Особенности социально­психологической адаптации лиц, склонных к расстройству пищевого поведения

Перминова Анастасия Анатольевна

Особенности социальнопсихологической адаптации лиц, склонных к расстройству пищевого поведения

Для изучения особенностей социально-психологической адаптации лиц, склонных к расстройствам пищевого поведения (РПП), было обследовано 2 группы испытуемых на разных этапах течения РПП: 29 женщин из здоровой популяции, склонных к РПП (показатели по «Тесту отношения к приему пищи» более 20 баллов), и 16 женщин с диагностированным РПП, проходящих лечение в психиатрическом стационаре НИПНИ им.В.М. Бехтерева. Исследовались особенности образа «Я» (Гиссенский личностный опросник), механизмы психологической защиты (Опросник «Самооценка психологической защиты» - SBAK), копинг-стратегии (Опросник переработки стресса - SVF), уровень личностной и ситуативной тревожности (Шкала тревоги Спилбергера), социальные характеристики (разработанная нами психологическая анкета). Обработка данных: одномерный дисперсионный анализ (ANOVA). Результаты. Лица с РПП испытывают трудности во всех сферах социальной жизни. У лиц, склонных к РПП, выявлен высокий уровень личностной и ситуативной тревожности. У обеих групп выявлена тенденция к использованию дефицитарных копинг-стратегий, наиболее используемая – бегство от стрессовой ситуации. У лиц с РПП основной психологической защитой является отрицание. При этом у лиц, проходящих лечение в психиатрическом стационаре, статистически достоверно выявлена лучшая социально-психологическая адаптация по сравнению с лицами, склонными к РПП. Таким образом, в обеих группах РПП протекает на фоне дисгармоничных черт личности, о чем свидетельствуют противоречивость показателей по механизмам психологической защиты, копинг-стратегиям. При этом у лиц, обратившихся за лечением, лучшая социально-психологическая адаптация.

Психология

Дипломы

Вуз: Санкт-Петербургский государственный университет (СПбГУ)

ID: 587d364e5f1be77c40d58c16

UUID: 4407a8b3-b456-4861-bd6e-67eaea3b58ea

Язык: Русский

Опубликовано: почти 8 лет назад

Просмотры: 448

Перминова Анастасия Анатольевна

Источник: Санкт-Петербургский государственный университет

Комментировать 0

Рецензировать 0

Скачать - 779586 bytes

Поделиться работой

ПРАВИТЕЛЬСТВО РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ» (СПбГУ) Факультет психологии Кафедра медицинской психологии и психофизиологии Зав. кафедрой медицинской психологии и психофизиологии _________________________ Щелкова О.Ю. Председатель ГАК доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник НИПНИ им В.М.Бехтерева ______________ А. В. Васильева Дипломная работа на тему: ОСОБЕННОСТИ СОЦИАЛЬНО-ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ АДАПТАЦИИ ЛИЦ, СКЛОННЫХ К РАССТРОЙСТВУ ПИЩЕВОГО ПОВЕДЕНИЯ по специальности 030302 – Клиническая психология специализация: Клиническое консультирование и коррекционная психология Рецензент ведущий научный сотрудник НИПНИ им В.М.Бехтерева, доктор медицинских наук, Бутома Б.Г. Выполнил: студент 6 курса очно-заочного отделения Перминова А.А. ___________(подпись) ________(подпись) Научный руководитель: доцент кафедры медицинской психологии и психофизиологии, кандидат медицинских наук Гусева О.В. ___________(подпись) Санкт-Петербург 2016

АННОТАЦИЯ Для изучения особенностей социально-психологической адаптации лиц, склонных к расстройствам пищевого поведения (РПП), было обследовано 2 группы испытуемых на разных этапах течения РПП: 29 женщин из здоровой популяции, склонных к РПП (показатели по «Тесту отношения к приему пищи» более 20 баллов), и 16 женщин с диагностированным РПП, проходящих лечение в психиатрическом стационаре НИПНИ им. Бехтерева. Исследовались особенности образа «Я» (Гиссенский личностный опросник), механизмы психологической защиты (Опросник «Самооценка психологической защиты» - SBAK), копингстратегии (Опросник переработки стресса - SVF), уровень личностной и ситуативной тревожности (Шкала тревоги Спилбергера), социальные характеристики (разработанная нами психологическая анкета). Обработка данных: одномерный дисперсионный анализ (ANOVA). Результаты. Лица с РПП испытывают трудности во всех сферах социальной жизни. У лиц, склонных к РПП, выявлен высокий уровень личностной и ситуативной тревожности. У о б е и х г ру п п выявлена тенденция к использованию дефицитарных копинг-стратегий, наиболее используемая – бегство от стрессовой ситуации. У лиц с РПП основной психологической защитой является отрицание. При этом у лиц, проходящих лечение в психиатрическом стационаре, статистически достоверно выявлена лучшая социальнопсихологическая адаптация по сравнению с лицами, склонными к РПП. Таким образом, в обеих группах РПП протекает на фоне дисгармоничных черт личности, о чем свидетельствуют противоречивость показателей по механизмам психологической защиты, копинг-стратегиям. При этом у лиц, обратившихся за лечением, лучшая социально-психологическая адаптация. 2

ABSTRACT Charaсteristics of psychosocial adaptation of people at high risk for an eating disorder In order to investigate charaсteristics of psychosocial adaptation of people at high risk for an eating disorder (ED) we compared 29 women at high risk (HR) for EDs (Eating Attitudes Test’s scores > 20) and 16 women diagnosed with EDs using ICD-10, who are getting treatment at The Saint-Petersburg Psychoneurological Institute (Bechterev’s). Empirical methods: the personality inventory (Ciessen Test), Selfassessment of psychological defense mechanisms inventory (Selbstbeurteilung von Abvehrkonzepten), Coping Stress inventory (Streßverarbeitungsfragebogen), Eating Attitude Test, State-Trait Anxiety Inventory, our own psychological questionnaire. Statistical methods: one-way analysis of variance (ANOVA) to assess the differences between 2 groups. Results: Women with EDs have difficulties in every domain of their social functioning. Women at HR for an ED were diagnosed with high level of state anxiety and trait anxiety. Women at HR for an ED and women with diagnosed ED use maladaptive coping strategies; the most useful is an avoidance coping strategy. The common psychological defense mechanism among the women with EDs is denial. Women with diagnosed ED are more psychosocially adaptive than women at HR for an ED. 3

СОДЕРЖАНИЕ ОБОЗНАЧЕНИЯ И СОКРАЩЕНИЯ..................................................................5 ВВЕДЕНИЕ.......................................................................................................... 6 Глава 1. ИЗУЧЕНИЕ РАССТРОЙСТВ ПИЩЕВОГО ПОВЕДЕНИЯ В ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ ЛИТЕРАТУРЕ.............................................................12 1.1 Факторы и условия возникновения, диагностические критерии и клиническая картина расстройств пищевого поведения.................................13 1.2 Особенности социально-психологической адаптации лиц с расстройствами пищевого поведения................................................................31 1.2.1 Особенности личности лиц с расстройством пищевого поведения......32 1.2.2 Особенности защитно-совладающего поведения лиц с РПП.................36 1.2.3 Социальные характеристики лиц с РПП.................................................. 40 1.3 Выводы по главе 1......................................................................................... 42 Глава 2. МЕТОДИКА И ПРОЦЕДУРА ИССЛЕДОВАНИЯ............................43 2.1. Цель, задачи, гипотеза, объект, предмет.....................................................44 2.2. Описание выборки исследования...............................................................45 2.3. Тестовый материал....................................................................................... 46 2.4. Процедура исследования............................................................................. 49 2.5. Математико-статистические методы обработки данных..........................50 Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ................................................. 51 3.1. Анализ результатов исследования..............................................................51 3.2. Обсуждение результатов.............................................................................. 63 ВЫВОДЫ............................................................................................................. 69 ЗАКЛЮЧЕНИЕ....................................................................................................71 СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ...........................................73 ПРИЛОЖЕНИЕ А............................................................................................... 78 4

ОБОЗНАЧЕНИЯ И СОКРАЩЕНИЯ ВОЗ – Всемирная Организация Здравоохранения. ГТ – Гиссенский личностный опросник. НА – нервная анорексия. НБ – нервная булимия. МКБ-10 – Международная классификация болезней 10-го пересмотра. РПП – расстройства пищевого поведения. APA – Американская Психиатрическая Ассоциация. DSM-IV – руководство по диагностике и статистике психических расстройств 4-го пересмотра. DSM-V – руководство по диагностике и статистике психических расстройств 5-го пересмотра. EAT-26 – Тест отношения к приему пищи (Eating Attitudes Test). SVF – Опросник переработки стресса (Streßverarbeitungsfragebogen). SBAK – Опросник «Самооценка психологической защиты» (Selbstbeurteilung von Abvehrkonzepten). 5

ВВЕДЕНИЕ Пищевое поведение – «ценностное отношение к пище и ее приему, стереотип питания в обыденных условиях и условиях стресса, ориентация на образ собственного тела и деятельность по его формированию» (цит. по: Менделевич В. Д . , 2 0 0 5 , с . 1 0 3 ) . О с н о в н ы м и и н а и б о л е е распространенными расстройствами пищевого поведения (РПП), принятыми Всемирной Организацией Здравоохранения (ВОЗ) в Международной Классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) и Американской Психиатрической Ассоциацией (APA) в Руководстве по диагностике и статистике психических расстройств 5-го пересмотра (DSM-V), являются нервная анорексия (НА) и нервная булимия (НБ). В DSM-V, которое было опубликовано 18 мая 2013 года, в отдельную категорию выделяется расстройство по типу переедания (binge-eating disorder). Основной характеристикой расстройств пищевого поведения является «выраженная озабоченность массой и формой своего тела, сопровождающаяся чрезмерными попытками их контроля» (цит. по: Скугаревский О. А., 2002, с. 83). Возрастающая распространенность РПП в современном мире вызывает тревогу. Так, по данным исследователей, заболеваемость нервной анорексией в настоящее время в среднем составляет 8 случаев на 100 тысяч населения в год (Ромацкий В. В., Семин И. Р., 2006), в то время как заболеваемость на 100 тыс. населения в среднем была в 1930-ых г.: 0,1, в 1940-ых: 0,2, в 1950ых: 0,4, в 1960-ых: 1,6, в 1970-ых: 5,0, в 1980-ых: 5,1, в 1990-ых: 5,4 (Frédérique R. E., Smink, Daphne van Hoeken, Hans W. Hoek, 2012). Статистика по нервной булимии говорит о средней заболеваемости равной 12 случаев на 100 тыс. населения (Ромацкий В. В., Семин И. Р., 2002). При этом очевидно, что лишь малая часть больных расстройствами пищевого поведения обращается за помощью к психиатрам (Ромацкий В. В., Семин И. Р., 2002). Многие из заболевших пытаются справиться 6

самостоятельно, в сообществе «друзей по несчастью», через поиск информации в сети Интернет. Во многом из-за массовости заболевания и благодаря популяризации темы в СМИ, в обществе, для неспециалистов в области психологии и психиатрии, НА и НБ представляются скорее болезнями тела, а не психики: все кажется возможным просто исправить лишь возвращением к правильному питанию. В результате лица из здоровой популяции, склонные к РПП (с высокой вероятностью наличия РПП), пытаясь обходиться без квалифицированной психиатрической помощи, весьма сложно функционируют в обществе. Родные и близкие лиц, склонных к РПП, стараются оказать им помощь, но при этом не понимают сути проблемы, зачастую считая серьезнейшее заболевание проявлением капризов или дурного характера, убежденные, что все зависит лишь от силы воли и желания. При этом у лиц, склонных к РПП, до обращения за психиатрической помощью, постепенно нарушаются межличностные отношения и в семье, и с друзьями, появляются трудности в учебе и работы, в выполнение повседневных дел, что происходит из-за особенностей течения РПП, которое затрагивает их психологическое функционирование. Таким образом, можно говорить о нарушении социальнопсихологической адаптации лиц с РПП, что включает в себя особенности их личности, защитно-совладающего поведения и как результат – особенностей функционирования в социуме. Важно заметить, что в связи с тем, что исследователи не имеют достаточной информации о преморбидном состоянии лиц с РПП, данные особенности могут быть рассмотрены и как отдельные факторы возникновения РПП, и как особенности течения РПП, явл яясь в дальнейшем факторами, способствующими более тяжелому течению болезни. Чтобы более полно исследовать о собенно сти социа льнопсихологической адаптации лиц с РПП, важным представляется рассматривать все процессы на разных стадиях течения психического заболевания. В настоящий момент исследователи широко поддерживают 7

модель континуума РПП, которая помещает лиц без РПП на одном конце континуума, лиц с клинически диагностированным РПП на другом, лиц с подпороговой формой (склонных к РПП) по середине. (Lowe M.R. et al., 1996; Mintz L. B., Betz N. E., 1988), кроме того, хотя НА и НБ - основные диагностические категории РПП, но большая часть пациентов в клинической практике не соответствует полностью критериям НА и НБ, вместо этого они попадают под категорию расстройство пищевого поведения без дополнительного уточнения (EDNOS). (Faiburn, Bohn, 2005). Итак, обращаясь к модели континуума РПП, в нашей работе мы будем изучать сравнительные характеристики социально-психологической адаптации лиц с РПП на разных этапах течения болезни: первая группа — лица из общей популяции, склонные к РПП, не получающие лечения, и вторая группа диагностированных больных с РПП, получающих комплексное лечение (медикаментозное и психотерапевтическое) в психиатрическом стационаре. Среди лиц из общей популяции, склонных к РПП, предположительно, должны преобладать лица невротического уровня, имеющие личностные особенности, затрудняющие адаптацию (тревожность, перфекционизм, искажения образа «Я» – идеальное). На данном этапе они в большей степени обращаются за помощью к интернет-сообществу, пытаются справиться самостоятельно и не получают лечения. У лиц с клинически диагностированным РПП, обратившимися за помощью в психиатрический стационар, предположительно, более грубый уровень нарушений - это тот или иной типаж личностной патологии (пограничный, шизотипический, истерический) в сочетании с более брутальными проявлениями РПП, более грубой дезадаптацией, появлением вторичной симптоматики (аффективной, неврозоподобной). Так N.T. Godart и другие в качестве факторов, предсказывающих социальную беспомощность (social disability) выделяют наличие сопутствующих тревожных и депрессивных расстройств (N.T. Godart et al.,2004). Весьма часто лица с 8

клинически диагностированным РПП через несколько лет диагностируются как эндогенные больные. Актуальность нашего исследования заключается в том, что именно изучение лиц с РПП на разных этапах течения психического расстройства позволит нам более полно выявить особенности социально-психологической адаптации, которые позволят дифференцировать симптомы, приводящие к высокому риску развития клинически диагностируемых РПП. Мы посмотрим особенности течения РПП без лечения и в процессе лечения, что позволит в дальнейшем разработать четкие дифференцированные рекомендации по психологической коррекции. Новизна нашего исследования заключается в том, что мы будем рассматривать феномен социально-психологической адаптации лиц с РПП комплексно: с этой точки зрения исследуем особенности личности лиц с РПП, их защитно-совладающего поведения и о собенно сти их функционирования в обществе. По результатам нашей информационноисследовательской работы подобных исследований найдено не было. Объект исследования – лица из общей популяции со склонностью к РПП и диагностированные больные с РПП, находящиеся на лечении в психиатрическом стационаре. Предмет исследования – сравнительные характеристики социальнопсихологической адаптации лиц с синдромом расстройства пищевого поведения на разных этапах течения психического расстройства. Цель: изучение сравнительных характеристик социально - психологической адаптации лиц с синдромом расстройства пищевого поведения на разных этапах течения психического расстройства. Задачи: 1) выявление специфических механизмов психологической защиты у лиц из общей популяции, склонных к РПП, и диагностированных больных РПП, получающих комплексное 9

(медикаментозное и психотерапевтическое лечение) в психиатрическом стационаре; 2) выявление преобладающих копинг-стратегий у лиц из общей популяции с синдромом РПП и у больных психиатрического стационара в процессе проведения терапии с ведущим синдромом РПП; 3) сравнительная характеристика образа «Я», социальных установок и реакций у лиц с синдромом РПП на разных этапах течения психического расстройства; 4) исследование сравнительных социальных характеристик в двух группах на основании разработанной анкеты до обращения за лечением и в процессе лечения; 5) исследование уровня лично стной и ситуативной тревожности у лиц из общей популяции, склонных к РПП. Гипотеза исследования – лица, склонные к РПП, и лица с диагностированным РПП, находящиеся на лечении в психиатрическом стационаре различаются по способам психологической защиты, копингстратегиям, особенностям личности. У лиц, склонных к РПП, преобладают черты невротического уровня, имеющие личностные особенности (тревожность, перфекционизм, искажения образа «Я» - идеальное), затрудняющие адаптацию, в то время как лица, находящиеся на лечении в психиатрическом стационаре, отличаются наличием личностной патологии, более грубой дезадаптацией. Методы исследования. В рамках настоящего исследования были использованы методики: Психологическая анкета, Тест отношения к приему пищи (Eating Attitudes Test, EAT- 26), Шкала тревоги Спилбергера (State-Trait Anxiety Inventory - STAI), Опросник переработки стресса (SVF, Streßverarbeitungsfragebogen), Опросник «Самооценка психологической защиты» (SBAK, Selbstbeurteilung von Abvehrkonzepten), Гиссенский личностный опросник (Гиссенский тест, ГТ). Статистическая обработка 10

данных осуществлялась в программе IBM SPSS Statistics Version 22. 11

Глава 1 ИЗУЧЕНИЕ РАССТРОЙСТВ ПИЩЕВОГО ПОВЕДЕНИЯ В ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ ЛИТЕРАТУРЕ В трудах Авиценны от 1155 г. есть описание психического состояния юноши, напоминающего клинику нервной анорексии. Единичные случаи «чудесной анорексии» были известны у женщин святых (Святая Катерина из Сиены в XIV веке, божественная дева Ева Фляйген из Нидерландов в XVI веке). Мужская НА была зафиксирована Р.Мортоном в 1694 году под названием «нервная чахотка». Врачи викторианских приютов для душевнобольных часто наблюдали НА, тогда «отказ от пищи или избирательное (ограниченное) питание были составной частью психозов с религиозным или ипохондрическим (телесным) бредом» (цит. по: Ромацкий В. В., Семин И. Р., 2006, с.61). Именно в эпоху королевы Виктории в 70-е гг. XIX века впервые обозначился переход от похудания как божественного знака к патологической худобе как научной проблеме. В 1868 году в Англии William Gull описал классические случаи НА у женщин и в 1873 опубликовал основополагающую статью «Anorexia Nervosa (Apepsia Hysterica, Anorexia Hysterica)», в которой утвердил сам термин нервная анорексия и предоставил детальное описание трех случаев НА и их лечения. Во Франции в 1873 г. Ernest-Charles Lasègue опубликовал “De l’Anorexie Histerique”. В России одна из первых публикаций принадлежит А. А. Киселю: в 1894 г. он описал нервную анорексию истерического генеза у 11-летней девочки. Однако до середины XX века случаи НА были исключительной редкостью. В 60-ые годы XX века произошел настоящий «аноректический взрыв в популяции». И, как известно, число заболеваемых РПП продолжает только возрастать (Коркина М.В. и др., 1986; Ромацкий В.В., Семин И.Р., 2006). 12

В современной массовой культуре мы можем наблюдать следующие феномены: идеализирование стройного худого тела и стигматизацию всего, что связано с полнотой тела, при этом огромную роль играют средства массовой информации. НА можно встретить в любой культуре, однако, чаще всего она встречается в сообществах, которые разделяют западные ценности и образ жизни и живут в достатке. Например, на Карибском острове Кюраcао все зарегистрированные случаи анорексии возникали у девушек со смешанным происхождением, которые провели часть жизни в США или Нидерландах. У коренных чернокожих девушек, которые никогда не бывали за границей, не зарегистрировано ни одного случая анорексии. НА относительно редко встречается среди чернокожих женщин в Африке, США и на Карибских островах. В Чехии заболеваемость нервной анорексией резко возросла после падения «железного занавеса» – в это время общество подверглось влиянию западных ценностей и СМИ (Uher R., Rutter M., 2012). 1.1 Факторы и условия возникновения, диагностические критерии и клиническая картина расстройств пищевого поведения «Когда искушение «выглядеть моделью», «идеалом для подражания» во внешности приходится на «благодатную почву» в виде комплекса специфических психологических, биологических, семейных, средовых, генетических и социальных факторов, то это может существенно вмешаться в обыденную жизнь серьёзными последствиями» (цит. по: Скугаревский О.А., 2002, с.82). Возрастающее число случаев заболевания РПП остро ставит вопрос о причинах и условиях их возникновения. Существуют различные теории и гипотезы о причинах возникновения РПП: генетические, биологические, психологические, социальные, семейные, культурологические. Кроме того, РПП рассматриваются как пищевая зависимость, т.е. изучаются аддиктивные механизмы возникновения РПП (Старшенбаум Г. В., 2006, Менеделевич В. 13

Д., 2005). Очень важно заметить, что в настоящее время, многочисленные исследования подтверждают генетическую предрасположенность к РПП, более того выделены различные гены, которые совместно отвечают за возможность возникновения РПП (Скугаревский О.А, 2008; Trace S.E., Baker J.H, Penas-Lledo E., Bulik C.M., 2013). Однако они не действуют в одиночку, скорее совместно с факторами окружающей среды (Trace S.E., Baker J.H, Penas-Lledo E., Bulik C.M., 2013). Таким образом, в настоящее время существует тенденция к пониманию причин возникновения РПП, как находящихся на границе психического и соматического, создающих единую биопсихосоциальную модель (Trace S.E. и др.,2013). Из проведенного нами в предыдущей работе подробного анализа социальных и психологических факторов возникновения РПП нами были сделаны следующие выводы: 1) наиболее значимыми являются индивидуальные особенности личности (основную роль, среди которых играет перфекционизм, чувствительность к поощрению и наказанию, повышенная тревожность, склонность к навязчивым состояниям); 2) семейные факторы зачастую являются тем самым спусковым механизмом для возникновения РПП, который практически всегда обнаруживаются у больных РПП, при существенном влиянии общих для многих психических расстройств семейных факторов (конфликты в семье, психическое и физическое насилие и т.п.) специфичными для РПП являются высокие требования (контроль) и высокий уровень ожиданий; 3) именно в семье у ребенка формируется образ тела; поэтому отношение к формам тела и весу именно в семье способно сформировать неадекватные установки у ребенка; 4) социально-культурологические факторы имеют большое значение в сфере распространение психологически опасной информации для склонных к РПП. 14 людей,

Рассмотрим существующие в данный момент диагностические критерии расстройств пищевого поведения. Нервная анорексия (НА) (р.-греч. α- — без-, не-, ὄρεξις — позыв к еде) представляет собой психическое расстройство, которое характеризуется преднамеренным снижением веса в связи со страхом перед ожирением и убеждением в собственной чрезмерной полноте, вызываемым и/или поддерживаемым самим больным за счет сознательного отказа от пищи, чрезмерных физических упражнений, искусственно вызванной рвоты и других очистительных процедур, использованием препаратов для подавления аппетита и диуретиков (ВОЗ, 2010). Впервые диагностическая рубрика «Нервная анорексия» появилась в МКБ-9 в 1975 году. В МКБ-10 для постановки диагноза НА (F50.0) необходимыми критериями являются: 1) снижение веса или недостаточный его прирост у детей, дефицит веса превышает 15% от нормального или ожидаемого для данного возраста и величины тела; 2) снижение веса тела инициируется самим больным за счет избегания приема пищевых продуктов, «вызывающих полноту»; 3) больные считают себя «слишком полными», у них постоянно сохраняется страх чрезмерной полноты, желательный для себя вес неопределен и слишком низок; 4) у женщин возникает аменорея, у мужчин - снижение сексуальных интересов и потенции (исключение составляют пациентки, сохраняющие менструальный цикл благодаря приему контрацептивных средств, компенсирующих гормональные нарушения). 5) при возникновении в препубертатный период, ряд пубертатных изменений задерживается или блокируется (прекращается рост, у девочек не развивается грудь, возникает первичная аменорея, у мальчиков остаются 15

ювенильными половые органы). При выздоровлении пубертатный период часто завершается нормально, но появление первых месячных задерживается. Также в МКБ-10 выделяется атипичная нервная анорексия (F50.1) - расстройство, отвечающее некоторым чертам нервной анорексии, но полная клиническая картина которого не позволяет поставить этот диагноз: например, отсутствует аменорея или выраженная боязнь ожирения при наличии заметной потери массы тела и поведения, направленного на достижение похудания. (ВОЗ, 1992) В DSM-V НА в дополняется критериями: 1) нарушение в ощущении массы тела или его формы, чрезвычайное влияние массы тела и его форма на самооценку, или отрицание серьезности текущего состояния; 2) убран критерий «аменорея или отсутствие трех менструальных циклов подряд», так как данный критерий не подходит для мужчин, девочек до наступления менструаций, женщин, принимающих оральные контрацептивы и женщин после наступления менопаузы. (APA, 2013) Также НА в DSM-V разделяется на 2 подтипа на основании наличия/ отсутствия булимических симптомов: 1) restricting type («с ограничениями в режиме питания» (Скугаревский О.А.,2002, с.84), «ограничительный тип» (Старшенбаум Г.В., 2006)): в течение текущего эпизода НА, у больного не наблюдаются эпизоды переедания и компенсаторного поведения (искусственного вызывания рвоты, приема слабительных средств, диуретиков, использования клизм); 2) binge-eating/ purging type («с эпизодами переедания и/или компенсаторного поведения» (Скугаревский О.А., 2002, с.84), «очистительный или булимический тип» (Старшенбаум Г.В.,2006): в течение текущего эпизода НА, у больного наблюдаются эпизоды переедания и/или компенсаторного, очистительного поведения. (APA, 2013) Однако следует заметить, что российские авторы тоже выделяют рестриктивную или аскетическую форму НА и булимическую форму НА 16

(Попов Ю.В., Вид В.Д, 1997), отмечают «специфический тип течения НА, который выражается в том, что после аноректической фазы формируется булимическая фаза» (Дементьев В.А, Василенко А.А, Попов Ю.В., 2012, с.10). Нервная булимия (НБ) (от др.-греч. βοῦς — «бык» и др.-греч. λῑμός — «голод») представляет собой расстройство, которое характеризуется потерей контроля над пищевым поведением, приступами переедания, за которыми следуют попытки избавиться от их последствий. Также как и НА впервые в качестве диагностической рубрики «Нервная булимия» появилась в МКБ-9 в 1975 году. В МКБ-10 для постановки диагноза НБ (F50.2) необходимыми критериями являются: 1) частые эпизоды компульсивного переедания (не менее двух в неделю на протяжении трех месяцев), во время которых поглощаются значительные количества пищи; 2) постоянная озабоченность едой и непреодолимая тяга к пище; 3) больные пытаются предотвратить нарастание веса одним или нескольким из следующих приемов - а) вызываемая больным рвота, б) злоупотребление слабительным, в) периодическое голодание, г) прием средств, снижающих аппетит, препаратов щитовидной железы или диуретиков; 4) недовольство собственной полнотой, болезненный страх ожирения. Также в МКБ-10 выделяется атипичная НБ (F50.3) - расстройство, отвечающее некоторым чертам нервной булимии, но полная клиническая картина которого не позволяет поставить этот диагноз (ВОЗ, 1992). В DSM-V критерии НБ дополняются следующим образом: 1.уточняются характеристики эпизодов компульсивного переедания: А) прием пищи за определенный период времен (не превышающий 2 часов) количества пищи, которое определенно больше, чем большинство людей 17

могло бы съесть за такой же период и в таких же обстоятельствах; Б) испытывается чувство утраты контроля над приемом пищи; 2. эпизоды компульсивного переедания и эпизоды компенсаторного поведения возникают в среднем не менее 1 раз в неделю на протяжении 3 месяцев; 3. самооценка неоправданно зависит от формы тела и веса; 4. расстройство не возникает исключительно в течение эпизодов НА. (APA,2013) Также в DSM-V выделяется два подтипа на основании характеристики компенсаторного поведения: 1) НБ с очистительным поведением (purging type): в течение текущего эпизода НБ, больной регулярно вызывает искусственную рвоту или злоупотребляет слабительным, диуретиками или клизмами; 2) НБ без очистительного поведения (nonpurging type): в течение текущего эпизода НБ, больной использует другие неадекватные паттерны компенсаторного поведения. (APA,2013) В DSM-V в отдельную диагностическую категорию выделено расстройство по типу переедания (Binge Eating Disorder). П о DSM-V расстройство по типу переедания (Binge Eating Disorder) определяется как повторяющиеся эпизоды употребления значительно более большого количества пищи в течение короткого периода времени по сравнению с большинством людей в схожих обстоятельствах, эпизоды отмечаются чувством потери контроля. Страдающий расстройством по типу переедания способен поглощать пищу очень быстро, даже тогда, когда не голоден. Он испытывает сильное чувство вины и стыда, поэтому может компульсивно переедать в одиночестве, чтобы скрыть свое поведение. Это расстройство связано с сильным дистрессом. Эпизоды переедания наблюдаются в среднем, по меньшей мере, раз в неделю в течение более трех месяцев. (APA, 2013) 18

Следует заметить, что до сих пор диагностические критерии для НА и НБ являются предметом обсуждения и споров в области РПП. Многочисленные наблюдения и данные научных исследований только «подливают масла в огонь» (Bryant-Waugh R., 2006). В обзорном исследовании Rudolf Uher и Michael Rutter выделяют следующие четыре основных недостатка существующих диагностических систем РПП в МКБ-10 и DSM-IV: 1. у большинства пациентов психопатологические симптомы, связанные с приемом пищи, не подходят под критерии отдельных расстройств и классифицируются как «другое расстройство» или «РПП без дополнительного уточнения»; 2. у многих пациентов с РПП, со временем приходится менять диагноз, вместо того, чтобы использовать один диагноз, отражающий симптоматику в разном возрасте; 3. во многих клинических исследованиях авторы вынуждены использовать модифицированные диагностические критерии, которые лучше отражают клиническую действительность; 4. несмотря на то, что сведения о расстройствах питания в детском возрасте обычно упоминаются в анамнезе подростков и взрослых с РПП, связь между детскими РПП и РПП у подростков и взрослых мало исследована (Uher R., Rutter M., 2012). Современные эпидемиологические данные свидетельствуют, что вероятность полного выздоровления при нарушениях пищевого поведения относительно невелика: у многих пациентов сохраняются на долгое время неадекватные представления о форме собственного тела, нарушения питания, сопутствующие психиатрические проблемы, такие как дистимия, социальная фобия, обсессивно-компульсивное расстройство, зависимость от психоактивных веществ. При этом важным является тот факт, что РПП могут являться компонентом клинической картины других психических расстройств, в 19

частности, синдром нервной анорексии при шизофрении (Коркина М. В., Цивилько М. А., Марилов В. В., 1986; Ромацкий В. В., Семин И. Р., 2006). Зарубежные исследования показывают, что больные РПП часто страдают сопутствующими психическими расстройствами по Оси I и II DSM, наиболее частыми являются депрессивные расстройства, тревожные расстройства и расстройства личности (Halmi et al., 1994; Grilo C. M. et al., 1996; Milos G. et al., 2003). Более того, исследователями были предложены различные альтернативные методы классификации РПП, которые могут быть разделены в две группы: 1) на основании нарушения пищевого поведения, 2) на основании коморбидной психопатологии и связанными с ней свойствами (Wildes J.E, Marcus M.D.,2013). Jennifer E. Wildes, Marsha D. Marcus, проводившие критический обзор литературы по классификации РПП на основании коморбидной психопатологии, сделали следующее заключение: есть подгруппы лиц, страдающих РПП, которые варьируются относительно сопутствующей психопатологии и связанных с ней особенностей (например, склонность к рискованному поведению, низкая самооценка). Также их исследование выявило, что подобная система классификации, вероятно, является более согласованной и имеет большую прогностическую значимость, чем подходы, основанные исключительно на нарушенном пищевом поведении (Wildes J.E, Marcus M.D., 2013). Современные исследования свидетельствуют, что среди всех психических расстройств максимальная смертность пациентов от естественных и неестественных причин наблюдается именно при РПП и зависимости от психоактивных веществ (Скугаревский О А., 2002). «Ни одно п с и х и ч е с ко е р а с с т р о й с т в о н е с о п р о в ож д а е т с я т а к и м ч и с л ом физиологических нарушений и случаев преждевременной смерти молодых людей, как нервная анорексия», «удивительной и необъяснимой является высокая смертность больных нервной анорексией при длительном (15 лет и 20

более) катамнестическом прослеживании, несмотря на благоприятные краткосрочные результаты терапии» (цит. по: Ромацкий В.В., Семин И.Р., 2006, с.63). Основные причины смерти – суициды, патология желудочнокишечного тракта, остановка сердца. Теперь перейдем к более подробно рассмотрению клинической картины НА. В динамике нервной анорексии М.В.Коркина, М.А. Цивилько, В.В. Марилов условно выделяют 4 этапа: 1) первичный, инициальный; 2) аноректический; 3) кахектический; 4) этап редукции нервной анорексии. Н а первичном этапе наблюдается особый вариант синдрома дисморфомании (в классическом варианте в этот синдром входят бредовые или сверхценные идеи недовольства собственной внешностью, идеи отношения, депрессия и стремление к коррекции мнимого недостатка) [М. В. Коркина, 1967]: относительно меньшая выраженность идей отношения и депрессии при особенно интенсивной деятельности по «исправлению физического недостатка», которая теми или иными способами реализуется самим больным. При этом депрессивные расстройства в дальнейшем тесно связаны с эффективностью коррекции внешности. Больной имеет убежденность в излишней полноте тела или отдельных его частей: особенно щеки, живот, бедра (сверхценные, либо бредовые мысли). Первый этап нервной анорексии длится от 2 до 4 лет. Аноректический этап начинается с активного стремления к коррекции внешности и условно заканчивается похуданием на 20—50 % исходной массы, развитием вторичных соматоэндокринных сдвигов, олигоаменореи или аменореи. Способы похудания разнообразны и тщательно скрываются: ведущее место всегда занимает ограничение в еде, так вначале больные исключают продукты, богатые углеводами или белками, а затем соблюдают жесточайшую диету (преимущественно молочно-растительная пища); большая физическая нагрузка до изнеможения (в том числе, больные разрабатывают свой комплекс упражнений: делать все стоя, постоянно ходить, сокращать сон, изнурительные упражнения типа «сгиб — разгиб»). В 21

дальнейшем, с появлением сильного чувства голода, больные ищут иные способы похудания: злоупотребление слабительными и диуретиками, реже применение клизм, искусственно вызываемая рвота, использование ряда медикаментозных средств, снижающих аппетит, а также психостимуляторов. Мысли о еде становятся навязчивыми. Наблюдаются случаи клептомании, в том числе воровства еды. С целью похудания больные начинают много курить, пьют в больших количествах черный кофе. В среднем, через 1— 2 года наступает аменорея. Клиника психических нарушений включает в себя боязнь поправиться. Имеется аффективная неустойчивость: даже незначительная прибавка массы тела сопровождается резким снижением настроения. На фоне нарастающей кахексии идеи отношения в значительной степени редуцируются, а нередко даже практически отсутствуют. Важное место в клинической картине заболевания занимают ипохондрические расстройства. Вследствие соматических заболеваний (развившиеся в р е з ул ь т а т е н е п р а в и л ь н о г о п и щ е в о г о п о в е д е н и я в т о р и ч н ы е гастроэнтероколиты, опущение практически всех внутренних органов и, прежде всего, гастроэнтероптоз) появляются боли в области желудка и по ходу кишечника после приема пищи, постоянные запоры. Больные фиксируются на неприятных ощущениях в желудочно-кишечном тракте: появляется страх перед едой и из-за возможности появления тягостных ощущений в эпигастральной области. К психопатологическим расстройствам этого периода относятся своеобразные навязчивые явления: навязчивый страх перед едой, ожидание появления чувства сильного голода, необходимости вызывать рвоту, навязчивый подсчет калорий, содержащихся в съеденной пище. У больных заостряются имевшиеся до заболевания психопатические черты характера. Нарастают эксплозивность, эгоизм, чрезмерная требовательность, больные становятся «тиранами» в собственных семьях. Несмотря на значительное похудание, у больных практически отсутствует физиче ская слабо сть, они о стаются деятельными, работоспособными. Клиническая картина болезни на аноректическом этапе 22

нередко включает в себя также вегетативные расстройства в виде приступов удушья, сердцебиения, головокружения, усиленной потливости. На кахектическом этапе НА (др.-греч. κακός — плохой, ἕξις — состояние) в клинической картине преобладают соматоэндокринные нарушения. После наступления аменореи больные стремительно худеют: у них полностью отсутствует подкожная жировая клетчатка, нарастают дистрофические изменения кожи, мышц, развивается миокардиодистрофия, а также имеют место брадикардия, гипотония, акроцианоз, снижение температуры тела и эластичности кожи, уменьшается содержание сахара в крови, появляются признаки анемии. Больные быстро мерзнут, отмечается повышенная ломкость ногтей, выпадают волосы, разрушаются зубы. В результате длительного нарушения питания может утяжеляться клиническая картина гастрита и энтероколита. Физическая активность значительно снижается. Ведущее место в клинической картине занимает астенический синдром с преобладанием адинамии и повышенной истощаемости. В период выраженной кахексии больные полностью утрачивают критическое отношение к своему состоянию и по-прежнему продолжают упорно отказываться от еды. У больных наблюдается бредовое отношение к своей внешности из-за измененного восприятия образа тела: крайне истощенные они нередко утверждают, что у них имеется избыточная масса тела, или довольны своей внешностью. На фоне выраженной астении периодически могут возникать деперсонализационно-дереализационные явления. Больные становятся малоподвижными, залеживаются в постели, у них постоянные запоры, значительно снижается артериальное давление. Выраженные водноэлектролитные сдвиги могут приводить к развитию болезненных мышечных судорог, иногда возможны полиневриты (алиментарные полиневриты). Такое состояние без медицинской помощи может иметь летальный исход. Обычно в состоянии тяжелой кахексии по витальным показаниям, нередко насильственным путем, поскольку больные не понимают серьезности своего положения, их госпитализируют. 23

Явления дисморфомании на этапе кахексии теряют прежнюю аффективную насыщенность, способы похудания ограничиваются лишь тщательно разработанной диетой, а в ряде случаев — приемом слабительных и рвотой. Больные не только боятся набрать вес, но и не могут нормально питаться из-за патологии желудочно-кишечного тракта (Коркина М. В., Цивилько М. А., Марилов В. В, 1986). Теперь обратимся к клинической картине НБ. Главное проявление НБ потеря контроля над пищевым поведением, компульсивные приступы переедания («жора»), после которых больной любыми способами пытается избавиться от их последствий. Больные часто принимают высококалорийную пищу, мягкой консистенции (например, пирожные, булочки и т.п.). Во время приступа больные тайно съедают ее, чаще приступы бывают вечером. Во время приступа больные не управляют своим пищевым поведением, «набрасываются» на пищу, в спешке иногда не разжевывают, едят неаккуратно, могут «запихивать в себя» пищу руками. Средняя продолжительность приступа составляет около часа, частота приступов – от нескольких в день до одного за 1-2 недели, энергетическая ценность пищи за один эпизод - 3500-5000 калорий. Приступ завершается физическим (боли в эпигастрии, чувство вздутия, тошнота) и психическим (депрессивные проявления, чувство вины, неудовлетворенности собой) дискомфортом. Больной начинает избегать социальных контактов. Часто бывают проявления клептомании. Рвота после приступа вызывается вначале введением пальцев в полость рта (на тыльной стороне кисти могут образовываться множественные характерные царапины - Russell sign), позднее – условно-рефлекторно. Одним из последствий вызывания рвоты является разрушение эмали зубов, кариес. При приеме пищи вне приступа часто не возникает чувства насыщения. Прием мочегонных и слабительных с целью снижения веса может вызвать обменные нарушения: снижение уровня хлора и калия в сыворотке крови. Дисбаланс электролитов вызывает ощущение слабости, сонливости и аритмии, в отдельных случаях приводящие к внезапной остановке сердца. 24

Больные сохраняют свой обычный вес; иногда он может быть несколько снижен или повышен. Течение обычно многолетнее, хроническое, возможны ремиссии. Больные сознают свои проблемы, умело скрывают их от окружающих, зачастую даже от родных (Попов Ю.В., Вид В.Д, 1997). Суще ствует типология, о снованная на ст руктурнопсихопатологическом анализе приступов булимии, выделяющая обсессивный, дистимический и компульсивный варианты НБ: 1)При обсессивном варианте характерно сочетание гедонистически окрашенных переживаний, связанных с пищей, и осознание нежелательности их реализации; достаточно длительный период борьбы мотивов. В структуре влечения преобладает идеаторный компонент в виде навязчивых представлений, сомнений, воспоминаний. 2) При дистимическом варианте НБ в структуре влечения ведущим является аффективный компонент. Влечение слабо осознается, реализация побуждения происходит после непродолжительного периода борьбы мотивов. 3) При импульсивном варианте НБ актуализация влечения сопровождается подавлением всех конкурирующих побуждений. Реализация влечения происходит без предшествующей внутренней переработки побуждения, борьбы мотивов. Во время приступа отмечается фрагментарное избирательное восприятие окружающего с последующей парциальной амнезией (Малкина-Пых И.Г., 2007). Таким образом, мы видим сходство клинических картин при НА и НБ. Предлагаются следующие различия между НБ и НА такие: «у больных НБ в отличие от больных пациенток с булимической формой нервной анорексии есть сознание болезни и страдание от нее. «…» нет столь выраженной потери веса, и, при наличии общего страха располнеть, нет характерного для НА стремления к идеальному образу своего тела, обусловленному расстройством его восприятия. «…» больная ожидает веса, который составляет порядка 90 % от нормального» (цит. по: Попов Ю.В., Вид В.Д, 1997, с. 240), больные НБ 25

«озабочены своей сексуальной привлекательностью и проявляют большую сексуальную активность», отсутствуют «два важных для НА симптома потеря веса и аменорея» (цит. по: Попов Ю.В., Вид В.Д, 1997, с.245). Очевидно, что клинические картины течения НА и НБ тесно свя заны между собой, постепенно «перетекают» из одного расстройства в другое. Клиническая реальность показывает, что большой процент пациентов «мигрирует» между диагнозами НА, НБ и их атипичными формами (Fairburn C.G. , Milos G. , Spindle A. , Schnyder U., 2005), в лонгитудинальных катамнестических исследованиях нервной анорексии и булимии показано, что со временем у значительного числа пациентов диагноз меняется на другое расстройство пищевого поведения (Uher R., Rutter M., 2012). Возникновению НБ предшествует часто, но не всегда, эпизод НА с интервалом от нескольких месяцев до нескольких лет (ВОЗ, 2010). R.Uher и M.Rutter отмечают, что обычно трансформация синдрома происходит в первые годы заболевания со следующей закономерностью: ограничительная (рестриктивная) нервная анорексия переходит в компульсивное переедание с очищающим поведением, а затем в нервную булимию. Приблизительно у 1/3 пациентов с исходным диагнозом нервной анорексии в течение 5 – 10 лет диагноз меняется на нервную булимию (Uher R., Rutter M., 2012). Постепенное появление булимических эпизодов в течение НА описано следующим образом. С появлением сильного чувства голода данная патология пищевого поведения формирует ся в следующей последовательности: вначале больные ходят по магазинам и «зрительно наедаются», готовят пищу, испытывая при этом большое удовольствие, слизывают остатки пищи с ножей и ложек, нередко стремятся «закармливать» близких, прежде всего младших братьев и сестер; следующий этап борьбы с голодом — это жевание и сплевывание, далее — искусственно вызываемая рвота, позднее связанная с приступами булимии (Коркина М. В., Цивилько М. А., Марилов В. В, 1986). 26

М. В. Коркиной даже была предложена следующая классификация булимических расстройств при НА: 1. Булимия как симптом нервной анорексии. 2. Булимия как этап нервной анорексии. 3. Булимический вариант нервной анорексии (Малкина-Пых И.Г., 2007). Обзорное исследование Uher R. и Rutter M. показало, что трансформация диагноза нервная булимия в нервную анорексию происходит относительно редко: у 10–15% пациентов, однако у значительного числа пациентов с исходным диагнозом нервной булимии в последующем регистрируется диагноз компульсивного переедания или расстройства приема пищи без дополнительного уточнения. Однако при текущем диагнозе НБ и НА в анамнезе возможен рецидив НА в течение нескольких лет. Таким образом, последовательная смена диагнозов РПП у большинства пациентов является не исключением, а правилом (Uher R., Rutter M., 2012). Как мы видим, частая смена диагноза РПП, явная схожесть клинических картин НА и НБ, позволяют говорить о них, как о развитии одного заболевания в течение продолжительного периода. Так Менделевич В.Д. отмечал, что «НА и НБ имеют ряд общих черт, вследствие чего можно говорить о едином комплексе нарушений пищевого поведения» (цит. по: Менделевич В.Д, 2005, с.105). Исследователи подчеркивают, что трансформация диагноза может происходить в рамках континуума заболевания, которое началось в детстве и продолжилось в подростковом и взрослом возрасте (Uher R., Rutter M., 2012). По общепринятым данным, НА затрагивает в основном девочек в подростковом возрасте и молодых женщин, но мальчики в подростковом возрасте и молодые мужчины тоже могут болеть НА, кроме того, НА встречается у детей, подходящих к подростковому возрасту, и у женщин вплоть до менопаузы (ВОЗ, 1992). 27

НБ возникает в 12-35 лет, пик частоты возникновения приходится на 18 лет. НБ чаще возникает у женщин, пациенты мужского пола составляют лишь 10-15% (Попов Ю.В., Вид В.Д, 1997). Таким образом, можно сказать, что РПП типично развиваются в подростковом возрасте. Например, лонгитюдное эпидемиологическое исследование 2000 года Lewinsohn, Striegel-Moore, Seeley показало 0 случаев в возрасте 8-9 лет с возрастанием и пиком 7-8/100 000 в 16-17 лет. Недавнее исследование 2011 года в Великобритании сообщило о 0 случаях в 5 лет, подъем до 3,56/100 000 в 11-12 лет и 9,51/100 000 в 12-13 лет (Parkinson K.N. et al, 2012). Тот факт, что РПП начинаются в пубертатном возрасте, можно рассматривать, учитывая, что ведущей деятельностью в пубертатном возрасте, согласно с периодизацией Д.Б.Эльконина, является интимно- личностное общение со сверстниками. В это же время значительно повышается интерес к собственной внешности и, особенно, к мнению окружающих о ней (Коркина М.В. и др., 1986). Влияние сверстников часто рассматривается как вносящее вклад в развитие РПП. Сверстники подталкивают склонных к РПП людей и своим примером (например, спортивной или худощавой фигурой) и поддразниваниями (таким образом, делая их неуспешными в соответствии общепринятым нормам). Подростковые женские группировки обычно бывают связаны с восхищением стройностью и модными образами, однако они оказывают большее непосредственное влияние на тех, кто хочет стать частью группы, чем на ее членов. Следует заметить, что девочки больше подвержены подобному влиянию, чем мальчики (Polivy J., Herman C.P., 2002). М.В. Коркина отмечает, что многие наблюдаемые ей больные с детства были объектами насмешек сверстников, но только с началом подросткового возраста насмешки становились психотравмирующими (Коркина М.В. и др., 1986). 28

Более того, девочки в подростковом возрасте узнают о многих установках (в том числе, о важности стройного тела) и возможных способах поведения (например, придерживаться диеты или использовать очистительные процедуры) от своих сверстников (Polivy J., Herman C.P., 2002). Так в исследованиях Field и коллег (1999) была зафиксирована прямая связь между изменением пищевых паттернов среди сверстников и возможной вероятностью в будущем использования очистительных способов поведения для контроля веса (искусственно вызываемая рвота, употребление слабительных). Eisenberg и Neumark-Sztainer (2010) обнаружили, что наблюдение за придерживающимися диеты друзьями предсказывает повышение количе ства эпизодов компульсивного переедания и экстремального контроля веса через пять лет. Случайными наблюдениями подтверждают тот факт, что при переедании люди прибегают к общественной помощи и многие начинают использовать очистительное поведение после того, как узнают о нем от друзей или СМИ (Keel P.K и др., 2012). Так, некоторые исследователи считают, что отсутствие приема пищи, которое происходит при НА (как и отсутствие любого другого поведения), не может напрямую наблюдаться без постоянной бдительности и не может быть легко сымитировано из-за биологических потребностей в питании. Таким образом, булимические симптомы могут с большой вероятностью спровоцировать эффект социального заражения (Keel P.K и др., 2012). Клиническая действительность показывает проблематичность разделения РПП у взрослых и РПП в младенческом и детском возрасте. С одной стороны, все чаще и чаще симптомы «взрослых» РПП встречаются у юных пациентов. С другой стороны, у многих взрослых встречается характерная «детская» симптоматика, например недостаток массы тела, ограничивающее и селективное питание с отсутствием психопатологических симптомов, связанных с фигурой, которые характеризуют РПП и могут быть лучше описаны критериями РПП. 29

Схожесть между детскими и взрослыми психопатологическими симптомами РПП не учитывается из-за того, что существующие критерии во многом формальны и не чувствительны к возрасту заболевания. Это ограничение очевидно, если проанализировать требования к когнитивному самоотчету в отношении веса, фигуры и образа тела (Uher R. , Rutter M., 2012). Так Rome S.E. отмечает, что у детей часто наблюдается нехватка словарного запаса или когнитивного контроля, чтобы категоризировать свое заболевание. «Поэтому пациенты младшего возраста могут не сформулировать страх набрать вес или озабоченность образом тела так, чтобы соответствовать стандартным определениям, принятым в диагностике НА. Часто, только спустя недели или месяцы после попыток кормления, они начинают использовать фразы: «Я не хочу стать толстой» или «Вы пытаетесь сделать меня толстой». Некоторые боятся вырасти (подумайте о Питере Пене), стать больше или, вообще, перейти в подростковый возраст» (Rome E.S., 2012, c. 29). Rome E.S. отмечает, что раннее заболевание РПП может иметь более разрушающее последствия на организм, в том числе на расположение костей (Rome E.S., 2012). Поэтому исследователи предлагают использовать для диагностики поведенческие эквиваленты симптомов, оценка которых выполнялась бы клиницистами или родителями, школьным учителем и другими взрослыми лицами. Примеры проблемного поведения, которое можно рассматривать в контексте патогенеза РПП: ребенок часто измеряет вес и оценивает фигуру, выражает беспокойство своим телом вербально или в рисунках. В случае нервной анорексии продромальными детскими симптомами могут являться ограничивающее пищевое поведение, эпизоды переедания и рвоты («очищения»). У детей и молодых подростков чаще возникают ограничивающее поведение, а у пациентов более позднего возраста чаще возникает переедание с очищающим поведением (Uher R., Rutter M., 2012). 30

1.2 Особенности социально-психологической адаптации лиц с расстройствами пищевого поведения Адаптация (от лат. adaptare — приспособлять) — в широком смысле — приспособление к изменяющимся внешним и внутренним условиям. Адаптация человека имеет два аспекта: биологический и психологический (Мещеряков Б., Зинченко В., 2002). Биологический аспект адаптации — это приспособление организма (биологического существа) к устойчивым и изменяющимся условиям внешней среды, а также к изменениям в организме: заболеванию, потере кого-либо органа или ограничению его функций (Мещеряков Б., Зинченко В., 2002). Психологический аспект адаптации — это приспособление человека как личности к существованию в обществе в соответствии с требованиями этого общества и с собственными потребностями, мотивами и интересами (Мещеряков Б., Зинченко В., 2002). Социальная адаптация это процесс активного приспособления индивида к условиям социальной среды, осуществляемый путем усвоения представлений о нормах и ценностях данного общества (как в широком смысле, так и применительно к ближайшему социальному окружению). Социальная адаптация выражается через взаимодействие (в т. ч. общение) человека с окружающими людьми и его активную деятельность. Для достижения успешной социальной адаптации необходимо образование и воспитание, а также трудовая деятельность (Мещеряков Б., Зинченко В., 2002). Социальная адаптация может быть рассмотрена как часть психологической адаптации (Мещеряков Б., Зинченко В., 2002). В нашей работе мы изучаем социально-психологическую адаптацию. Тем самым мы подчеркиваем, что социальная адаптация это взаимодействие человека с окружающими людьми, его деятельность, которую можно изучить через ее результат (самореализация, образование, трудоспособность, межличностные 31

отношения и т.п.). В то время как психологическая адаптация это личностные особенности человека: отдельные характеристики его личности, то, как он реагирует на стрессовую ситуацию в повседневной жизни и справляется с большими жизненными трудностями (т.е. особенности защитносовладающего поведения). Таким образом, когда в нашей работе мы рассмотрим следующие теоретические вопросы: -особенности личности лиц с РПП (в т.ч. образ «Я», социальные установки и реакции, уровень тревожности); -особенности защитно-совладающего поведения (специфические механизмы психологической защиты, преобладающие копинг-стратегии); -социальные характеристики лиц с РПП. 1.2.1 Особенности личности лиц с расстройством пищевого поведения При создании концепции возрастного континуума исследователи предлагают определить более специфический более однородный фенотип больного РПП. Исследователи полагают, что преморбидные личностные черты могут формировать пожизненное течение РПП (Anderluh M. et al, 2008). R.Kothari et al проводили исследования по со ставлению нейропсихологического профиля детей с высоким риском развития расстройств пищевого поведения. Они изучали интеллект и внимание (у 6201 ребенка в возрасте 8 лет) и кратковременную (рабочую) память и торможение (у 6192 детей в возрасте 10 лет) у детей, рожденных от матерей с «пожизненным» диагнозом РПП, у которых по этой причине высокий риск возникновения РПП. Здесь следует отдельно сказать о пагубном влиянии матерей с РПП, которые способствуют созданию у своих детей неправильных установок и способов поведения за счет нерегулярного кормления, отношения к еде не только как к продуктам питания, выражения 32

озабоченности весом своих детей уже с 2 лет. У этих детей уже в возрасте пяти лет наблюдаются более негативные эмоциональные реакции, чем у детей, чьи матери не страдают РПП, и у этих детей есть серьезный риск развития в будущем РПП (Polivy J. , Herman C.P., 2002). По результатам исследования R.Kothari et al, дети, рожденные у женщин с диагнозом НА, имеют высокий уровень интеллекта по общей шкале и высокий уровень невербального интеллекта, повышенный объем кратковременной (рабочей) памяти и сниженный уровень контроля внимания по сравнению с детьми здоровых матерей. Также очевидным было, что у детей женщин с НА и НБ снижено торможение поведения. Авторы считают, что плохое выполнение заданий на контроль внимания показывает сниженную способность тормозить хорошо-выученную доминирующую реакцию. Этот дефицит в контроле внимания может перейти в невозможность тормозить патологические мысли (связанные с едой, формой тела и весом) и патологическое поведение. Также недостаток способностей торможения может вносить вклад в дефицит когнитивной гибкости, о влиянии которой есть множество свидетельств в литературе (Kothari R. et al, 2012). Также Т.Ю.Каданцева и В.Г. Петров, проведя исследования на группе девочек-подростков, больных НА выделили у них высокие показатели по шкале маскулинности. Они интерпретировали их следующим образом: 1) имеет место инверсия сексуальной роли; 2) выраженные амбиции и комплекс недостаточности компенсируются через проявление поведенческих реакций по мужскому типу. Т.Ю.Каданцева и В.Г. Петров обозначают этот процесс как «отказ от женственности», стремление сохраниться в состоянии ребенка, не взрослеть (Каданцева Т.Ю., Петров В.Г.). К основным интрапсихическим факторам возникновения РПП исследователи относят: - повышенная тревожность и склонность к депрессивным реакциям; 33

- искаженное восприятие себя и ложная интерпретация изменения отношения со стороны окружающих; -склонность к навязчивым состояниям; -перфекционизм (болезненное стремление к совершенству); -нестабильная или исключительно низкая самооценка; -чувствительность к поощрению и наказанию (reward and punishment senitivity); (Каданцева Т.Ю., Петров В.Г., 2004; Keel P.K. и др., 2012). Лонгитюдные исследования подтверждают роль склонности к навязчивым состояниям, невротическим состояниям, тревожности и негативных эмоциональных реакций в предрасположенности к РПП (Loxton N.J., Dawe S.,2009). Неудовлетворенность своим телом, особенно пропорциями фигуры и весом, характеризуется как явление дисморфофобии – «представление о мнимом физическом уродстве» (цит. по: Фролова Ю.Г., Скугаревский О.А., 2004, с.61). Мы уже говорили о том, что огромное влияние на формирование образа тела имеет социальное окружение: принятые в обществе стандарты красоты, отношение к ним семьи. Следует заметить, что «образ тела включает в себя перцептивные, когнитивные и эмоциональные компоненты, формируется на основе жизненного опыта и отражает мироощущение личности и ее психологические затруднения» (цит. по: Фролова Ю.Г., Скугаревский О.А., 2004, с.62). Перфекционизм является ключевой характеристикой личности, страдающей РПП. Так S.E. Cason и K.M. von Rasen (2005) отмечают, что высокая негативная эмоциональность, перфекционизм и ограничительность (constraint) характеризуют НА рестриктивного типа, в то время как высокая негативная эмоциональность, перфекционизм и импульсивность являются факторами риска для НА очистительного типа и НБ. Следует заметить, что уровень импульсивности больных НБ, такой же как у больных другими психическими заболеваниями (Keel и др., 2005). Ретроспективные исследования Fairburn и коллег подтверждают, что у больных НА и НБ 34

преморбидный уровень перфекционизма выше, чем у больных другими психическими расстройствами (Keel P.K. и др., 2012). Следует заметить, что импульсивность, включающая в себя также поиск новизны и стремление к удовольствию, является одной из ключевых характеристик при объяснении РПП с точки зрения аддиктивного поведения. Низкая самооценка может приводить к различным дезадаптивным способам поведения, в том числе и к РПП (Polivy J., Herman P.C., 2002). Исследования A. Harrisson и коллег (2010) свидетельствуют о том, что у больных РПП повышенная чувствительность к награде и поощрению, чем у здоровых людей; также было выявлено, что больные НА ограничительного типа имеют меньшую чувствительность к награде и поощрению, чем больные НБ и НА очистительного типа. Westen D. и другие изучали коморбидность РПП и расстройств личности, ими были выделены три подтипа личности, которые встречаются среди больных РПП: 1) группа высокой функциональности/перфекционистская (a high functioning/ perfectionist group); 2) сверхконтролирующая/избегающая группа (overcontolling/ avoidant group); 3) импульсивная/дезорганизованная группа (impulsive/dysregulated group). (Westen D. и др., 2001) Больные с НА ограничительного типа преимущественно принадлежат к перфекционисткой и сверхконтролирующей группе, в то время как больные НА очистительного типа и НБ распределены между тремя группам. (Loxton N.J., Dawe Sh., 2009) У перфекционистской группы реже встречаются коморбидные заболевания и тяжелые случаи симптоматики РПП, наблюдается лучшее психическое функционирование, чем в других группах. В импульсивной группе наблюдается наиболее высокая коморбидность с другими психическими расстройства, наиболее низкий уровень функционирования и 35

самый неблагоприятный исход, агрессивное, антисоциальное поведение, склонность к злоупотреблению алкоголем и наркотиками. В избегающей группе наблюдаются более серьезные межличностные сложности и безрезультатность по сравнению с двумя другими группами. Исследователи отмечают, что выделенные три подтипа личности предполагают разные терапевтические вмешательства (Thomas-Brenner H., Westen D., 2005). 1.2.2 Особенности защитно-совладающего поведения лиц с РПП «Защитно-совладающее поведение являет собой структурно-уровневую систему, состоящую из большого количества элементов (механизмов психологической защиты, поведенческих копинг-стратегий, личностных и средовых копинг-ресурсов), связанных между собой отношениями иерархии и выступающих системами низшего порядка по отношению к интегративной системе психозащиты и совладания» (цит. по: Корытова Г. С., Еремина Ю. А., 2015, с.46). Изучение совладающего поведения личности в стрессовых ситуациях началось с начала XX века. Понятие «психологическая защита» было сформировано в психоаналитическом направление: ввел и разработал данное понятие З.Фрейд (впервые в работе «Защитные нейропсихозы» 1894 г.), затем его изучение продолжила А. Фрейд. Согласно психоаналитическому подходу, психологическая защита является механизмом, направленным на снижение напряжения и тревоги в ситуации интрапсихического конфликта с целью сохранения целостности и адаптации личности, она характеризуется бессознательностью и непроизвольностью. Термин «копинг» (coping) в 1962 употребила Л.Мэрфи при изучении способов преодоления кризисов развития у детей. Понятие «coping» произошло от английского слова «cope» и переводится, как «справляться», «совладать». Л. Мэрфи выявила соотношение копинг-поведения и индивидуально — типологических особенностей личности, и прошлого опыта совладания со стрессом; а также обозначила две составляющие части 36

копинга — когнитивную и поведенческую. В 1966 Р. Лазарус в свой книге «Психологический стресс и процесс совладания с ним» Лазарус описал осознанные стратегии совладания со стрессом, с ситуациями напряжения и тревоги. Н. Хаан (1977) разграничила понятия копинга и механизмов психологической защиты. Копинг — это процесс, характеризующийся целенаправленностью, гибкостью и актуальностью в выборе действий по совладанию со стрессом, ориентирован на сознательное изменение ситуации. Психологическая защита, в свою очередь, представляет собой пассивные и ригидные формы, искажающие или вытесняющие реальность, т.е. ориентированна на снижение интрапсихических переживаний. Итак, копинговые механизмы это необходимость индивида поменять себя или окружающий мир (или и то, и другое) чтобы снизить стресс и дистресс (Lazarus, 1984). Копинг может состоять из когнитивных изменений или поведенческих попыток совладания с субъективно негативным опытом или ситуацией (Denisoff, Endler, 2000). В наиболее известной и принятой концепции копинга выделяют копинг, ориентированный на проблему, и копинг, ориентированный на эмоции (Denisoff, Endler, 2000; Folkman, Lazarus, 1988; Lazarus, 1984). Копинг, ориентированный на проблему, нацелен на разрешение стрессовой ситуации и рассматривается как более адаптивный из двух видов копинг-стратегий. Копинг, ориентированный на эмоции, сфокусирован на переживании или улучшении негативных эмоций, вызываемых стрессовой ситуацией (Lazarus, 1984; Stanton, Kirk, Cameron, 2000). Копинг-механизм избегания был добавлен к изначальной концепции, чтобы описать поведения индивида, который игнорирует или снижает стресс без целенаправленных действий или попыток минимизировать негативные эмоции (Compas, Connor-Smith, Saltzman, Thomsen, 2001). Исследователи предполагают, что особенности совладающего поведения (копинга) играют важную роль в этиологии РПП (Ball K., Lee C., 2 0 0 0 ) . Так в контексте изучения особенностей защитно-совладающего 37

поведения как фактора возникновения РПП следует выделить принятую в данный момент стресс-диатез модель психопатологии, которая предполагает, что у человека есть, в той или иной степени, психологические уязвимости (или «диатез»), которые предрасполагают к возникновению проблем психического здоровья. Когда эти уязвимости взаимодействуют со стрессовыми жизненными событиями, они могут спровоцировать психическое заболевание (Slavik S. , Croake J., 2006). В соответствии с этой моделью, стресс высокой интенсивности от повседневных событий, суеты значительно связан с расстройствами пищевого поведения (Ball K. , Lee C., 2002, Crowther et al., 2001, Freeman L. M.,Gil K. M., 2004, Smyth et al., 2007). Поэтому терапия РПП зачастую включает обучение адаптивным копинг-стратегиям (Bloks, Furth, & Callewaert, 2004). Исследования расстройств пищевого поведения показывают, что женщины с нарушенным приемом пищи используют непродуктивные стратегии совладания со стрессом (Mayhew & Edelmann, 1989;Neckowitz & Morrison, 1991; Troop, Holbrey, Trowler, & Treasure, 1994). Ряд исследователей подтвердил связь копинга бегства/избегания с расстройствами пищевого поведения и отношения среди женщин студентов (Freeman and Gil, 2004, Koff and Sangani, 1997, Mayhew and Edelman, 1989 and Sulkowski et al., 2011) и у лиц с расстройством пищевого поведения (Ghaderi, 2000, Soukup выздоровление et al., 1990 and Troop et al., 1994). Также РПП связано с уменьшением использования копинг- стратегии избегания (Bloks, van Furth, Callewart, & Hoek, 2004) . Копингмеханизм бегства/избегания относится к совладанию с проблемами или негативным влиянием посредством предотвращения мыслей, связанных с стрессом, принятием желаемого за действительное, эмоциональной отстраненностью или отрицанием, и поведенческими усилиями, чтобы освободиться или избежать проблемы (Christiano & Mizes, 1997). Стратегии избегания могут помешать обработке информации, относящейся к стрессу, 38

снижают внимание к возможным последствиям и планированию действий, что необходимо для адаптивного копинга (Neckowitz & Morrison, 1991). В некоторых случаях, нарушенное пищевое поведение может быть концептуализировано как непродуктивное копинг-поведение (например, переедание или отказ от еды как совладание с негативными эмоциями). Более того, врачи и пациенты отмечают развитие более здоровых копинговых умений как особенно важный компонент лечения патологии приема пищи. Это подводит нас к лучшему пониманию того, какие копингмеханизмы используют выздоравливающие от РПП. Результаты исследования Fitsimmons и Bardone-Cone (сравнение 4-х групп: больные РПП, частично выздоровевшие индивиды и полностью выздоровевшие от РПП и здоровые) показывают, что здоровая контрольная группа и полностью выздоровевшие от РПП лица использовали одинаково высокий уровень проблемно-ориентированного копинга и одинаково низкий уровень эмоционально-ориентированного копинга. Эти результаты демонстрируют, что те, кто полностью поправились от РПП (по физическим, поведенческим и психологическим измерениям) выглядят почти идентично по отошению к здоровым лица в вопросе копинг-умений. Более того, частично выздоровевшие индивиды выглядят более схожими с группой с активной формой РПП, чем с полностью выздоровевшей группой (Fitsimmons, Bardone-Cone, 2010). При этом в исследовании Fitsimmons и Bardone-Cone не были подтверждены результаты относительно копинга-избегания, который обычно трактуется как не способствующий адаптации. Исследователи подчеркивают, что стратегии избегания не всегда являются неадаптивными. Эти стратегии могут быть эффективными для кратковременного снижения боли, стресса или тревоги и могут включать себя некоторые адаптивные техники ( например, проведение времени с любимым человеком или прогулка). К тому же, использование стратегий избеганий может предше ствовать использованию проблемно-ориентированных стратегий, например, пойти на 39

пробежку, чтобы очистить мысли, затем вернуться и начать активно решать проблему) (Fitsimmons, Bardone-Cone, 2010). В нашем пилотажном исследовании особенностей совладающего поведения (копинг–механизмов по опроснику Лазаруса) у лиц, склонных к РПП, проводимом в 2015 году, на выборке из 22 женщинах в возрасте от 16 до 25 лет: 13 человек – лица, склонные к РПП (более 20 баллов по тесту EAT26), 9 человек – контрольная группа без РПП, были выявлены следующие закономерности: - лица, склонные к РПП, чаще используют непродуктивные копингм е х а н и з м ы ( ко н ф р о н т а ц и о н н ы й ко п и н г, б е г с т в о - и з б е г а н и е , дистанцирование), среди которых можно выделить, как наиболее используемый , копинг-механизм Бегство/избегание; - лица, склонные к РПП, реже используют продуктивные копинги (поиск социальной поддержки, положительная переоценка, планирование решения проблемы); - статистически доказано, что по сравнению со здоровыми лицами лица, склонные к РПП, значительно реже используют продуктивный копинг -механизм Поиск социальной поддержки. 1.2.3 Социальные характеристики лиц с РПП Несмотря на то, что степени тяжести нарушений у лиц с РПП различны, социальная жизни лиц с РПП всегда тяжело поражена. Проблемы появляются в ключевую фазу развития заболевания и препятствуют социализации среди друзей, семьи и строительству карьеры. Социальная беспомощность (social disability) у пациентов, страдающих РПП, обыкновенна и часто тяжела (N. T. Godart и др, 2004). Исследования N.T. Godart и других подтверждают, что социальная беспомощность (social disability) у лиц с РПП часта и серьезна: 71% лиц с 40

НА и 62% лиц с НБ показали беспомощность в социальной роли (свободное время, время с друзьями), 81% лиц с НА и 63% лиц с НБ показали социальную беспомощность в профессиональной роли (трудовая и учебная деятельность) ( N.T. Godart и др., 2004). В исследованиях Mitchell et al 98% группы из 275 лиц с НБ сообщили о том, что булимия повлияла по меньшей мере на одну сферу их социального функционирования: 69% сообщили о трудностях в интимных и межличностных отношениях, 61% сообщили о проблемах в семье, 50% отметили проблемы на работе (Mitchell J.E et al, 1985). Различные исследования, оценивающие social disability у лиц с НБ, показали, что social disability у них значительно выше по сравнению со здоровыми женщинами (Johnson C., Berndt D.J, 1983; Norman D.K., Herzog D.B, 1984; Herzog D.B. et al,1986). Более того у лиц с НБ social disability выше, чем у лиц с алкогольной зависимостью (Johnson C., Berndt D.J, 1983). В одном из исследований, лица с НБ показали более тяжелую социальную беспомощность в работе и семейных отношениях, чем лица с шизофренией. (Norman D.K., Herzog D.B, 1984) Исследования лиц с НА также показывают, что женщины с НА живут в тяжелой ситуации, при которой они испытывают недостаток социальной активности, у них мало друзей, сложности с семьей и коллегами (Thompson M.G., Schwartz M.D., 1978). N.T. Godart и другие определяют тревожное и депрессивное расстройства, как играющие важную роль в социальной беспомощности (social disability) больных с РПП ( N.T. Godart и др, 2004). В исследовании J.O.Larsson и M.Hellzen было обнаружено, что сильное психиатрическое ухудшение, отражающееся в баллах по шкале GAF (Шкале глобального функционирования), наблюдается у лиц с РПП с сопутствующим расстройством личности. В основном РПП сопутствуют такие расстройства личности, как истерическое, обсессивно- 41

компульсивное, тревожное, зависимое, пограничное. У лиц с НБ чаще встречается пограничное расстройство личности по сравнению с лицами с НА. Наибольшее число коморбидных расстройство личности наблюдается у больных с хроническим РПП (Larsson J.O, Hellzen M., 2004). 1.3 Выводы по главе 1 Подведем итог проведённого нами анализа литературы по проблеме исследования расстройств пищевого поведения с точки зрения социальнопсихологической адаптации лиц, склонных к расстройствам пищевого поведения. При изучении социально-психологической адаптации важным представляется изучение особенностей личности лиц с РПП, защитносовладающего поведения и как результата – социальных характеристик лиц с РПП. Значимыми индивидуальными особенностями личности в клинической картине РПП являются перфекционизм, чувствительность к поощрению и наказанию, повышенная тревожность, склонность к навязчивым состояниям, невротическим состояниям, тревожности и негативным эмоциональным реакциям, а также импульсивность, включающая в себя также поиск новизны и стремление к удовольствию. Исследования расстройств пищевого поведения показывают, что женщины с нарушенным приемом пищи используют непродуктивные стратегии совладания со стрессом. Кроме того, сам нарушенный прием пищи может быть рассмотрен как непродуктивный копинг-механизм. Наиболее тягостное нарушение социальной адаптации, проявляющееся в возникновении социальной беспомощности (social disability) у лиц с РПП, наблюдается при наличии сопутствующих расстройств личности. Наиболее часто РПП коморбидны истерическое, обсессивно-компульсивное, 42

тревожное, зависимое, пограничное расстройства личности. Кроме того, по наличию патологических черт личности разработаны отдельные классификации РПП и соответственно отдельные рекомендации для лечения. Интересным является исследование лиц с РПП на различных стадиях лечения, показывающее, что улучшение клинической картины РПП на пути к выздоровлению соответствует использованию более продуктивных копингмеханизмов. Таким образом, важным для изучения является вопрос соотнесения особенностей социально-психологической адаптации у лиц, склонных к РПП, до обращения за медицинской помощью, и лиц с РПП во время лечения. Для изучения данного вопроса представляется интересным проведение эмпирического исследования, в котором бы оценивались особенности личности, особенности защитно-совладающего поведения и социальные характеристики у лиц из общей популяции, склонных к РПП, и диагностированных больных с РПП, психиатрическом стационаре. 43 находящихся на лечении в

Глава 2. МЕТОДИКА И ПРОЦЕДУРА ИССЛЕДОВАНИЯ 2.1 Цель, задачи, гипотеза, объект, предмет Цель: изучение сравнительных психологической адаптации характеристик социально - лиц с синдромом расстройства пищевого поведения на разных этапах течения психического расстройства. Задачи: 1) выявление специфических механизмов психологической защиты у лиц из общей популяции, склонных к РПП, и диагностированных больных Р П П , п о л у ч а ю щ и х ко м п л е к с н о е (медикаментозное и психотерапевтическое лечение) в психиатрическом стационаре; 2) выявление преобладающих копинг-стратегий у лиц из общей популяции с синдромом РПП и у больных психиатрического стационара в процессе проведения терапии с ведущим синдромом РПП; 3) сравнительная характеристика образа «Я», социальных установок и реакций у лиц с синдромом РПП, на разных этапах течения психического расстройства; 4) исследование сравнительных социальных и индивидуальнопсихологических характеристик в двух группах на основании разработанного интервью до обращения за лечением и в процессе лечения; 5) исследование уровня личностной и ситуативной тревожности у лиц из общей популяции, склонных к РПП. Объект исследования – лица из общей популяции со склонностью к РПП и диагностированные больные с РПП, находящиеся на лечении в психиатрическом стационаре. Предмет исследования – сравнительные 44 характеристики социально-

психологической адаптации лиц с синдромом расстройства пищевого поведения на разных этапах течения психического расстройства. Гипотеза исследования – лица, склонные к РПП, и лица с диагностированным РПП, находящиеся на лечении в психиатрическом стационаре, различаются по способам психологической защиты, копингстратегиям, особенностям личности, уровню тревоги. У лиц, склонных к РПП, преобладают черты невротического уровня, имеющие личностные особенности (тревожность, перфекционизм, искажения образа «Я» идеальное), затрудняющие адаптацию, в то время как лица, находящиеся на лечении в психиатрическом стационаре, отличаются наличием личностной патологии, более грубой дезадаптацией. 2.2. Описание выборки исследования В общей сложности в исследовании приняли участие 51 женщина, 6 женщин были исключены из эксперимента, так как имели низкие баллы по тесту EAT-26 (менее 20 баллов, нет склонности к РПП). Таким образом, выборку исследования составили 45 женщин. Все испытуемые участвовали в исследовании на добровольных началах. Возраст испытуемых колебался от 15 до 37 лет, средний возраст - 20,34 лет. Первая группа составляет 29 женщин в возрасте от 15 до 26 лет (средний возраст - 18,9 лет) – лица из здоровой популяции, с высокой склонностью к РПП (более 20 баллов по опроснику EAT-26, что показывает высокую склонность к наличию РПП). Это подписчики пабликов и групп, посвященных нервной анорексии и нервной булимии, социальной сети вконтакте (vk.com), где наше исследование носило характер опроса целевой группы. Вторая группа это 15 женщин в возрасте от 17 до 37 лет (средний возраст 23,13) с диагностированным РПП, находящиеся на лечении в психиатрическом стационаре. В качестве вознаграждения и повышения мотивации к прохождению 45

исследования участникам предоставлялся полный анализ их результатов. Также участникам первой группы предлагалась денежная компенсация в размере 200 рублей. 2.3. Тестовый материал Для нашего исследования мы использовали следующие тестовые методики: Тест отношения к приему пищи (Eating Attitudes Test, EAT-26), Шкала тревоги Спилбергера (State-Trait Anxiety Inventory - STAI), Опросник переработки стресса (SVF, Streßverarbeitungsfragebogen), Опросник «Самооценка психологической защиты» (SBAK, Selbstbeurteilung von Abvehrkonzepten), Гиссенский личностный опросник (Гиссенский тест - ГТ). Также участники заполняли разработанную нами Психологическую анкету. EAT-26 - скриниговая тестовая методика, разработанная Институтом психиатрии Кларка университета Торонто в 1979 году. Первоначально шкала предназначалась для скрининга нервной анорексии и состояла из 40 вопросов. В 1982 году разработчики модифицировали её и создали шкалу ЕАТ-26, состоящую из 26 вопросов. Шкала ЕАТ-26 показала высокую степень корреляции с первоначальным вариантом. Впоследствии шкала ЕАТ26 стала широко применяться при скрининге как нервной анорексии, так и нервной булимии. Тест ЕАТ-26 состоит из основной части (26 вопросов) и дополнительной (5 вопросов). Каждый вопрос имеет следующие варианты ответа: «никогда», «редко», «иногда», «довольно часто», «как правило» или «всегда». При ответе на 5 дополнительных вопросов обследуемый выбирает один из двух вариантов ответа — «да» или «нет». Тест EAT-26 является скрининговым, т.е. на его основе невозможно поставить диагноз, даже предварительный, но высокий балл (более 20) по нему означает высокую вероятность наличия серьёзного расстройство пищевого поведения п ред п ол ож и т е л ь н о, а н оре кс ии или булим ии ( w w w.e a t - 26.c om , http://psylab.info). Шкала тревоги Спилбергера (State-Trait Anxiety Inventory - STAI), 46

Шкала тревоги Спилбергера (State-Trait Anxiety Inventory - STAI) является информативным способом самооценки уровня тревожности в данный момент (реактивная тревожность, как состояние) и личностной тревожности (как устойчивая характеристика человека). STAI разработали Charles Spielberger, R.L. Gorsuch, and R.E. Lushene,[2] в 1964 году. В нашей стране употребляется в модификации Ю.Л. Ханина (1976), которая была адаптирована к русскому языку ( http://psylab.info). Опросник переработки стресса (Преодоление трудных жизненных ситуаций,SVF, Streßverarbeitungsfragebogen) -методика разработана W. Janke, G. Erdmann и W. Kallus [1985] с целью верификации совладающего поведения, а также выявления преобладающих копинг-стратегий. Пациенту предлагается оценить 114 возможных реакций в трудной ситуации по степени вероятности от 0 до 4. Затем полученные баллы суммируются согласно кодам отдельных копинг-стилей; далее получаемые «сырые» данные переводятся в стандартные оценки по специальной таблице, с учетом пола обследуемого. Стандартные значения, наиболее характерные для популяции в целом, находятся в пределах 40-60 баллов. Выделены 3 группы стратегий приспособительного поведения: активно-продуктивные, дефицитарные или пассивно-зависимые и деструктивные. К первой группе (активно-продуктивные) относятся такие стили, как «отвлечение от ситуации» (код ABL), «заместительное удовлетворение» (код ERS), «поиск альтернативного самоутверждения» (код SEBEST), «попытки контролировать ситуацию» (код SITKON), «попытки умерить свою реакцию» (код REKON), «подбадривание себя» (код POSI), «потребность в социальной поддержке» (код ВESOZU). К дефицитарным или пассивно-зависимым копинг-стилям относятся: «снижение масштаба переживаний, неприятие всерьез» (код BAG), «снижение остроты проблемы за счет сравнения с другими» (код HER), «отрицание вины» (код SCHAB), «тенденция избегания» (код VERM), «тенденция бегства» (код FLU), «социальная инкапсуляция» (код SOZA), 47

«мыслительное застревание» (код GEDW), «отчаяние» (код RES), «сострадание к себе» (код SEMITL), «обращение к лекарствам» (код PHA). Наиболее неблагоприятными вариантами совладающего поведения признаются «самообвинение» (код SESCH) и «агрессия» (код AGG), относящиеся к деструктивному типу копинг-стратегий ( Гусева О.В., Коцюбинский А.П., 2013). Опросник «Самооценка психологической защиты» (SBAK) был разработан Ehlers W., Peter R. (1984) для изучения механизмов психологической защиты, а также для оценки степени их выраженности. Тест содержит описание 17 возможных ситуаций с предложенными возможными вариантами ответа на них, характеризующими вероятные реакции обследуемого. Степень вероятности той или иной реакции ранжирована от 0 до 4. Полученные «сырые» баллы суммируются в соответствии с кодами, относящимися к тому или иному механизму психологической защиты, и с помощью специального ключа переводятся в стандартные показатели – «стены», с учетом пола и возраста обследуемого. Разброс стандартных показателей ограничен пределами 1-9; стандартные показатели, характерные для популяции в целом, находятся в пределах 4-6. Данный инструмент позволяет оценить следующие защитные механизмы: 1) рационализация, 2) отрицание, 3) обращение против объекта, 4) регрессия, 5) избегание социальных контактов (Гусева О.В., Коцюбинский А.П., 2013). Гиссенский личностный опросник (Beckman D. et al., 1983) адаптирован и стандартизирован на отечественной популяции (Голынкина Е.А, Исурина Г.Л., Кайдановская Е.В. и др., 1993). Содержит 40 вопросов, преобразованных в 6 базовых шкал: социального одобрения, доминантности, контроля, преобладающего настроения, открытости – замкнутости, социальных способностей. Тест позволяет исследовать личностные, интрапсихические и социально-психологические переменные, что делает его важным инструментом для проведения контроля эффективности психотерапии. (Гусева О.В., Коцюбинский А.П., 2013). 48

Мы разработали психологическую анкету, которая содержит вопросы относительно социальной жизни лиц с РПП, ответы на вопросы – развернуто, в свободной форме. На основании анкеты мы выделили следующие 6 социальных характеристик: «Трудности в работе или учебе», «Трудности в коллективе (учебном, трудовом)», «Трудности в любовных отношениях», «Трудности в семье», «Трудности в отношениях с друзьями», «Трудности в повседневных делах». Мы отмечали наличие или отсутствие трудностей (да или нет) по каждой характеристике. Текст анкеты - Приложение А. 2.4. Процедура исследования Процедура проведения исследования различалась в двух группах. В первой группе проведенное нами исследование носило характер опроса целевой группы. Мы разместили объявление о проводимом исследовании в группах и пабликах Вконтакте, посвященных нервной анорексии и нервной булимии, в том числе направленности «Pro Ana» и «Pro Mia» («[ Anorexia und Bulimia. Help for you]» http://vk.com/public36960840; «anorexia» https://vk.com/sick_anorexia; «Булимия и ее последствия» https://vk.com/club12229673). К объявлению прилагался документ Word, который включал в себя все пять опросников с инструкцией и разработанную нами Психологическую анкету. Испытуемые самостоятельно заполняли опросники и присылали заполненные бланки по сети Интернет на обработку. Вторую группу составили больные с диагностированным РПП, находящиеся на лечении на 10 отделении НИПНИ им. Бехтерева. Они заполняли данные методики в нашем присутствии, также интервью проводилось с ними устно. Полученные данные по методикам нами обрабатывались, создавалась анкета на каждого испытуемого, в дальнейшем результаты заносились в базу данных, подвергались статистическому анализу. 49

2.5. Математико-статистические методы обработки данных Статистической обработке подвергались результаты по 6 шкалам опросника Гиссенского теста, переведенные в Т-баллы, 19 шкалам опросника SVF, переведенные в Т-баллы, по 5 шкалам опросника SBAK (в станайнах), результаты по 2 шкалам опросника Спилбергера-Ханина (в сырых баллах), результаты Психологической анкеты по 6 номинативным шкалам. Описательной статистике подверглись шкалы ГТ, SVF, SBAK, опросника С п и л бе г р е р а - Х а н и н а . А н а л и зу ч а с тот п од ве р гл и с ь ш ка л ы п о Психологической анкете. Для оценки различий по шкалам ГТ, SVF, SBAK между группами использовался метод однофакторного дисперсионного анализа (ANOVA), осуществлена проверка однородности дисперсий критерием Ливена. Обработка данных осуществлялась в программе IBM SPSS Statistics Version 22. 50

Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ В данной главе приводятся результаты статистической обработки данных, полученных при проведении исследования. Выборка исследования состоит из двух групп по 29 и 16 человек. Испытуемые, вошедшие в первую группу, имеют показатели по шкале EAT-26, выявляющие склонность к РПП. Во вторую группу вошли испытуемые с диагностированным РПП, проходящие лечение в психиатрическом стационаре. Влияние фактора «Группы» учитывалось при сопоставлении результатов по шкалам Гиссенского теста, SVF и SBAK. 3.1. Анализ результатов исследования Рассмотрим сначала результаты по личностым шкалам опросника Гиссенский тест. В таблице 1 приведены описательные статистики результатов по 1-ой группе, на рис. 1 представлена гистограмма средних значений по шкалам для 1-ой группы. Таблица.1 Описательные статистики по основным шкалам ГТ для 1-ой группы Минимум Максимум Среднее значение Социальное одобрение 17 65 35,79 Доминантность 12 59 38,72 Гипоманиакальный -депрессивный 43 82 57,72 Контроль 40 77 62,55 Открытость-замкнутость 41 95 65,48 Социальные способности 36 87 59,00 51

Рис.1 Гистограмма средних значений по шкалам ГТ для 1-ой группы. Мы видим из таблицы 1 и рис.1 (гистограмма), что средние значений личностных шкал Гиссенского теста у лиц, склонных к РПП, значительно различаются. Так наибольшее количество баллов в группе 1 было набрано по ш к а л а м Открытость-замкнутость (среднее - 65,48, минимум - 41, максимум - 95) и Контроль (среднее - 62,55, минимум - 40, максимум - 77), а наименьшее количество баллов при этом было набрано по шкалам Социальное одобрение (среднее - 35,79, минимум - 17, максимум - 65) и Доминантность (среднее - 38,72, минимум - 12, максимум - 59). 52

Таблица 2 Описательные статистики по основным шкалам ГТ для 2-ой группы Минимум Максимум Социальное одобрение Доминантность Гипоманиакальный -депрессивный Контроль Открытость-замкнутость Социальные способности Среднее 30 33 68 53 значение 46,42 43,83 39 62 52,42 42 49 36 77 69 66 58,50 60,42 56,25 07 06 05 04 03 02 01 ьтмосануткз-Оьрыткост сп ос об но ст иС оц иа ль ны е ьлортнКо иа ка л Ги п ом ан ьтсонтДманио од об ре ни еС оц иа ль но е ьн ый -д е.. . 0 Рис.2 Гистограмма средних значения шкал ГТ для 2-ой группы Как мы можем наглядно видеть на рисунке 2 и из таблицы 2, у второй группы нет столь сильных различий по шкалам, как у первой группы. В целом же, наблюдаются такие же тенденции разброса по шкалам, как и в первой группе. Так наибольшее количество баллов в группе 1 было набрано по шкалам Открытость-замкнутость (среднее - 60,42 , минимум - 49, максимум - 69) и Контроль (среднее - 58,50, минимум - 42, максимум - 77), а наименьшее количество баллов набрано по шкалам Доминантность (среднее - 43,83, минимум - 33, максимум - 53) и Социальное одобрение (среднее -46,42, минимум - 30, максимум - 68). 53

Рис.3 Гистограмма средних значений по шкалам ГТ в 1-ой и 2-ой группах Таблица 3 Средние значения и р-уровень значимости по результатам ANOVA по шкалам ГТ и фактора группа. Среднее значение Социальное одобрение Доминантность Гипоманиакальный -депрессивный Контроль Открытость-замкнутость Социальные способности 1 группа 35,79 38,72 57,72 62,55 65,48 59,00 2 группа 46,42 43,83 52,42 58,50 60,42 56,25 p 0,027 0,142 0,073 0,173 0,257 0,528 При сравнении средних значений по шкалам ГТ (рис.3) мы видим, что у первой группы, лиц, склонных к РПП, больше значения по шкалам Гипоманиакальный-депрессивный, Контроль, Открытость-замкнутость, Социальные способности и меньше значения по шкалам Социальное одобрение, Доминантность. Проведенный однофакторный дисперсионный анализ (ANOVA) по шкалам Гиссенского теста и группам (таблица 3) показал, что статистически значимые различия у двух групп наблюдаются по шкале Социальное одобрение (p<0,05; p=0,027) у второй группы (среднее значение – 46,42) 54

показатели по данной шкале выше, чем у первой группы (среднее значение – 35,79). Результаты опросника SVF по первой группе (таблица 4) выявляют, что наиболее используемыми копинг-механизмами у лиц с РПП являются дефицитарные копинг-механизмы (выделены в таблицы полужирным шрифтом) и деструктивные копинг-механизмы (выделены в таблицы полужирным шрифтом с подчеркиванием) наибольший балл по шкалам Бегство от стрессовой ситуации (среднее значение - 68,59, минимум - 54, максимум - 76), Социальная замкнутость (среднее значение - 65,31, минимум - 53, максимум - 73 ), Прием лекарств (среднее значение - 67,72, минимум - 49, максимум - 76), Самообвинение (среднее значение - 68,21, минимум - 48, максимум- 76). При этом активно-продуктивные копинг- механизмы (выделены в таблице курсивом) используются значительно меньше. Наименьший балл был набран по шкалам Подбадривание себя (среднее значение- 45, минимум - 24, максимум - 65) и Попытки умерить свою реакцию (среднее значение - 45,72, минимум - 21, максимум - 64). Отметим, что из продуктивных копинг-механизмов наиболее используемым является Отвлечение от ситуации (среднее значение - 53,41, минимум - 35, максимум - 66). Таблица 4 Описательные статистики по шкалам опросника SVF для первой группы Среднее Минимум Максимум значение Отвлечение от ситуации 35 66 53,41 Заместительное удовлетворение 31 73 52,17 Поиск альтернитивного 24 62 49,59 самоутверждения Среднее Минимум Максимум значение Попытки контролировать 27 76 49,00 ситуацию Попытки умерить свою реакцию 21 64 45,72 Подбадривание себя 24 65 45,00 Поиск социальной поддержки 31 67 48,21 Снижение масштаба 24 69 53,00 переживания 55

Снижение остроты проблемы Отрицание вины Антиципирующее избегание Бегство от стрессовой ситуации Социальная замкнутость Мыслительное застревание Отчаяние Сострадание к себе Самообвинение Агрессия Прием лекарств 30 35 27 54 53 32 38 35 48 41 49 73 73 76 76 73 66 76 70 76 69 76 48,03 50,45 57,14 68,59 65,31 58,00 60,52 57,03 68,21 58,90 67,72 Как мы видим из таблицы 5, средние значения у второй группы не имеют столь сильного разброса значений по шкалам, как у первой группы. Чаще вторая группа использует дефицитарные копинг-механизмы (выделены в таблицы полужирным шрифтом) и деструктивные копинг-механизмы (выделены в таблицы полужирным шрифтом с подчеркиванием), наибольший балл наблюдается по шкалам Бегство от стрессовой ситуации (среднее значение - 60,13, минимум - 48, максимум - 76), Самообвинение (среднее значение - 59,60, минимум - 46, максимум - 76) Социальная замкнутость (среднее значение - 57,67, минимум - 48, максимум -73), Антиципирующее избегание (среднее значение - 57,07, минимум - 42, максимум - 76), Прием лекарств максимум - 73). При этом (среднее значение - 57,87, минимум - 49, активно-продуктивные копинг-механизмы (выделены в таблице курсивом) используются меньше выделенных раннее копинг-механизмов с наибольшим баллом, они одинаково используются на ряду с другими дефицитарными копинг-механизмами. Однако, в отличие от первой группы, наименьший балл был набран по шкале Отвлечение от ситуации (среднее значение - 47,13, минимум - 34, максимум - 69 ), при этом наиболее используемый продуктивный копинг-механизм во второй группе это Заместительное удовлетворение (среднее значение - 55,40, минимум - 43, максимум - 68). Таблица 5 Описательные статистики по шкалам опросника SVF для второй группы 56

Минимум Отвлечение от ситуации 34 Заместительное удовлетворение 43 Поиск альтернитивного 29 самоутверждения П о п ы т к и ко н т р о л и р о в а т ь 35 ситуацию Попытки умерить свою реакцию 30 Подбадривание себя 28 Поиск социальной поддержки 27 Снижение масштаба 39 переживания Снижение остроты проблемы 27 Отрицание вины 44 Антиципирующее избегание 42 Бегство от стрессовой ситуации 48 Социальная замкнутость 48 Мыслительное застревание 34 Отчаяние 36 Сострадание к себе 37 Самообвинение 46 Агрессия 50 Прием лекарств 49 Максимум 69 68 Среднее значение 47,13 55,40 65 51,80 70 51,60 59 70 71 48,73 49,13 52,20 69 52,53 69 61 76 76 73 61 68 68 76 64 73 49,07 51,27 57,07 60,13 57,67 50,33 54,80 51,80 59,60 55,33 57,87 Однако проведенный однофакторный дисперсионный анализ значений по шкалам опросника SVF (см. Таблица 6) показал, что статистически значимыми для двух групп являются различия по следующим шкалам: продуктивные копинг-механизмы - Отвлечение от ситуации (p<0,05, p=,022), причем первая группа (среднее значение 53,41) использует его чаще, чем вторая группа (среднее значение 47,13); дефицитарные - Бегство от стрессовой ситуации (p<0,01, p=0,001) первая группа (среднее значение 68,59) использует чаще второй группы (среднее значение 60,13); Социальная замкнутость (p<0,01, p=0,000) первая группа (среднее значение 65,31) использует чаще второй группы (среднее значение 57,67); Мыслительное застревание (p<0,05, p=0,011) первая группа (среднее значение 58,00) использует чаще второй группы (среднее значение 50,33), Отчаяние первая 57

группа (среднее значение 60,52) использует чаще второй группы (среднее значение 54,80), Самообвинение (p<0,01, p=0,003) первая группа (среднее значение 68,21) использует чаще второй группы (среднее значение 59,60), Прием лекарств (p<0,01, p=0,000) первая группа (среднее значение 67,72) использует чаще второй группы (среднее значение 57,87). Таблица 6 Средние значения по шкалам SVF для 2 групп и р-уровень значимости по результатам ANOVA для шкал SVF и фактора группа Снижение масштаба переживания Снижение остроты проблемы Отрицание вины Отвлечение от ситуации Заместительное удовлетворение Поиск альтернитивного самоутверждения Попытки контролировать ситуацию Попытки умерить свою реакцию Подбадривание себя Поиск социальной поддержки Антиципирующее избегание Бегство от стрессовой ситуации Социальная замкнутость Мыслительное застревание Отчаяние Сострадание к себе Самообвинение Агрессия Прием лекарств Группа 1 среднее значение 53,00 48,03 50,45 53,41 52,17 Группа 2 среднее значение 52,53 49,07 51,27 47,13 55,40 0,884 0,776 0,743 0,022 0,302 49,59 51,80 0,478 49,00 51,60 0,470 45,72 45,00 48,21 57,14 68,59 65,31 58,00 60,52 57,03 68,21 58,90 67,72 48,73 49,13 52,20 57,07 60,13 57,67 50,33 54,80 51,80 59,60 55,33 57,87 0,360 0,268 0,249 0,984 0,001 0,000 0,011 0,045 0,065 0,003 0,066 0,000 p Анализ результатов по тесту SBAK у первой группы (таблица 7) показал, что лица, склонные к РПП, наиболее часто используют механизм психологической защиты Отрицание (среднее значение - 7,86 это показатель больше, чем стандартный для популяции (4-6), минимум - 5, максимум-9) и меньше всего используют механизм психологической защиты Избегание социальных контактов (среднее значение- 4,10, минимум -1, максимум-8) 58

Таблица 7 Описательные статистики по шкалам SBAK для первой группы. Минимум Максимум 4 5 3 1 1 9 9 9 9 8 Рационализация Отрицание Обращение против объекта Регрессия Избегание социальных контактов Среднее значение 6,59 7,86 5,79 6,10 4,10 Анализ результатов по тесту SBAK у второй группы (таблица 8) показал, что лица с диагностированным РПП, наиболее часто используют механизм психологической защиты минимум - 4, максимум - 9) Отрицание (среднее значение - 7,33, и Рационализация (среднее значение - 7,07, минимум - 5, максимум - 9), причем показатели по этим шкалам превышают стандартные для популяции показатели 4-6. Меньше всего используют механизм психологической защиты Избегание социальных контактов (среднее значение - 3,47, что меньше стандартных показателей, минимум - 1, максимум - 6). Таблица 8 Описательные статистики по шкалам SBAK для второй группы. Среднее Минимум Максимум значение Рационализация 5 9 7,07 Отрицание 4 9 7,33 Обращение против объекта 4 8 5,53 Регрессия 1 9 4,73 Избегание социальных контактов 1 6 3,47 Как мы видим из гистограммы средних значений по шкалам SBAK в 1ой и 2-ой группах (рисунок 4) у первой и второй группы, в целом, наблюдаются одинаковые тенденции в использовании психологических защит. Наибольшая разница значений наблюдается по шкале Регрессия. Это подтверждает проведенный анализ ANOVA (таблица 9), показывающий, что статистически значимыми для двух групп являются различия по шкале Регрессия (p<0,05, p=0,042). Лица, склонные к РПП, чаще используют данный вид психологической защиты (среднее значение - 6,10) по сравнению с лицами с диагностированным РПП (среднее значение - 4,73). 59

Рис.4 Гистограмма средних значений по шкалам SBAK в 1-ой и 2-ой группах Таблица 9 Средние значения по шкалам SBAK для 2 групп и р-уровень значимости по результатам ANOVA для шкал SBAK и фактора группа. Рационализация Отрицание Обращение против объекта Регрессия Избегание социальных контактов Группа 1 среднее значение 6,59 7,86 5,79 6,10 4,10 Группа 2 среднее значение 7,07 7,33 5,53 4,73 3,47 p 0,342 0,265 0,558 0,042 0,296 Как мы видим из таблицы 10, анализ результатов по тесту тревожности Спилбергера-Ханина выявил высокий уровень личной и ситуативной тревожности у лиц, склонных к РПП (первая группа). Так среднее значение по шкале Личностной тревожности - 61,69 (высоким уровнем тревожности считается количество баллов от 45), минимум - 35, максимум - 76, а по шкале Ситуативной тревожности среднее значение - 57,90, минимум - 50, максимум - 77. Таблица 10 Описательные статистики по шкалам теста Спилбегера-Ханина для первой группы. 60

Ситуативная тревожность Личностная тревожность Минимум Максимум 35 50 76 77 Среднее значение 57,90 61,69 Проведенный анализ ответов в Психологической анкете у лиц, склонных к РПП (первая группа, 29 человек) дал следующие результаты: о трудностях в учебе или работе сообщили 22 человека, 75,1%; о трудностях в отношениях в коллективе (учебном, трудовом) сообщили 9 человек, 31%; о трудностях в любовных отношениях сообщили 3 человека, 10,3%; о трудностях в семье сообщили 13 человек, 44,8%; о трудностях в отношениях с друзьями сообщили 12 человек, 41,4%; о трудностях в выполнении повседневных дел сообщили 20 человек, 69%. Из рисунка 5 мы наглядно видим, что наибольшие социальные затруднения лица, склонные к РПП, испытывают в сфере работы или учебы и при выполнении повеседневных дел, при этом очевидно наличие трудностей в межличностных отношениях. Рис.5 Гистограмма положительных ответов о наличии трудностей в различных сферах социальной жизни у первой группы. 61

Проведенный анализ ответов в Психологической анкете у лиц, проходящих лечение в психиатрическом стационаре (вторая группа, 16 человек) дал следующие результаты: о трудностях в учебе или работе сообщили 9 человек, 56,3%; о трудностях в отношениях в коллективе (учебном, трудовом) сообщили 6 человек, 37,5 %; о трудностях в любовных отношениях сообщили 8 человек, 50%; о трудностях в семье сообщили 5 человек, 31,3%; о трудностях в отношениях с друзьями сообщили 6 человек, 37,5%; о трудностях в выполнении повседневных дел сообщили 7 человек, 43,8%. На гистограмме (рисунок 6) мы видим, что лица, находящиеся на лечении в психиатрическом стационаре, наибольшие трудности испытывают в любовных отношениях и работе или учебе. Рис.6 Гистограмма положительных ответов о наличии трудностей в различных сферах социальной жизни у второй группы. 3.2. Обсуждение результатов Результаты проведённого нами эксперимента подтвердили гипотезу о 62

том, что лица из здоровой популяции, склонные к РПП, и лица с диагностированным РПП, находящиеся на лечении в психиатрическом стационаре, имеют различия по особенностям личности, способам психологической защиты, копинг-механизмам. Однако не подтвердилось предположение о том, что лица с диагностированным РПП по сравнению с лицами, склонными к РПП, отличаются наличием более явной личностной патологии и грубой дезадаптацией. Обратимся теперь к более подробному разбору и анализу личностных особенностей. Сначала остановимся на общих закономерностях, наблюдавшихся в обеих группах. Итак, у обеих групп были высокие баллы по шкале Гиссенского теста Открытость-замкнутость, что говорит о таких чертах личности, как замкнутость, недоверчивость, отстраненность от других людей, стремление скрывать собственную потребность в любви. По сути, в этой шкале отражаются основные свойства социальных контактов и социального поведения. Как мы видим, у лиц с диагностированным РПП и лиц, склонных к РПП, эти черты являются ведущими, что подтверждают в дальнейшем нарушения в межличностных отношениях, о которых сообщило, в целом, около 45% опрошенных. Многие из них отмечали, что у них нет друзей или отношения поверхностные, или инициатива исходит от друзей. Также у обеих групп были высокие баллы по шкале ГТ Контроль, что говорит о таких чертах личности, как педантичность, усердие, правдивость до фанатичности, отсутствие склонности к легкомысленному, беззаботному поведению, что подтверждает наличие такой важной черты, как перфекционизм. Низкие баллы у обеих групп по шкалам ГТ Социальное одобрение и Доминантность свидетельствуют о социальной дезадаптации, так как основная тема шкалы Социального одобрения это способность успешно взаимодействовать с окружением и выполнять социальную роль. Низкие баллы по шкале Социальное одобрение свидетельствуют о восприятие человеком самого себя, как непривлекательного, неуважаемого 63

окружающими, непопулярного, не способного добиваться поставленных целей. Низкие баллы по шкале Доминантности говорят о таких формах психосоциальной защиты как агрессивность, импульсивность, притязания на первенство. Кроме того, достаточно высокие баллы по шкале Социальные способности тоже подчеркивает социальную дезадаптацию лиц с РПП, склонных и диагностированных, так как говорит о социальной слабости и неспособности к длительным привязанностям. Одной из ключевых особенностей личности лиц, склонных к РПП, является повышенная личностная тревожность. Повышенная личностная тревожность связана с ярко выраженными тенденциями к депрессивным реакциям, что подтверждают достаточно высокие баллы по шкале Гипоманиакальный-депрессивный Гиссенского теста. При этом важно отметить, что лица с РПП имеют высокие баллы и по ситуативной тревоге, т.е. можно с большой степенью вероятности утверждать, что они находятся в постоянном нервном напряжении. Однако нельзя доказать, что данные черты являются фактором, предрасполагающим к РПП (в преморбиде), патологическим симптомом или следствием самой болезни. При этом на наш взгляд, данный фактор может являться одним из важнейших при ранней диагностике РПП. Повышенная личностная тревожность напрямую взаимосвязана с выбором стратегии совладания со стрессовой ситуацией. Наше исследование подтверждает, что лица с РПП используют преимуще ственно непродуктивный копинг-механизм Бегство от стрессовой ситуации, который предполагает попытки преодоления личностью негативных переживаний в связи с трудностями за счет реагирования по типу уклонения: отрицания проблемы, фантазирования, неоправданных ожиданий, отвлечения. Кроме того, при явном предпочтении стратегии избегания могут наблюдаться неконструктивные формы поведения в стрессовых ситуациях: отрицание либо полное игнорирование проблемы, уклонение от действий по 64

разрешению возникших трудностей, пассивность, нетерпение, вспышки раздражения, погружение в фантазии, переедание, употребление алкоголя (а в случае РПП - булимических приступов с избавлением) с целью снижения мучительного эмоционального напряжения. Таким образом, лица с РПП, постоянно испытывают тревогу и при этом пытаются избежать ее, т.е. повторяется ситуация, когда лишь погружение в болезнь приносит облегчение: приступы избавления от пищи, сброс еще одного килограмма, еще один день на «водной диете». Так на сайтах “Pro Ana, Pro Mia” часто можно встретить высказывания типа «Анорексия это особый мир», по сути, тот выдуманный мир, который позволяет «убежать» от проблем. Кроме того, лица, склонные к РПП, и лица с диагностированным РПП используют копинг-механизм Самообвинение, что говорит о том, что их агрессия направлена во внутрь. Так можно рассматривать поведение при РПП (например, аскетичное поведение при рестриктивной анорексии, и вызывание искусственной рвоты при булимических приступах) как акты аутоагрессии, наказания самого себя за неудачи. Использование в обеих группах копинг-механизма Прием лекарств также подтверждает импульсивность поведения лиц с РПП, попытку убежать от проблемы, забыться. Также в обеих группах широко используется копинг-механизм Социальная замкнутость, при этом мало используется копинг-механизм Поиск социальной поддержки, что также подтверждает социальную дезадаптацию лиц с РПП. Лица с РПП не ориентированы на взаимодействие с другими людьми, не ищут совета и поддержки. Это подтверждает и тот факт, что лица с РПП очень редко самостоятельно обращаются за помощью к специалистам, как отмечают исследователи, что лишь малая часть больных расстройствами пищевого поведения обращается за помощью к психиатрам (Ромацкий В.В., Семин И. Р., 2002). Таким образом, лица с РПП замыкаются в себе и на своей проблеме, создают свой отдельный мир. 65

Именно в этом контексте интересен тот факт, что по результатам нашего исследования лица с диагностированным РПП показали лучшую психологическую адаптацию в использовании копинг-механизмов, чем лица из здоровой популяции, склонные к РПП. Они меньше используют непродуктивные копинг-механизмы Бегство от стрессовой ситуации, Социальная замкнутость, Мыслительное застревание, Самообвинение, Отчаяние, Прием лекарств, но при этом лица, склонные к РПП, чаще используют активно-продуктивный копинг-механизм Отвлечение от ситуации, однако в данном случае, вероятнее всего, речь идет об отвлечение на поведение, связанное с РПП, и частично является менее непродуктивным копинг-механизмом. Также наше исследование показало статистически достоверные различия у обеих групп по шкале Социальное одобрение Гиссенского теста, причем у лиц, склонных к РПП, представление о своей социальной роли значительно хуже, чем у лиц с диагностированным РПП, что свидетельствует об их более грубой дезадаптации в обществе. Исследование способов психологической защиты показало, что у лиц с РПП на разных этапах течения психического заболевания основной психологической защитой является Отрицание, что подразумевает игнорирование аффективных мотивов, отрицание социально-желательных установок и табуированных тем. Сравнительный анализ психологической защиты лиц, склонных к РПП, и лиц с диагностированным РПП показывает, что у лиц, склонных к РПП, более выражен спо соб психологиче ской защиты Ре г р е с с и я , что свидетельствует о пассивной позиции в конфликте, готовности к депрессивным реакциям, отчаянию, неспособности к самоутверждению, т.е. также подчеркивает более явное нарушение социально-психологической адаптации лиц из здоровой популяции, склонных к РПП. Итак, наше исследование подтверждает гипотезу о различиях особенностей личности, способах психологической защиты, копингмеханизмах лиц из здоровой популяции, склонные к РПП, и лиц с 66

диагностированным РПП, находящиеся на лечении в психиатрическом стационаре. Однако гипотеза о том, что лица с диагностированным РПП имеют более грубые нарушения социально-психологической адаптации была опровергнута. Данных о давности психического расстройства у лиц, склонных к расстройству пищевого поведения нет, так как этот вопрос специально не задавался, чтобы исключить самостигматизацию и отказ от участия в исследовании. Однако различия в возрасте обследуемых в обеих группах могут косвенно свидетельствовать в пользу более длительного срока нарушений в группе лиц, находящихся на лечении в психиатрическом стационаре. Возможно, более длительный срок нарушений производит эффект «большего давления страданием» и заставляет обратиться за помощью медицинских специалистов. Лучшие показатели социально-психологической адаптации у лиц, находящихся на лечении, с одной стороны, следует интерпретировать, как улучшение в процессе комплексной терапии в психиатрическом стационаре. С другой стороны, нельзя исключить, что это изначально лица с лучшей мотивацией на лечение, более критичные к имеющимся нарушениям, обладающие более сильным «Я» (что подтверждается меньшим уровнем механизма психологической защиты Регрессия). Наше исследование показало наличие трудностей во всех сферах социальной жизни у лиц с РПП. Так у лиц, склонных к РПП, наибольшие трудности наблюдаются в учебе и работе, в выполнении повседневных дел – наиболее значимых для них сферах, где сказывается воздействие РПП на психические функции. На вопрос с чем связаны трудности, они отвечали: «с булимией», «многие мои мысли заняты вокруг внешнего вида», «с усталостью от жизни», «апатия, депрессия, страхи». У лиц, находящихся на лечении, затруднения приходится на работу и любовные отношения (в отличие от лиц, склонных к РПП). Это может объясняться большим 67

возрастом данной группы и большей значимостью этой сферы жизни, особенно фиксации на неудачах в любовной сфере, потребности создавать свою семью. 68

ВЫВОДЫ Результаты проведённого нами исследования позволяют сделать несколько выводов: 1) Исследование способов психологической защиты у лиц с РПП на разных этапах течения психического заболевания показало, что в обеих группах основным механизмом психологической защитой является Отрицание, что позволяет выделить использование механизма психологической защиты Отрицание как фактор, влияющий на нарушение социально-психологической адаптации лиц с РПП. Также у лиц, склонных к РПП, более выражен способ психологической защиты Регрессия, что свидетельствует об их меньшей адаптивности по сравнению с лицами с РПП, находящимися на лечении. 2) Лица с РПП используют преимущественно непродуктивные копинг-механизмы. На разных этапах течения заболевания лица с РПП преимущественно используют непродуктивный копинг-механизм Бегство от стрессовой ситуации, что позволяет выделить данный копинг-механизм как общий фактор для лиц с РПП. Также обе группы широко используют механизм Самообвинение, что подтверждает наличие аутоагрессивного компонента в РПП. Использование лицами с РПП копинг-механизма Социальная замкнутость и неиспользование при этом копинг-механизма Поиск социальной поддержки усиливает социальную дезадаптацию лиц с РПП. Наше исследование выявило, что лица, находящиеся на лечении в психиатрическом стационаре, более адаптивны, меньше используют непродуктивные копинг-стратегии Бегство от стрессовой ситуации, Социальная замкнутость, Мыслительное застревание, Отчаяние, Самообвинение, Прием лекарств по сравнению с лицами, не получающими лечение, но при этом лица, склонные к РПП, чаще 69

используют активно-продуктивный копинг-механизм Отвлечение от ситуации, который может быть рассмотрен как в данном случае непродуктивный. 3) По результатам ГТ у обеих групп были высокие баллы по шкалам Открытость-замкнутость и Контроль, что говорит о выделение таких черт личности, как замкнутость, недоверчивость, отстраненность от других людей, стремление скрывать собственную потребность в любви и как педантичность, усердие, правдивость до фанатичности, отсутствие склонности к легкомысленному, беззаботному поведению. Низкие баллы у обеих групп по шкалам ГТ Социальное одобрение и Доминантность и высокие баллы по шкале Социальные способности свидетельствуют о социальной дезадаптации. Высокие баллы по шкале Гипоманиакальный-депрессивный подтверждают тенденцию к депрессивным и тревожным состояниям. 4) Лица с РПП испытывают трудности во всех сферах социальной жизни. Лица, склонные к РПП, больше сообщают о наличии трудностей в сфере работы или учебы, повседневных делах; а лица с диагностированным РПП сообщают о трудностях в любовных отношениях и работе или учебе. 5) Лица с РПП имеют высокий уровень личностной и ситуативной тревожности. 70

ЗАКЛЮЧЕНИЕ Проведённое нами исследование говорит о том, что изучение особенностей социально-психологической адаптации лиц с РПП может дать ряд ценных сведений относительно факторов влияющих на возникновение и течение РПП, возможной их терапии. Полученные результаты следует рассматривать как предварительные: в рамках настоящего исследования были изучены некоторые особенности социально-психологической адаптации лиц с РПП. Наше исследование имеет ряд ограничений: исследование проведено на группе лиц с одним заболеванием - РПП и не имеет контрольной здоровой группы; для изучения каждого теоретического конструкта была использована только одна методика; в дальнейшем возможно исследование мотивации на лечение как одного из факторов, способствующих адаптации в социуме лиц с РПП. Тем не менее, у нашего исследования есть ряд сильных сторон. Вопервых, наше исследование было проведено на лицах с РПП на разных этапах течения психического заболевания, что позволило выделить ряд общих патологических факторов, характерных для картины РПП. РПП в обоих случаях развивается на фоне крайне дисгармоничных черт личности, о чем свидетельствуют противоречивость показателей по механизмам психологической защиты, копинг-стратегиям, уровням тревожности. Вовторых, наше исследование выявило, что у лиц, обращающихся за помощью в психиатрический стационар, социально-психологическая адаптация лучше, чем у лиц, не обращающихся в психиатрический стационар. Это может быть связано как с результатом получаемой терапии, так и являться изначальными особенностям личностей, более критичным к имеющимся нарушениям, обладающим более сильным «Я». Однако этот вопрос требует дальнейшего изучения, в том числе, изучения мотивации на лечения. Также полученные нами результаты об использовании лиц с РПП непродуктивных способов психологической защиты и копинг-стратегий 71

имеют практическую значимость. Так, интерес представляет возможность рассмотрения некоторых симптомов РПП как части механизма совладания со стрессом в контексте стратегии Бегство от стрессовой ситуации, а также Отвлечение от стрессовой ситуации. Важно понимать, что в современной действительности склонность к фантазированию и уходу в другой мир, когда этот мир создается за счет интернет-сообществ, блогов и пабликов, способствует возникновению РПП и отягчает его течение. Так появляется тенденция к популяризации аноректического образа тела: создаются особого рода интернет-сообщества Pro-Ana (поддерживающие анорексию) и Pro-Mia (поддерживающие булимию) со своими отличительными знаками (например, красная нить, сложенная в два раза на запястье - символ поддержки анорексии), мотивирующими образами и лозунгами (Thinspiration). В этих сообществах психологические особенности болезни воспроизводятся, перестраиваются и им бросается вызов: анорексия и булимия объявляются осознанным выбором и желаемым стилем жизни (Allen J.T., 2006). И эти сообщества являются способом ухода от реальности. Работа с копинг-механизмами лиц с РПП, обучение их продуктивным копинг-стратегиям, особенно Поиску социальной поддержки, а также снижение использования стратегий по типу бегство/избегание, может стать эффективной терапией для РПП и «возвращения в реальность». Кроме того, важным итогом нашей работы является то, что она открывает перспективы для разработки методов мотивации лиц, склонных к РПП, к обращению за помощью в психиатрический стационар. Таким образом, проделанная нами работа открывает перспективы для дальнейших исследований и практической работы. 72

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ 1. Абабков В.А., Перре М. Адаптация к стрессу. Основы теории, диагностики, терапии. СПб.: Речь, 2004. 2. В плену у еды: Краткосрочная стратегическая терапия при нарушениях пищевого поведения: булимия, анорексия, vomiting (вызванная рвота)/Пер с итал.; Под ред. Дж.Нардонэ, Т.Вербиц, Р.Миланезе; М.: Эксмо, 2010. 288 с. 3. Диагностика и терапия нервной анорексии, коморбидной с другими психическими заболеваниями у девочек-подростков и их социальная адаптация: методические рекомендации/ Под.ред.В.В.Дементьева, А.А.Василенко, Ю.В.Попова. СПб.: СПбНИПНИ им. В.М. Бехтерева, 2012 4. Каданцева Т.Ю., Петров В.Г. Психологические особенности девочек-подростков с неврогенной анорексией.//Бюллетень ВСНЦ СО РАМН.2004.№2. Том 1.с 136-143 5. Корытова Г. С., Еремина Ю. А. Защитно-совладающее поведение: ретроспективная реконструкция понятия.//Вестник ТГПУ (TSPU Bulletin). 2015. 3 (156).с.42-48 6. Малкина-Пых И. Г. Терапия пищевого поведения : [справочник] М. : Эксмо, 2007. 1037 с 7. Малкина-Пых И.Г. Психосоматика : Справ. практ. психолога. М. : Эксмо, 2004. - 990 с. 8. Международная классификация болезней (10-й пересмотр). Классификация психических и поведенческих расстройств : МКБ-10/ УСД-10 : Клинич. описания и указания по диагностике / ВОЗ ; Пер. на рус. яз. под ред. Ю.Л. Нуллера, С.Ю. Циркина. СПб. : Оверлайд, 1994. 303 с. 9. Менделевич В. Д. Психология девиантного поведения : учебное пособие для вузов. СПб. : Речь, 2005. 443 с. 10. Нервная анорексия / под ред. М.В. Коркиной , М.А Цивилько , В.В. Марилова. М. : Медицина, 1986. 171 с 73

11. Попов Ю.В., Вид В.Д. Соверменная клиническая психиатрия: руководство, основ. на Междунар. Класификации псих. болезней 10 пересмотра (МКБ-10), для подгот. к получению сертификата по психиатрии.М.: "Экспертное бюро-М", 1997.496 с 12. Ромацкий В.В., Семин И.Р. Феноменология и классификация нарушений пищевого поведения (аналитический обзор литературы, часть I)//Бюллетень сибирской медицины. 2006. № 3. с. 61-69 13. Ромацкий В.В., Семин И.Р. Феноменология и классификация нарушений пищевого поведения (аналитический обзор литературы, часть II)//Бюллетень сибирской медицины. 2006. № 4. с. 83-91 14. Скугаревский О.А. Нарушения пищевого поведения (клинико- биологическое исследование): автореф. дис. д-ра мед.наук:14.00.18;19.00.04/ О.А. Скугаревский ; Белорусс.гос.мед.ун-т.-Минск.,- 2008,-41 с. 15. Скугаревский О.А. Нарушения пищевого поведения: клинико- биологический подход // Медицинский журнал.2002. №1. с.82-87 16. Скугаревский О.А., Фролова Ю.Г. Социальные факторы формирования негативного образа тела//Социология.2004.№2.с.61-68 17. Старшенбаум. Г. В. Аддиктология: психология и психотерапия зависимостей. М.: Когито-Центр, 2006. 366 с. 18. Старшенбаум. Г. В. Психосоматика и психотерапия: исцеление души и тела. М. : Изд-во Института психотерапии, 2005. 489 с. 19. Allen J.T. 'Pro-Ana' as negotiating (dis)order in Cyberspace: How woman reproduce, restructure, and challenge "Psy" discourse.Thesis. Concordia University Montreal, Canada. 2006 20. Aspen V. et al. Psychiatric co-morbidity in women presenting across the continuum of disordered eating.// Eating Behaviors.2014.15. P.686–693 21. Anderluh M., Tchanturia K., Rabe-Hesketh S., Collier D. Lifetime courese of eating disorders: design and validity testing new strategy to define the eating disorder phenotype. //Psychological Medicine.2009.39.P.105-114 74

22. Bardone-Cone A. M., Fitzsimmons E. E., Differences in Coping Across Stages of Recovery from an Eating Disorder// International Journal of Eating Disorders 2010.43:8.P.689–693 23. B r y a n t - Wa u g h R . A n o r e x i a n e r v o s a i n c h i l d r e n a n d adolescents//Eating Disorders in Children and Adolescents/ Ed.Jaffa T., McDermott B. Cambridge University Press.2006.P.111-122 24. Denisoff E. The relationships among stress, coping, eating disorders, anxiety, and depression. Thesis. Canada.2000 25. Feeding and eating disorders. APA, 2013 26. Ghaderi, A. Eating disorders. Prevalence, incidence, and prospective risk factors for eating disorders among young adult women in the general population. Acta Universitatis Upsaliensis. 2001. 27. Childhood Gleaves D. H., Latner J. D., Ambwani S.Eating Disorders//Treating Psychopathology and Developmental Disabilities /Ed. Matson J.L, Andrasik F., Matson M.L. Springer New York. 2009 P. 403-434 28. Godart N.T. et al.Predictive factors of social disability in anorexic and bulimic patients.// Eating Weight Disord. 2004. 9.P.249-257 29. Goodman A., Heshmati A.,Malki N., Koupil I. Associations Between Birth Characteristics and Eating Disorders Across the Life Course: Findings From 2 Million Males and Females Born in Sweden, 1975–1998.//American Journal of Epidemiology.2014.179(7). P.852–863 30. Hafstad G.S. et al.Early childhood precursors for eating problems in adolescence: a 15-year longitudinal community study.//Journal of Eating Disorders. 2013 1:35 31. Keel K.P, Brown T.A., Holland L.A., Bodell L.P. Empirical Classification of Eating Disorders // Annu. Rev. Clin. Psychol. 2012. №8. P.381– 404 32. Keel K.P., Klump K.L. Are eating disorders culture-bound syndroms? Implications for conceptualizing etiology// Psychological Bullitin. 2003. Vol 129. №5. P. 747-769 75

33. Kothari R.,Solmi F.,Treasure J., Micali N.The neuropsychological profile of children at high risk of developing an eating disorder// Psychological Medicine.2013, 43, P.1543–1554. 34. Loxton N.J., Dawe S. Personality and eating disorders// The Cambridge Handbook of Personality Psychology/Ed.Сorr Ph. J., Gerald M.,Cambridge University Press,2009.P.687-703 35. Mitchell J.E., Hatsukami D., Eckert E.D., Pyle R. Characteristics of 275 patients with bulimia. Am. J. Psychiatry, 142, 1985. P.482-485 36. Parkinson K.N. et al. Earlier predictors of eating disorder symptoms in 9-year-old children.A longitudinal study // Appetite .2012.P. 161–167 37. Pike K.M., Hilbert A., Wilfley D. E., Fairburn C. G., Dohm F.A., Walsh B.T., Striegel-Moore R. Toward an understanding of a risk factors for anorexia nervosa: a case-control study//Psychological Medicine. 2008. 38. P.14431453 38. Pinhas L., Katzman D.K, Dimitropoulos G.,Woodside D.B. Bingeing and bulimia nervosa in children// Eating Disorders in Children and Adolescents/ Ed.Jaffa T., McDermott B. Cambridge University Press.2006.P.133-143 39. Pinkasavage E. , Arigoa D., Schumacher L.M. Social comparison, negative body image, and disordered eating behavior: The moderating role of coping style// Eating Behaviors .2015.16. P. 72–77 40. Polivy J., Herman C.P. Causes of Eating Disorders// Annnu. Rev. Psychol. 2002.53.P.187-213 41. Rome E.S. Eating Disorders in Children and Adolescents//Curr Probl Pediatr Adolesc Health Care.2012.42.P.28-44 42. Rutter M. , Uher R. Классификация расстройств приема пищи: обзор доказательных данных и предложений для МКБ-11.// World Psychiatry. 2012.11. P.80-92 43. Spoor S.T, Bekker M.H.J., Van Strienc T., Van Heckb G.L. Relations between negative affect, coping, and emotional eating //Appetite. 2007. 48.P. 368– 376 76

44. Sulkowski M.L., Dempsey J., Dempsey A.G. Effects of stress and coping on binge eating in female college students// Eating Behaviors.2011. 12.P. 188– 191 45. Thompson-Brenner H., Westen D. Personality subtypes in eating disorders: validation of a classification in a naturalistic sample// British Journal of Psychiatry. 2005.186.P. 516-524 46. Trace S.E. , Baker J.H.,Penas-Lledo E.,Bulik C.M. The Genetics of Eating Disorders // Annu. Rev. Clin. Psychol. 2013. № 9. P.589–620 47. VanBoven A. M., Espelage D.L. Depressive Symptoms, Coping Strategies,and Disordered Eating Among College Women.// Journal of Counseling & Developmen.2006.84. P.341-348 48. Webster J.J., Palmer R. L. The childhood and family background of women with clinical eating disorders: a comparison with women with major depression and women without psychiatric disorder.// Psychological Medicine, 200, Vol.30. P. 53-60 49. Westen D., Harden-Fischer J. Personality profiles in eating disorders: rethinking the distinction between Axis I and Axis II// American Journal of Psychiatry.158. P.247-255 50. Wildes J. E., Marcus M. D. Alternative methods of classifying eating disorders:Models incorporating comorbid psychopathology and associated features.// Clinical Psychology Review. 2013.33.P.383–394 77

ПРИЛОЖЕНИЕ А Анкета участника исследования Пол Возраст Рост Вес в настоящий момент Самый низкий вес Самый высокий вес Идеальный вес Уровень образования Учитесь ли Вы в настоящий момент? Где (школа, колледж, университет, курсы и т.п.)? Как Вы относитесь к Вашей учебе? Как складываются Ваши отношения с однокурсниками (одноклассниками)? Работаете ли Вы в настоящий момент? Какие у Вас отношения с Вашим начальством, коллегами, подчиненными? Занимаетесь ли Вы какой-либо социально-полезной деятельностью помимо учебы и работы? (Например, волонтерство) Испытывали ли Вы в последнее время затруднения в работе или учебе? С чем они, на Ваш взгляд, связаны? Семейное положение в настоящий момент (встречаетесь, в браке, разведены и т.п.) Какие отношения у Вас в семье? Есть ли у Вас близкие друзья? Как складываются сейчас Ваши отношения? Ощущаете ли Вы в последнее время затруднения в выполнении повседневных 78

дел, домашних обязанностей? 79

Рецензии:

Авторизуйтесь, чтобы добавить рецензию

- у работы пока нет рецензий -

Отзывы:

Авторизуйтесь, чтобы оставить отзыв