
прогноз больных с гиперэкспрессией данного рецептора. Разработка
трастузумаба, который является гуманизированным антителом,
направленным против внеклеточного домена Her2/neu, и внедрение его в
клиническую практику, значительно улучшило прогноз таких пациентов.
Эффекты, вызываемые при блокировании Her2/neu: блокада и деградация
самого рецептора, подавление экспрессии новых Her2/neu, блокада
сигнальных путей, цитотоксическая активность, блокада р95Her2, который
является постоянно активным видом рецептора [31].
Her2/neu при раке молочной железы
После открытия семейства рецепторов эпидермального фактора роста
началось бурное изучение их возможной роли в канцерогенезе.
Было обнаружено, что увеличенная (чрезмерная) экспрессия самого
рецептора на поверхности опухолевых клеток является неблагоприятным
прогностическим фактором при аденокарциномах молочной железы. Из-за
этого иммуногистохимическое исследование для установления факта
гиперэкспрессии Her2/neu вошло в стандарт диагностики рака молочной
железы с 2007 года [37].
Однако помимо гиперэкспрессии Her2/neu были обнаружены также его
активирующие мутации (G309A, D769H, D769Y, V777L, P780ins, V842I, и
R896C) при отсутствии гиперэкспрессии рецептора, встречающиеся в 1,6 –
4,3%. Эти мутации могут стать потенциальной мишенью для новых
таргетных препаратов [9].
Гиперэкспрессия Her2/neu в опухолях других локализаций
При немелкоклеточном раке легкого: при аденокарциноме легкого
гиперэкспрессия Her2/neu была обнаружена в 10% случаев с уровнем 1+, в
10,7% – 2+, и у 3,1% – 3+. 5-ти летняя выживаемость по группам составила
соответственно 75,3%, 77,8%, 76,5%, 20%. Из 5 пациентов, имеющих уровень
гиперэкспрессии 3+ четверо, умерли от рецидива рака лёгкого. Среди
пациентов с плоскоклеточным раком лёгкого у 96,1% не было выявлено
гиперэкспресии Her2/neu, и у трёх пациентов была выявлена с уровнем 1+,2+
и 3+ [35]. Однако гиперэкспрессия в данном случае не играла предиктивной
роли, так как данные опухоли не отвечали на терапию трастузумабом [9].
При раке яичников гиперэкспрессия Her2/neu – неблагоприятный
прогностический фактор, так как не выявляется в опухолях с низкой
злокачественностью или доброкачественных и сочетается с более низкой
общей выживаемостью, но не является доказанным предиктивным фактором,
поскольку такие опухоли не отвечают на терапию трастузумабом [9].
При аденокарциноме слезных желез у 60% пациентов выявляли
гиперэкспрессию Her2/neu и это сочеталось с плохим прогнозом и низкой
общей выживаемостью, однако из-за малого количества пациентов в данном
исследовании (5 больных) следует с осторожностью относится к этим
данным [9].
При раке пищевода: при плоскоклеточном раке пищевода
гиперэкспрессия белка Her2/neu наблюдается в 26-64% случаев, при этом
амплификация гена наблюдается всего в 5% случаев. Для аденокарциномы
пищевода гиперэкспрессия белка – 10-70%, амплификация гена – 15% [9].
1.2. Роль гиперэкспрессии Her2/neu при аденокарциноме
желудка
Для оценки роли гиперэкспрессии Her2/neu при аденокарциноме
следует вкратце осветить основные клинико-морфологические параметры,
наиболее значимые для опухоли данной локализации.
Гистологические формы
Почти 95% злокачественных опухолей желудка – аденокарциномы.
Другие злокачественные новообразования, такие как плоскоклеточный рак,
мелкоклеточная карцинома, нейроэндокринные опухоли,
гастроинтестинальная стромальная опухоль, лимфомы и другие подтипы
встречаются значительно реже и отличаются по течению и прогнозу.
Классификации
Аденокарциному желудка классифицируют по макроскопическому
виду (классификация по Боррману) [40]:
1. Полиповидный рак
2. Язвенный дефект с приподнятыми краями (блюдцеобразный рак)
3. Язвенный, инфильтрирующий стенку желудка
4. Диффузно инфильтрирующие формы (Скирр)
5. Неклассифицируемые формы
Тем не менее макроскопический тип и степень клеточной
дифференцировки сами по себе не играют значимой роли в прогнозе
заболевания. Важнее оказалось разделение рака желудка (РЖ) на
экспансивный тип, отличающийся низкой степенью злокачественности и
хорошим прогнозом, и инфильтрирующий тип, который, соответственно,
имеет низкую степень клеточной дифференцировки и плохой прогноз для
пациента [40].
Близко к этому принципу лежит широко распространенная
классификация РЖ по Лаурену, разделяющая все формы на кишечную и
диффузную. При изучении большого количества опухолей было выявлено,
что в основе кишечного типа лежит последовательное злокачественное
перерождение с постепенным накоплением мутаций и длительным ростом, а
также связь с Helicobacter pylori. Для диффузных же форм ключевым
событием является мутация в гене CDH1, кодирующем E-cadherin, белок,
отвечающий за межклеточные взаимодействия [40].
При этом основной гистологической классификацией опухолей
желудка является классификация всемирной организации здравоохранения, в
которой выделяют следующие разновидности аденокарцином: тубулярную,
папиллярную, муцинозную, слабо-связанную (в которую вошел
перстневидно-клеточный), смешанные [10].
Метастазирование
РЖ чаще метастазирует последовательно, лимфогенным путем,
изначально распространяясь в ближайшие коллекторы по малой и большой
кривизне и из них дальше, в лимфоколлекторы второго и третьего порядка.
Сейчас выделяют 33 основные группы лимфоузлов в клетчатке, окружающей
желудок [1]. Такое разделение показало себя при проведении резекций
желудка или гастрэктомии в сочетании с лимфодиссекцией ближайших
групп лимфоузлов. По количеству удаленных групп лимфоузлов выделяют
операцию с лимфодиссекцией D0, D1 , D1+, D2 и D3 [1]. При этом пациенты
подвергнуты е лимфодиссекции уровня D2 показывали лучшую
безрецидивную выживаемость, чем те, кто был подвергнут лимфодиссекции
меньшего уровня.
Органами, в которых чаще всего обнаруживают отдаленные метастазы
являются печень, легкие и лимфатические узлы.
Клиническая картина
Аденокарцинома желудка характеризуется малосимптомным течением
и зачастую обнаруживает себя лишь на поздних стадиях. Чаще всего
встречаются такие симптомы как потеря веса (22-60%), анорексия (5-40%),
тошнота, боль в эпигастрии (62-91%), чувство тяжести после еды, изжога.
Более редкими, но и более грозными симптомами являются рвота, после
приема пищи с примесью крови, и мелена, свидетельствующие о
кровотечении из опухоли. Полностью бессимптомное течение отмечается у
4-17% пациентов [40]. Некоторые особенности метастазирования позволяют
выявлять рак желудка на поздних стадиях на основании физикального
обследования. Так многие метастазы в отдаленные лимфоузлы носят имена
людей, описавших их (метастаз в яичник – Крукенберга, метастаз в
надключичную область – Вирхова, метастаз в околопупочную область –
сестры Мэри-Джозеф, в параректальную клетчатку – Шницлера).
Диагностика и стадирование
Основными методами для диагностики и стадирования РЖ являются:
ФЭГДС, МсКТ, гистологическое исследование, ЭУС
Фиброэзофагогастродуоденоскопия является лучшим методом для
выявления новообразований желудка, позволяющая взять материал для
гистологического исследования, а также провести эндоскопическую
резекцию небольших опухолей. Вспомогательным эндоскопическим
методом диагностики является ЭУС (Эндоскопическая ультрасонография), с
его помощь можно оценить глубину распространения образования, состояние
регионарных лимфоузлов, наличие асцита, а также особенности
кровоснабжения и предварительную визуальную оценку злокачественности
новообразования.
При подозрении на рак желудка обязательным является проведение
мультиспиральной компьютерной томографии (МсКТ), для оценки
распространенности процесса: наличие отдаленных и регионарных
метастазов.
Для стадирования рака желудка пользуются классификациями
американского противоракового союза (AJCC) или международного
объединения против рака (UICC).
К первой стадии относят опухоли не прорастающие мышечный слой
стенки желудка и имеющие не более 2 метастазов в регионарных л/у (T1N0,
T1N1, T2N0).
Ко второй стадии относят опухоли или прорастающие до серозного
слоя, но имеющих меньше 2 метастазов в регионарных л/у, либо опухоли не
прорастающие мышечный слой, но имеющие от 2 до 16 метастазов
регионарных л/у (T4aN0, T3N0-1, T2N1-2, T1N3)
К третьей стадии относят только больных с опухолью, прорастающей в
прилежащие к желудку структуры и/или большим количеством метастазов в
регионарных л/у (T4aN1-2, T3N2, T2N3, T4bN0-1)
К четвертой стадии относят больных с отдаленными метастазами
(TanyNanyM1)
Выживаемость больных напрямую зависит от стадии опухолевого
процесса (при первой стадии 5-ти летняя выживаемость – 70,8%, при
четвертой – 4,0%).
История открытия гиперэкпресии Her2/neu при раке желудка
Второй злокачественной опухолью, для которой был показан значимый
положительный эффект от применения анти-Her2/neu моноклональных
антител была аденокарцинома желудка. Гиперэкспрессия рецептора Her2/neu
и амплификация гена ErbB-2 при РЖ и пищевода была впервые показана в
1986 году. Как правило, амплификация гена предшествует появлению белка
на мембране клетки [6].
С 1986 по 2010 год было проведено множество исследований,
посвященных значению Her2/neu при аденокарциноме желудка, однако из-за
отсутствия единой системы оценки гиперэкспрессии этого рецептора долгое
время в статьях встречались противоречивые данные: от 7 до 34% Her2/neu
позитивных опухолей [5].
Для того, чтобы сделать оценку гиперэкспрессии Her2/neu более
объективной была разработана специальная система, отличающаяся от
системы оценки при раке молочной железы, и основанная на сочетании
оценки степени иммуногистохимического (ИГХ) окрашивания и
гибридизации in situ в спорных случаях [8,16].
Прогностическое и предиктивное значение
Для аденокарциномы желудка прогностическое значение
гиперэкспресии Her2/neu остается спорным: есть данные,
свидетельствующие о связи между Her2/neu позитивностью и плохим
прогнозом, выражающимся в уменьшении медианы безрецидивной и общей
выживаемости [20,24,38]. Однако в более современных статьях
демонстрируется, что гиперэкспрессия Her2/neu не влияет на общую и
безрецидивную выживаемость [15,18,19,23,36]. И есть даже данные
свидетельствующие о том, что гиперэкспрессия Her2/neu напротив является
положительным прогностическим признаком [21].
Частота выявления
Большое значение для понимания роли Her2/neu при РЖ сыграло
исследование Trastuzumab for gastric cancer (ToGA trial) –многоцентровое
международное исследование, посвященное влиянию анти-Her2/neu
моноклонального антитела трастузумаба на Her2/neu позитивные
аденокарциномы желудка и гастроэзофагеального перехода, завершившееся
в 2010 году.
Было отобрано 3803 пациента с гистологически подтвержденным
распространенным, неоперабельным, рецидивным или метастатическим РЖ
или раком гастро-эзофагеального перехода (РГЭП). 3665 пациентов прошли
скрининг, для включения в исследование: У 810 выявилась гиперэкспрессия
Her2/neu, что составило 22,1%. На сегодняшний день этот процент считается
усредненным значением частоты встречаемости HER2/ neu положительных
аденокарцином желудка во всем мире. Однако, частота встречаемости
отличается в разных странах: меньше всего – в Тайване (5,9%), а больше
всего – в Австралии (33,1%) [5]. Таким образом, частота гиперэкспрессии
Her2/neu имеет географические особенности, и невозможно
экстраполировать данные международных исследований для оценки
встречаемости в каждом конкретном регионе.
В исследовании TOGA, статус Her2/neu определялся ИГХ
исследованием и методом FISH во всех случаях. Критерием FISH + являлся
уровень амплификации гена ErbB2 > 2.
Основные клинико-морфологические характеристики Her2/neu
позитивных аденокарцином
В исследовании M.Aizawa выявляется более частая гиперэкспрессия
Her2/neu в группе больных старше 65 лет [3].
В мета-анализе, включавшем 2492 пациента с Her2/neu позитивные
аденокарциномы желудка отмечается, что нет статистически значимых
изменений по глубине инвазии и размеру исследуемых опухолей [24].
Во многих исследованиях были выявлены различия встречаемости
гиперэкспрессии Her2/neu в зависимости от локализации первичной опухоли:
было показано, что при локализации в пилорическом отделе желудка она
встречается чаще, чем в опухолях гастроэзофагеального перехода [3,32].
Было показано, что в аденокарциномах кишечного типа по Лаурену
гиперэкспрессия Her2/neu встречается чаще, чем в аденокарциномах
диффузного типа или смешанных [23,24,42].
Кроме того, гиперэкспрессию Her2/neu связывают с большей глубиной
инвазии и с большей вероятностью метастазирования в печень и отдаленые
лимфатические узлы, вместе с тем реже наблюдаются метастазы по брюшине
и множественные метастазы [3,12,17,24].
Также отмечается, что Her2/neu позитивные аденокарциномы чаще
связаны с инвазией в сосуды [24].
Было обнаружено, что среди пациентов с Her2/neu положительными
аденокарциномами желудка преобладают мужчины и эти опухоли имеют
более высокодифференцированное строение [3,21,42].
Помимо клинико-морфологических характеристик, было исследовано и
предиктивное значение гиперэкспрессии и амплификации Her2/neu при раке
желудка: в исследовании ToGA было рандомизировано 594 пациента,
проходивших лечение в двух группах: 296 (290 вошло в анализ) пациентов
получали полихимиотерапию (по схеме Цисплатин + Фторурацил), 298 (294
вошло в анализ) пациентов получали комбинацию цитостатиков и
таргетного препарата (полихимиотерапия по схеме Цисплатин + Фторурацил
+ Трастузумаб).
Время безрецидивной выживаемости в группе трастузумаба составило
6,7 месяцев, в контрольной – 5,5 месяцев.
Так же отличался эффект лечения в двух группах: объективный ответ
был зарегистрирован в группе трастузумаба в 47% случаев (42% частичный
ответ и 5 %полный ответ), тогда как в контрольной группе в 35% случаев
(32% частичный ответ и 2% полный ответ).
У пациентов с FISH +, но ИГХ 0/1+ трастузумаб не улучшал
результаты. В группе с FISH + и ИГХ 2+/3+ медиана общей выживаемости в
группе с трастузумабом составила 16,0 месяцев, в контрольной группе – 11,8
месяцев [44]. Было отмечено, что наибольший ответ на терапию
трастузумабом имели те пациенты, у которых уровень амплификации гена
ErbB2 был больше 4,7 [43].
При этом качество жизни пациентов, получающих трастузумаб, было
лучше, чем у тех, кто получал только химиотерапию: ухудшение качества
жизни на 10 % у половины исследуемых отмечалось через 6,8 месяцев в
группе, получавшей только химиотерапию и через 12,1 месяцев в группе,
получавшей трастузумаб. После окончания наблюдательного периода (31,3
месяца среднее) группа пациентов, получающих трастузумаб
демонстрировала лучшую общую выживаемость на 2,5 месяцев и лучшую
безрецидивную выживаемость на 2,3 месяца [26].
На основании этих данных включение трастузумаба в лечение рака
желудка вошло в стандарты в США и Японии для пациентов с Her2/neu
ИГХ3+ и Her2/neu ИГХ2+ c FISH+ [18].
В исследовании Yan Shi-Yan et al. [42] было обследовано 168 пациентов
из 12 институтов, получавших трастузумаб при раке желудка с
гиперэкспрессией Her2/neu. Медиана общей выживаемости составила 18,5
месяцев, что подтверждает выгоду от назначения трастузумаба при Her2/neu
позитивных аденокарциномах желудка. 45,8% были отнесены к хорошо
дифференцированным формам и 51,2% к плохо дифференцированным.
Медина общей выживаемости имела достоверные отличия в пользу более
дифференцированных форм (19,0 против 16,6 месяцев). Но в обеих группах
отмечалась выгода по сравнению с пациентами, не получающими
трастузумаб [42].
Помимо амплификации гена ErbB-2 существуют другие специфические
мишени при раке желудка. Мутации, приводящие к возможности применения
таргетной терапии находят у 37% (EGFR – 9,3%, KRAS – 8,8%, EGFR – 7,7%,
ErbB-2 – 7,2%) [25].
Трастузумаб при адъювантном лечении
После публикации результатов ToGA trial начались активные
исследования по включению трастузумаба в неоадъювантные и адъювантные
схемы для пациентов с гиперэкспрессией Her2/neu. Во второй фазе
исследования NEOHX Трастузумаб был добавлен в неоадъювантную
химиотерапию для пациентов с резектабельным раком желудка. 8,3%
пациентов показали полный патоморфологичесчкий регресс. PFS был на 6
месяцев больше в группе, получавшей трастузумаб [29].
Механизмы резистентности к трастузумабу
Но даже несмотря на успехи трастузумаба в лечении Her2/neu
позитивного рака желудка, медиана длительности ответа остается достаточно
скромной. Многие пациенты, со временем развивают резистентность к
трастузумабу и поэтому понимание того какими молекулярными
механизмами достигается эта резистентность крайне важно. Одним из таких
механизмов является внутриопухолевая гетерогенность — частая находка
при аденокарциномах желудка. Было показано, что в 79,3% РЖ имеется
внутриопухолевая гетерогенность по гиперэкспрессии Her2/neu и в 44% по
амплификации гена Her2/neu [13]. При анализе данных, полученных из
исследования ToGA, все пациенты с гиперэкспрессией Her2/neu по ИГХ
были разделены по опухолевой гетерогенности на тех, у кого окрасилось
меньше 30% опухолевых клеток, и тех, у кого окрасилось больше 30%
клеток. И было показано, что опухоли более 30% клеток в которых
окрашивались положительно чаще отвечали на проводимую терапию.
Уровень амплификации гена ErbB-2 при этом не влиял на выживаемость [13].
Другой важный механизм резистентности – дисрегуляция
молекулярного пути PI3K/Akt/mTOR. Так мутации PIK3CA и инактивация
PTEN могут влиять на эффективность Her2/neu таргетной терапии [18].
1.3. Роль гиперэкспрессии Her2/neu при раке ободочной
кишки
Гистологическая классификация
Больше 90% злокачественных опухолей ободочной кишки –
аденокарциномы. При этом для аденокарцином ободочной кишки
прогностическое значение играет степень клеточной дифференцировки.
Разделяют высокодифференцированные (G1),
умереннодифференцированные (G2) и низкодифференцированные формы
(G3), однако многие упрощают данную классификацию до low-grade
аденокарцином (G1 и G2) и high-grade аденокарцином (G3).
Еще одним важным параметром является оценка инвазии опухоли в
лимфатические и/или кровеносные сосуды. Наличие данных параметров
является достоверным фактором более плохого прогноза [40].
Клинические проявления
Пациенты с колоректальным раком чаще всего жалуются на кровь в
стуле, изменение характера стула, боли в животе, потерю веса, изменение
аппетита, слабость. При этом тяжесть симптомов не всегда коррелирует со
стадией заболевания. Выделяют несколько клинических типов течения
колоректальнго рака: геморрагический, энтероколитический, токсикоанемический, болевой, обструктивный.
При физикальном осмотре может быть выявлено пальпируемое
образование в брюшной полости, увеличение печени и лимфатических узлов.
Наиболее часто встречающимися осложнениями являются:
кровотечение, острая кишечная непроходимость, перфорация и нарушение
работы других органов метастатическими поражениями.
Диагностика и стадирование
Для постановки корректного диагноза и назначения соответствующего
лечения пациенту должна быть выполнена колоноскопия с биопсией и
компьютерная томография органов грудной клетки, брюшной полости и
малого таза.
Выделяют 4 клинические стадии колоректального рака: первой
соответствует опухоль, не достигающая субсерозного слоя и не имеющая
метастазов в лимфатических узлах и отдаленных метастазов. Вторая стадия Опухоль, прорастающая субсерозный слой, висцеральную брюшину или
врастающая в другие органы, но не имеющая метастазов в лимфатических
узлах и отдаленных метастазов. К третьей стадии относят опухоли, имеющие
метастазы в лимфатических узлах, но не имеющие отдаленных метастазов.
Опухоли, имеющие отдаленные метастазы относятся к четвертой стадии.
Данное стадирование было разработано для формирования лечебной тактики
и напрямую соотносится с прогнозом пациентов.
История открытия гиперэкспресии Her2/neu при аденокарциномах
ободочной кишки
После успеха герцептина в лечении Her2/neu позитивного рака желудка
по результатам ToGA trial [5] началось бурное исследование роли этого
рецептора во многих опухолях различных локализаций [37].
По итогам экспериментов с ксенографтами аденокарциномы ободочной
кишки свою неэффективность продемонстрировали все известные
тирозинкиназные ингибиторы Her2/neu в режиме монотерапии, а
эффективными оказались комбинации трастузумаба и лапатиниба и
пертузумаба и лапатиниба [7]. Последняя комбинация, однако, была
признана слишком токсичной для проведения клинических исследований.
Поэтому было принято решение исследовать влияние комбинации
трастузумаба и лапатиниба у пациентов с метастатическим раком ободочной
кишки, имеющих гиперэкспрессию Her2/neu подтвержденную ИГХ и
методом флуоресцентной гибридизации in situ, получавших ранее терапию
ингибиторами EGFR и имеющих дикий тип K-RAS. Исследование было
названо HERACLES trial и началось в 2012 году [28].
Особенности оценки гиперэкспрессии Her2/neu при
аденокарциномах ободочной кишки.
При изучении аденокарциномы ободочной кишки было выявлено, что
существующие системы оценки гиперэкспрессии Her2/neu как для РЖ, так и
для рака молочной железы не являются объективными для кишечника. В
исследованиях, в которых гиперэкспрессия Her2/neu оценивалась по этим
параметрам частота Her2/neu позитивных случаев колебалась от 0 до 83%
[14], что, конечно же, не могло быть использовано для исследований.
В контрольном исследовании по специально сформированным
критериям для кишечника было выявлено, что среди пациентов с
аденокарциномой ободочной кишки гиперэкспрессия Her2/neu оказывается
положительной в 5,6% случаев [39]. Ещё в нескольких работах указывается,
что около 5% пациентов с аденокарциномой ободочной кишки являются
Her2/neu позитивными [14,33]. При этом в большинстве таких образцов
отмечается опухолевая гетерогенность по экспрессии этого рецептора [33]. В
исследовании HERACLES trial было отобрано 48 из 914 пациентов с
гиперэкспрессией Her2/neu (5,25%) [28]. Эти данные позволяют
предполагать, что истинная доля Her2/neu позитивных пациентов находится
около 5% и, соответственно, таргетная анти-Her2/neu терапия может
оказаться эффективной у очень малого количества больных, что, учитывая
высокую стоимость таргетных препаратов, является скорее плюсом.
Влияние гиперэкспресии Her2/neu на течение заболевания
При исследовании тканей, полученных от пациентов, перенесших
гемиколэктомию по поводу рака ободочной кишки было выявлено, что те,
опухоли, в которых есть гиперэкспрессия Her2/neu имеют более высокую
стадию заболевания, а также гиепрэкспрессия Her2/neu коррелировала со
снижением медианы пяти и трехлетней общей выживаемости, но оно было
недостоверным(p>0,05) [41]. В других исследованиях не было обнаружено
никакой корреляции между Her2/neu статусом и общей выживаемостью,
полом, локализацией опухоли, статусом по TNM, степенью лимфогенного
метастазирования, степенью клеточной дифференцировки [27,30,34].
При исследовании тканей Her2/neu –позитивных аденокарцином
ободочной кишки у 8% выявлялись мутации в гене, кодирующем этот
рецептор. Как правило, это такие же мутации, как те, что обнаруживаются в
других Her2/neu-позитивных опухолях (мутации киназного домена V842I,
V777L, L755S, а также мутация внеклеточного домена S310F). Мутации
Her2/neu встречались как изолировано, так и в сочетании с мутациями KRAS, BRAF. Большая часть этих опухолей не характеризовалась
микростаеллитной нестабильностью (80%).
Еще было выяснено, что все 4 мутации обладают активирующим
влиянием на внутриклеточные сигнальные каскады (особенно MAPK).
Активнее всего оказалась мутация V777L [22].
Ответ на лечение трастузумабом и лапатинибом
По результатам исследования HERACLES trial были получены
следующие данные: у одного пациента был зафиксирован полный ответ (4%),
у семи – 26%) частичный ответ, и у 12 – стабилизация (44%). Тем не менее у
двух пациентов (8%) уже при втором контрольном обследовании было
зафиксировано прогрессирование заболевания. У 84% пациентов отмечалось
уменьшение образования на МсКТ [28].
Таким образом, несмотря на длительную историю интереса к проблеме
к гиперэкспрессии Her2/neu в аденокарциномах желудка и ободочной кишки,
многие вопросы до сих пор остаются без ответа; даже эпидемиологические
данные значительно отличаются в разных работах, а клиническое значение
гиперэкспрессии Her 2/neu при опухолях данной локализации нуждается в
проведении дополнительных исследований.
Глава 2. Материалы и методы исследования
2.1. Характеристики исследуемой выборки
Исследование проводилось на базе СПб ГБУЗ «Городской клинический
онкодиспансер» и имело наблюдательный ретроспективный характер.
Работа была выполнена на основе анализа историй болезни,
гистологических заключений больных раком желудка и раком ободочной
кишки. Для исследования использовалась выборка пациентов с определенной
стадией по классификации TNM: для рака желудка – T любое, N любое, M1,
для пациентов с раком ободочной кишки – Тлюбое NлюбоеM1. Пациенты
были разделены на две группы в зависимости от статуса Her2/neu в опухоли
по данным иммуногистохимического исследования.
Средний возраст пациентов c аденокарциномами желудка составил 57,87
± 13 лет.
Среди больных было 11 женщин и 8 мужчин
Средний возраст пациентов с аденокарциномами ободочной кишки 62 ±
12,88 лет
Среди больных было 12 женщин и 8 мужчин.
У большинства больных локализацией метастазов были печень (58,6%),
отдаленные лимфатические узлы (34%), легкие (20,5%) и по брюшине
(17,2%), также встречались пациенты с отдаленными метастазами в головной
мозг (6,8%), кости (3,4%), селезенку (3,4%) и яичники (3,4%)
Были выявлены следующие локализации первичной опухоли: для желудка
(19 пациентов) – кардиальный отдел 4, тело желудка -15, для ободочной
кишки (20 пациентов) – слепая - 4, восходящая ободочная - 1, печеночный
угол - 0, поперечная ободочная - 1, селезеночный угол - 2, нисходящая
ободочная - 1, сигмовидная 11, которые были разделены на правую (слепая,
восходящая ободочная, печеночный угол, поперечная ободочная): 6 (30%) (и
левую половины (селезеночный угол, нисходящая ободочная, сигмовидная):
14 (70%).
2.2. Методика иммуногистохимического исследования
гиперэкспрессии Her2/neu
Согласно первой задаче была освоена методика оценки гиперэкспрессии
Her2/neu при аденокарциномах желудка и ободочной кишки.
Гистологический материал от пациентов был получен из архива
патологоанатомического отделения СПб ГБУЗ ГКОД в виде парафиновых
блоков. Материал был перезалит и перерезан в патологоанатомическом
отделении ФГБУ РНЦРНХТ, с блоков были изготовлены препараты,
окрашенные базовой окраской гематоксилином-эозином. После чего
производился пересмотр препаратов для подтверждения гистологического
диагноза и обнаружения локусов с максимальным скоплением
злокачественных клеток.
После подбора подходящих блоков, использовался прибор TMA Mаster.
Данный прибор автоматизирует создание тканевых микрочипов путем
переноса образцов тканевых масс из четырех блоков доноров за один сеанс
[2]. Создание тканевого микрочипа проходило в несколько этапов:
I.
Создание блока реципиента (из пустого парафинового блока размерами
78*46*12 мм, путем просверливания отверстий круглой формы,
диаметром 2 мм. Количество отверстий варьировало от 15 до 20).
II.
Подготовка блоков доноров (сопоставление локусов с максимальным
количеством опухолевой ткани с соответствующим местом на
парафиновом блоке)
III.
Загрузка 1 блока реципиента и 4 блоков доноров в аппарат TMA Master
IV.
Перенос столбиков ткани в блок реципиент
Затем с готового тканевого микрочипа изготавливали срез, который
окрашивали гематоксилином и эозином, для подтверждения наличия в
образцах опухолевой ткани.
С данного блока также нарезались срезы толщиной 4 микрон, которые
помещали на стекла с поли-L-лизиновым покрытием. Срезы подсушивались,
депарафинизировались и подвергались демаскировке антигенов при помощи
цитратного буфера в условиях водяной бани при температуре 95◦C в течение
тридцати минут. После чего происходило охлаждение срезов при комнатной
температуре, и промывание трис-буфером с твином. Каждый срез обводился
парафиновым карандашом, после чего осуществлялось ингибирование
эндогенной пероксидазы 3% перекисью водорода в течение 20 минут.
Производилось окрашивание с использованием моноклональных кроличьих
анти-Her2/neu антител (клон Ventana 4B5). Инкубирование проводилось в
течение 12 часов при температуре +2 - +8°С (в условиях холодильной
камеры), демаскировка антигенов на данном срезе не производилась.
Оценка экспрессии Her2/neu производилась для рака желудка
производилась по методике, использовавшейся в исследовании ToGА
(Таблица 1) [5,16].
Окрашивание со степенью 3+ считается положительным, со значением 2+
- сомнительным и требует подтверждения амплификации гена ErbB-2
методами гибридизации in situ, и значения 1+ и 0+ считаются
отрицательными.
Таблица 1
Оценка гиперэкспресии Her2/neu в препаратах желудка
иммуногистохимическим методом [5]
Оценка операционного
Оценка биопсийного
Значение
материала
материала
Her2/neu
гиперэкспрессии
0
Нет окрашивания или
Нет мембранного
мембранное
окрашивания опухолевых
окрашивание
клеток
<10%опухолевых
клеток
Негативное
1+
Слабое или едва
Кластер (больше 5
заметное окрашивание
клеток) опухолевых
>10% опухолевых
клеток со слабым или
клеток/ окрашивание
едва заметным
Негативное
только части мембраны мембранным
2+
опухолевой клетки
окрашиванием
Умеренное
Кластер (больше 5
окрашивание >10%
клеток) опухолевых
опухолевых клеток
клеток умеренным
Сомнительное
мембранным
окрашиванием
3+
Сильное полное,
Кластер (больше 5
базальное или
клеток) опухолевых
базолатеральное
клеток сильным полным,
мембранное
базальным или
окрашивание >10%
базолатеральным
опухолевых клеток
мембранным
Положительное
окрашиванием
Для колоректального рака на данный момент нет общепринятого
стандарта оценки гиперэкспресси Her2/neu, поэтому были использованы
рекомендации, использовавшиеся в исследовании HERACLES (таблица 2).
[39]. Данная система оценки отличается от таковых для рака желудка и рака
молочной железы, что скорее всего вызвано более высоким естественным
уровнем экспрессии Her2/neu в ободочной кишке:
Таблица 2
Система оценки гиперэкспрессии Her2/neu при опухолях ободочной
кишки [39]
Нет окрашивания
Негативный
Слабое или едва заметное окрашивание любого
Негативный
количества опухолевых клеток
Умеренное окрашивание <50% опухолевых клеток
Негативный
Умеренное окрашивание >50% опухолевых клеток
Сомнительный (требуется
подтверждение методами
гибридизации in situ)
Сильное полное, базальное или базолатеральное
Негативный
мембранное окрашивание <10% опухолевых клеток
Сильное полное, базальное или базолатеральное
Сомнительный (требуется
мембранное окрашивание 10-50% опухолевых клеток
подтверждение методами
гибридизации in situ)
Сильное полное, базальное или базолатеральное
Позитивный
мембранное окрашивание >50% опухолевых клеток
При статистической обработке данных использовался пакет анализа
данных для Microsoft Excel 2016. Для оценки достоверности различий
возраста пациентов в исследуемых группах использовался двухвыборочный
t-тест с различными дисперсиями. Для оценки достоверности различий в
частоте встречаемости Her2/neu в исследуемых группах использовался
угловой критерий Фишера.
Глава 3. Результаты исследования
В исследование было включено 39 пациентов, получавших лечение в
СПб ГБУЗ «Городской клинический онкологический диспансер».
3.1. Частота встречаемости гиперэкспрессии Her2/neu
Согласно второй задаче у всех пациентов оценивала степень
гиперэкспрессии Her2/neu, с целью определения частоты позитивных
случаев.
По результатам гистологического и ИГХ исследования пациенты были
разделены на 4 группы (рис.1,2):
a. Her2/neu позитивные аденокарциномы желудка (5)
b. Her2/neu негативные аднеокарциномы желудка (14)
c. Her2/neu позитивные аденокарциномы ободочной кишки (2)
d. Her2/neu негативные аднеокарциномы ободочной кишки (18)
Рис. 1. Частота встречаемости гиперэкспресси Her2/neu в
аденокарциномах желудка.
Доля Her2/neu позитивных опухолей составила 26,32%. Это несколько
больше чем в литературных данных о распространённости Her2/neu
гиперэкспрессии в мире (22,1%), и может быть объяснено особенностями
исследуемой популяции или недостаточным объемом выборки [5]. По этим
данным можно сделать вывод, что такое ИГХ исследование должно
проводиться всем больным с РЖ, чтобы иметь возможность назначать более
эффективное лечение таким пациентам.
Рис. 2. Частота встречаемости гиперэкспрессии Her2/neu в
аденокарциномах ободочной кишки
Доля Her2/neu позитивных опухолей составила 10%. Это несколько
больше чем в литературных данных о распространённости Her2/neu
гиперэкспрессии в мире (5,25%) [14,28,33,39], и может быть объяснено
особенностями исследуемой популяции или недостаточным объемом
выборки.
3.2. Клинические особенности, отличающие Her2/neu
позитивные аденокарциномы
Согласно третьей задаче у всех пациентов оценивались такие
параметры как пол, возраст, диагноз, локализация опухоли, характер
метастазирования.
Так как при раке молочной железы Her2/neu позитивные опухоли чаще
выявляются у более молодых пациентов [40], сравнивался средний возраст
пациентов в исследуемых группах (рис 3,4).
Рис. 3. Средний возраст пациентов с гиперэкспрессией Her2/neu и без
нее при аденокарциномах желудка
Средний возраст пациентов с гиперэкспрессией Her2/neu при раке
желудка составил 60,4 года, без гиперэкспрессии- 56,7 лет, достоверных
различий обнаружено не было (p=0,92).
Рис. 4. Средний возраст пациентов с Her2/neu позитивной и Her2/neu
негативной аденокарциномой ободочной кишки
Средний возраст пациентов с Her2/neu позитивными опухолями
составил 65,5 лет, а пациентов с Her2/neu негативными опухолями – 61,8 лет,
однако достоверных различий между группами выявлено не было (p=0,26)
Для выявления возможных гендерных различий в экспрессии Her2/neu
сравнивались пациенты разного пола по этому параметру (рис 5,6).
Рис. 5. Частота встречаемости гиперэкспрессии Her2/neu при
аденокарциномах у мужчин и женщин.
В выборке было 11 женщин, у 3 из них была выявлена гиперэкспрессия
Her2/neu (27,27%). В то же время, среди 8 мужчин гиперэкспресиия была
обнаружена у 2 пациентов (25%). Выявленные различия были незначимы
(ϕ=0,114).
Рис.6. Частота встречаемости гиперэкспресии Her2/neu при
аденокарциномах ободочной кишки у мужчин и женщин.
В выборке было 12 женщин, и у одной была выявлена гиперэкспрессия
Her2/neu (8,3%). Среди 8 мужчин у одного также встретилась
гиперэкспрессия Her2/neu (12,5%). Как можно видеть есть некоторые
различия между полами, которые, однако были недостоверными (ϕ=0,305).
Так как при аденокарциномах желудка в литературе встречаются
данные о различной частоте гиперэкспресии Her2/neu в кардиальном отделе
и теле желудка, оценивалась также зависимость от локализации опухоли (рис
7) [3,32].
Рис. 7. Частота встречаемости гиперэкспрессии Her2/neu при
локализации первичной опухоли в кардиальном отделе и теле желудка.
В исследуемой выборке встретилось 5 аденокарцином в кардиальном
отделе желудка, в одной из них была отмечена гиперэкспрессия Her2/neu
(20%), что меньше, чем частота в теле желудка, где Her2/neu позитивными
было 4 из 14 аденокарцином (28,6%), что соотносится с данными литературы
[3,32].
Также исследовалась экспрессия Her2/neu при разных локализациях
опухоли в ободочной кишке. При этом разделяли ее на правую (Слепая,
восходящая ободочная, печеночный угол, поперечная ободочная) и левую
(селезеночный угол, нисходящая ободочная, сигмовидная) половины (рис 8).
Рис. 8. Частота встречаемости гиперэкспрессии Her2/neu в правом и
левом гемиколоне.
В правой половине ободочной кишки гиперэкспрессия Her2/neu
встречалась в 1 случае из 8 (12,5%), а в левой половине в 1 случае из 12
(8,3%). Таким образом можно отметить, что в правой половине ободочной
кишки чаще встречаются Her2/neu позитивные опухоли, однако эти различия
были недостоверны (ϕ=0,305) возможно из-за малого объема выборки.
Для оценки возможных различий в характере метастазирования
сравнивались Her2/neu позитивные и негативные опухоли по локализациям
отдаленных метастазов (рис 9,10)
Рис. 9. Локализация метастазов в Her2/neu позитивных и Her2/neu
негативных опухолях желудка
Несмотря на то, что при аденокарциноме желудка чаще встречаются
метастазы в печень и отдаленные лимфатические узлы, при Her2/neu
позитивных опухолях чаще обнаруживались метастазы в легкие и по
брюшине (20 и 40 % соответственно).
Рис. 10. Локализация метастазов при Her2/neu позитивных и Her2/neu
негативных опухолях ободочной кишки.
В выявленных случаях Her2/neu позитивной аденокарциномы
ободочной кишки не было обнаружено метастазов в отдалённые л/у.
3.3. Патоморфологичекие особенности, отличающие
Her2/neu позитивные аденокарциномы ободочной
кишки
Согласно четвертой задаче у всех пациентов оценивались такие
параметры как гистологический подтип и степень клеточной
дифференцировки.
По классификации ВОЗ аденокарциномы разделяются на несколько
подтипов (тубулярная, папиллярная, муцинозная) и, также, отдельно
выделяют слабо-связанную (poorly-cohesive) аденокарциному, в которую
вошли перстневидно-клеточный рак и диффузные формы [10]. Важным
является определение гиперэкспресии Her2/neu в аденокарциномах и слабосвязанных аденокарциномах, поскольку эти формы отличаются по прогнозу
и течению (рис. 11)
Рис.11. Распределение пациентов в зависимости от гистологического
подтипа при аденокарциномах желудка.
При слабо-связанных аденокарциномах желудка гиперэкспрессия
Her2/neu отмечалась чаще: доля опухолей с гиперэкспрессией составила 40%,
чем при других подтипах (25%).
При аденокарциномах ободочной кишки по классификации ВОЗ также
помимо аденокарциномы выделяют особенные группы, такие как
муцинозные карциномы и слабо-связанные (перстневидно-клеточные) [10].
Имеет значение определение гиперэкспресии Her2/neu в аденокарциномах,
муцинозных аденокарциномах и слабо-связанных аденокарциномах,
поскольку они отличаются по прогнозу и течению (рис. 12)
Рис. 12. Частота встречаемости гиперэкспрессии Her2/neu при разных
гистологических формах рака ободочной кишки
При раке ободочной кишки гиперэкспрессия Her2/neu встречалась
только в простых адденокарциномах, и не встречалась в муцинозных
аденокарциномах. Слабо-связанных аденокарцном ободочной кишки в
выборке не оказалось.
Аденокарциномы желудка разделяются по степени клеточной
дифференцировки, что играет роль для прогноза у больных данными
заболеваниями (чем ниже дифференцировка опухоли – тем хуже прогноз для
пациента). Поэтому сравнивалась степень клеточной дифференцировки
исследуемых опухолей (рис. 13)
Рис. 13. Распределение пациентов по степени клеточной
дифференцировки при аденокарциномах желудка
Было выявлено, что среди Her2/neu позитивных опухолей несколько
чаще встречаются низкодифференцированные формы (G3) (60%), чем среди
Her2/neu негативных (50%).
Аденокарциномы ободочной кишки также разделяются по степени
клеточной дифференцировки, что имеет прогностическое значение (чем ниже
дифференцировка опухоли – тем хуже прогноз для пациента) (рис. 14)
Рис. 5. Распределение пациентов по степени клеточной
дифференцировки при аденокарциномах ободочной кишки
Было выявлено, что среди Her2/neu позитивных опухолей встречались
только высоко- и умереннодифференцированные (G1 или G2, low-grade), а
низкодифференцированных опухолей с гиперэкспрессией Her2/neu не было
обнаружено, тогда как среди Her2/neu негативных опухолей доля
низкодифференцированных опухолей (G3, high-grade) составляла 22,2%.
3.4. Клинический случай применения трастузумаба при
Her2/neu позитивной аденокарциноме ободочной кишки
Эффективность анти-Her2/neu терапии при аденокарциномах молочной
железы и желудка была доказана во многих крупных клинических
исследованиях исследованиях [5,37,40]. В то же время работ по применению
такой терапии при Her2/neu позитивных опухолях ободочной кишки пока не
так много, но в большинстве из них было показано, что назначение антиHer2/neu препаратов оказалось неэффективным для лечения метастатических
аденокарцином толстой кишки.
Среди пациентов с выявленной гиперэкспрессией Her2/neu при
аденокарциноме ободочной кишки, вошедших в выборку, один больной
получал терапию анти-Her2/neu препаратом.
Пациент Л, 60 лет, в апреле 2015 года обратился с жалобами на
длительные запоры, перемежающиеся с диареей, потерю массы тела около
12%, боли в левой подвздошной области.
Пациенту была выполнена колоноскопия, в ходе которой было
выявлено образование сигмовидной кишки. Гистологическое заключение:
высокодиффференцированная аденокарцинома сигмовидной кишки. После
дообследования был поставлен диагноз: рак сигмовидной кишки сТ3N1M0.
22.06.15 была выполнена резекция сигмовидной кишки. По данным
гистологического исследования операционного материала была подтвержден
клиничсекий диагноз: высокодифференцированная аденокарцинома
сигмовидной кишки c метастазами в 3 из 13 лимфатических узлов, в
клетчатке, окружающей сигмовидную кишку, pT3 pN1 G1 R0. В
адъювантном режиме пациенту было проведено 4 цикла полихимиотерапии
по схеме FOLFOX4. В декабре 2015 года по данным КТ органов грудной
клетки,брюшной полости было зарегистрировано прогрессирование
заболевания: появление метастазов в печень. Было проведено молекулярногенетическое исследование, при котором был выявлен дикий тип K-RAS и N-
RAS, отсутствие микросателлитной нестабильности и амплификация гена
ErbB-2.
В качестве терапии второй линии пациенту было рекомендовано
проведение монотерапии трастузумабом – с января 2016 года по ноябрь 2016
года было проведено 15 циклов терапии с максимальным эффектом лечения
частичный регресс. В ноябре 2016 года при контрольном обследовании было
выявлено прогрессирование заболевания: появление очагов вторичного
генеза в костях. Таким образом PFS составило 11 месяцев при применении
трастузумаба.
С декабря 2016 года по настоящее время пациент получает
полихимиотерапию по схеме FOLFIRI + трастузумаб, на данный момент
максимальный эффект лечения - стабилизация процесса.
Таким образом, несмотря на данные других клинических случаев и
исследований, у пациента, вошедшего в выборку, монотерапия антиHer2/neu препаратом оказалась весьма эффективной, что может
свидетельствовать о наличии малой подгруппы пациентов, для которых
наличие гиперэкспрессии Her2/neu является положительным предиктивным
фактором. Однако, для выявления специфических молекулярно-генетических
и клинико-морфологических характеристик такой подгруппы необходимо
проведение дальнейших исследований.
Глава 4. Заключение
Проблема злокачественных новообразований желудочно-кишечного
тракта заключается в чрезвычайно высокой встречаемости и нередким
поздним выявлением, что приводит к низким показателям выживаемости.
Для увеличения продолжительности жизни таких пациентов необходима
эффективная системная терапия, в связи с чем поиск возможных мишеней
для лекарственного воздействия становится одним из наиболее
перспективных направлений для исследования. Her2/neu – один из
возможных кандидатов, так как гиперэкспрессиия этого рецептора
встречается при опухолях различной локализации и благодаря доказанной
роли в процессах канцерогенеза.
Во многих литературных источниках встречаются данные о том, что
при гиперэкспрессии Her2/neu выявляются некоторые отличия в
клиническом течении и морфологической картине опухолей различных
локализаций [3,12,15,17-21,23,24,32,36,38,42]. Так, при раке желудка
отмечена связь более частым метастазированием в печень и более частой
гиперэкспрессией в более дифференцированных тубулярных
аденокарциномах пилорического отдела у пациентов старше 65 лет
[3,12,17,21,23,24,32,42,]. В то же время большинство исследований,
посвященных аденокарциномам ободочной кишки не описывает различий в
клинико-морфологических характеристиках опухолей [27,30,34]
В настоящем исследовании оценка гиперэкспресси Her2/neu
проводилась методом иммуногистохимической реакции и оценивалась в
соответствии с международными рекомендациями. Также применялась
технология создания тканевых микрочипов, с помощью которой удавалось
получать до 25 окрашенных препаратов, с израсходованием всего одной дозы
антител.
В ходе исследования было выявлено, что гиперэкспрессия Her2/neu при
раке желудка встречается в 26,3% случаев и этот показатель соотносится с
данными литературы [16]. В то же время частота гиперэкспрессии при раке
ободочной кишки составила 10%, что несколько выше, чем по данным
исследований, проведенных с большим количеством пациентов и по
модифицированной системе оценки [14,28,33,39].
Также было выявлено, что гиперэкспрессия Her2/neu не коррелирует с
возрастом и полом пациента.
Морфологическая оценка опухоли показала, что гиперэкспрессия
Her2/neu при раке желудка чаще встречается при перстневидно-клеточных
аденокарциномах, чем при других. В то же время для ободочной кишки все
Her2/neu позитивные опухоли были аденокарциномами, тогда как
муцинозных или слабо-связанных карцином с гиперэкспрессиией HER2/neu
обнаружено не было.
При оценке степени клеточной дифференцировки было отмечено, что
Her2/neu позитивные опухоли желудка чаще бывают
низкодифференцированными, чем Her2/neu отрицательные. В тоже время
среди аденокарцином ободочной кишки с гиперэкспрессией Her2/neu
низкодифференцированных форм не встречалось.
Таким образом, были обнаружены клинико-морфологические различия
Her2/neu позитивных аденокарцином желудка и ободочной кишки, от
Her2/neu негативных опухолей тех же локализаций, однако для более
полного представления о характере и значимости этих различий необходимо
продолжить исследование.
Выводы
1. Была освоена методика выявления гиперэспрессии Her2/neu в образцах
рака желудка и ободочной кишки на основании международных
рекомендаций методом иммуногистохимической реакции [16,39].
2. Была установлена частота встречаемости гиперэкспрессии Her2/neu: в
аденокарциномах желудка она составила 26,3%, в аденокарциномах
ободочной кишки - 10%.
3. Были выявлены клинические особенности Her2/neu позитивных
аденокарцином желудка: они чаще локализованы в теле желудка, чаще
метастазируют по брюшине и в легкие и реже метастазируют в печень
и лимфатические узлы.
Her2/neu позитивные аденокарциномы ободочной кишки отличаются
более редким метастазированием в отдаленные лимфоузлы и более
частым метастазированием в кости и печень.
Частота встречаемости гиперэкспрессии Her2/neu не зависит от пола и
возраста пациентов при аденокарциномах как желудка, так и
ободочной кишки.
4. Были определены морфологические отличия аденокарцином с
гиперэкспрессией Her2/neu: аденокарциномы желудка чаще являются
слабо-связанными аденокарциномами, однако являются более
высокодифференцированными.
Среди аденокарцином ободочной кишки, в свою очередь,
гиперэкспрессия Her2/neu встречалась только при низких и
умереннодифференцированных немуцинозных и
неперстневидноклеточных опухолях.
Список литературы
1. Орлова Р.В., Кащенко В.А.; рак желудка: практические рекомендации; СПб.:
издательство “X-PRINT”,2014-60с.
2. Руководство пользователя TMA Master 1.14; 2009.
3. Aizawa M. N., A.Kitada K Kuwata T Fujii S Kinoshita T Ochiai A; Evaluation of HER2based biology in 1,006 cases of gastric cancer in a Japanese population; Gastric
Cancer. 2014 Jan;17(1):34-42
4. Akiyama T, Sudo C, Ogawara H, et al. The product of the human c-erbB-2 gene: A
185-kilodalton glycoprotein with tyrosine kinase activity. Science. 1986;232:16441646
5. Bang Yung-Jue, Van Cutsem E., Feyereislova A., Chung H.C., et al.; Trastuzumab in
combination with chemotherapy versus chemotherapy alone for treatment of
HER2-positive advanced gastric or gastro-oesophageal junction cancer (ToGA): a
phase 3, open-label, randomised controlled trial; Lancet 2010; 376: 687–97
6. Begnami M.D., Fukuda E., Fregnani J.H.T.G., Nonogaki S. et al; Prognostic
Implications of Altered Human Epidermal Growth Factor Receptors (HERs) in
Gastric Carcinomas: HER2 and HER3 Are Predictors of Poor Outcome; J Clin Oncol
29:3030-3036.
7. Bertotti A, Migliardi G, Galimi F et al. A molecularly annotated platform of
patient-derived xenografts ("xenopatients") identifies HER2 as an effective
therapeutic target in cetuximab-resistant colorectal cancer. Cancer Discov
2011;1:508–523.
8. Boku N.; Her2-positive gastric cancer; Gastric Cancer. 2014 Jan;17(1):1-12
9. Bose R., Kavuri S.M., Searleman A.C., Shen W. et al.; Activating HER2 mutations in
HER2 gene amplification negative breast cancer; Cancer Discov. 2013 February ;
3(2): 224–237.
10. Bosman, F.T., Carneiro, F., Hruban, R.H., Theise, N.D.; World Health Organization
Classification of Tumours. Pathology and Genetics of Tumours of the Digestive
System. IARC Press; Lyon 2010
11. Coussens L, Yang-Feng TL, Liao YC, et al. Tyrosine kinase receptor with extensive
homology to EGF receptor shares chromosomal location with neu oncogene.
Science. 1985;230:1132-1139
12. De Silva N., Schulz L., Paterson A., Qain W. et al.; Molecular effects of Lapatinib in
the treatment of HER2 overexpressing oesophago-gastric adenocarcinoma; British
Journal of Cancer (2015), 1–8.
13. Eric Van Cutsem, Yung-Jue Bang, Feng Feng-yi, Jian M. Xu, et al.; HER2 screening
data from ToGA: targeting HER2 in gastric and gastroesophageal junction cancer;
Gastric Cancer (2015) 18:476–484.
14. Fanotto V, Ongaro E., Rihawi K., Avallone A., Silvestris N. et al.; HER-2 inhibition in
gastric and colorectal cancers: tangible achievements, novel acquisitions and
future perspectives; Oncotarget. 2016 Aug 12
15. Gu J., Zheng L., Wang Y., Zhu M., et al.; Prognostic significance of HER2 expression
based on trastuzumab for gastric cancer (ToGA) criteria in gastric cancer: an
updated meta-analysis; Tumour Biol. 2014 Jun;35(6):5315-21
16. Hofmann M., Stoss O., Shi D., et al. Assessment of a HER2 scoring system for
gastric cancer: results from a validation study. Histopathology 2008; 52: 797–805
17. Janjigian Y. Y. and Cornell W.; Lapatinib in Gastric Cancer: What Is the LOGiCal
Next Step? Journal of Clinical Oncology, Vol 34, No 5 (February 10), 2016: pp 401403
18. Janjigian Y. Y., Werner D., Pauligk C., Steinmetz K. et al.; Prognosis of metastatic
gastric and gastroesophageal junction cancer by HER2 status: a European and USA
International collaborative analysis; Ann Oncol. 2012 Oct;23(10):2656-62.
19. Jomrich G. and Schoppmann S.F., Targeting HER 2 and Angiogenesis in Gastric
Cancer, Expert Rev Anticancer Ther. 2016;16(1):111-22.
20. Jørgensen J.T. and Hersom M.; HER2 as a Prognostic Marker in Gastric Cancer - A
Systematic Analysis of Data from the Literature; Journal of Cancer 2012; 3: 137144.
21. Jørgensen J.T. et al.; Role of human epidermal growth factor receptor 2 in gastric
cancer: Biological and pharmacological aspects; World J Gastroenterol 2014 April
28; 20(16): 4526-4535
22. Kavuri S.M., Jain N., Galimi F., Cottino F.; HER2 activating mutations are targets
for colorectal cancer treatment; Cancer Discov. 2015 August ; 5(8): 832–841
23. Kim K.M., Bilous M., Chu K.M., Kim B.S., Kim W.H., Park Y.S., Ryu M.H., Sheng W.,
Wang J., Chao Y., Ying J., Zhang S.; Human epidermal growth factor receptor 2
testing in gastric cancer: recommendations of an Asia-Pacific task force.; Asia Pac
J Clin Oncol. 2014 Dec;10(4):297-307
24. Liang J.W., Zhang J.J., Zhang T., Zheng Z.C.; Clinicopathological and prognostic
significance of HER2 overexpression in gastric cancer: a meta-analysis of the
literature.; Tumour Biol. 2014 May;35(5):4849-58
25. Mihmanli M., Ilhan E., Oguz I.E., Alemdar A., Demir U.; Recent developments and
innovations in gastric cancer; World J Gastroenterol 2016 May 7; 22(17): 43074320
26. Peng Ye, Meizhuo Zhang, Shuqiong Fan, Tianwei Zhang, et al.; Intra-Tumoral
Heterogeneity of HER2, FGFR2, cMET and ATM in Gastric Cancer: Optimizing
Personalized Healthcare through Innovative Pathological and Statistical Analysis;
PLoS One. 2015 Nov 20;10(11)
27. Richman S.D., Southward K., Chambers P., Cross D., Barrett J. et al.; HER2
overexpression and amplification as a potential therapeutic target in colorectal
cancer: analysis of 3256 patients enrolled in the QUASAR, FOCUS and PICCOLO
colorectal cancer trials; J Pathol 2016; 238: 562–570
28. Sartore-Bianchi A., Trusolino L., Martino C., Bencardino K., Lonardi S., et al.; Dualtargeted therapy with trastuzumab and lapatinib in treatment-refractory, KRAS
codon 12/13 wild-type, HER2-positive metastatic colorectal cancer (HERACLES): a
proof-of-concept, multicentre, open-label, phase 2 trial; Lancet Oncol. 2016
Jun;17(6):738-46
29. Saton T., Yung-jue Bang, Gotovkin E., Hamamoto Y., et al.; Quality of Life in the
Trastuzumab for Gastric Cancer Trial; The Oncologist 2014;19:712–719
30. Sheng-wen Wu, Cong-chao Ma and Wen-hui Li; Does overexpression of HER-2
correlate with clinicopathological characteristics and prognosis in colorectal
cancer? Evidence from a meta-analysis; Diagnostic Pathology (2015) 10:144
31. Shimoyama S. et al.; Unraveling trastuzumab and lapatinib inefficiency in gastric
cancer: Future steps (Review); MOLECULAR AND CLINICAL ONCOLOGY 2: 175-181,
2014
32. Smyth E.C. and Cunningham D.; Targeted Therapy for Gastric Cancer; Current
Treatment Options in Oncology (2012) 13:377–389
33. Stahl P.R., Schnellert J., Koop C., Simon R., Marx A., et al; Determination of Tumor
Heterogeneity in Colorectal Cancers Using Heterogeneity Tissue Microarrays;
Pathol Oncol Res. 2015 Sep;21(4):1183-9
34. Styczen H., Nagelmeier I, Beissbarth T, Nietert M., Homayounfar K., et al.; HER-2
and HER-3 expression in liver metastases of patients with colorectal cancer;
Oncotarget, Vol. 6, No. 17; April 13, 2015
35. Takenaka M., Hanagiri T., Shinohara S., Kuwata T. et al; The Prognostic
Significance of HER2 Overexpression in Non-small Cell Lung Cancer; Anticancer
research 31: 4631-4636 (2011)
36. Terashima M., Kitada K., Ochiai A., Ichikawa W., et al.; Impact of Expression of
Human Epidermal Growth Factor Receptors EGFR and ERBB2 on Survival in Stage
II/III Gastric Cancer; Clin Cancer Res; 18(21) November 1, 2012
37. Thibault C., Khodari W., Lequoy M., Gligorov J., Belkacémi Y.; HER2 status for
prognosis and prediction of treatment efficacy in adenocarcinomas: A review;
Critical Reviews in Oncology/Hematology 88 (2013) 123–133
38. Thiel A. and Risamaki A.; Targeted therapy in gastric cancer; APMIS 2015; 123:
365–372.
39. Valtorta E., et al.; Assessment of a HER2 scoring system for colorectal cancer:
results from a validation study; Modern Pathology 2015 Nov;28(11):1481-91
40. Vincent T. DeVita, Jr., Theodore S. Lawrence, Steven A. Rosenberg with 404
contributing authors; Devita, Hellman, and Rosenberg’s cancer : principles &
practice of oncology—10th edition; Wolters Kluwer Health / Lippincott Williams &
Wilkins.
41. Wen-Juan Yang, Xing-Jie Shen, Xiao-Xia Ma, Zhi-Gang Tan, et al.; Correlation of
human epidermal growth factor receptor protein expression and colorectal
cancer; World J Gastroenterol 2015 July 28; 21(28): 8687-8696
42. Yan Shi-Yan, Ying Hu, Jian-Gao Fan, Guo-Quan Tao et al.; Clinicopathologic
significance of HER-2/neu protein expression and gene amplification in gastric
carcinoma; World J Gastroenterol 2011 March 21; 17(11): 1501-1506
43. Yazici O., Sendur N., Ozdemir N., Aksoy S.; Targeted therapies in gastric cancer
and future perspectives; World J Gastroenterol 2016 January 14; 22(2): 471-489
44. Yi J.H., Kang J.H., Hwang I.G., Ahn H.K. et al.; A Retrospective Analysis for Patients
with HER2-Positive Gastric Cancer Who Were Treated with Trastuzumab-Based
Chemotherapy: In the Perspectives of Ethnicity and Histology; Cancer Res Treat.
2016 Apr;48(2):553-60.
Отзывы:
Авторизуйтесь, чтобы оставить отзыв