Особенности контроля заболевания у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких

Ковалевич Виктория Владиславовна

Особенности контроля заболевания у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких

ХОБЛ является одним из самых распространенных хронических заболеваний в мире. Концепция контроля ХОБЛ способствует индивидуализации подхода к каждому пациенту. Концепция контроля ХОБЛ строится на трех основных аспектах: тяжесть течения, влияние на жизнь пациента, стабильность. В ходе обследования 30 пациентов было выявлено, что ни один их них не может считаться контролируемым. Основной причиной этого явления являлась высокая степень выраженности влияния ХОБЛ на жизнь пациентов. Этот параметр коррелировал с данными, описывающими отношение пациента к болезни, его приверженности к терапии, взаимодействия с врачом. Улучшить степень контроля ХОБЛ могут действия, направленные на отказ от курения среди пациентов, мотивация к раннему обращению к врачу при ухудшении состояния, регулярное обследование больных.

Медицина и здравоохранение

Дипломы

Вуз: Санкт-Петербургский государственный университет (СПбГУ)

ID: 587d366b5f1be77c40d58ee7

UUID: 394c2b5d-6cd9-45b1-8d6e-387e3041370a

Язык: Русский

Опубликовано: больше 7 лет назад

Просмотры: 54

Ковалевич Виктория Владиславовна

Источник: Санкт-Петербургский государственный университет

Комментировать 0

Рецензировать 0

Скачать - 347401 bytes

Поделиться работой

ФГОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный университет» Кафедра госпитальной терапии Допускается к защите заведующий кафедрой госпитальной терапии Д.м.н., профессор Обрезан А.Г. « »________________ ВЫПУСКНАЯ КВАЛИФИКАЦИОННАЯ РАБОТА НА ТЕМУ: ОСОБЕННОСТИ КОНТРОЛЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ У ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ Выполнила студентка Ковалевич Виктория Владиславовна 605 группы Научный руководитель: д.м.н, профессор Куколь Лидия Владимировна Санкт-Петербург 2016

ОГЛАВЛЕНИЕ Перечень условных обозначений и сокращений.............................................. 5 Введение...............................................................................................................6 Глава 1. Обзор литературы................................................................................11 1.1. Актуальность проблемы ХОБЛ................................................................. 11 1.1.1. Понятие ХОБЛ......................................................................................... 11 1.1.2. Эпидемиология ХОБЛ.............................................................................11 1.2.1. Диагностика ХОБЛ..................................................................................14 1.2.1.1. Клинические проявления и их оценка................................................14 1.2.1.2. Фенотипы ХОБЛ...................................................................................16 1.2.1.3. Обследование пациента....................................................................... 18 1.2.1.4. Группы пациентов................................................................................ 20 1.2.2. Современные возможности лечения пациентов с ХОБЛ.....................21 1.2.2.1. Немедикаментозное лечение............................................................... 22 1.2.2.2. Медикаментозная терапия................................................................... 22 1.2.2.3. Комплаенс у пациентов с ХОБЛ.........................................................24 1.2.2.4. ХОБЛ и коморбидность....................................................................... 25 1.3. Понятия «Обострение заболевания», «контроль заболевания».............26 1.3.1. Обострение ХОБЛ................................................................................... 26 1.3.2. Контроль заболевания у пациентов с ХОБЛ......................................... 27 Глава 2. Материалы и методы.......................................................................... 31 2.1. Общая характеристика группы обследуемых.......................................... 32 2.2. Алгоритм оценки контроля у пациентов..................................................33 2.3. Анкетирование пациентов с ХОБЛ...........................................................37 2

2.4. Методы статистической обработки даных..............................................38 Глава 3. Результаты исследования и их обсуждение...................................... 38 3.1. Общие сведения о больных....................................................................... 39 3.2. Оценка степени контроля ХОБЛ по выбранному алгоритму.................49 3.3. Особенности контроля заболевания у пациентов с ХОБЛ.....................55 Заключение.........................................................................................................58 Выводы............................................................................................................... 61 Личный вклад в работу..................................................................................... 62 Список литературы............................................................................................63 3

ПЕРЕЧЕНЬ УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ И СОКРАЩЕНИЙ ВОЗ – всемирная организация здравоохранения ДДБА – длительно действующие β2-агонисты ДДАХ – длительно действующие антихолинергики ИГКС – ингаляционные глюкокортикостероиды иФДЭ-4 - ингибиторы фосфодиэстеразы – 4 КДАХ – короткодействующие антихолинергики КДБА – короткодействующие β2-агонисты ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких BODE – body mass index, obstruction, dyspnea, exercise BODEx - body mass index, obstruction, dyspnea, exacerbation CAT - COPD Assessment Test CCQ - COPD Control Questionnaire COPD – chronic obstructive pulmonary disease DALY – disability adjusted live year ELF - European Lung Foundation GOLD - global initiative for chronic obstructive lung disease HRQol – health related quality of life mMRC - modified Medical Research Council 4

ВВЕДЕНИЕ В настоящее время особую значимость приняла проблема развития и распространения хронических заболеваний. Во всем мире увеличивается доля смертности от неинфекционных болезней: по прогнозам предыдущих исследований ее уровень должен был увеличиться с 59% в 2002 до 69% (от общего числа смертей) в 2030. [43] Однако данные, полученные в более современных работах, показали, что уже в 2010 году это вид смертности достиг 2/3, то есть примерно 66%. В частности, эта тенденция связана с ростом населения и увеличением среднего возраста популяции. [42] Хроническая обструктивная болезнь легких – одно из лидирующих заболеваний по уровню распространенности и смертности в современном мире. [9] По данным последних исследований по оценке глобального мирового ущерба от заболеваний количество больных с ХОБЛ в мире в 2013 году достигло 328 млн. человек. [59] Многие ученые подчеркивают высокий процент гиподиагностики ХОБЛ: в некоторых странах он достигает 98,3%. [37] В России этот процент ниже, но признан существенным. [15, 23] Данные о распространенности этого заболевания разнятся в зависимости от региона, в котором проводилось исследование, особенностей изучаемой популяции и критериев диагностики заболевания. В разных источниках уровень распространенности колеблется от 0.2% до 37 % [53] Учитывая все различия в подходах к диагностике, считается, что средний уровень распространенности ХОБЛ в Европе находится в промежутке от 4% до 10%. [26, 28] В 2002 году ХОБЛ занимала пятое место среди причин смертности в мире. [9] По прогнозам ученых к 2020 году она может достигнуть третьего места, если на борьбу с этим заболеванием не будут направлены достаточные усилия. [40] По данным ВОЗ 90% смертей от ХОБЛ 5

приходится на страны с низким и средним уровнем развития, где уровень смертности растет или остается стабильным. [9]. В Европе за последнее десятилетие этот показатель снизился. [41] Изменился половой состав больных, умирающих от ХОБЛ. Смертность среди мужчин во многих странах снизилась, а среди женщин значительно возросла, что связывают с изменением распространением среди них табачной зависимости и большей уязвимости женщин по отношению к вредному воздействию курения. [53] По мнению ученых, несмотря на недавние тенденции по снижению уровня смертности от ХОБЛ [42] и некоторые успехи активно развивающихся по всему миру программ по борьбе с курением [28], старение популяции в совокупности с ростом населения планеты и другими факторами, такими как высокий уровень табачной зависимости, загрязнение воздуха и глобальное потепление климата, приведет к тому, что с течением времени ХОБЛ будет представлять еще большую проблему, чем на данном этапе. [40]. В связи с большим значением ХОБЛ в настоящее время на изучение различных аспектов этого заболевания направлена деятельность многих исследовательских групп и сообществ (GOLD, ELF, European COPD Coalition). Наиболее значительный вклад в развитие современных представлений о ХОБЛ внесла инициативная группа ученых, разработавшая Глобальную стратегию по диагностике, лечению и профилактике ХОБЛ в 2001 году. В дальнейшем данные этой работы были неоднократно пересмотрены, исправлены и дополнены, что в итоге привело к неоднократному ее переизданию. На данный момент общедоступна обновленная версия, выпущенная в декабре 2015 года, содержащая наиболее современные данные для медицинского сообщества, работающего с больными с ХОБЛ. [28] 6

Клинические рекомендации и национальные руководства многих стран (в том числе и России) создаются на основе данной стратегии, однако в мире существуют определенные различия в диагностике, лечении и профилактике этого заболевания. [10, 44] Более того, исследования показали, что многие врачи не имеют достаточно четкого представления о последних изменениях и современных тенденциях в ведении пациентов с ХОБЛ. [52] Дополнительной проблемой является то, что в мировых рекомендациях не присутствуют в исчерпывающем объеме комментарии по выбору различных подходов к ведению пациента. Например, четко не указано, как врачу следует выбрать тот или иной препарата из базовой схемы терапии или перейти от базовой схемы к альтернативной. [10, 22] Сложности в ведении пациентов с ХОБЛ могут крыться не только в своевременном обновлении и внедрении в практику врача наиболее актуальных рекомендаций. Ведение пациента – это процесс, в котором принимает участие не только врач, но и его пациент. Пациенты, которым установлен диагноз ХОБЛ, имеют определенные особенности. В частности, во многих исследованиях показан достаточно высокий уровень распространенности табачной зависимости среди этих больных, которая трудно поддается лечению, но в тоже время является одним из самых важных факторов, влияющих на дальнейшее развитие болезни. [64] Медикаментозное лечение этих пациентов также представляет собой определенную трудность, учитывая низкую приверженность пациентов к лечению и низкий уровень критики к своему состоянию [18, 54]. Также важно отметить, что основной способ доставки лекарственных препаратов у пациентов с ХОБЛ – это ингалятор, использование которого достаточно часто сопряжено с определенными трудностями для пациента, если ему не было предоставлено достаточное обучение, что также влияет на эффективность терапии и предотвращение дальнейшего прогрессирования болезни. [51] Эти пациенты достаточно часто имеют признаки 7

тревожности и депрессивную симптоматику, что влияет на комплаенс и в целом на успех лечения. [48] Учитывая большое разнообразие возможных подходов к ведению пациентов и наличие широкого спектра особенностей больных, в настоящее время прослеживается тенденция по индивидуализации подхода для каждого конкретного пациента. Первым шагом на пути к решению этой задачи стало изучение фенотипов ХОБЛ и развитие клинических подходов к терапии отдельных групп пациентов внутри когорты больных с одинаковой степенью тяжести болезни. Этой проблеме посвящено большое количество работ. [33, 38] Следующим шагом на пути к индивидуализации подхода является концепция контроля заболевания у пациентов с ХОБЛ. Эта концепция призвана оценить течение болезни у каждого конкретного пациента по многим объективным и субъективным критериям и сделать важные выводы о дальнейшей тактике работы с больным. В отличие от астмы, для которой разработаны и внедрены в клиническую практику критерии контроля заболевания и способы его оценки, в различных рекомендациях по ведению пациентов с ХОБЛ они пока что отсутствуют. [28] Тем не менее, ведутся исследования для их подбора и реализации. [7, 11, 12, 29, 49] В российских рекомендациях по диагностике и лечению ХОБЛ эти методики пока что не используются, однако изучение возможностей применения этой концепции и факторов, влияющих на результат оценки степени контроля заболевания, представляет большой интерес для дальнейшей работы с этим направлением в ведении больных. Целью настоящей работы является изучение особенностей контроля заболевания у пациентов с ХОБЛ. Для достижения поставленной цели планируется выполнение следующих задач: 8

Задачи следования: 1.Изучить методы оценки контроля заболевания у пациентов с ХОБЛ. 2.Исследовать группу пациентов с ХОБЛ для оценки контроля заболевания. 3.На основе полученных данных оценить особенности контроля заболевания у пациентов с ХОБЛ. 9

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 1.1 АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ ХОБЛ 1.1.1 ПОНЯТИЕ ХОБЛ В настоящий момент в мире принято определение ХОБЛ, предложенное GOLD в 2011 году: Хроническая обструктивная болезнь легких – заболевание, которое можно предотвратить и лечить, характеризующееся персистирующим ограничением скорости воздушного потока, которое обычно прогрессирует и связано с повышенным хроническим воспалительным ответом легких на действие патогенных частиц или газов. У некоторых больных обострения и сопутствующие заболевания могут влиять на общую тяжесть ХОБЛ. [28] В международной классификации болезней 10 пересмотра к этой болезни относят заболевания, кодируемые группой кодов J44 - другая хроническая обструктивная легочная болезнь. [4] В России одним из основных документов, регламентирующим подход к ведению пациентов с ХОБЛ, являются Федеральные клинические рекомендации, выпущенные авторским коллективом во главе с А.Г. Чучалиным в 2014 году. [10] Эти рекомендации используют данные стратегии GOLD-2013. 1.1.2 ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ХОБЛ В настоящий момент получить точные сведения о реальной распространенности ХОБЛ в эпидемиологических исследования достаточно сложно. Во-первых это связано с дизайном исследований: в них изучаются очень гетерогенные популяции, для постановки диагноза используются разные критерии [14, 23]. Во-вторых, остро стоит проблема 10

гиподиагностики ХОБЛ. [15]. Среди наиболее существенных ее причин называют низкий уровень критики к своему состоянию у пациентов с ХОБЛ. [3, 28]. Большое распространение у пациентов с ХОБЛ депрессивной и тревожной симптоматики ведет к тому, что пациенты с реже и позже обращаются к врачу. Такие пациенты попадают к врачам в основном при тяжелых обострениях. Заболевание, прогрессирующее длительное время, к этому моменту уже оказывает значительное влияние на жизнь пациента и ведет к существенным экономическим потерям, связанным как с затратами на лечение, так и со снижением работоспособности этих людей. [48] Несмотря на имеющиеся трудности, было проведено множество исследований, направленных на оценку распространенности ХОБЛ. Одно из самых знаменитых – исследование BOLD (the Burden of Obstructive Lung Disease). Распространенность ХОБЛ 2 и более высоких стадий (GOLD - 2006) была равна 10.1%, причем среди мужчин она была выше, чем у женщин (11.8% против 8.5%). [20] В 2013 году в исследовании, охватившем более 30000 человек старше 40 лет из 27 стран, распространенность ХОБЛ варьировала от 3.6% до 19.6%. Средний уровень гиподиагностики в изученных популяциях составил 81.4%. [37] В исследованиях, проведенных в России, уровень распространенности ХОБЛ варьировал от 6,8% до 21,8%, однако эти данные сложно сопоставлять в виду работы с разными группами пациентов и использования различных критериев. [14, 15, 23] Исследования, оценивающие заболеваемость ХОБЛ, не столь распространены. Terzikhan N. показал, что в популяции старше 45 лет она составляет 8.9 на 1000 человек в год, ее уровень выше среди мужчин, а также среди курильщиков. [62] 11

Считается, что от ХОБЛ умирает примерно 2.9 млн людей ежегодно. В 1990 году ХОБЛ занимала 6 место среди лидирующих причин смерти, в 2002 – 5, а в 2020 году она может занять 3 место. [9, 40] В 2010 ХОБЛ входила в список лидирующих причин смерти. [42] На данный момент уровень смертности от ХОБЛ варьирует и составляет от 3 до 111 на 100000 человек населения. [53] С 1994 по 2010 год ХОБЛ была причиной 2348184 смертей в в 27 странах Европы. За эти годы смертность среди мужчин во многих странах Европы значительно снизилось. [41] В США уровень смертности от ХОБЛ среди женщин за последние 20 лет возрос практически в два раза. [22] В России смертность от ХОБЛ составила 4.1% от общей смертности в стране, ее уровень за последние годы снизился. Эта тенденция особенно четко прослеживается среди мужского населения. [8] ХОБЛ приводит не только к потере лет жизни, но и к развитию н е т руд о с п о с о б н о с т и . С 2 0 0 5 п о 2 0 1 3 год кол и ч е с т в о л е т, скорректированных или потерянных по нетрудоспособности (DALY), для ХОБЛ возросло, в некоторых странах ХОБЛ входит в четверку лидеров по этому показателю. [46] Ущерб от ХОБЛ во всем мире признан значительным. Считается, что глобальный ущерб от ХОБЛ в наибольшей мере определяется частотой обострений, а также наличием сопутствующих заболеваний у пациентов. [40] ХОБЛ приводит к избыточному использованию медицинской помощи, частой нетрудоспособности и раннему выходу на пенсию. Потери, связанные с ХОБЛ, значительно выше ожидаемых. [66] По данным Европейского респираторного общества прямые расходы на лечение ХОБЛ составляют 38,7 миллиардов евро, что вдвое больше расходов, связанных астмой, пневмонией и туберкулезом вместе взятыми. В 2011 году общие 12

расходы, связанные с ХОБЛ, в Евросоюзе составили 141.4 миллиардов евро. [40] Таким образом, ХОБЛ является актуальной проблемой современности, так как является распространенным заболеванием, имеющим высокий уровень смертности и приносящим значительный социо-экономический ущерб. Это подтверждает необходимость разработки и внедрения современных методов по профилактике и лечению этой патологии, а также методов увеличивающих эффективность ведения больных. 1.2 ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ХОБЛ Для того чтобы определить степень контроля ХОБЛ у пациента, необходимо адекватно оценить его текущее состояние. В этой главе будут описаны особенности оценки больных с ХОБЛ, в том числе значение опросников и индексов, которые затем будут использованы в работе. Одним из способов достижения контроля, а также точкой приложения определенной степени контроля является стратегия ведения пациента, поэтому основные опорные точки терапии ХОБЛ также изучались в ходе обзора литературы. 1.2.1 ДИАГНОСТИКА ХОБЛ Для индивидуализации подхода к терапии ХОБЛ необходимо оценить состояние пациента. На изучение методов решения этих задач в настоящее время направлено большое количество работ. Диагностика ХОБЛ строится на изучении особенностей ее течения у конкретно пациента и требует инструментального подтверждения. Большее внимание уделяется оценке тяжести обструкции, влиянию на жизнь пациента, прогнозу. [10, 22, 28, 44] В соответствии с рекомендациями GOLD диагноз ХОБЛ может быть поставлен пациенту, который имеет характерные симптомы (кашель, 13

мокрота, одышка), имеет в анамнезе указание на воздействие факторов риска и соответствует спирометрическим критериям болезни. [28] 1.2.1.1 КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ И ИХ ОЦЕНКА Помимо кашля, мокроты и одышки пациенты могут отмечать чувство сдавления в грудной клетке и хрипы. [10, 27, 28] Выраженность симптомов, их вариабельность и влияние на пациента могут различаются. С точки зрения изучения концепции контроля ХОБЛ важно отметить, что обычно пациенты даже на фоне постоянной терапии отмечают наличие симптомов (чаще – одышки). Лишь малая часть пациентов обучена необходимости изменения терапии в домашних условиях при ухудшении состояния для предотвращения развития тяжелого обострения. [36] Чтобы унифицировать оценку симптомов а также улучшить подбор терапии, в стратегии GOLD предложено несколько опросников. [28] Одним из самых первых опросников, доступных для оценки ХОБЛ, был респираторный опросник больницы святого Георгия (The St George's Respiratory Questionnaire – SGRQ). [33] Он не удобен для больных и врачей из-за большого объема, поэтому на практике используется редко. [28] Были созданы более короткие опросники, которые дают в той же мере корректные и сопоставимые результаты. Самый простой опросник позволяет определить степень выраженности одышки у пациента. О п р о с н и к MRC был модифицирован американским торакальным сообществом. [33] Доказано наличие связи между выраженностью одышки и степенью бронхиальной обструкции, с показателями уровня здоровья, ограничением физической активности и со смертностью. [28] Однако эта корреляция не столь сильна. Оценка только выраженности одышки не чувствительна в той мере, как показатели других способов оценки симптомов. [28] Для более полной оценки симптомов и их влияния на жизнь пациента используются опросники CAT (COPD Assessment Test) и 14

CCQ (COPD Control Questionnaire). J. Sundh показал высокий уровень корреляции между значением индекса CCQ и смертностью. [61] По данным Jones P. опросник CAT является удобным и простым в заполнении, его показатели мало варьируют при заполнении участниками из разных стран и хорошо коррелируют с данными, полученными при заполнении опросника SGRQ. Важно, что балл по шкале CAT широко варьирует среди пациентов с разной выраженностью обструкции, что говорит о том, что уровень обструкции не всегда соотносится с выраженностью симптомов у пациента. [34] Учитывая значимость оценки симптомов, прошлая стратегия оценки ХОБЛ только по ОФВ1 была вытеснена более сложным и точным подходом. [28] Опросники CAT, mMRC и CCQ рекомендованы для обследования пациента и клиническими рекомендациями по ведению пациентов с ХОБЛ, выпушенными в нашей стране. [10] Наиболее известным индексом для оценки ХОБЛ является BODE. Он учитывает: индекс массы тела, степень выраженности обструкции и одышки, способность к физическим нагрузкам. Значение BODE коррелирует со смертностью, данными опросника CCQ и выраженностью обструкции. [39] Индекс BODEx более удобен, и при этом прогнозирует обострения не хуже BODE. [56] В клинических рекомендациях по ведению пациентов с ХОБЛ в России данные индексы не используются. 1.2.1.2 ФЕНОТИПЫ ХОБЛ Отдельного рассмотрения требует вопрос распределения пациентов с ХОБЛ по группам в зависимости от преобладания у них некоторых клинических и других признаков, так как он является первым шагом на пути к индивидуализированному подходу к ведению пациента и контролю его заболевания. [6, 12, 29] 15

В 2010 году Han M. предложил такое определение фенотипу ХОБЛ: «Один или несколько признаков заболевания, которые определяют различия между пациентами с ХОБЛ, так как соотносятся с клинически значимыми исходами болезни (симптомами, частотой обострений, ответом на терапию, степень прогресса заболевания, смерть)». [30] Однако выделить фенотип у пациента может быть сложно, ведь его признаки могут изменяться под воздействием терапии или в связи с естественным течением заболевания. Считается, что у одного пациента могут присутствовать признаки сразу нескольких фенотипов. Многие авторы выделяют разные фенотипы, однако не всегда доказывается их связь с клинически значимыми исходами. [44] Американское торакальное общество рекомендует проведение дальнейших исследований, которые могли бы соотнести предполагаемые фенотипы с реальными исходами, а также доказать эффективность каких-либо подходов к терапии пациентов с уже известными фенотипами. [22] На настоящий момент не все страны в своих клинических рекомендациях выделяют фенотипы ХОБЛ, не все из тех, кто выделяет фенотипы, предоставляет практикующим врачам конкретные критерии для диагностики того или иного фенотипа, и только в Чехии для пациентов с разными фенотипами предлагают проводить разное лечение. [44] В 2014-2015 году было проведено исследование, в котором по данным клинических рекомендаций сравнивались подходы к ведению пациентов с ХОБЛ в 9 странах Европы и в России. Во многом рекомендации совпадали, но в них были найдены и различия. В частности, они касаются и фенотипирования. Во многих странах были отмечены «классические» фенотипы – эмфизематозный и бронхитический, в некоторых указывались фенотип с частыми обострениями и так называемый overlap синдром (сочетание астмы и ХОБЛ). В разных странах последний фенотип 16

диагностируется по разным критериям, а в российских рекомендациях никаких указаний по его диагностике нет вообще. Более того, только в Чехии фенотип соотносят с конкретным лечением, в остальных странах выбор терапии базируется на других показателях. В некоторых странах для пациентов с частыми обострениями и с overlap синдромом показано изменение схемы терапии. [44] В России указаний на фенотип в разделе рекомендаций, посвященном лечению пациентов, нет. [10] 1.2.1.3 ОБСЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТА Физикальные данные пациентов с ХОБЛ достаточно скудны. Обычно явные признаки поражения легких возникают на поздних стадиях заболевания или в период обострения и являются неспецифичными, их отсутствие не исключает наличия у пациента ХОБЛ. Лабораторные показатели не являются основными при установлении диагноза ХОБЛ, однако они могут быть использованы при ведении пациента. [28] Самым важным исследованием, необходимым (а не желательным) для установления диагноза ХОБЛ, является спирометрия. [10, 22, 28] В соответствии с рекомендациями GOLD диагноз ХОБЛ может быть установлен при снижении отношения ОФВ1 к ФЖЕЛ ниже 0.7 после введения бронходилататора. Степень тяжести обструкции определяется в зависимости от снижения ОФВ1. [28] Выделяют 4 степени тяжести бронхиальной обструкции (таблица 1). В России также используется данная классификация. [10] Таблица 1. Определение степени тяжести бронхиальной обструкции в соответствии с классификацией GOLD. У пациентов с ОФВ1/ФЖЕЛ < 0.7 GOLD 1 мягкая ОФВ1>80% GOLD 2 средней тяжести 50%<ОФВ1<80% GOLD 3 тяжелая 30%<ОФВ1<50% 17

GOLD 4 крайне тяжелая ОФВ1<30% Споры на счет оптимального спирометрического критерия для установки диагноза ХОБЛ ведутся до сих пор. В разных странах используются разные критерии (фиксированное значение (ОФВ1/ФЖЕЛ < 0.7), должное значение для конкретного пациента, комбинация методов), что ведет к усложнению изучения болезни и требует его унификации. [44] В пользу фиксированного значения говорят его про стота и универсальность, но он приводит к появлению ложноотрицательных и ложноположительных результатов [28] Использование должного значения снижает количество ложноположительных диагнозов ХОБЛ у здоровых никогда не куривших людей. [65] В недавних исследованиях было показано, что тест на обратимость бронхиальной обструкции может существенно варьировать как среди больных, так и среди здоровых людей и не определяет каких-либо значимых клинических исходов. [13] В соответствии с этими данными в стратегии GOLD использование этого теста больше не рекомендуется для установления диагноза ХОБЛ, в отличие от российских рекомендаций. [10] В соответствии с рекомендациями GOLD спирометрию не рекомендуется проводить больным во время обострения, так как она может быть трудно выполнима и не совсем точна. В российских рекомендациях нет прямого указания на необходимость использования спирометрии при обострении заболевания. [10] Помимо использования спирометрии у пациентов с ХОБЛ могут быть проведены и другие инструментальные исследования, такие как рентгенография и компьютерная томография. Они показаны для дифференциальной диагностики и для выявления сопутствующих заболеваний. [28, 38, 55] Достоверные связи между изменениями, визуализируемыми при томографии, и клинически значимыми исходами у пациентов пока что не установлены, однако работы в этой области ведутся. 18

Нельзя недооценить роль визуализирующих методик в понимании патологических изменений при ХОБЛ. [22] 1.2.1.4 ГРУППЫ ПАЦИЕНТОВ Во многих исследованиях было продемонстрировано, что степень бронхиальной обструкции не всегда соотносится с выраженностью симптомов у пациентов и их влиянием на качество жизни. [28, 38] В рекомендациях GOLD 2011 года была введена новая схема оценки пациентов с ХОБЛ. В соответствии с ней тяжесть заболевания определяется по наличию риска будущих обострений (оцениваемому по степени выраженности обструкции или по частоте предшествующих обострений) и выраженности симптомов (оцениваемой по результатам опросников mMRC или CAT). [28] Новая классификация пациентов с ХОБЛ представлена в таблице 2. Таблица 2. Группы пациентов с ХОБЛ Группа и е е Спирометрическа Обострени mMR CAT характеристика я классификация A - низкий риск, меньше GOLD 1 – 2 й в год ≤1 C 0-1 <10 симптомов B - низкий риск, больше GOLD 1 – 2 ≤1 ≥2 ≥10 симптомов C - в ы с о к и й р и с к , GOLD 3 – 4 ≥2 0-1 <10 меньше симптомов D - в ы с о к и й р и с к , GOLD 3 – 4 ≥2 ≥2 ≥10 больше симптомов Формирование данной классификации больных строилось на большой доказательной базе. Одной из важных работ, которые стали базой для новых рекомендаций, была работа Hurst JR et al, в которой было показано, что наиболее достоверным предиктором развития новых обострений является количество предшествующих событий, требующих назначения 19

антибиотиков и/или кортикостероидов или госпитализации. [32] Для прогнозирования развития болезни стратегия GOLD также рекомендует использование индекса BODE. [28] Этот индекс лучше прогнозирует выживаемость больных, чем разделение их на группы A, B, C и D. [24] Несмотря на наличие большого количества работ, направленных на создание критериев и индексов, прогнозирующих дальнейшее развитие заболевания у пациентов, стоит отметить важность создания единой классификации пациентов, предложенной в стратегии GOLD. Единая классификация позволяет врачам использовать единые критерии для выбора лечения и контроля заболевания, а ученым сравнивать пациентов из сходных групп, то есть получать более достоверные данные. Многие исследования направлены на апробацию системы и ее сравнение с другими подходами. Показано, что она лучше прогнозирует смертность по сравнению со спирометрической классификацией, лучше коррелирует с оценкой уровня качества жизни, чем степень бронхиальной обструкции. [19] 1.2.2 СОВРЕМЕННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ХОБЛ В новой стратегии GOLD для каждой группы пациентов предложены определенные варианты лечения и их возможные альтернативы, что делает ведение пациента более удобным и, что самое важное, оправданным с точки зрения доказательной медицины. [28] В российских рекомендациях лечение пациентов во многом строится на рекомендациях GOLD, что обеспечивает современность и адекватность терапии. Основные цели лечения разделены на краткосрочные (уменьшение симптомов) и долгосрочные (снижение риска). [10] 20

1.2.2.1 НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ Немедикаментозная терапия направлена на снижение выраженности факторов риска и обучение пациентов. К ней относят отказ от курения, увеличение физической активности, вакцинацию и реабилитацию. Показано, что курение влияет на скорость снижения легочной функции у больных с ХОБЛ, увеличивает смертность, коррелирует с выраженностью симптомов. Отказ от курения приводит к уменьшению симптоматики, частоты госпитализаций, скорости снижения легочной функции и смертности. [64] В соответствии с рекомендациями GOLD с каждым курящим пациентом на каждом приеме необходимо проводить беседу по отказу от курения, рассказывать о методах по борьбе с курением, в том числе медикаментозных. [28] Физическая активность у пациентов с ХОБЛ значительно ограничена по сравнению со здоровыми людьми, в основном из-за повышения выраженности одышки. Снижение физической активности приводит к увеличению вероятности сердечно-сосудистых заболеваний, сахарного диабета 2 типа, депрессии и инвалидизации. [67] GOLD рекомендует проведение мероприятий, способствующих увеличению толерантности к физическим нагрузкам. На основе физических тренировок, дополненных обучением пациентов и сменой их образа жизни, строятся программы легочной реабилитации. [10, 28] Всем пациентам с ХОБЛ старше 65 лет показана вакцинация от гриппа и пневмо-вакциной. Вакцинация снижает риск развития тяжелых обострений и смертность [1, 28] 1.2.2.2 МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ Лекарственное лечение способствует уменьшению симптомов, частоты и тяжести обострений, улучшению качество жизни и переносимости физических нагрузок. [28] В настоящий момент на основе 21

принципов доказательной медицины разработана схема терапии для пациентов из различных групп. Она представлена в таблице 3. Таблица 3. Медикаментозная терапия больных с ХОБЛ. Группа больных GOLD A Препараты Альтернативные выбора препараты 1-я схема: КДАХ 1-я схема: ДДАХ «по требованию» GOLD C К Д Б Ав «по требованию» 1-я схема: ДДАХ сочетании с КДАХ 1-я схема: ДДАХ 1) КДАХ и/или 2-я схема: ДДБА в сочетании с ДДБА КДБА 2)Теофиллины Д Д А Х в 1 ) К Д А Х и/или 1-я схема: 1-я схема: ДДБА/ИГКС сочетании с ДДБА 2-я схема: 2-я схема: ДДАХ сочетании с иФДЭ-4 3-я схема: GOLD D препараты 1)Теофиллины 2-я схема: ДДБА 2-я схема: КДБА 3-я схема: GOLD B Другие КДБА Д Д А Х в 2)Теофиллины Д Д Б Ав 1-я схема: сочетании с иФДЭ-4 1-я схема: ДДБА/ИГКС 1) ДДБА/ИГКС в сочетании с ДДАХ Карбоцистеин, 2-я схема: 2-я схема: ДДБА/ИГКС N- Дополнительно к в сочетании с и ФДЭ-4 ацетилцистеин лекарственным 2) КДАХ и/или 3-я схема: ДДАХ препаратам 1-й в сочетании с ДДБА КДБА схемы: ДДАХ 3)Теофиллины 4-я схема: ДДАХ 3-я схема: ДДАХ в сочетании с и ФДЭ-4 Проводятся исследования, изучающие эффекты различных комбинаций препаратов и их влияние на симптомы, качество жизни пациентов, частоту и степень тяжести обострений, смертность и другие показатели. [21] Производится оценка соответствия медикаментозной 22

терапии пациентов клиническим рекомендациям. [2, 5]. Показано, что многие пациенты не получают лечение, адекватное выраженности их симптомов. [52] Важно отметить, что в рекомендациях нет четких критериев для выбора того или иного препарата внутри одной группы. Считается, что врач должен полагаться на доступность препарата, его эффективность и предпочтение пациента [10, 23, 28]. Во многих работах делается акцент на важность индивидуализированного подхода к терапии, который должен строиться на характеристиках каждого уникального пациента. [12, 33] Первым шагом к решению этих задач стало применение идеи о фенотипах ХОБЛ, позволяющее предлагать пациентам с преобладанием тех или иных симптомов то или иное лечение. Вторым, более современным – разделение пациентов по степени контроля их заболевания для принятия решения о выборе более или менее активного формата лечения из вариантов, предложенных GOLD для пациентов внутри одной группы. [12, 29] 1.2.2.3 КОМПЛАЕНС У ПАЦИЕНТОВ С ХОБЛ По данным ВОЗ, повышение приверженности к терапии может иметь гораздо большее влияние на здоровье населения, чем усовершенствование методов лечения. Эффект лечения во многом определяется поведением пациента. В самом деле, в контакте с врачом, который может влиять на пациента, больной обычно проводит не более нескольких часов в год, в то время как более 5000 часов он самостоятельно решает, стоит ли ему в данный момент применять терапию и следовать указаниям врача. [16] Уровень приверженности к терапии у пациентов с ХОБЛ обычно недостаточно высокий. [6, 36] Многими исследователями отмечается неправильная техника работы с ингалятором. [51] У пациентов с низкой приверженностью к лечению отмечается большая выраженность симптомов и более тяжелое течение заболевания, поэтому врачу стоит 23

уделять достаточное влияние оценке и коррекции комплаенса больного. [54] На степень приверженности к терапии могут влиять различные факторы: пол, уровень образования, длительность болезни, специальность курирующего врача, количество сопутствующих заболеваний. [51, 54] Для увеличения приверженности и, следовательно, улучшения качества лечения, рекомендуется использование следующих мер: регулярная проверка правильности использования ингалятора, личное обучение каждого пациента [51], применение психологических методик для увеличения мотивированности и заинтересованности в собственном лечении, воздействие на депрессивную и тревожную симптоматику [18], назначение более частых визитов [47], использование опросников, ведение отчетности, сбор использованных капсул для ингалятора [17]. 1.2.2.4 ХОБЛ И КОМОРБИДНОСТЬ У пациентов с ХОБЛ часто отмечается большое количество сопутствующих заболеваний, их количество увеличивается с возрастом. [5, 28] В исследовании R. Kessler 76,2% имели сопутствующие заболевания, 60,9% получали дополнительную терапию по поводу этих патологий. [36] Наиболее часто среди коморбидных состояний у пациентов с ХОБЛ обнаруживают артериальную гипертензию и ишемическую болезнь сердца. [28] Считается, что ХОБЛ в своем развитии влияет не только на легкие, но и на другие системы (например, может вызывать поражение мышц и костей). [8, 27] Системное воспаление, которое может присутствовать у пациентов, определяет не только системные проявления болезни, но также часто является триггером развития и обострения сопутствующей патологии. [25] В разных исследованиях была показана связь между ХОБЛ и инфарктом миокарда, инсультом, венозными тромбозами [35], депрессией [48]. 24

По данным американского сообщества, смерть пациентов с ХОБЛ только в 35% случаев связана напрямую с этим заболеванием. В 26 % случаев больные погибают от сердечно-сосудистой патологии, в 21% - от онкологического заболевания. Смертность у пациентов с ХОБЛ может быть снижена путем проведения «нелегочного лечения»: применения βблокаторов, статинов, ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента. [22] В соответствии с рекомендациями GOLD наличие коморбидных состояний не должно влиять на лечение ХОБЛ, а сопутствующие заболевания следует лечить так, как будто пациент не болен ХОБЛ. [28] 1.3. ПОНЯТИЯ «ОБОСТРЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ», «КОНТРОЛЬ ЗАБОЛЕВАНИЯ» 1.3.1 ОБОСТРЕНИЕ ХОБЛ В настоящее время в России принято определение понятия «обострение ХОБЛ», предложенное стратегией GOLD. [10, 44] Обострение ХОБЛ – острое состояние, характеризующееся таким ухудшением респираторных симптомов у пациента, которое выходит за рамки ежедневных колебаний и приводит к изменению применяемой терапии. [28] Показано, что обострения способствуют ухудшению общего течения заболевания, ускорению снижения легочной функции и снижению показателей качества жизни. [50] Оно влияет не только на физическое, но и на психологическое и социальное состояние больного. [60] Чаще обострения возникают у пациентов с более тяжелым течением заболевания. [13] Они увеличивают болезненность и смертность. [28] Обострения ассоциированы со значительным социо-экономическим ущербом. Стоимость лечения больше у пациентов с более тяжелым 25

течением заболевания. Часто пациенты не обращаются за помощью при обострении, что ведет к ухудшению их состоянию и увеличению отсроченных потерь. [63] Оценка ущерба, нанесенного обострениями, трудна в связи с различиями в используемых критериях для определения данного состояния: «обострение ХОБЛ» во многих исследованиях определяется по-разному. [29, 31] Стратегия GOLD для оценки тяжести обострения и определения прогноза рекомендует оценивать анамнез пациентов, данные лабораторных и некоторых инструментальных исследований. Выделены критерии тяжести обострения, например использование вспомогательных дыхательных мышц. [28] Многие авторы указывают на высокую значимость опросников CCQ, CAT и mMRC. [45] Для лечения пациентов с о б о с т р е н и е м GOLD рекомендует использовать ингаляционные короткодействующие бронхолитики, действие которых может быть усилено и дополнено назначением системных глюкокортикоидов и антибиотиков. [28] Учитывая значимый вклад обострений в ухудшение течения болезни и высокие экономические потери, большое внимание уделяется возможности предотвращения развития у обострений. [28] 1.3.2 КОНТРОЛЬ ЗАБОЛЕВАНИЯ У ПАЦИЕНТОВ С ХОБЛ Важным шагом к предотвращению развития у пациента обострений и госпитализаций может стать внедрение концепции контроля заболевания. На настоящий момент в стратегии GOLD такая концепция отсутствует. [28] Изучение современных клинических рекомендаций 9 стран Европы и России выявило, что такая концепция не была предложена ни в одной из них. [44] Однако некоторыми авторами ведется работа по ее созданию и внедрению. Количество работ по данной теме не велико, однако некоторые из них заслуживают внимания. 26

Стоит отметить, что в большинстве работ, посвященных ХОБЛ, понятие «контроль» имеет отношение только к выраженности какого-либо параметра (контроль симптомов, контроль обострения). Авторы обычно говорят, например, о влиянии того или иного препарата на «контроль» симптомов [7, 25] (при этом не указывают, что именно значит контроль – отсутствие симптомов, низкая их выраженность, снижение выраженности), кто-то в целом указывает важность «контроля» симптомов при ведении больных [33, 36, 38, 54], кто-то говорит о «контроле» обострений [8, 32, 50, 52, 60] (не упоминая, какое количество обострений можно считать «контролируемым»). Эти работы не имеют отношения к концепции контроля ХОБЛ, изучению которой посвящена данная работа. Чтобы понять, зачем нужна концепция контроля ХОБЛ, достаточно обратиться к примеру. Врач ведет двух пациентов одинакового возраста с одинаково выраженными симптомами, с одинаковой степенью обструкции, у которых за текущий год имелось 2 обострения. Казалось бы, эти пациенты имеют одинаковое течение заболевания и им следует назначить одинаковое лечение, но это не так. Один из пациентов в прошлом году имел 4 обострения, то есть контроль его заболевания сравнительно улучшился. Второй пациент в прошлом году не имел ни одного обострения, то есть сейчас он «вышел из-под контроля». То же самое касается и других критериев: они могут улучшаться и ухудшаться с течением времени и под действием используемой терапии, но на момент контакта с врачом быть абсолютно одинаковыми у пациентов с абсолютно разным течением болезни. Таким образом, простая оценка текущего состояния пациента, количества обострений за прошедший год, госпитализаций или вызовов скорой помощи сама по себе не достаточна для выбора правильной стратегии. Требуется создание более четких критериев и алгоритмов для оценки контроля ХОБЛ и выбора тактики работы с пациентом. [58] 27

Одна из первых работ в этой сфере была создана Agustí A. в 2012 году. Автор рассматривает перспективы создания «контрольной панели ХОБЛ», которая могла бы помочь врачу более эффективно оценивать пациента и проводить соответствующие изменения в терапии. Концепция строится на оценке трех основных аспектов: тяжести болезни, активности процесса и влияния на жизнь пациента. По мнению автора, тяжесть болезни может быть оценена по уровню ОФВ1, насыщению артериальной крови кислородом, результатам теста с шестиминутной ходьбой, наличию коморбидных заболеваний. Активность процесса и определяется по уровню снижения ОФВ1, количеству обострений, скорости потере веса, наличию биомаркеров, пристрастию к курению. Влияние болезни на жизнь пациента может быть оценено по уровню повседневной активности, результатам опросников CAT и mMRC. Автор приводит множество данных, подтверждающих важность использования того или иного показателя для определения каждого из трех аспектов, однако не предлагает каких-либо четких критериев для принятия решения о том, какой уровень каждого показателя говорит о контролируемости заболевания. Определение понятия «контроль ХОБЛ» отсутствует. [12] В более современных работах автор акцентирует внимание на важности внедрения индивидуализированного подхода к каждому пациенту. Он предлагает большое количество информации по каждому оцениваемому модулю (тяжесть, активность, влияние), однако критерии и методики реального применения отсутствуют. [11] Одно из используемых определений контроля ХОБЛ предложено Molina París J.: «ХОБЛ можно считать контролируемым, если у пациента выявляется минимальное количество симптомов, с последнего визита у него не было обострений, и на фоне терапии отсутствует ухудшение качества жизни». [49] В этом определении нет поправки на степень тяжести заболевания. Более того, работа в основном нацелена на изучение 28

методов достижения контроля, а не на оценку самой концепции. Критериев, позволяющих определить степень контроля, не представлено. Предложено также такое определение: «ХОБЛ можно считать контролируемым, если пациенты не испытывают симптомов или если их уровень снизился, если скорость снижения функции легких стабильна или снизилась, толерантность пациента к физическим нагрузкам повысилась, у пациента отсутствуют обострения и обнаруживается наилучший из возможных уровней качества жизни». Это определения более индивидуализировано, так как учитывает, что пациенты с разной степенью тяжести болезни не могут иметь одинаковые показатели по всем параметрам, но при этом могут считаться контролируемыми. Однако авторы работы считают, что на настоящий момент разработать единую концепцию контроля ХОБЛ невозможно ввиду отсутствия достаточного количества объективных инструментов для оценки заболевания. [29] В Украине для многофакторного моделирования контроля ХОБЛ использовались опросники SGRQ и HRQol, а также клинические и демографические показатели (возраст, уровень образования, стаж курения, уровень газов артериальной крови, наличие коморбидных заболеваний и тд). Авторам удалось показать корреляционную связь между некоторыми из используемых показателей, что, по их мнению, может стать основой для создания комплексной контролирующей модели ХОБЛ. Каких-либо критериев для подтверждения контролируемости заболевания и влияния этих параметров на дальнейшую тактику в работе не представлено. [7] На фоне всех описанных выше исследований выделяется работа SolerCataluña J. et al, в которой авторы не только создали концепцию контроля ХОБЛ и дали ей четкое определение, но и предложили конкретные способы его оценки. По мнению авторов, заболевание можно считать контролируемым, если его влияние на жизнь пациента низкое (в 29

соответствии со степенью тяжести) и за последние 3 месяца у пациента не было обострений или существенных ухудшений клинических показателей. В основе данной концепции лежит изучение аспектов заболевания, предложенных Agustí A. Для определения тяжести заболевания, его влияния на жизнь пациента, а также стабильности состояния пациента, авторами используются различные опросники и индексы, данные анамнеза заболевания, показатели инструментальных исследований. Для каждого из изучаемых параметров представлены значения, с которыми их необходимо сравнить для принятия решения о контролируемости заболевания. Наличие или отсутствие контроля ХОБЛ, по мнению авторов, должно помочь врачу определить необходимость интенсификации используемой терапии. Конкретных решений и указаний о тактике принятия решений не предоставлено. [57] Стоит отметить, что своим исследованием авторы лишь предлагают новую концепцию. По их мнению, необходимо проведение дальнейших работ по ее проверке и оценке до внедрения в реальную клиническую практику. По мнению авторов, требуется соотнести определяемый по данному алгоритму уровень контроля с реальными клиническими данными (например, степень лейкоцитоза или бронхиальной обструкции), а также выявить эффективность изменения стратегии лечения больных в соответствии с успешностью достижения контроля ХОБЛ. [57] На данный момент именно эта концепция контроля ХОБЛ является наиболее развитой, однако по мнению большинства специалистов из многих стран она требует доработки и более подробного изучения до ее реального применения. [44]. Таким образом, в настоящее время проблема ХОБЛ является достаточно актуальной, ее изучению посвящена работа многих ученых. Концепция контроля ХОБЛ является очень важной и перспективной 30

проблемой, однако она пока что окончательно не развита, требуются дополнительные работы для ее изучения и внедрения. Данная работа будет посвящена изучению особенностей контроля ХОБЛ и факторов, влияющих на его достижение. Для оценки контроля ХОБЛ будет использоваться алгоритм Soler-Cataluña J. et al, который будет описан в главе 2. Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ Исследование проводилось на базе СПб ГБУЗ Введенская больница на 3 и 5 пульмонологических отделениях. Общее количество исследуемых больных составило 42 человека, из них в анализ были включены 30 человек. Критериями исключения являлись: отсутствие ранее установленного диагноза ХОБЛ, отсутствие данных инструментальных исследований, отсутствие у пациента возможности заполнить все предложенные материалы самостоятельно или с помощью интервьюера. 2.1 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ГРУППЫ ОБСЛЕДУЕМЫХ В исследование было включено 30 человек с установленным ранее диагнозом ХОБЛ, из них 4 (13,3%) были женщины, 26 (86,6%) – мужчины. Средний возраст пациентов составил 70,23±5,84 лет. Большинство пациентов имели среднее профессиональное образование – 21 человек (70,0%), одна пациентка (3,3%) имела только начальное образование, 8 пациентов (26,6%) имели высшее образование. Городскими жителями являлись 11 пациентов (36,6%), сельскими – 19 человек (63,3%). Среди пациентов была выявлена высокая степень табачной зависимости: 17 (56,6%) из них курили на момент опроса, 11 (36,6%) – бросили, и только 2 (6,6%) никогда не курили. Стаж курения в среднем составил 43,46±12,88 лет, средний индекс пачка/лет – 49,78±25,71. Отмечали наличие профессиональных вредностей 10 пациентов (33,3%). 31

Только 1 (3,3%) человек из опрошенных не имел сопутствующих заболеваний. В среднем, пациенты имели 2,66±1,34 сопутствующих заболеваний. Наиболее часто встречались: артериальная гипертензия (у 26 пациентов – 89,6%), ишемическая болезнь сердца (18 человек – 60,0%), сахарный диабет (8 человек – 26,6%) и бронхиальная астма (9 человек – 30,0%). Только 4 человека (13,3%) из опрошенных не имели группу инвалидности, 3 группу имели 2 человека (6,6%), 2 группу – 21 человек (70,0%), 1 группу – 3 человека (10,0%). В соответствии с классификацией GOLD 23 пациента (76,6%) относились к группе D, 1 пациент (3,3%) – к группе С, 6 пациентов (20%) – к группе В. 2.2 АЛГОРИТМ ОЦЕНКИ КОНТРОЛЯ У ПАЦИЕНТОВ Для оценки контроля заболевания у пациентов использовался алгоритм, предложенный Soler-Cataluña J. в описанной выше работе. В соответствии с этим алгоритмом проводились следующие действия: 1) Подсчет индекса BODEx Для расчета значения индекса использовались следующие показатели: индекс массы тела, степень бронхиальной обструкции, выраженность одышки, количество обострений. Индекс массы тела рассчитывался по формуле: вес (кг)/рост2 (м). Данные о степени бронхиальной обструкции были получены из историй болезни пациентов. Для оценки выраженности одышки пациентам было предложено заполнить опросник mMRC. В этом опроснике пациенту предлагается выбрать одну из предложенных характеристик, описывающих их одышку. Каждая характеристика соответствует числу от 0 до 4, которое и используется для дальнейшей работы. В качестве обострений расценивались все случаи, подходящие под стандартное определение, указанное выше. Соответствие значений исследуемых параметров баллам представлено в таблице 4. 32

Таблица 4. Расчет индекса BODEx Показатель 0 балл Индекс массы тела >21 ОФВ1 (% от должной >65% 1 балл <21 50-64% 2 балла 3 балла 36-49% ≤35% величины) mMRC 0-1 2 3 4 Количество обострений 0 1-2 ≥2 Для определения значения индекса баллы по всем критериям суммировались. В соответствии со значением индекса пациенты делились на две группы: с более тяжелым течением болезни (BODEx >5) и с менее тяжелым течением болезни (BODEx ≤4). 2) Оценка влияния заболевания на пациента В зависимости от тяжести течения болезни влияние ХОБЛ на больного оценивалась по-разному. Для пациентов с более тяжелым течением использовалась таблица 5, для пациентов с более легким течением – таблица 6. Таблица 5. Оценка влияния ХОБЛ на пациента с более тяжелым течением болезни Показатель Одышка Использование Слабое влияние 0-2 ≤2 раз в день Выраженное влияние ≥3 >2 раз в день дополнительного ингалятора Физическая активность ≥30 минут в день <30 минут в день (ходьба) Цвет мокроты О т с у т с т в у е т и л и Темная Результат CAT Результат CCQ светлая ≤20 ≤2 >20 >2 33

Таблица 6. Оценка влияния ХОБЛ на пациента с менее тяжелым течением болезни Показатель Одышка Использование Слабое влияние 0-1 ≤3 раз в день Выраженное влияние ≥2 >3 раз в день дополнительного ингалятора Физическая активность ≥60 минут в день (ходьба) Цвет мокроты <60 минут в день О т с у т с т в у е т и л и Темная светлая Результат CAT ≤10 >10 Результат CCQ ≤1 >1 Для оценки степени выраженности одышки использовалась шкала mMRC. Под «дополнительным инга ля тором» подразумева лся короткодействующий бронхолитик (антихолинергик и/или β2-агонист), который использовался пациентом «по требованию» на фоне базисной терапии при постоянном ее приеме или без нее. Уровень физической активности и цвет мокроты определялись по данным опроса пациента. Опро сник CAT заполнялся пациентом самостоятельно или при помощи интервьюера в соответствии с имеющейся в нем инструкцией. Для каждого из восьми имеющихся в опроснике элементов пациент определял степень его выраженности по шкале от 0 до 5, затем результаты складывались. Опросник CCQ также заполнялся в соответствии с имеющейся в нем инструкцией. В этом опроснике пациент должен был указать частоту развития того или иного симптома по цифровой шкале, где цифре 0 соответствовало полное отсутствие симптома, цифре 6 – постоянное его 34

наличие. Для получения результата все параметры складывались, сумму делили на 10. Считалось, что влияние болезни существенно, если у пациента присутствовал хотя бы один из пунктов, представленных в таблице. Для дополнительной оценки контроля учитывалось не только наличие или отсутствие существенного влияния, но и степень его выраженности. Для оценки степени влияния суммировалось количество пунктов, которые присутствовали у пациента. 3) Оценка контроля заболевания Для оценки контроля заболевания учитывались критерии влияния ХОБЛ на пациента и стабильности течения болезни. Влияние болезни на пациента оценивалось по описанному выше алгоритму, стабильность – по наличию обострений (соответствовавших общепринятому определению, а не только тех, которые требовали госпитализации) и/или изменению результатов опросников CAT и/или CCQ за последние три месяца. Для принятия решений использовалась таблица 7. Таблица 7. Оценка контроля ХОБЛ Показатель Влияние на пациента Есть контроль низкое И Нет контроля в с е выраженное ИЛИ хотя с л е д у ю щ и е н и ж е бы 1 из следующих критерии ниже критериев За последние 3 месяца Изменение результатов <2 ≥2 CAT Изменение результатов <0,4 ≥0,4 CСQ Наличие обострений да нет 35

Учитывая, что ни один из пациентов за последние 3 месяца ни разу не заполнял предложенные опросники, оценка стабильности проводилась по наличию обострений. 2.3 АНКЕТИРОВАНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ХОБЛ Для оценки параметров, влияющих на контроль заболевания у пациентов с ХОБЛ, была разработана анкета, в которой были представлены вопросы, относящиеся к нескольким основным категориям. 1) Демографические показатели (пол, возраст, образование, профессия) 2) Данные анамнеза заболевания (особенности клинического течения болезни, взаимодействия пациента с врачом, приверженность к терапии) Приверженность к терапии оценивалась по шкале Мариски-Грин, которая была включена в основную анкету. Данная шкала состоит из четырех вопросов, позволяющих выявить степень выполнения пациентом указаний врача по приему медикаментов. Вопросы имеют однозначный ответ – да или нет. По количеству положительных ответов делается суждение о степени приверженности (чем больше ответов «да», тем меньше комплаенс). 3) Социально-экономические данные (получает ли лекарственные препараты за средства госбюджета, имеет ли инвалидность) 4) Состояние на момент осмотра Анкета заполнялась пациентами самостоятельно, либо при помощи интервьюера. Полная версия анкеты доступна в приложении 1. Дополнительно пациенты заполняли шкалу тревоги и депрессии HADS, которая оценивалась по общепринятой методике: больные отвечали на вопросы, касающиеся депрессивной и тревожной симптоматики. Им 36

следовало оценить выраженность того или иного состояния по шкале от 0 до 3, всего было предложено по 7 состояний в каждой из двух частей. Баллы по каждой части суммировались по отдельности. 2.4 МЕТОДЫ СТАТИСТИЧЕСКОЙ ОБРАБОТКИ ДАННЫХ Для статистической обработки все данные о пациентах, результатах лечения и степени контроля заболевания были формализованы с помощью специально разработанного кодификатора и внесены в базу данных, созданную на основе электронных таблиц EXCEL. Статистический анализ полученных результатов проводили с помощью известных статистических методов при использовании блока статистических программ "Statistica 13.0". Достоверность различий между количественными показателями вычисляли по непараметрическому критерию Манна-Уитни. Для оценки степени выраженности и направления изменений сопоставимых параметров, измеренных в разных условиях в одной группе пациентов, использовался Т - критерия Вилкоксона. Использовался корреляционный анализ с помощью критерия Спирмена. Для сравнения качественных параметров, оценки степени связи между количественными и качественными показателями применялся точный критерий Фишера и x2 с учетом непараметрических данных. Различия признавали значимыми при р<0,05. Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Так как целью работы являлась оценка особенностей контроля ХОБЛ среди пациентов, то есть в том числе связи этого показателя с другими клиническими и инструментальными параметрами, большое внимание в работе уделялось изучению развития заболевания у пациентов, степени выполнения врачом клинических рекомендаций по медикаментозному и немедикаментозному лечению больных (способствовали ли врачи отказу от 37

курения, информировали ли о необходимости вакцинации, объясняли ли цели и возможности лечения), степени приверженности пациентов к лечению, а также оценке их психологического состояния. Результаты, полученные в работе, скомпонованы в три раздела: 1) общие сведения о больных – описывает «профиль» пациентов, отдельные черты развития болезни 2) оценка степени контроля ХОБЛ по выбранному алгоритму 3) особенности контроля ХОБЛ – анализ связей между данными первого и второго разделов 3.1 ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О БОЛЬНЫХ Диагноз ХОБЛ у пациентов был установлен в среднем 8,99±8,54 лет назад. При этом появление первых симптомов больные ощутили 20,90±9,68 лет назад. От момента появления первых симптомов до установки диагноза проходило 11,90±9,10 лет. У большинства пациентов диагноз был установлен до того момента, когда выраженность симптомов приводила к существенному ограничению двигательной активности (в среднем за 3,61±6,43 лет до этого момента). Данные, полученные в работе, соответствуют данным, полученным в ходе изучения литературы: пациенты с ХОБЛ обычно поздно обращаются к врачу, несмотря на наличие симптомов. [54] Среди симптомов, которые вынудили их обратиться к врачу, 12 пациентов (40,0%) отмечают кашель, 18 пациентов (60,0%) – одышку. Большинство пациентов (25 человек – 83,3%) впервые обратились за помощью по поводу ХОБЛ в амбулаторное звено, 5 (16,6%) пришлось вызвать скорую помощь. Только 1 человек (3,3%) утверждал, что при установлении диагноза ему не была проведена спирометрия, остальные 38

указывают на то, что они были обследованы. Только 3 пациента (9,9%) при первичном обращении за помощью по поводу ХОБЛ заполняли какие-либо опросники по поводу своего состояния. При установлении диагноза не всем пациентам врач рассказал об их заболевании: только 20 человек (66,6%) отмечают подобную беседу. О необходимости получения терапии и о ее влиянии на течение заболевания при первичном обращении узнали только 17 больных (56,6%). Двадцать больных (66,6%) были проинформированы о необходимости отказа от курения, но только 3 из них (9,9%) врач рассказал о каких-либо способах борьбы с вредной привычкой. Только 5 (16,6%) пациентам было рассказано об эффективности и пользе вакцинации. В соответствии с рекомендациями GOLD со всеми курящими пациентами необходимо проводить работу по борьбе с курением, в том числе – рассказывать о методах по отказу от табака. [28] В данных литературы отмечено, что беседа с больным о его заболевании (в том числе о его течении и возможных способах лечения) может повысить мотивированность пациента, улучшить комплаенс и способствовать таким образом более эффективному контролю симптомов. [18] Всем пациентам после установления диагноза было назначено лечение. Трое (9,9%) получали таблетированные средства, остальные – различные препараты, доставляемые посредством ингалятора. В среднем пациентам было назначено использование 1,73±1,11 ингаляторов. Только короткодействующие бронхолитики после первичного обращения были назначены 13 пациентам (43,33%), длительнодействующие бронхолитики (в том числе в совокупности с короткодействующими) – 4 пациентам (13,3%). Ингаляционные глюкокортикостероиды были назначены 10 пациентам (33,3%) Только 20 больных (66,6%) отметили, что врач обучил их способам применения ингалятора. На тот момент у многих больных уже 39

имелись сопутствующие патологии, в среднем им приходилось принимать дополнительно 1,97±1,96 препаратов ежедневно. Назначение длительнодействующих бронхолитиков и ингаляционных кортикостероидов в качестве начального лечения многим пациентом может косвенно подтверждать факт обращения пациентов за помощью в поздние сроки, когда заболевание достигает существенной степени выраженности. Об этом также говорит наличие длительного промежутка между возникновением первых симптомов и первым обращением к врачу. Двадцать четыре пациента (80,0%) считают, что назначенное им лечение имело хороший эффект, еще 6 отмечают умеренный эффект (20%). Только 6 пациентов (20%) испытывали какие-либо побочные эффекты от лечения. Десять пациентов (33,3%) прекратили использование ингалятора самостоятельно, остальные продолжали терапию (с возможными изменениями) под руководством врача до времени опроса. Причиной отмены препарата у этих пациентов служило то, что препарат им помог, они отметили улучшение самочувствия. В среднем, после первичного обращения эти пациенты использовали ингалятор в течение 0,64±0,87 лет. Пациенты, которые продолжали прием препарата, не всегда использовали его регулярно. Основные причины, которые приводили к нерегулярному приему ингаляторов среди всей группы пациентов, представлены на диаграмме 1. Пациент мог отметить несколько вариантов, в таблице указаны суммы ответов по каждому пункту. Диаграмма 1. Причины, ведущие к нерегулярному приему препаратов в начале лечения. 40

Человек 16 14 12 10 8 6 4 2 0 а Гр к фи 14 10 9 3 ты бо а р 3 ь 4 1 1 тв ся ия ор ии дс ят тв ал кц е с з л а й а ка ср ре ий нг де о от н и е ы н , л а г б а ть ны оч аз За мо ущ ва ат оч ук о т о б щ П л о ос ьз По ня ед ол Не п по Н с Не ьи с ло ча у л по е Н т ос в и вч ач вр а Причина нерегулярного использования ингалятора Для оценки приверженности пациентов к терапии использовалась шкала Мариски-Грин, включенная в основную анкету. Эта шкала состоит из 4 вопросов, относящихся к использованию ингалятора, на которые пациент отвечал да или нет. Максимальный балл в этой шкале (4) соответствует низкой приверженности к терапии, минимальный (0) – высокой. Ни один пациент не набрал 4 балла, 18 пациентов имели высокую приверженность к терапии в начале лечения (0-1 балл по шкале), 12 – низкую (2-3 балла). В следующий раз после первичного обращения пациенты посетили врача через 1,12±1,09 лет. Поводом для посещения врача у 14 пациентов (46,6%) стала рекомендация врача при прошлом обращении, 14 пациентов (46,6%) обратились по поводу ухудшения самочувствия, 2 пациента (6,6%) – спонтанно. Двенадцать пациентов (40,0%) обратились к специалисту амбулаторного звена, 18 – попали в стационар (60,0%). У 14 пациентов (46,6%) из изучаемой группы второе обращение к врачу по поводу ХОБЛ привело к госпитализации, 13 пациентам (43,3%) врач изменил терапию, 3 (3,3%) – сохранил предыдущие рекомендации. 41

Высокий процент госпитализаций при повторном обращении может говорить о низкой степени контроля заболевания на фоне назначенного пациентам лечения, также на него могла влиять низкая приверженность к терапии. С точки зрения выявления профиля пациентов с ХОБЛ, важно отметить (вне зависимости от причины, приведшей к отсутствию контроля), что пациенты, имея симптомы, часто обращались к врачу в основном только при значительном ухудшении самочувствия. Эти данные говорят о трудностях, с которыми может столкнуться врач при попытке достижения контроля ХОБЛ. На данный момент 11 пациентов (36,6%) признаются, что не посещают врача по поводу ХОБЛ хотя бы раз в год. Тринадцать пациентов (43,3%) посещают врача 1 раз в год, 4 (13,3%) – чаще. Шестнадцать пациентов (53,3%) наблюдаются у врача-пульмонолога, 6 (20,0%) – у терапевта. Только 11 пациентов (36,6%) сообщают, что спирометрия им проводится не только в стационаре, но и на поликлиническом этапе вне обострения. Только 3 пациента (9,9%) за все время болезни хотя бы однажды заполняли опросники по поводу своего заболевания. По данным GOLD проведение спирометрии вне обострения является крайне важным для адекватной работы с пациентом, так как позволяет объективно и более точно определить степень обструкции. Также подчеркивается, что степень обструкции не всегда хорошо коррелирует с состоянием пациента: болезнь может оказывать на него существенное влияние даже на фоне сравнительно слабо выраженной обструкции. Опросники, которые больной может заполнять самостоятельно дома, позволяют корректно оценить степень выраженности симптомов и затем сравнивать результаты для оценки эффективности терапии. [28] Врачу, который пренебрегает возможностью использовать опросники, сложнее подобрать пациенту терапию и добиться контроля ХОБЛ. 42

Среди курящих пациентов работа по борьбе с курением ведется не так активно, как того требуют рекомендации. На диаграмме 2 представлено, как часто пациентам предлагают бросить курить курирующие их врачи (пульмонологи или терапевты) и врачи других специальностей. Достоверных различий в этих данных не найдено. Диаграмма 2. Активность врачей в работе, направленной на отказ пациентов от курения 16 14 12 10 Курирующий врач Врач другой специальности 8 6 4 2 0 На каждом приеме Иногда Редко Никогда Ни один из пациентов не отметил, что врач регулярно проверяет правильность применения ингалятора. Только 8 человек (26,6%) врач контролирует иногда, 1 пациент (3,3%) считает, что контроль осуществляется редко, у 19 пациентов (63,3%) врач никогда не просил продемонстрировать методику использования ингалятора. Выявленные данные говорят о низкой активности врачей по борьбе с табачной зависимостью среди пациентов. Врачи должны помнить о том, что курение способствует ухудшению течения ХОБЛ, что также может затруднять достижение контроля. Также необходимо понимать, что отсутствие контроля симптомов у пациентов может быть связано не только 43

с неправильно назначенным лечением, но и с неверным использованием ингалятора. Контроль использования ингалятора на каждом приеме – залог эффективной терапии пациентов. В текущем году вакцинированы были только 2 пациента (6,6%). Только 2 пациента (6,6%) участвовали в реабилитационных программах, 3 (10%) – получали санаторно-курортное лечение. Схема лечения большинства пациентов изменилась с момента установления диагноза. На момент опроса 29 человек получают ингаляционную терапию. Семнадцать пациентов (56,6%) используют 3 вида ингаляторов, 9 (30,0%) – 2 вида, 1 (3,3%) – 1 вид, 2 (6,6%) – 4 вида, 1 (3,3%) – 5 различных ингаляторов. Пациентам чаще, чем в начале лечения, рекомендовано использования небулайзеров (их используют 13 пациентов – 43,3%) (оценка по критерию Вилкоксона, p≤0.01). Постоянный режим приема препаратов отметили 24 пациента (80%), 6 пациентов (20%) получают терапию только при нахождении в стационаре во время обострения. На момент опроса пациенты чаще, чем в начале лечения, отмечают недостаточный эффект применяемой терапии (оценка по критерию χ2, p<0.05). Осложнения отмечают 7 человек (23,3%). Только 12 пациентов (40%) получают препараты за счет государственного бюджета. Несмотря на наличие льгот, только 5 человек не тратят собственные средства на покупку ингаляторов. В среднем пациенты тратят на медикаменты для лечения ХОБЛ 2893±2412 рублей в месяц. Важно отметить, что с течением времени пациентам приходится использовать больше дополнительных медикаментов по поводу сопутствующих заболеваний (оценка по критерию Вилкоксона, p<0.01). В начале заболевания в среднем пациент получал 1,96±1,95 препаратов, на момент опроса – 3,83±2,47 препаратов в сутки. 44

С течением времени изменилась и приверженность пациентов к лечению: оценке по шкале Мариски-Грин в начале лечения составляла в среднем 1,36±1,18, на момент опроса – 0,60±0,93, то есть приверженность значимо увеличилась (оценка по критерию Вилкоксона, p<0.01). Диаграмма 3, иллюстрирующая распределение пациентов по шкале Мариски-Грин в начале лечения и на момент осмотра, представлена ниже. Диаграмм 3. Результаты заполнения опросника Мариски-Грин в начале заболевания и на момент опроса. 20 19 18 В начале болезни 16 На момент опроса 14 Человек 12 10 9 9 8 8 6 6 4 4 3 2 2 0 0 1 2 3 Балл по опроснику Мариски-Грин Изменилось значение параметров, которые приводят к нерегулярному использованию препаратов. Диаграмма 4, отражающая основные причины нерегулярного лечения в начале заболевания и на момент осмотра представлена ниже. Для определения тенденций изменения причин нерегулярного приема препаратов использовался критерий Вилкоксона. Пациенты чаще принимают препарат нерегулярно из-за недостатка средств для его покупки (p≤0.01), реже отказываются от приема препаратов на фоне хорошего самочувствия (p≤0.01), на прием препаратов меньше влияет график работы (p≤0.01). 45

Диаграмма, вероятно, отражает естественное течение болезни. В начале заболевания пациенты были активны, работали и недостаточно критично относились к своему состоянию, поэтому на регулярность приема влияли напряженный график работы, забывчивость, получение эффекта от терапии (пациенты отказывались от терапии после достижения эффекта). С течением времени заболевание принимает более тяжелое течение, у пациентов развиваются тяжелые обострения, поэтому пациенты реже отказываются от приема базисной терапии даже на фоне удовлетворительного самочувствия, так как знают о возможных последствиях. Многие пациенты из-за выраженности симптомов прекращают работать, получают инвалидность. Их доходы падают, поэтому на регулярность приема чаще влияет невозможность купить дорогостоящий препарат. Диаграмма 4. Причины нерегулярного использования ингалятора пациентами в начале лечения и на момент осмотра. 25 20 20 14 15 9 10 Человек 0 Гр 4 3 5 ик аф 10 р ы от аб 0 в бы а З чи Не п Не ст во 3 ь ял он й ни а аз ук ч лу о п ь ос ал ис ач вр а ов ьз л по ь ат 4 3 1 2 1 га ин р то я л Не ал ущ ощ йс де ия тв ч бо о П е ны 3 1 ре и ци к а 0 м По а тк о , ог я лс а з до Не о чн о ат ст тв дс е ср Причина нерегулярного использования ингалятора Несмотря на большое количество используемых препаратов и более высокую приверженность к терапии, все пациенты (100%) отмечают наличие симптомов заболевания на момент опроса. Больше всего 46

пациентов беспокоит одышка (ее отмечают 19 человек – 63,3%), 4 человека (13,3%) жалуются на интенсивный кашель, 7 человек (23,3%) отмечают выраженность обоих симптомов. Тринадцать пациентов (43,3%) считают, что эти симптомы выражены умеренно, 17 (56,6) – что значительно. Выраженность симптомов у пациентов соотносится с их собственной оценкой ограничения их физической активности (13 пациентов считает, что она ограничена умеренно, 17 – что значительно). У 21 пациента (70,0%) симптомы варьируют в течение дня и/или недели. Большинство пациентов (26 человек – 86,6%) при ухудшении симптомов используют ингалятор. Только 3 пациента (10,0%) отметили, что обращаются к врачу регулярно при ухудшении самочувствия, 6 (20,0%) поступают так иногда, 21 пациент (70,0%) идут к врачу только при очень значительном ухудшении состояния. Только 2 пациента (6,6%) отметили, что они связаться со своим врачом для получения консультации вне амбулатории или стационара. Только 1 пациент (3,3%) ведет отчетность о развитии симптомов. За последний год только 13 пациентов ни разу не вызывали скорую помощь по поводу ХОБЛ. Однократное обращение в СМП отметили 7 пациентов (23,3%), остальные вызывали помощь чаще. Только у 2 больных за прошлый год не было ни одного обострения, 13 (43,3%) отметили 1 обострение, 5 (16,6%) – 2, 10 (33,3) – более двух. Таким образом, в данной группе пациентов были отмечены некоторые «характерные» черты пациентов с ХОБЛ: пожилой возраст, табачная зависимость, низкая степень критики к своему состоянию, нерегулярный прием лекарственных средств, позднее обращение к врачам за медицинской помощью при ухудшении самочувствия. Обращали на себя внимание некоторые показатели ведения пациентов: большинство пациентов не вакцинировано, многие больные не получают от врачей информацию о целях и возможностях терапии, а также о способах отказа от курения, врачи не контролируют достаточно часто правильность 47

использования ингалятора, малое количество пациентов задействовано в реабилитационных программах. Большинство пациентов отмечали, что в течение прошлого года хотя бы иногда не использовали ингалятор, так как не могли получить его по рецепту в аптеке гособеспечения или купить за собственный счет. После оценки степени контроля заболевания эти данные были сопоставлены с контролируемостью ХОБЛ. 3.2. ОЦЕНКА СТЕПЕНИ КОНТРОЛЯ ХОБЛ ПО ВЫБРАННОМУ АЛГОРИТМУ Из курируемых пациентов для обследования в стационар поступило только 11 человек, оставшиеся 19 были госпитализированы по поводу обострения. Учитывая методику использованного алгоритма, заболевание у последней группы пациентов можно считать неконтролируемым. Для сравнения результатов показатели рассчитывались для всех пациентов. В соответствии со значением индекса BODEx пациенты обеих групп были разделены по степени тяжести течения на пациентов с более легким течением ХОБЛ и пациентов с более тяжелым течением ХОБЛ. Для сравнения степени тяжести течения болезни у разных групп пациентов использовался критерий Манна-Уитни и точный критерий Фишера. Среди госпитализированных пациентов показатели тяжести болезни по индексу BODEx были более высокими, чем среди поступивших планово (p≤0.01). У первой группы пациентов средний показатель индекса составил 6,47±1,67, у второй – 3,81±0,87. У пациентов второй группы значимо чаще наблюдалось более легкое течение заболевания (p≤0.01). Данные о тяжести течения ХОБЛ у пациентов исследуемых групп представлены в таблице 9. Таблица 8. Тяжесть течения ХОБЛ по индексу BODEx Госпитализированные по Поступившие планово 48

поводу обострения 6,47±1,67 Среднее 3,81±0,87 значение BODEx Тяжесть более тяжелое менее более тяжелое менее тяжелое течения тяжелое Человек 17 2 3 8 Были определены связи между установленными при изучении течения болезни параметрами и значением индекса. Для установления корреляций между исследуемыми параметрами использовался критерий Спирмена. Значимые корреляции (p≤0.05) прослеживались между показателем индекса и следующими параметрами: 1) время, прошедшее с момента появления ограничения физической активности (коэффициент корреляции (КК) – 0,37). У пациентов, заболевание которых более давно начало приводить к лимитированию их повседневной жизни, на момент осмотра было определено более высокое значение индекса. 2) использование небулайзера (КК 0,55). У пациентов, которым было назначено получение лекарственных средств через небулайзер, значение индекса было выше, чем среди тех, кому врач никогда не назначал этот метод лечения. 3) назначенный режим приема бронходилататоров (КК 0,40). Пациенты, которым рекомендована постоянная базисная терапия, имеют более высокие значения индекса, чем те, которым рекомендована терапия только по потребности. 4) эффективность терапии (КК 0,60). Пациенты, отмечающие умеренный или отсутствующий эффект от назначенных препаратов, имеют более тяжелое течение болезни. 49

5) причина обращения к врачу (КК 0,49). Более тяжелое течение было определено у пациентов, которые обращаются к врачу только при значительном ухудшении самочувствия. 6) частота обострений (КК 0,67) и вызов скорой помощи (КК0,65). У пациентов с более тяжелым течением обострения случаются чаще, они чаще вызывают скорую помощь. 7) данные опросников: CAT (КК 0,72), CCQ (КК 0,79), HADS - шкала депрессивной симптоматики (КК 0,56), mMRC (КК 0,81). 8) выраженность обструкции: индекс Тифно (КК - 0,72), ОФВ1 (КК -0,79). Данные корреляции в целом могут отражать естественное течение болезни. Так как ХОБЛ является прогрессирующим заболеванием, то со временем его тяжесть нарастает, увеличивается степень обструкции, пациенты отмечают более выраженные симптомы. Более тяжелым пациентам назначают более эффективные методы доставки лекарственных средств в легкие, им чаще показана базисная терапия. У этих пациентов чаще случаются обострения, что на фоне поздней обращаемости к врачу при ухудшении состояния ведет к большей частоте госпитализаций. Значимых связей между показателями, характеризующими активность курения (курит или нет на момент опроса, стаж курения, индекс курильщика), показателями приверженности к терапии (по шкале Мариски-Грин), активностью врача по профилактике дальнейшего ухудшения течения болезни (призыв к борьбе с табачной зависимостью, информирование о способах отказа от курения и важности вакцинации, беседы о необходимости использовать рекомендованное лечение, оценка правильности использования ингалятора) выявлено не было. 50

Далее в соответствии с выбранным алгоритмом оценивалась степень влияния заболевания на пациента. Влияние болезни признавалось значимым, если у пациента обнаруживался хотя бы один из факторов существенного влияния, поэтому для всех пациентов было определено высокое влияние болезни. Данный факт означает, что ни у одного из исследуемых пациентов ХОБЛ не была контролируема, так как по п р ед л оже н и ю J . S o l e r- C a t a l u ñ a з а б ол е ва н и е м ож н о сч и т ат ь контролируемым только в том случае, если оно было стабильно последние три месяца и оказывало низкое влияние на жизнь пациента. Для изучения особенностей контроля ХОБЛ была оценена степень влияния заболевания на пациентов. За каждый фактор существенного влияния из используемого алгоритма начислялся один балл, сумма которых определяла степень влияния. Распределение пациентов по степени влияния заболевания на их жизнь представлены на диаграмме 5. Диаграмма 5. Степень влияния ХОБЛ на жизнь пациентов 7 6 Количетво пациентов (человек) 6 6 6 5 4 4 Пациенты, поступившие планово Госпитализированные пациенты 3 3 2 1 1 1 1 1 1 2 1 0 3 4 05 06 Степень влияния (в баллах) Степень влияния среди пациентов, поступивших планово, составила 3,27±1,00, среди госпитализированных пациентов – 3,84±1,25. Для 51

сравнения степени влияния пациентов различных групп использовался критерий Манна-Уитни. Значимых различий между степенью влияния заболевания на пациента среди госпитализированных пациентов и пациентов, поступивших планово, найдено не было (p>0,05). Также не было обнаружено связи между степенью влияния заболевания на пациента и степенью тяжести течения болезни, определенной по индексу BODEx выше. Были изучены связи между степенью влияния болезни на жизнь пациентов и другими имеющимися параметрами. Для установления корреляций между исследуемыми параметрами использовался критерий Спирмена. Значимые корреляции (p≤0.05) прослеживались между степенью влияния и следующими параметрами: 1) стаж курения (КК для общей группы 0,43, для поступивших планово 0,65). Пациенты, имеющие больший стаж курения, отмечали большее влияние болезни. Среди госпитализированных пациентов данная связь не прослеживалась. 2) потребность в использовании небулайзера (КК для общей группы 0,37, для госпитализированных – 0,58). Пациенты, которым необходимо использовать небулайзер для доставки бронходилататоров «скорой помощи» или базисных препаратов, имеют более выраженное влияние ХОБЛ. 3) неэффективность препаратов, назначенных в начале развития болезни (КК для общей группы 0,52, для госпитализированных – 0,59), неэффективность препаратов, принимаемых на момент опроса (КК 0,64 для поступивших планово). Пациенты, получавшие неадекватную их симптома терапию, на момент осмотра отмечают большее влияние болезни. 52

4) регулярность проведения спирометрии на амбулаторном этапе (КК 0, 37 для общей группы, 0,55 для госпитализированных). Пациенты, которые отмечали, что спирометрия им проводится только в условиях больницы только при обострении и не контролируется лечащим врачом в поликлиническом звене вне обострения, имеют более высокие показатели влияния болезни на их жизнь. 5) активность врача по работе над отказом от табачной зависимости (КК 0,37 для общей группы). Пациенты, лечащие врачи которых не проводят с ними регулярные беседы о вреде курения и необходимости отказа от этой вредной привычки, чаще отмечают большее влияние болезни на их жизнь. 6) забывчивость, нерегулярное использование ингаляторов (КК 0,39 для общей группы). Пациенты, подтверждающие нерегулярный прием медикаментов, чаще комплаентных больных имеют высокие показатели влияния болезни. 7) выраженность симптомов (КК 0,46 для госпитализированных). Степень влияния, определяемая самим пациентом в ходе заполнения основной анкеты, коррелирует со степенью влияния, полученной при использовании выбранного алгоритма. 8) причина посещения врача (КК 0,52 для госпитализированных). Пациенты, обращающиеся к врачу только при значительном ухудшении их состояния, имеют более выраженное влияние ХОБЛ на их жизнь. 9) данные опросников: CAT (КК – 0,75 для госпитализированных), CCQ (КК – 0,36 для общей группы, 0,82 - для госпитализированных), mMRC (КК 0,71 для госпитализированных). Значимых связей между показателями, характеризующими степень бронхиальной обструкции, частотой обострений и вызова скорой 53

медицинской помощи, длительностью течения заболевания, количеством сопутствующих заболеваний, наличием депрессивной и тревожной симптоматики и степенью влияния ХОБЛ на жизнь пациента выявлено не было. На степень влияния болезни больше, чем на тяжесть ее течения, влияла степень интеракции больного и врача: вероятно, регулярное обследование пациента и общение с ним о его болезни могут способствовать менее острому восприятию пациентом его симптомов. Важно отметить, что пациенты, которые настроены на более частое посещение врача при ухудшении состояния, отмечают лучший контроль. Пациенты, которые курят и нерегулярно принимают назначенные препараты, отмечают большее влияние. В отличие от показателя BODEx, который рассчитывается в основном на объективных критериях (в частности, индекс массы тела, степень обструкции, количество обострений), оценка степени влияния в выбранном алгоритме оценивалась по большей мере на основании субъективных данных, которые сообщал пациент в соответствии со своим восприятием (данные трех опросников, описывающих в основном ощущения пациента, данные об активности, которая также не может быть оценена в четких цифрах). Отсутствие значимых корреляций между степенью влияния и объективными данными (количество обострений, степень обструкции) подтверждает необходимость учета субъективных ощущений пациента при оценке его ХОБЛ и принятии решений о дальнейшей тактике ведения больного. 3.3 ОСОБЕННОСТИ КОНТРОЛЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ У ПАЦИЕНТОВ С ХОБЛ Контроль ХОБЛ – многомерные понятие, которое оценивает сразу большое количество данных, характеризующих развитие хронической 54

обструктивной болезни легких у данного, конкретного пациента. Этот критерий является крайне индивидуализированном, так как оценивает множество как объективных, так и субъективных характеристик, и позволяет составить полноценное впечатление о болезни. На протяжении долгого времени ХОБЛ оценивалась в основном по степени бронхиальной обструкции, но в настоящее время показано, что этого недостаточно, и данные, полученные в работе, подтверждают этот факт. Несмотря на то, что все пациенты, участвовавшие в исследовании, оказались неконтролируемыми, удалось выявить факторы, влияющие на степень контроля. Основными факторами, из-за которых пациенты относились к неконтролируемым, были по большей мере субъективные параметры (степень влияния болезни). Те пациенты, которые не могли считаться контролируемыми из-за обострения, не перешли бы в контролируемую группу по результатам оценки степени влияния. Учитывая, что степень влияния ХОБЛ на пациента значимо не отличалась в изучаемых группах (поступившие планово или госпитализированные, имеющие объективно более легкое или более тяжелое течение болезни), можно сделать вывод о необходимости при ведении пациентов обращать внимание не только на объективные данные, но и на субъективное восприятие пациента. Улучшить это восприятие и повысить степень контроля может правильная работа врача, причем не только касающаяся правильного подбора препаратов, но и собственно работа с пациентом. Пациента следует настраивать на более серьезное отношение к болезни: отказ от курения, высокая приверженность к терапии, ранний контакт с медицинскими работниками при ухудшении состояния. Алгоритм, использованный в работе, позволяет полноценно оценить состояние ХОБЛ у данного пациента. Однако стоит отметить сложность работы с этим алгоритмом: он многоступенчатый, имеет различия при оценке разных групп пациентов, что делает повседневное его 55

использование в клинической практике практикующего врача достаточно затруднительным. Алгоритм подразумевает заполнение пациентом сразу трех опросников, что не всегда возможно, а какие-либо предпочтения для выбора только одного из них авторами не предоставлено. Тем не менее, стоит отметить высокую степень корреляции между дан н ыми эти х меж дун ародных опро сников и показателями, рассчитываемыми по используемому в работе алгоритму. Степень корреляции между исследуемыми параметрами определялась при помощи критерия Спирмена. Значительная корреляция (КК > 0,6, p≤0,05) прослеживалась как при оценке степени тяжести болезни по индексу BODEx, так и при определении степени влияния ХОБЛ на жизнь пациента. При этом между собой результаты заполнения CAT, CCQ и mMRC также коррелируют достаточно выраженно (КК для каждой комбинации пар опросников > 0,6, p≤0,05). Однако стоит отметить крайне низкую частоту использования врачами этих опросников при ведении пациентов (только 3 пациента – 10% - отметили, что их врач хотя бы иногда предлагает им заполнить какой-либо из них). Вероятно, в отсутствие возможности использования алгоритма по оценке контроля ХОБЛ среди курируемых пациентов первым шагом к индивидуализации подхода и более четкой оценке течения болезни может стать использование данных анкет. Особенно хочется отметить опросник CCQ за имеющиеся в нем вопросы, касающиеся выраженности тревоги и депрессии у пациентов. Несмотря на отсутствие или низкую степень корреляции этих параметров с показателями более развернутых шкал HADS, они значимо коррелировали с другими важными показателями (данные получены с помощью оценки параметров с использованием критерия Спирмена). Наибольшая степень корреляций была определена для 4 вопроса в данном опроснике, нацеленном на выявление депрессивной симптоматики, он показал связь с: частотой обострений (КК 0,51), частотой вызова скорой медицинской 56

помощи (КК 0,61), степенью выраженности симптомов по мнению самого пациента (КК 0, 39). Пациенты, отмечающие более высокие параметры в этом пункте, позже обращаются к врачу (КК 0,51), не ощущают эффекта используемых препаратов (КК 0,41), имеют меньшую приверженность к терапии (КК 0,38). Все эти параметры связаны с худшим течением болезни, снижением степени контроля. Таким образом, опросник CCQ имеет дополнительные преимущества, которые позволяют предположить у пациента наличие параметров, которые могут быть связаны с низкой степенью контроля его болезни. 57

ЗАКЛЮЧЕНИЕ ХОБЛ – одно из самых распространенных в мире хронических заболеваний. Эта болезнь приносит существенный социо-экономический ущерб обществу, так как приводит к потере лет жизни и развитию нетрудоспособности. Это заболевание не излечивается, однако доказано, что адек ватн ая терап и я может приве сти к замедлению его прогрессирования и снижению выраженности симптомов. В настоящее время все более часто ставится вопрос об индивидуализации подхода к пациентам с ХОБЛ. Доказано, что пациенты с одинаковой степенью обструкции дыхательных путей могут иметь различную выраженность симптомов. На восприятие болезни влияют многие факторы, различные для каждого пациента. Это говорит о необходимости создания концепций, которые могли бы разделять пациентов по типу течения их заболевания и предлагать этим больным наиболее оптимальным режим терапии именно для их ХОБЛ. Одной из современных тенденций в изучении ХОБЛ является создание концепции контроля этого заболевания. В отличие от астмы, для которой такая концепция развита давно и успешно внедрена в клиническую практику, для ХОБЛ она пока что недостаточно изучена. Тем не менее, ведутся работы для ее создания. Одной из самых известных работ в этот области является работа J. Soler-Cataluña et al, в которой предложено оценивать степень контроля ХОБЛ по нескольким группам параметров: по тяжести течения, влиянию на пациента и стабильности. Авторы предлагают широкую доказательную базу для подтверждения эффективности использования каждого применяемого критерия. В результате использования предложенного алгоритма удается разделить пациентов на контролируемых и неконтролируемых, и в соответствии с этим делением проводить необходимые изменения в терапии. Появление 58

объективного критерия, который позволил бы врачам делать выбор в тактике ведения больного в зависимости от особенностей течения именно е г о ХО Б Л , я в л я е т с я в а ж н ы м ш а г о м н а п у т и к с о з д а н и ю индивидуализированной терапии больных с ХОБЛ. В данной работе было набрано 30 пациентов, поступивших в стационар как по поводу обострения, так и планово. У этих больных в соответствии с алгоритмом J. Soler-Cataluña et al была оценена степень контроля заболевания. Все пациенты были признаны неконтролируемыми. Причиной отсутствия контроля у всех пациентов (вне зависимости от тяжести заболевания и стабильности его течения) была значительная выраженность симптомов. Влияние болезни на пациента, в отличие от показателя тяжести течения, мало коррелировало с объективными показателями, такими как степень обструкции или длительность течения заболевания, количество сопутствующих заболеваний, но сильно коррелировала с показателями, отражающими субъективное восприятие болезни пациентом и его поведение, а также активность работы врача с пациентом. Таким образом, с помощью используемого алгоритма удалось выявить факторы, которые связаны с низким контролем ХОБЛ. Важно отметить, что показатели степени контроля ХОБЛ хорошо коррелировали с данными, полученными при заполнении больными международных опросников CAT, CCQ и mMRC (критерий Спирмена: КК>0,6, p<0,05). Среди этих опросников наиболее хорошие результаты были получены при оценке показателей CCQ, так как он включает в себя также вопросы, которые нацелены на выявление тревожной и депрессивной симптоматики у больного. Эти данные находились в корреляции с показателями, связанными со степенью контроля ХОБЛ, например, с частотой вызова скорой медицинской помощи и приверженностью к терапии. 59

Несмотря на большое значение этих опросников в работе практикующего врача, было выявлено крайне низкая степень их применения в клинической практике. На настоящий момент концепция контроля ХОБЛ окончательно не валидизирована и не применяется в клинических рекомендациях большинства стран. Тем не менее, использованный в данной работе алгоритм позволяет выявить пациентов с низкой степенью контроля заболевания. Степень контроля, определенная по данному алгоритму, коррелирует со многими клинически значимыми параметрами. Тем не менее, алгоритм является сложным и требует большого количества времени для оценки течения заболевания у каждого пациента. В отсутствие рекомендаций о применении данной концепции и ее связи с определенными клиническими решениями большую помощь врачу при в е д е н и и п а ц и е н т о в с ХО Б Л м о ж е т о к а з а т ь и с п о л ь з о в а т ь стандартизированных международных опросников, среди которых CCQ может иметь определенные преимущества. 60

ВЫВОДЫ 1. Наиболее изученным и валидизированным способом оценки контроля ХОБЛ является алгоритм, предложенный J. Soler-Cataluña et al 2. Проведенное исследование с использованием данного алгоритма выявило отсутствие контроля ХОБЛ у всех исследованных пациентов 3. Отсутствие контроля у всех пациентов определялось высокой степенью влияния заболевания на жизнь пациента 4. Выраженность влияния ХОБЛ на пациента сильнее коррелирует с показателями, характеризующими отношение пациента к болезни и степень участия врача к его болезни, чем с объективными данными, описывающими тяжесть течения ХОБЛ. 5. Использованный алгоритм является информативным, однако сложен для повседневной работы врача. В отсутствие возможности использования данного алгоритма врачу может помочь использование рекомендованных м е ж д у н а р од н ы х о п р о с н и ко в , и з кото р ы х CCQ м о ж е т и м е т ь дополнительные преимущества. 61

ЛИЧНЫЙ ВКЛАД В РАБОТУ В ходе подготовки данной работы изучены 67 литературных источников за период с 2006 г. по 2016 г. Для работы с пациентами и изучения особенностей контроля ХОБЛ была самостоятельно разработана анкета. Лично курировалось 30 больных, проанализированы данные их историй болезни, самостоятельно проведена статистическая обработка материала. 62

Список литературы 1. Будневский А.В. Компьютерная система мониторинга хронической обструктивной болезни легких / А.В. Будневский // Пульмонология. – 2014. – №.2. – С. 69-72. 2. Гайгольник Т.В Фармакоэкономическая оценка терапии обострения хронической обструктивной болезни легких в крупном стационаре Красноярска / Т.В Гайгольник // Пульмонология. – 2015. - №3. – С. 320-326. 3. Княжеская Н.П. Некоторые особенности назначения комбинированной терапии у пациентов с ХОБЛ с учетом оценки и коррекции утренних симптомов заболевания / Н.П. Княжеская // Российский медицинский журнал. – 2012. - №12. – С.600-605. 4. Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10). [Электронный ресурс]. URL: http://mkb-10.com. (дата обращения: 14.03.2016). 5. Овчаренко С.И. Хроническая обструктивная болезнь легких: реальная ситуация в России и пути ее преодоления / С.И. Овчаренко // Пульмонология. – 2011. - №6. – С.69-72. 6. Пьянков В.А Анализ причин недостаточной приверженности к лечению у пациентов с ХОБЛ в Кировской области // Сборник трудов конгресса. XXV Национальный конгресс по болезням органов дыхания. / Под. ред. акад. А.Г. Чучалина – М. : ДизайнПресс, 2015. – С. 270-271. 7. Ходош Э.М. Многофакторное моделирование контроля хронической обструктивной болезни легких // Сборник трудов конгресса. XXV Национальный конгресс по болезням органов дыхания. / Под. ред. акад. А.Г. Чучалина – М. : ДизайнПресс, 2015. – С. 322. 63

8. Хроническая обструктивная болезнь легких: Монография /Под ред. Чучалина А.Г. – 2-е изд., стереотип. – М.: Атмосфера, 2011. – 568 с. 9 . Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ). Информационный бюллетень N°315. Дата последнего обновления: январь 2015 г. [Электронный р е с у р с ] . URL: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs315/ru/ ( д а т а о б р а щ е н и я : 01.03.2016). 10. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению хронической обструктивной болезни легких. Москва, 2014 11. Agusti A. Biomarkers, the control panel and personalized COPD medicine / A. Agusti // Respirology. – 2016. - №21. – P. 24-33. 12. Agusti A. The COPD control panel: towards personalised medicine in COPD / A. Agusti, W. MacNee // Thorax. – 2013. - №68. – P. 687-690. 13. Albert P. Bronchodilator responsiveness as a phenotypic characteristic of established chronic obstructive pulmonary disease / P. Albert, A. Agusti, L. Edwards// Thorax. – 2012. - №67(8). – P. 701-708. 14. Andreeva E. M. The RESPECT study: RESearch on the PrEvalence and the diagnosis of COPD and its Tobacco-related etiology: a study protocol / E. Andreeva, M. Pokhaznikova // BMC Public Health. – 2015. - №15. – P. 831847. 15. Artyukhov I.P. Epidemiology of chronic obstructive pulmonary disease: a population-based study in Krasnoyarsk region, Russia / I.P Artyukhov, I.L. Arshukova// International Journal of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. – 2015. - №10. – P. 1781-1786. 64

16. Asch D. Automated Hovering in Health Care — Watching Over the 5000 Hours / D. Asch, R. W. Muller // New England Journal of Medicine. – 2012. №367. – P. 1-3. 17. Barnestein-Fonseca P. Is it possible to diagnose the therapeutic adherence of patients with COPD in clinical practice? A cohort study / P. Barnestein-Fonseca, J. Leiva-Fernández // BMC Pulmonary Medicine. – 2011. – №11. – P. 6-10. 18. Blackstock F. Why Don't Our COPD Patients Listen to Us? The Enigma of Nonadherence / F. Blackstock// Annals of the American Thoracic Society. – 2016. - №13(3) – P. 317-323. 19. Braido F. COPD classification methods and informativeness on mortality: contrasting evidences / F. Braido, F. Di Marco, P. Santus // Minevra medicine. – 2013. – №104 (Suppl. 1 to №6) – P. 1-5. 20. Buist A.S. International variation in the prevalence of COPD (the BOLD Study): a population-based prevalence study / A.S. Buist // Lancet. – 2007. №370. – P.741-750. 21. Calverley P. Salmeterol and Fluticasone Propionate and Survival in Chronic Obstructive Pulmonary Disease / P. Calverley, J. A. Anderson, B. Celli // New England Journal of Medicine. – 2007. - №356. – P. 775-789. 22. Celli B. R. An official American Thoracic Society/European Respiratory Society statement: research questions in COPD / B. R. Celli, M. Decramer, J. A. Wedzicha et al. // New England Journal of Medicine. – 2015. - №45. – P. 879905. 23. Chuchalin A.G. Chronic respiratory diseases and risk factors in 12 regions of the Russian Federation / A.G. Chuchalin, N. Khaltaev // International Journal of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. – 2014. – №9. – P. 963-974. 65

24. de Torres J.P. Prognostic evaluation of COPD patients: GOLD 2011 versus BODE and the COPD comorbidity index COTE / J.P. de Torres, C. Casanova, J.M. Marín // Thorax. – 2014 - №69(9) – P. 799-804. 25. Donaldson G.С. Increased risk of myocardial infarction and stroke following exacerbation of COPD / G.С. Donaldson, J.R. Hurst // Chest. – 2010. №137(5). – P. 1091-1097. 26. European COPD Coalition. About COPD: Prevalence in EU. Дата п о с л е д н е го о б н о в л е н и я : 2 0 1 5 . [ Э л е кт р о н н ы й р е с у р с ] . URL: http://www.copdcoalition.eu/about-copd/prevalence/ (дата обращения: 05.03.2016). 27. European lung white book. Chapter 13: Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Дата последнего обновления: 2013. [Электронный ресурс]. URL: http://www.erswhitebook.org/chapters/chronic-obstructive-pulmonary-disease/ (дата обращения: 10.03.2016). 28. Global Strategy for Diagnosis, Management, and Prevention of COPD – 2016 Дата последнего обновления: декабрь 2015. [Электронный ресурс]. URL: http://goldcopd.org/global-strategy-diagnosis-management-preventioncopd-2016/ (дата обращения: 05.03.2016). 29. Guimarães M. COPD control: Can a consensus be found? / M. Guimarães // Portuguese Review of Pneumology. – 2016. Дата последнего обновления: 22 марта 2016. [Электронный р е с у р с ] . URL: http://www.sciencedirect.com/science/journal/21735115/open-access (дата обращения: 15.04.2016). 30. Han M.K. Chronic obstructive pulmonary disease phenotypes: the future of COPD / M.K. Han, A. Agusti, P.M. Calverley // American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. – 2010. - №182(5). – P. 598-604. 66

31. Hawkins P. Defining exacerbations in chronic obstructive pulmonary disease / P. Hawkins, J. Alam, T. McDonnell // Expert Review of Respiratory Medicine. – 2015. - №9. – P. 277-286. 32. Hurst J.R. Susceptibility to exacerbation in chronic obstructive pulmonary disease / J.R. Hurst, J. Vestbo, A. Anzueto // New England Journal of Medicine. – 2010. - №363(12). – P. 1128-1138. 33. Jones P.W. COPD: the patient perspective / P.W. Jones, H. Watz // International Journal of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. – 2016. - №11 – P. 13-20. 34. Jones P.W. Properties of the COPD assessment test in a cross-sectional European study/ P.W. Jones, G. Brusselle // European Respiratory Journal. 2011. - №38(1). – P. 29-35. 35. Lankeit M. Incidence of venous thromboembolism in COPD: linking inflammation and thrombosis? / M. Lankeit, M. Held // European Respiratory Journal. - 2016. - №47. – P. 369-373. 36. Kessler R. Symptom variability in patients with severe COPD: a panEuropean cross-sectional study / R. Kessler, M.R. Partridge // European Respiratory Journal. - 2011. - №37. – P. 264-272. 37. Lamprecht B. Determinants of Underdiagnosis of COPD in National and International Surveys / B. Lamprecht, J. Soriano// Chest. – 2015. - №148. – P. 971–985. 38. Lange P. Diagnosis, assessment, and phenotyping of COPD: beyond FEV1 / P. Lange, D.M. Halpin // International Journal of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. – 2016. - №11. – P. 3-12. 39. Liu S. The Clinical COPD Questionnaire Correlated with BODE Index-A Cross-Sectional Study / S. Liu, C.-W. Tseng// The Scientific World Journal. – 67

2 0 1 2 .[Электронный р е с у р с ] . URL: http://www.hindawi.com/journals/tswj/2012/361535/ ( д а т а о б р а щ е н и я : 15.03.2016). 40. López-Campos J.L. Global burden of COPD / J.L. López-Campos, W. Tan // Respirology. – 2016. - №21. – P. 14-23. 41. López-Campos J.L. Mortality trends in chronic obstructive pulmonary disease in Europe, 1994-2010: a joinpoint regression analysis / J.L. LópezCampos, M. Ruiz-Ramos // Lancet Respiratory Medicine. – 2014. - №2(1). – P. 54-62. 42. Lozano R. Global and regional mortality from 235 causes of death for 20 age groups in 1990 and 2010: a systematic analysis for the global burden of disease study 2010 / R. Lozano, M. Naghavi, K. Foreman, S. Lim, K. Shibuya // Lancet. – 2012. - №380. – P. 2095–2128 43. Mathers C.D. Projections of Global Mortality and Burden of Disease from 2002 to 2030 / C.D. Mathers, D. Loncar // PLoS Medicine. - 2006. - №3(11). – P. 442-453. 44. Miravitlles M. A review of national guidelines for management of COPD in Europe / M. Miravitlles, C. Vogelmeier, N. Roche et al. // European Respiratory Journal. – 2016. - №47. – P. 625-637. 45. Miravitlles M. Course of COPD assessment test (CAT) and clinical COPD questionnaire (CCQ) scores during recovery from exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease / M. Miravitlles // Health and Quality of Life Outcomes. – 2013. - №11. – P. 147-156. 46. Murray C.J. Global, regional, and national disability-adjusted life years (DALYs) for 306 diseases and injuries and healthy life expectancy (HALE) for 188 countries, 1990-2013: quantifying the epidemiological transition / Murray, 68

C.J. et GBD 2013 DALYs and HALE Collaborators // Lancet. – 2015. - №386. – P. 2145-2191. 47. Nielsen P.B. Regular control at the general practitioner is positively correlated with patient satisfaction with chronic care management / P.B. Nielsen, S. Witzel // Danish medical journal. – 2016. - №63(3). – P. 1-5. 48. Panagioti M. Overview of the prevalence, impact, and management of depression and anxiety in chronic obstructive pulmonary disease/ M. Panagioti // International Journal of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. – 2014. - №9. – P. 1289-1306. 49. Parísa J. How can we define well-controlled chronic obstructive pulmonary disease? / J. Parísa // Expert Review of Respiratory Medicine. – 2014. - №7. – P. 3-15. 50. Pavord I. Exacerbations of COPD / I. Pavord, P. W. Jones // International Journal of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. 2015. - №11. – P. 21-30 51. Pothirat C. Evaluating inhaler use technique in COPD patients / C. Pothirat, W. Chaiwong, N. Phetsuk// International Journal of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. – 2015. - №10. – P. 1291-1298. 52. Price D. Management of COPD in the UK primary-care setting: an analysis of real-life prescribing patterns / D. Price, D. West, G. Brusselle // International Journal of COPD. – 2014. - №9. – P. 889-905. 53. Rycroft C.E. Epidemiology of chronic obstructive pulmonary disease: a literature review / C.E. Rycroft, A.Heyes, L. Lanza, // International Journal of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. – 2012. - №7. – P. 457-494. 54. Sanduzzi A. COPD: adherence to therapy / A. Sanduzzi, P. Balbo // Multidisciplinare Respiratory Medicine. - 2014. - №9(1). – P. 60-69. 69

55. Singh A. Correlation between clinical characteristics, spirometric indices and high resolution computed tomography findings in patients of chronic obstructive pulmonary disease / A. Singh, S. Kumar, A.K. Mishra // Lung India : official organ of Indian Chest Society. – 2016 - №33. – P. 42-48. 56. Soler-Cataluña J. Severe exacerbations and BODE index: Two independent risk factors for death in male COPD patients / J. Soler-Cataluña, M. MartínezGarcía // Respiratory medicine. – 2009. – №103 (5). – P. 692-699. 57. Soler-Cataluña J. The concept of control of COPD in clinical practice/ J. Soler-Cataluña, B. Alcázar-Navarrete // International Journal of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. – 2014. – №9 (5). – P. 1397-1405. 58. Soler-Cataluña J. The concept of control in COPD: a new proposal for optimising therapy / J. Soler-Cataluña // European Respiratory Journal. - 2014. - №44. – P. 1072-1075. 59. Soriano J. B. Ageing lungs and very elderly COPD: anytime and anywhere / J. B. Soriano, S. Suissa // European Respiratory Journal. – 2016. - №47. – P. 379-381. 60. Spruit M. A new perspective on COPD exacerbations: monitoring impact by measuring physical, psychological and social resilience M. Spruit, F. Franssen // European Respiratory Journal. - 2016. - №47. – P. 1024-1027. 61. Sundh J. Clinical COPD Questionnaire score (CCQ) and mortality / J. Sundh, C. Janson// International Journal of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. – 2012. - №7 – P. 833-842. 62. Terzikhan N. Verhamme K. Prevalence and incidence of COPD in smokers and non-smokers: the Rotterdam Study // European Journal of Epidemiology. – 2016. - [Электронный ресурс] . U R L: 70

http://paperity.org/p/75674480/prevalence-and-incidence-of-copd-in-smokersand-non-smokers-the-rotterdam-study (дата обращения: 15.03.2016). 63. Toy E. The economic impact of exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease and exacerbation definition: a review / E. Toy, K.Gallagher, E. Stanley // COPD: Journal of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. – 2010. - №7. – P. 214-228. 64. Underner M. Smoking cessation in smokers with chronic obstructive pulmonary disease / M. Underner, J. Perriot, G. Peiffer // Revue des Maladies Respiratoires. – 2014. - №10. – P. 937-960. 65. Vollmer W. M. Comparison of spirometry criteria for the diagnosis of COPD: results from the BOLD study / W. M. Vollmer, P. Burney // European Respiratory Journal. - 2009. - №34. – P. 588-597. 66. Wackera M.E. Direct and indirect costs of COPD and its comorbidities / M.E. Wackera, R.A. Jörresb // Respiratory Medicine. – 2016. - №111. – P. 39– 46. 67. Watz H. An official European Respiratory Society statement on physical activity in COPD / H. Watz, F. Pitta, C. L. Rochester // New England Journal of Medicine. – 2014. - №44. – P. 1521-1537. 71

Приложение 1 Анкета, использованная для опроса пациентов Уважаемый пациент! Благодарим вас за участие в опросе. Ниже приведены вопросы, на которые мы предлагаем вам ответить, используя значения, обозначенные в графе «Возможные значения». Общие данные Вопрос ФИО пол возраст рост вес Возможные значения Ваш ответ м/ж лет м кг Анамнез жизни Вопрос Возможные значения профессия наличие проф. вредностей да/нет (дым, копоть, газ…) курение да/нет стаж курения лет количество выкуриваемых в шт день сигарет бросили курить лет назад наличие инвалидности да/нет группа инвалидности 1/2/3 аллергические реакции, да (указать, что именно)/нет атопический дерматит, аллергический ринит место жительства город/село образование начальное/ среднее/ высшее Наличие сопутствующих заболеваний Артериальная гипертензия да/нет ИБС да/нет Сахарный диабет да/нет Бронхиальная астма да/нет Остеопороз да/нет Рак легкого да/нет Бронхоэктазия да/нет Другое перечислить Ваш ответ Анамнез заболевания Вопрос Возможные значения Ваш ответ Часть 1. Начало заболевания Когда впервые отметили появление следующих симптомов 72

- кашля -отхождения мокроты - одышки - снижения двигательной активности из-за затрудненного дыхания - хроническая усталость - снижение веса Когда вы впервые обратились к врачу? Появление (ухудшение) какого симптома стало решающим для принятия решения об обращении к врачу? лет/месяцев/недель назад лет/месяцев/недель назад лет/месяцев/недель назад лет/месяцев/недель назад/отсутствует лет/месяцев/недель назад лет/месяцев/недель назад лет/месяцев/недель назад усиление кашля/ увеличение количества мокроты/ изменение ее цвета/ нарастание одышки/ и тд, можно указать несколько ответов поликлиника/скорая Вы обратились к врачу в поликлинике или вам пришлось вызвать скорую помощь? Было ли вам назначено да/нет измерение ФВД? Заполняли ли вы какие-либо да/нет опросники для оценки вашего состояния? Объяснил вы вам врач, что да/нет такое ХОБЛ? Рассказал ли вам врач, как да/нет лечение влияет на развитие болезни? Предложил ли вам врач да/нет отказаться от курения? Рассказал ли вам врач о да/нет возможных способах отказа от курения? Предложил ли вам врач да/нет вакцинацию от гриппа? Какое лечение вам было назначено впервые? название препарата 1) 2) 3) способ введения таблетированные формы/ ингалятор/ небулайзер частота приема р/день вид приема постоянный/ по необходимости Получали ли вы препараты по да/нет поводу других ваших патологий? Сколько препаратов вам шт приходилось принимать в 73

день? Обучил ли вас ваш врач правильному применению ингалятора? Забывали ли вы когда-либо принять препарат? Не относились ли вы невнимательно к часу приема препарата? Не пропускали ли вы прием препарата, если чувствовали себя хорошо? Если вы чувствовали себя плохо после приема препарата, пропускали ли вы следующий прием? Как вы считаете, был ли этот препарат эффективным? Можете ли вы отметить какиелибо осложнения, связанные с его приемом? Как долго вы применяли назначенный препарат? Что послужило причиной для прекращения приема? да/нет да/нет да/нет да/нет да/нет 1 – да, достаточно 2 – да, в какой-то мере 3 - нет да (уточнить, какие)/нет лет/месяцев/недель/не применял(а) 1. врач назначил другой препарат 2. вы отказались от приема препарата самостоятельно 3. вы до сих пор применяете этот препарат Если вы прекратили прием препарата самостоятельно (или применяли его нерегулярно), то что служило причиной этому? напряженный график работы да/нет забывчивость (например, да/нет забывали ингалятор дома, пропускали время приема) вы не поняли указания врача да/нет у вас не получалось да/нет использовать ингалятор правильно, он был неудобен вы не ощущали действия да/нет препарата вы боялись развития да/нет побочных реакций вы боялись развития да/нет толерантности препарат вам помог, и вы да/нет решили от него отказаться у вас не было средств для да/нет покупки препарата Часть 2. Развитие заболевания 74

Когда вы обратились к врачу через … лет/месяцев/недель по поводу ХОБЛ в следующий после первичного обращения раз? Что послужило причиной для 1 – по рекомендации врача в обращения к врачу? прошлое посещение 2 – по поводу ухудшения самочувствия 3 – сохранение симптомов 4 - спонтанно К какому врачу вы в поликлинике/вызвали обратились? скорую помощь Каков был исход данного 1 – госпитализация обращения? 2 – изменение схемы приема препарата 3 –продолжение терапии С тех пор как часто вы посещаете своего врача вне обострения? Наблюдаетесь ли вы у пульмонолога или у терапевта? Как часто вам проводят спирометрию? Как часто ваш врач предлагает вам заполнить опросник? Как часто ваш врач предлагает вам отказаться от курения? Как часто ваш врач рассказывает вам о способах борьбы с курением? Как часто врачи других специальностей информируют вас о вреде курения? Как часто ваш врач контролирует правильность использования вами ингалятора? Как часто ваш врач рекомендует вам пройти вакцинацию от гриппа? Как часто ваш врач направляет вас на раз в год пульмонолог/терапевт раз в год 1 – на каждом приеме 2 – иногда 3 – редко 4 - никогда 1 – на каждом приеме 2 – иногда 3 – редко 4 - никогда 1 – на каждом приеме 2 – иногда 3 – редко 4 – никогда 1 – на каждом приеме 2 – иногда 3 – редко 4 – никогда 1 – на каждом приеме 2 – только при смене типа ингалятора 3 – иногда 4 – редко 5 - никогда 1 – раз в год и чаще 2 – реже чем раз в год 3 – не предлагает .. раз в год/не получал (а) 75

реабилитационные программы? Как часто ваш врач назначает .. раз в год/не получал (а) вам санаторно-курортное лечение? Часть 3. Состояние на момент опроса Каким (и) препаратам (и) вы пользуетесь на данный момент? название препарата 1) 2) 3) способ введения таблетированные формы/ 1) ингалятор/ небулайзер 2) 3) частота приема р/день 1) 2) 3) вид приема постоянный/ по 1) необходимости 2) 3) Получаете ли вы да/нет лекарственные препараты за счет госбюджета? Сколько собственных средств 1000/2000/3000/более вы тратите на лечение ХОБЛ? Получаете ли вы препараты да/нет по поводу других ваших патологий? Сколько препаратов вам шт приходится принимать в день? Забываете ли вы когда-либо да/нет принять препарат? Не относитесь ли вы да/нет невнимательно к часу приема препарата? Не пропускаете ли вы прием да/нет препарата, если чувствовали себя хорошо? Если вы чувствуете себя да/нет плохо после приема препарата, пропускаете ли вы следующий прием? В целом, как вы можете 1 – постоянный прием охарактеризовать базисного препарата регулярность использования 2 – использование препаратов? ингалятора во время обострения 3 – использование ингалятора во время обострения и какое-то время после него 4 – не используете 76

ингаляторы и другие лекарства месяцев/недель/дней Если вы выбрали цифру 3 в предыдущем вопросе, уточните, как долго после обострения вы продолжаете принимать препарат? Что в настоящее время влияет на регулярность приема вами лекарственного средства? напряженный график работы да/нет забывчивость (например, да/нет забывали ингалятор дома, пропускали время приема) вы не понимаете указания да/нет врача у вас не получается да/нет использовать ингалятор правильно, он неудобен вы не ощущаете действия да/нет препарата вы боитесь развития да/нет побочных реакций вы боитесь развития да/нет толерантности препарат вам помог, и вы да/нет решили от него отказаться у вас не достаточно средств да/нет для покупки препарата Как вы считаете, являются ли 1 – да, достаточно эти препараты 2 – да, в какой-то мере эффективными? 3 - нет Можете ли вы отметить какиеда (уточнить, какие)/нет либо осложнения, связанные с их приемом? Сохраняются ли симптомы да/нет вашего заболевания на фоне приема препарата? Какие именно симптомы вы одышка/ мокрота/ кашель/ отмечаете? другое Какого цвета ваша мокрота? прозрачная/светлая/желтая/те мная/отсутствует В какой степени выражены 1 – не выражены эти симптомы? 2 – умеренно 3 - значительно Влияют ли эти симптомы на 1 – да вашу повседневную 2 – незначительно активность? 3 – нет Как долго вы активны в мин/часов течение дня? (ходите) Изменяются ли ваши да/нет симптомы в течение дня, 77

недели? Что вы делаете, если симптомы усиливаются? Как часто вы обращаетесь к врачу, если самочувствие ухудшается? Имеете ли вы возможность связаться с врачом вне посещения? Ведете ли вы какую-либо отчетность по состоянию своего здоровья для того, чтобы сообщить о ней врачу во время очередного приема? Как часто за последний год вы вызывали СМП по поводу ХОБЛ? Как часто за последний год вы испытывали обострения? 1 – используете ингалятор 2 – на время отказываетесь от терапии 3 – не изменяете тактику 1 – каждый раз 2 – иногда 3 – только если ухудшение значительное да/нет да/нет раз раз Спасибо за участие в опросе! 78

Рецензии:

Авторизуйтесь, чтобы добавить рецензию

- у работы пока нет рецензий -

Отзывы:

Авторизуйтесь, чтобы оставить отзыв