Результаты наблюдения за пациентами с неоплазиями толстой кишки

Чикуров Антон Владимирович

Результаты наблюдения за пациентами с неоплазиями толстой кишки

Цель работы. В работе мы пытались доказать необходимость и определить оптимальную частоту повторных колоноскопий у пациентов с полипами толстой кишки. Для этого анализировался международный опыт и современные рекомендации ведущих стран мира по этому вопросу. Кроме того, проводился анализ протоколов колоноскопических исследований с целью определения оптимального интервала между колоноскопиями на основании результатов работы эндоскопического отделения. Научная новизна и практическая значимость. Особенностью работы является большая выборка пациентов и длительный период наблюдения. Эти особенности делают результаты исследования более показательными и статистически значимыми. Материалы и методы. Был проведен ретроспективный анализ протоколов колоноскопических исследований, проводившихся с 2000 по 2015 год. Были выделены протоколы, описывающие неоплазии толстой кишки, при этом период наблюдения должен был быть не менее 3-х лет, а количество колоноскопий – не менее 3-х. В результате был сформирован список из 303 пациентов, которые в дальнейшем были разделены на три группы: пациенты без колоректального рака, которым проводилась полипэктомия, пациенты без колоректального рака, которым не проводилась полипэктомия, а также пациенты с колоректальным раком. В группах анализировались среднее количество колоноскопий, интервалы между ними, количество полипэктомий, интервалы между ними, частота повторного появления неоплазий. В группе пациентов с колоректальным раком также проводился анализ расположения опухоли, ее размеров и связь этих факторов с интервалом между последней колоноскопией и выявлением колоректального рака. Результаты. В группе пациентов с полипэктомией повторное появление полипов наблюдалось в 87,5% случаев (132 наблюдения), а в 3,9% (14 случаев) полипы повторно не появлялись. В группе пациентов без полипэктомии повторное появление полипов наблюдалось в 100% случаев (140 наблюдений). из 292 пациентов, вошедших в первую группу у 273 (93,5%) было повторное появление полипов. В группе пациентов с колоректальным раком только у 72,7% (8 пациентов) соблюдались все критерии скрининга (повторная колоноскопия в течение 5 лет, полипэктомия при соответствующих показаниях). Из них у 5 пациентов рак был обнаружен на ранней стадии, т.е. скрининг был оправдан. У 3 пациентов при соблюдении условий скрининга рак обнаруживался в более поздних стадиях, при этом в 2 случаях опухоль располагалась проксимальной части толстой кишки (слепая и восходящая ободочная кишка). Выводы. Пациентов с впервые выявленными неоплазиями толстой кишки необходимо выделять в группу риска и проводить у них повторных колоноскопий. Рецидивы неоплазий после радикальной полипэктомии наблюдаются редко, в то же время, полипэктомия незначительно снижает риск возникновения новых полипов. У пациентов с колоректальными полипами срок повторных колоноскопий не должен превышать 3-х лет. Оптимальным является выполнение колоноскопии через год после выполнения полипэктомии. На качество скрининга колоректального рака путем колоноскопии оказывает влияние локализация опухоли. Скрининг оправдан только при надлежащем качестве выполнения колоноскопии.

Медицина и здравоохранение

Дипломы

Вуз: Санкт-Петербургский государственный университет (СПбГУ)

ID: 587d362e5f1be77c40d588a8

UUID: 2ced23e7-133f-4201-8501-120fbbd35117

Язык: Русский

Опубликовано: почти 8 лет назад

Просмотры: 123

Чикуров Антон Владимирович

Источник: Санкт-Петербургский государственный университет

Комментировать 0

Рецензировать 0

Скачать - 2896810 bytes

Поделиться работой

ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный университет» Кафедра факультетской хирургии Допускается к защите Заведующий кафедрой Д.м.н, проф. Кащенко В.А. «__ »________________ ВЫПУСКНАЯ КВАЛИФИКАЦИОННАЯ РАБОТА на тему: РЕЗУЛЬТАТЫ ДИНАМИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ ЗА ПАЦИЕНТАМИ С НЕОПЛАЗИЯМИ ТОЛСТОЙ КИШКИ Выполнил: Чикуров А.В. 606 группа Научный руководитель: к.м.н., асс. Солоницын Е.Г. Санкт-Петербург 2016 1

Оглавление Обзор литературы....................................................................................................3 Актуальность проблемы...................................................................................... 3 Онкогенез колоректального рака........................................................................ 4 Скрининг колоректального рака......................................................................... 8 Роль колоноскопии в диагностике колоректального рака..............................16 Материалы и методы исследования.....................................................................21 Цели и задачи исследования..............................................................................21 Материалы и методы..........................................................................................21 Результаты и анализ полученных данных........................................................... 23 Выводы................................................................................................................ 35 Заключение......................................................................................................... 36 Список литературы................................................................................................37 Приложения........................................................................................................... 42 2

Обзор литературы Актуальность проблемы На сегодняшний день колоректальный рак занимает в мире третье место по частоте встречаемости среди всех злокачественных новообразований у мужчин и второе место у женщин. Наиболее значимый рост заболеваемости отмечается в США, Канаде, странах Европы. Менее выражен рост в странах Азии и Африки [*16]. Несмотря на то, что структура заболеваемости значительно различается в разных странах, в Российской Федерации она соответствует таковой в мире: у женщин частота встречаемости колоректального рака за 2012 год составила 13,7% (243,0 тыс.) в общей структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями, уступив только раку молочной железы, у мужчин она соответствует 12,4% (215,4 тыс.), что несколько ниже частоты рака простаты и легких. При этом в общей структуре заболеваемости колоректальный рак занимает первое место по частоте зарегистрированных случаев [*11]. В России с 1960 по 2010 г. число первичных заболеваний колоректальным раком выросло в 7 раз. Указывают, что за 10 лет количество больных увеличилось на 22% и достигло 46 тыс. в год [*31]. Смертность от колоректального рака среди мужчин в 2012 году составила 11,5%, у женщин – 15,8%. Эти показатели одни из самых высоких в структуре злокачественных новообразований и уступают только раку легкого и молочной железы [*11]. Высокая смертность от колоректального рака во многом объясняется скудностью его симптоматики, а также значительным интервалом между появлением заболевания и его первыми клиническими проявлениями. Даже после появления первых признаков болезни 50% пациентов обращаются за медицинской помощью только спустя 6 месяцев, а 22% – через 12 месяцев. Диагностируют рак в течение 2 недели после обращения только в 5,2% 3

случаев, через 6-12 месяцев – в 28,3%, через 1 год и более – в 32,5%. При первичном обращении диагноз устанавливают лишь в 37% [6,8]. В то же время известно, что пятилетняя выживаемость при раке 1-2 стадии значительно выше, чем при выявлении распространенных форм опухоли. Так, пятилетняя выживаемость больных при прорастании только слизистой оболочки толстой кишки составляет 88-100%, при вовлечении в опухолевый процесс подслизистого слоя — на 10% меньше [*21]. Лечение раннего рака и предраковых состояний, в частности аденоматозных полипов возможно эндоскопическими методами, что позволяет избежать хирургического лечения. В связи с этим сохраняет актуальность проблема раннего выявления и скрининга колоректального рака. До конца не остается понятен вопрос о необходимости наблюдения за пациентами, с аденоматозными полипами, нет единого мнения о сроках повторных колоноскопиий при выявлении этой патологии. Онкогенез колоректального рака Колоректальный рак подразделяется на спорадический, наследуемый и семейный [*19]. Доля спорадического рака в структуре заболеваемости составляет 70% [*19]. Рак данного типа патогенетически завязан на малигнизации полипов, обычно развивается у лиц старше 50 лет и сильно зависит от предрасполагающих факторов риска, в частности питания и окружающей среды [*23]. Было показано, что значительное употребление красного мяса, избыток в рационе жиров и рафинированных продуктов, а также курение и злоупотребление алкоголем значительно увеличивают риск развития колоректального рака [*2]. Избыток животных белков и жиров приводит к образованию канцерогенных метаболитов (копростанола, копростанона, 4

дезоксихолевой и литохолевой вторичных желчных кислот) и задержке каловых масс, способствующих развитию рака [*31]. У больных неспецифическим язвенным и болезнью Крона риск развития колоректального рака зависит от длительности заболевания, его локализации и сочетания с первичным склерозирующим холангитом. При левостороннем язвенном колите риск развития рака увеличивается в 4 раза, при дистальном – в 1,5 раза. При сочетании язвенного колита со склерозирующим холангитом и длительности заболевания более 10 лет рак развивается в 9%, более 20 лет – в 30%, более 25 лет – в 50%, а при отсутствии холангита – в 2, 5 и 10% соответственно. Морфологическим субстратом развития рака при воспалительных заболеваниях будет дисплазия кишечного эпителия [*31]. Пожилой возраст – также значимый фактор риска развития спорадического колоректального рака, что подтверждается возрастной структурой заболеваемости: она минимальна в возрасте до 40 лет, но значительно возрастает в промежутке от 40 до 50 лет и в дальнейшем продолжает увеличиваться с каждой новой декадой [*24]. Кроме того, согласно полученным данным риск развития рака на 30% выше в группах с низким социальным статусом. Это можно объяснить как различиями в культуре питания и физической активности, так и частотой проведения скрининга [*3]. Наследуемый колоректальный рак развивается менее чем в 10% случаев и связан с наследуемыми аутосомно-доминантно генетическими заболеваниями [*2]: 1. Заболевания с полипозами: 1) Семейный аденоматозный полипоз 2) MUTYH-ассоциированный полипоз 3) Гамартоматозные семейные полипозы (синдром Пейца-Йегерса, ювенильный полипоз) 2. Наследуемый неполипозный рак (синдром Линча). 5

Семейный рак занимает 25% в структуре заболеваемости и развивается у пациентов с семейным анамнезом колоректального рака, но без генетических нарушений, характерных для синдромов при наследуемом раке [*2]. По классификации ВОЗ от 2010 года выделяют следующие предопухолевые поражения толстой и прямой кишки: 1. 1) 2) 3) 2. 3. 1) 2) 3) Аденома: Тубулярная (прил.1) ворсинчатая (прил.2) тубулярно-ворсинчатая Дисплазия (низкой и высокой степени) Зубчатые образования: гиперпластический полип зубчатая аденома/полип на широком основании традиционная зубчатая аденома Аденомы – наиболее распространенный тип поражения кишки, составляющий около 2/3 всех видов полипов. Несмотря на то, что аденоматозные полипы – самый частый прекурсор колоректального рака, считается, что аденомы озлокачествляются менее чем в 5% случаев [*18]. Наиболее высокий риск развития колоректального рака наблюдается у так называемых advanced colorectal adenomas (ACA), характеризующихся размером ≥10мм, дисплазией высокой степени или ворсинчатым компонентом более 25% [*1]. Среди зубчатых образований прекурсорами колоректального рака считаются традиционные зубчатые аденомы и аденомы на широком основании. Гиперпластические полипы сами по себе не озлокачествляются, однако они часто развиваются в зубчатые аденомы [*1]. Прогрессию колоректального рака из аденоматозных полипов обычно представляют в виде последовательности аденома-карцинома, включающей следующие стадии [*24]: 6

1. Появление аберрантной крипты в результате накопления мутаций мутаций. 2. Маленький аденоматозный полип (<1см). Он по степенно увеличивается в размерах, меняет структуру (увеличение ворсинчатого компонента), накапливает мутации. 3. Аденокарцинома. Дисплазия и малигнизация возникают в результате мутаций, либо врожденных, как при наследуемых формах рака, либо накопленных в течение жизни, как при спорадическом раке [*9]. Принципиально различают два вида генетических нарушений: хромосомная нестабильность (CIN) и микросателлитная нестабильность (MSI). При CIN возникает мутация гена APC, которая приводит либо к активации онкогенов KRAS и BRAF, либо к инактивации антионкогена P53. При MSI происходит мутация в генах репарации ДНК MLH1 и MSH1, в результате чего накапливаются множественные мутации и делеции. Еще одним молекулярным механизмом канцерогенеза является метиллирование множества CpG-островков в генахсупрессорах (CIMP фенотип) [*19]. Геномный профиль образований из слизистой толстой кишки, описывают путем определения статуса CIN, MSI, CIMP и начальных мутаций онкогенов KRAS и BRAF и APC [*27]. При развитии аденокарцином из незубчатых образований выделяют два основных генетических профиля. При первом, приблизительно до 60% всех карцином толстой кишки, начальной является соматическая мутация гена APC. Такой профиль CIN-положительный, MSI и CIMP-отрицательный, отрицательный по мутации BRAF (спорадический рак, семейный аденоматозный полипоз, MUTYH-ассоциированный полипоз). В 5% случаев начальной является мутация в генах MLH1 и/или MLH2 (синдром Линча). Такой профиль CIN-отрицательный, CIMP-отрицательный, с высоким уровнем MSI, мутаций BRAF нет. Между этими двумя вариантами имеются существенные различия в темпах развития опухоли. При первом варианте аденома может вообще не подвергнуться злокачественной трансформации 7

либо для этого необходимо 10 и более лет. В противоположность этому геномная нестабильность при синдроме Линча сопровождается быстрым развитием рака – часто в пределах 36 месяцев после колоноскопии с нормальными результатами [*27]. Это определяет особенности проведения скрининга у разных групп больных. Для образования зубчатой аденомы из гиперпластического полипа или зубчатого образования на широком основании преимущественно начальной является мутация онкогена BRAF. Выделяют 2 варианта генома зубчатых образований. Чаще (от 20% до 35% всех колоректальных карцином) после начальной мутации BRAF наступает инактивация гена MLH1. Такой профиль CIN – отрицательный, MSI высокая или низкая и CIMP – высокий. Реже наблюдается путь с начальной мутацией гена KRAS, которой последуют эпигенетическое метиллирование множества генов, связанные с нарушением гена репарации ДНК и генов-супрессоров опухоли. Геномный профиль опухоли CIN – положительный, с низким уровнем MSI или ее отсутствием, низким уровнем CIMP. Этот профиль более характерен для традиционных зубчатых аденом, чем для зубчатых образований на широком основании, однако он также наблюдается при развитии рака из незубчатых образований [*27]. Скрининг колоректального рака Раннему выявлению предраковых изменений, и соответственно лучшим результатам в лечении и прогнозе больных способствуют программы скрининга. На сегодняшний день в разных странах разработаны свои руководства, определяющие методы и сроки начала проведения скрининга. Основными ресурсами являются национальные руководства США, Японии, а также рекомендации европейского сообщества гастроэнтерологов. Использование программ скрининга позволило добиться снижения смертно сти на 33%, а также снижения общей заболеваемо сти 8

колоректальным раком [*8]. Кроме того, своевременная диагностика колоректального рака на ранних стадиях значительно повышает эффективность лечения. В первую очередь скрининг направлен на поиск лиц с повышенным риском развития рака. К ним относят [*21]: 1. Больных с семейными формами полипоза; 2. Больных неспецифическим язвенным колитом более 7-10 лет, больных гранулематозным колитом; 3. Лиц с раком толстой кишки или половых органов в анамнезе; 4. Лиц с одиночными полипами. Поиск лиц с полипами приобретает особое значение, поскольку аденомы не проявляют с ебя к линиче ски и являют ся наиболее частым предшествующим раку состоянием [*33]. Выделяют следующие методы скрининга: тест кала на скрытую кровь, анализ кала на содержание ДНК, эндоскопические методы (сигмоскопия и колоноскопия), а также лучевые методы (ирригоскопия и компьютерная томография) [*4]. Анализы кала позволяют обнаруживать скрытые кровотечения или измененную ДНК, которые являются основным симптомом раннего рака. Существуют: Гваяковая проба (gFOBT), иммунохимический тест на скрытую кровь (iFOBT), ДНК тест кала (Cologuard) [*32]. Гваяковая проба обнаруживает гемоглобин в фекалиях с помощью пероксидазной реакции. В настоящее время применяют тесты Hemoccult II и Hemoccult sensa, различающиеся по чувствительности (38% и 80% соответственно) и специфичности (90% и 99% соответственно) [*33]. Рандомизированные исследования показали, что ежегодное проведение gFOBT снизило смертность от колоректального рака на 32% [*12]. К 9

преимуществам метода относят его низкую стоимость и неинвазивность, что позволяет использовать его массово. К сожалению, gFOBT (в частности Hemoccult II) обладает относительно низкой специфичностью, что приводит к большому количеству ложноположительных результатов. Тест является малоинформативным при наличии полипов диаметром менее 2 см и при локализации образований в проксимальных отделах кишки. Для уменьшения количества ложноотрицательных результатов существуют следующие требования [*12]:  проведение не менее 2 мазков в течение трех дней;  исключение из диеты говядины и овощей, обладающих высокой пероксидазной активностью;  исключение препаратов, содержащих железо;  исключение высоких доз аскорбиновой кислоты. Чувствительность iFOBT – 79%, специфичность – 94% [*33]. Проведение iFOBT дороже, чем gFOBT, но этот метод не требует соблюдения диеты и требует меньшего количества образцов кала. Кроме того, более высокая специфичность этого анализа позволяет избегать экономических потерь, связанных с перепроверкой ложноположительных результатов другими методами [*20]. В программах скрининга проведение iFOBT рекомендуется ежегодно, однако некоторые исследования показывают, что увеличение интервала до 3 лет не приводит к снижению качества скрининга [*33]. Увеличение интервала между исследованиями удобно для пациента и выгоднее экономически. Cologuard сочетает в себе ПЦР анализ кала с тестом на гемоглобин. Чувствительность этого теста – 93%, специфичность – 87% [*33]. При примерно равной iFOBT специфичности, на чувствительность Cologuard не влияют расположение и стадия опухоли [*12]. В то же время Cologuard требует меньшей кратности проведения (раз в 3 года). Недостатком метода является необходимость выделения и идентификации малого количества ДНК кишечного эпителия в материале на фоне большого количества генетического 10

материала микроорганизмов, а также то, что соли желчных кислот, продукты распада гемоглобина и сложные полисахариды в образцах могут выступать в качестве ингибиторов ПЦР. Кроме того, при использовании данного метода относительно высока частота ложноположительных и ложноотрицательных результатов, что ограничивает его широкое применение [*6]. При ирригоскопии методом двойного контрастирования в кишку вводится сначала бариевый контраст, а затем воздух. Как и другие инструментальные методы исследования кишки, иригоскопия требует подготовки больного. Кроме того, исследования показывают, что при этом методе существующий колоректальный рак не обнаруживался в 15-22% случаев [*25]. В связи с перечисленными недостатками, среди инструментальных методов предпочтение отдается колоноскопии, а ирригоскопия используется при отсутствии возможности проведения эндоскопического исследования [*10]. Исследований, изучающих влияние компьютерной томографии (виртуа льной колоно скопии) на смертно сть и заболеваемо сть колоректальным раком не проводилось, однако эти параметры можно узнать, сопоставив чувствительность и специфичность метода с таковыми сигмоскопии. Чувствительность КТ составила 90%, а специфичность – 86% [*12]. К преимуществам этого метода можно отнести его неинвазивность и удобство для пациентов. В то же время КТ не обнаруживает плоские аденомы, которые часто малигнизируются, а высокая цена метода делают его менее пригодным для скрининга [*12]. Все же компьютерную томографию можно рекомендовать пациентам, которым противопоказана эндоскопия, а также при необходимости оценки паракишечных изменений (лимфатические узлы, брыжейка, сальник) [*7]. Сигмоскопия по данным исследований снижала заболеваемость и смертность от колоректального рака на 38% [*12]. Особенность метода заключается в том, что при нем визуализируется только левая половина толстой кишки (до селезеночного угла), что исключает возможность 11

обнаружения неоплазий, расположенных в правой половине. Это имеет большое клиническое значение, поскольку у женщин неоплазии и рак чаще располагаются проксимально, и, по данным исследований, диагностируются путем сигмоскопии только в 35% случаев [*30]. В то же время метод является достаточно дешевым и позволяет провести биопсию небольших полипов. Колоноскопия на сегодняшний день является золотым стандартом в диагностике колоректального рака. Она обладает высокой специфичностью и чувствительностью, позволяет визуализировать толстую кишку на всем протяжении, а также провести биопсию подозрительных участков прямо во время процедуры. В отличие от лабораторных и рентгенологических методов диагностики, при колоноскопии можно обнаружить все предраковые изменения, в том числе часто малигнизирующиеся неполиповидные образования (flat и depressed) [*32]. К недостаткам процедуры относят ее высокую стоимость, необходимость подготовки больного, в том числе седации во время процедуры, а также риск осложнений (кровотечения и перфорация) [*26]. Американские руководства предлагают следующие интервалы в проведении скрининговых исследований [*28]: Сигмоидоскопия каждые 5 лет Колоноскопия каждые 10 лет Ирригоскопия методом двойного контрастирования каждые 5 лет Компьютерная томография каждые 5 лет Анализы кала ежегодно Для оптимизации процесса скрининга Американское патологическое общество разделило население на три группы в зависимости от риска возникновения колоректального рака [*26]. 12

 Группа низкого риска. Лица старше 50 лет с отрицательным семейным анамнезом. Необходимо проведение пробы на скрытую кровь и пальцевое исследование ежегодно, а также колоноскопии или ирригоскопии раз в 5 лет.  Группа среднего риска. Лица, имеющие одного или нескольких родственников, страдающих раком толстой кишки. В этой группе скрининг нужно начинать с 40 лет по вышеуказанной схеме.  Группа высокого риска. Больные семейным полипозом, язвенным колитом или болезнью Крона. Необходима ежегодная колоноскопия, начиная с 12-14 лет. Однако во многих странах, в том числе в России, проведение данной программы невозможно. В связи с этим, Всемирным Обществом Гастроэнтерологов был предложен многоуровневый подход к скринингу, учитывающий разницу в доступности и экономичности различных методов скрининга [*19]. 1. Первый уровень. Приведенные ниже рекомендации применимы для использования в странах с относительно высоким уровнем ресурсов (финансовых, профессиональных, инструментальных), в которых количество случаев КРР и смертность от него высоки (данные IARC) и решение этой проблемы находится на одном из первых мест среди других приоритетов общественного здравоохранения.  Рекомендации по проведению скрининга у лиц со средним риском. Колоноскопия для мужчин и женщин со средним риском, начиная с 50 лет и каждые 10 лет при отсутствии факторов, которые могут привести у них к увеличению риска.  Рекомендации по проведению скрининга у лиц c повышенным риском: 1) Лица, у которых имеются родственники первой степени (родители, братья или сестры, дети) с раком толстой кишки или аденоматозными полипами, выявленными до 60 лет или с двумя родственниками первой степени, у которых колоректальный рак был выявлен в любом возрасте, должно быть рекомендовано проведение колоноскопии, начиная с 40 лет, или 13

же в возрасте на 10 лет меньшем того возраста, в котором было установлено наличие рака у первого родственника в их семье, что бы ни наступило первым, и повторение этого исследования каждые 5 лет. 2) Лица с родственником первой степени родства, у которого колоректальный рак или аденоматозные полипы были выявлены, когда он или она были старше 60 лет, или двумя родственниками второй степени родства с колоректальным раком, необходимо рекомендовать проведение скрининга по такой же методике, как и лицам со средним риском, но начиная с 40-летнего возраста. 3) Лицам, имеющим генетически диагностированный семейный аденоматозный полипоз, либо у которых имеется риск его развития, но которым генетическое тестирование не было выполнено или же проведение тестирования не представляется возможным, необходимо ежегодно проводить сигмоскопию с возраста 10-12 лет для того, чтобы вовремя установить возможное проявление генетической патологии. 4) Лицам с генетически или клинически диагностированным наследственным неполипозным колоректальным раком или тем, у кого имеется повышенный риск развития ННКР, необходимо проводить колоноскопию каждые 1-2 года, начиная с возраста в 20-25 лет или же на 10 лет раньше самого молодого возраста, в котором был выявлен рак толстой кишки у любого члена семьи, что бы ни наступило раньше. Генетическое обследование для выявления ННКР должно быть проведено родственникам первой степени лиц с установленной наследственной дефектной репарацией генных мутаций. 2. Второй уровень. Рекомендации являются такими же, как и для первого уровня, но они используются, когда возможность проведения колоноскопии ограничена. Колоноскопию для мужчин и женщин со средней степенью риска в возрасте 50 лет в случае отсутствия факторов, которые могут привести к его увеличению, проводят один раз в течение жизни. 3. Третий уровень. Используются те же рекомендации, что и для первого уровня, но применяются они в тех случаях, когда возможность проведения 14

колоноскопии ограничена, а гибкая сигмоскопия доступна. Гибкую сигмоскопию мужчинам и женщинам со средней степенью риска необходимо проводить начиная с 50- летнего возраста каждые 5 лет, если отсутствуют факторы, которые могут привести к повышению степени риска. При наличии находок при сигмоскопии проводят колоноскопию. 4. Четвертый уровень. Используются те же рекомендации, что и для третьего уровня, но применяют их в тех случаях, когда проведение и колоноскопии, и гибкой сигмоскопии ограничено. Гибкая сигмоскопия у мужчин и женщин со средним риском возникновения заболевания проводится однократно в возрасте 50 лет при отсутствии факторов, которые могут увеличить степень риска. При доступности диагностической колоноскопии ее необходимо провести в случае находок при проведении сигмоскопии или наличии колоректального рака. 5. Пятый уровень. Рекомендации те же, что и на четвертом уровне, но используются они, когда проведение диагностической колоноскопии крайне ограничено. Гибкая сигмоскопия у мужчин и женщин со средним риском проводится один раз в возрасте 50 лет. Диагностическая колоноскопия проводится только в случае выявления рака. 6. Шестой уровень. Используют те же рекомендации, что и для первого уровня, но применяются они в тех случаях, когда возможности проведения и колоноскопии, и сигмоскопии очень ограничены. Анализ кала на скрытую кровь нужно проводить ежегодно у мужчин и женщин со средней степенью риска, начиная с 50 лет при отсутствии факторов, которые могут увеличить степень риска. Применение того или иного теста зависит от возможности проведения колоноскопии и диетических привычек населения. Диагноз устанавливается или при колоноскопии, если она доступна, или при ирригоскопии, если колоноскопия доступна не в такой степени. Роль колоноскопии в диагностике колоректального рака 15

На данный момент колоноскопия является самым надежным методом ранней диагностики колоректального рака. Помимо высокой специфичности и чувствительности, а также способности обнаружить все предраковые изменения, в том числе плоские участки дисплазии, колоноскопия дает возможность провести биопсию подозрительных участков кишки, а также удалить полипы прямо во время диагностической процедуры. Кроме того, колоноскопия является контрольным методом обследования при подозрительных изменениях, обнаруженных другими исследованиями. Для эпителиальных новообразований разработана парижская классификация, различающая их по форме и структуре (прил.3):  тип 0 – поверхностные полипоидные или неполипоидный опухоли;  тип 1 – полипоидные опухоли, обычно на широком основании (прил.4);  тип 2 – язвенные опухоли с четко отграниченными и поднятыми краями;  тип 3 – инфильтративно–язвенные опухоли без четких границ;  тип 4 –диффузно–инфильтративные (неизъязвленные) опухоли;  тип 5 – неклассифицируемые (неподдающиеся классификации) запущенные опухоли. Ценность колоноскопии как метода контроля при подозрительных изменениях обуславливается возможностью использования дополнительных методик улучшения визуализации [*5]: 1. Хромоскопия – использовании красителей для прижизненного окрашивания: адсорбирующиеся, поглощающиеся слизистой или новообразованиями, неадсорбирующиеся, накапливающиеся в углублениях слизистой, подчеркивая рельеф слизистой. 2. Узкоспектральная эндоскопия (NBI) – использование световых фильтров, позволяющих получить детальное изображение сосудистого рисунка тканей, а также повышающих контрастность изображения (прил.5). 16

3. Эндоскопии с увеличением – использование оптических или цифровых методов увеличения для получения более детального отображения исследуемой области. 4. Аутофлюоресцентная эндоскопия – использование эффекта флюоресценции эндогенных молекул, возникающего при освещении светом определенного спектра. 5. Эндоскопическая ультрасонография – использование ультразвукового датчика, встроенного в эндоскоп для визуализации изменений в глубине тканей. 6. Оптическая когерентная томография – использование лучей инфракрасного спектра для визуализации изменений в глубине тканей. Для оценки новообразования с помощью этих методов при эндоскопии разработанf классификация поверхности Kudo-Fujii (pit-pattern) (прил.6). Все эти методы позволяют даже без биопсии оценить характер образования, степень его инвазии (прил.7,8 и 9). Колоноскопия позволяет не только взять биопсию из измененного участка слизистой, но и удалить его прямо во время исследования. При этом эндоскопическое вмешательство становится лечебным. Современные эндоскопы позволяют проводить [*5]: 1. Полипэктомию – при полиповидных образованиях на ножке. 2. Эндоскопическую резекцию слизистой (EMR) – при пло ских доброкачественных образованиях (прил.10 и 11). 3. Диссекцию подслизистого слоя (ESD) – при раннем раке, латерально растущих опухолях и больших аденомах (прил.12). На основании результатов колоноскопии планируется программа дальнейшего наблюдения больного. Тактика ведения пациентов, у которых при исследовании были обнаружены изменения, различается в разных странах. Существуют рекомендации европейского (ESGE), американских ассоциаций (NCCN) , а т а к же я п о н с ко го с о о б щ е с т ва о б щ е с т ва гастроинтестинальной эндоскопии (JSGE). 17

Рекомендации JSGE [*13]:  При отсутствии изменений повторная колоноскопия проводится через 10 лет.  Удалению подлежат образования размером более 6 мм, а также менее 5 мм, если они плоские, углубленные или неотличимы от карцином по структуре.  Интервал наблюдения в остальных случаях, а также после удаления образований - 3 года.  Возраст прекращения скрининга не определен. Рекомендации NCCN [*28]:  При отсутствии изменений повторная колоноскопия проводится через 10 лет.  При обнаружении гиперпластических полипов размерами до 10 мм – интервал наблюдения - 10 лет.  Пациентам, у родственников которых колоректальный рак был диагностирован до 60 лет – интервал наблюдения - 5 лет.  1-2 аденомы, тубулярная структура аденом, с низкой степенью дисплазии, меньше 10 мм; зубчатые полипы менее 10 мм без дисплазии (аденомы низкого риска - LRA) – интервал наблюдения - 5 лет.  Более 3 аденом, или аденомы с ворсинчатой структурой, размером больше 10 мм, зубчатые полипы больше 10 мм или с дисплазией (аденомы высокого риска - HRA) – интервал наблюдения – 3 года.  Скрининг и наблюдение прекращаются при достижении пациентом 85 лет (75 лет по рекомендациям USPSTF и ACP [*15]). Рекомендации ESGE [*17]:  1-2 аденомы, тубулярная структура аденом, с низкой степенью дисплазии, меньше 10 мм; зубчатые полипы менее 10 мм без дисплазии (аденомы низкого риска - LRA) – интервал наблюдения - 10 лет.  Более 3 аденом, или аденомы с ворсинчатой структурой, размером больше 10мм, зубчатые полипы больше 10 мм или с дисплазией (аденомы высокого риска - HRA) – интервал наблюдения – 3 года. 18

 При обнаружении более 10 аденом, или более 5 зубчатых полипов проксимальнее сигмовидной кишки, 2 из которых более 10 мм в размере, или обнаружение более 20 аденом на всем протяжении кишки –рекомендация для проведения генетического анализа.  Скрининг прекращается при достижении пациентом 80 лет. В России при обнаружении полипов рекомендуемые интервалы между сеансами колоноскопии примерно соответствуют таковым в США [*5]:  Низкий риск: 1-2 аденомы, тубулярная структура аденом, с низкой степенью дисплазии, меньше 10 мм; зубчатые полипы менее 10 мм без дисплазии (аденомы низкого риска - LRA) – интервал наблюдения - 5 лет.  Средний риск: 3-10 аденом, или аденомы с ворсинчатой структурой, размером больше 10мм, зубчатые полипы больше 10 мм или с дисплазией (аденомы высокого риска - HRA) – интервал наблюдения – 3 года.  Высокий риск: неполная полипэктомия, более 10 аденом – индивидуальная программа обследования. Интервалы между эндоскопическими исследованиями должны с одной стороны быть достаточно короткими, чтобы обнаружить малигнизирующиеся образования, а с другой иметь достаточную продолжительность, чтобы быть оправданными экономически. Согласно ESGE 2 0 % р е с у р с о в в эндоскопической диагностике отводится наблюдениям после полипэктомии, что может препятствовать проведению первичных обследований, способных обнаружить ранний рак или предраковые изменения [*17]. Разница между европейскими и американскими руководствами также продиктована тем, что при сопоставимом уровне доступности колоноскопии, качестве оборудования и распространености колоректально рака, NCCN учитывает влияние на результаты исследования качества подготовки больных к процедуре [*17]. Подготовка больных к процедуре имеет очень большое значение, поскольку даже опытные специалисты и современное оборудование 19

не гарантируют качественной диагностики, если сильно затруднена визуализация просвета кишки (прил.13). Материалы и методы исследования Цели и задачи исследования Цель исследования: Доказать необходимость и определить оптимальную частоту повторных колоноскопий у пациентов с полипами толстой кишки. Задачи исследования: 1. Оценить динамику выявления полипов толстой кишки при повторных колоноскопиях. 2. Оценить влияние эндоскопического удаления полипов толстой кишки, на динамику их дальнейшего появления. 3. Оценить риск и сроки возникновения колоректального рака у пациентов с неоплазиями толстой кишки Материалы и методы Исследование проводилось на базе отделения эндоскопии ФГУЗ «Клиническая больница №122 им. Л.Г. Соколова» г. Санкт-Петербурга. В работе использовались заключения и протоколы колоноскопических исследований, проводившихся в эндоскопическом отделении с 2000 по 2015 год. 20

На первом этапе работы из базы данных, содержащей 24717 заключений отбирались только те, в которых описывались единичные или множественные полипы и эпителиальные неоплазии. В результате обработки и анализа 9645 оставшихся заключений была составлена база данных из 303 пациента, каждый из которых отвечал следующим критериям включения:  Заключения, описывающие единичные или множественные полипы и эпителиальные неоплазии.  Период наблюдения не менее 3-х лет  Выполнение не менее 3-х колоноскопий за период наблюдения Заключения всех колоноскопий 24717 Заключения, описывающие неоплазии 9645 База данных пациентов 303 Все колоноскопии были выполнены на цифровой эндоскопической технике фирмы Olympus. С помощью методов описательной статистически была оценена динамика эндоскопической картины толстой кишки в обследуемой группе. Статистический анализ данных исследования производился с помощью компьютерной программы электронных таблиц Microsoft Excel 2016. 21

Результаты и анализ полученных данных Среди пациентов, составивших базу данных было 150 мужчин и 153 женщины. Средний возраст пациентов при первичном обследовании составил 62 +/- 10 лет. По половому признаку пациенты поделились пополам: 152 мужчины и 153 женщины. Распределение по полу и возрасту представлено в таблице 1 и рисунках 1, 2. Рис. 1. Распределение пациентов по полу РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ ПО ПОЛУ Мужчины Женщины Таблица 1. Распределение пациентов по возрасту. Количество пациентов 5 человек 30-39 лет 22

40-49 лет 50-59 лет 60-69 лет 70-79 лет Старше 80 25 человек 96 человек 106 человек 63 человек 8 человек лет Рис. 2. Распределение пациентов по возрасту. Распределение пациентов по возрасту >80 70-79 60-69 50-59 40-49 30-39 0 20 40 60 80 100 120 Средний период наблюдения у этих пациентов составил 7 лет (стандартное отклонение 2,7). За это время в среднем пациентам проводилось 5 колоноскопий (стандартное отклонение – 1,7). Минимальный интервал между исследованиями составил 1,5 года (стандартное отклонение – 1,2), максимальный – 3 года (стандартное отклонение – 1,8). Средний интервал между наблюдениями составил 2,3 года (стандартное отклонение 1,2). Основные параметры представлены в таблице 2. Таблица 2. Основные анализируемые параметры пациентов. Средний Среднее Средний период число интервал между наблюдения колоноскопий исследованиями 23

Значение Стандартно 7 лет 2,7 5 1,7 2,3 года 1,2 е отклонение Всем пациентам с выявленными полипами выполнялась биопсия. При этом, учитывая размер биопсийных щипцов (7 мм), полипы размером до 7 мм могли быть удалены радикально во время биопсии, что не требовало дальнейшей полипэктомии. При обнаружении полипа более 7 мм, а также при получении согласия пациента, выполнялась полипэктомия. Полипэктомия включала в себя различные методики: петлевая полипэктомия, холодная полипэктомия, резекция слизистой оболочки (EMR), диссекция в подслизистом слое (ESD). Методика полипэктомии выбиралась исходя из характеристик полипа. Изучение различий методик полипэктомии не входило в цели и задачи данного исследования. Исходя из целей и задач исследования, пациенты были разделены на группы. В первую группу вошли пациенты, у которых за весь период наблюдения при повторных колоно скопиях не был обнаружен колоректальный рак. Эта группа была разбита на подгруппы 1а, в которой пациентом была выполнена одна или более полипэктомий, и подгруппу 1b, в которой размеры полипов за весь период наблюдения не превышали 7 мм и полипэтомия не требовалась. Таким образом, исследуемые группы были поделены следующим образом: 1. Пациенты, у которых колоректальный рак не описывался. 1a) Пациенты, которым проводилась полипэктомия. 1b) Пациенты, которым полипэктомия не проводилась 2. Пациенты, у которых описывался колоректальный рак. Таблица 3. Распределение пациентов по группам. Пациенты без колоректального рака С полипэктомией Без полипэктомии 24 Пациенты с колоректальным раком

152 человека (50,2%) 140 человек (46,2%) 11 человек (3,6%) Рис.3. Распределение пациентов по группам. Распределение пациентов Пациенты с КРР Пациенты с ПЭ Пациенты без ПЭ Всего в первую группу вошло 292 человека. Подгруппа 1а составила 152 человека (50,2%). Подгруппа 1b – 140 человек (46,2%). В группе 1а у 72,3% (110 человек) полипэктомия проводилась один раз (11% (12 человек) – единичные полипы, 89% (98 человек) – множественные), у 27,7% (42 человека) были повторные полипэктомии, так как при повторных колоноскопиях были обнаружены полипы более 7 мм (7% (3 человека) – единичные полипы, 93% (39 человек) – множественные). Среднее количество полипэктомий во всей группе составило 1,4 (среднее отклонение – 0,7). Средний интервал между полипэктомиями был равен 2,4 года (минимальный – 1, максимальный – 6, стандартное отклонение – 1,4) (табл.4). 25

Таблица 4. Пациенты с полипэктомией. Единственная полипэктомия Единичный Множественны Количество пациентов Всего Среднее полип 12 е полипы 98 110 человек (72,3%) 1 количество полипэктомий Период наблюдения Повторные полипэктомии Единичный Множественные полип 3 полипы 39 42 человека (27,7%) 2,4 (стандартное отклонение 1,4) 3 года (стандартное 3 года (стандартное отклонение 1,6) отклонение 2,2) В 3,9% случаев (6 полипэктомий) после первичных полипэктомий достоверно не наблюдалось повторного появления полипов (33% (2 человека) - единичные полипы, 67% (4 человека) –множественные), средний период наблюдения при этом составил – 3 года (минимальный – 1 год, максимальный – 5 лет, стандартное отклонение -1,6). В 87,5% (133 случаев) после полипэктомий наблюдалось повторное появление полипов (8% (10 человек) – единичные полипы, 92% (115 человек) – множественные). В среднем интервал между полипэктомией и повторным выявлением полипов составил 2,5 года (минимальный - 1 год, максимальный – 8 лет, стандартное отклонение – 1,8). Еще у 8,6% пациентов (13 случаев) этой группы не удалось оценить повторное появление полипов после полипэктомий, в связи с отсутствием значимого периода наблюдения после процедуры. Распределение пациентов по группам в зависимости от того, было ли у них повторное появление полипов представлено на таблице 5 и рис.4. 26

Таблица 5. Повторное появление полипов у пациентов с полипэктомией. Повторное появление Не было повторного полипов появления полипов Не оценить 133 6 13 87,5% 3,9% 8,6% От полипэктомии до Период наблюдения 3 повторного появления года 2,5 года Рис.4. Повторное появление полипов у пациентов с полипэктомией Повторное появление полипов у пациентов с полипэктомией Без потворного появления полипов Не оценить Повторное появление полипов В группе 1b у 100% пациентов (140 человек) наблюдалось повторное появление полипов (11% (15 человек) – единичные полипы, 89% (115 человек) – множественные). При анализе четырехпольной таблицы с использованием полученных данных на предмет значимости проведения полипэктомии получаем критерий χ2 Пирсона = 5,426 (для p=0,05 χ2= 3,841). По данным результатам можно сделать вывод, что разница статистически значима. 27

Таким образом из 292 пациентов, вошедших в первую группу у 273 (93,5%) было повторное появление полипов (рис.5). Рис.5. Повторное появление полипов у пациентов. Повторное появление полипов у пациентов Достоверное повторное появление полипов Нет достоверного повторного появления полипов Во второю группу вошло 11 человек, у которых при повторных исследованиях были выявлены аденокарциномы толстой кишки, что составило 3,6% от общего числа пациентов. Средний возраст этих пациентов – 68 лет (стандартное отклонение – 11,0). 7 пациентов – мужчины, 4 – женщины. Средний период наблюдения у этих пациентов составил 9 лет (стандартное отклонение 3,7), среднее количество колоноскопий – 5 (стандартное отклонение – 2,5). У этих пациентов определялось: время, прошедшее от начала наблюдения, до выявления колоректального рака – 4 года (стандартное отклонение – 2,8), количество колоноскопий перед выявлением колоректального рака – 2 (стандартное отклонение – 0,8), а также средний интервал между последней колоноскопией и выявлением колоректального рака – 3 года (среднее отклонение – 2,3). Данные представлены в таблице 6. 28

Таблица 6. Основные анализируемые параметры пациентов с колоректальным раком. Параметр Средний возраст Средний период наблюдения Среднее количество колоноскопий Среднее время от начала наблюдения Значение 68 лет (стандартное отклонение 11,0) 9 лет (стандартное отклонение 2,8) 5 (стандартное отклонение 0,8) 4 года (стандартное отклонение 2,8) до выявления рака Количество наблюдений перед 2 (стандартное отклонение 0,8) выявлением рака Средний интервал между 2 года (стандартное отклонение 2,3) колонсокпией и выявлением рака Детальный анализ распределения пациентов этой группы по интервалу между последней колоноскопией и выявлением рака представлен в таблице 7 и на рисунке 6. Таблица 7. Распределение пациентов в зависимости от интервала от последней колоноскопии до выявления колоректального рака. Время от колоноскопии Количество Количество наблюдений до выявления рака (лет) наблюдений (n) (%) 1 2 3 4 5 8 4 1 2 1 2 1 36,36 9,09 18,18 9,09 18,18 9,09 Рис.6. Распределение пациентов в зависимости от интервала от последней колоноскопии до выявления колоректального рака. 29

Интервал между последней колоноскопией и выявлением КРР 8 5 4 3 2 1 0 1 2 3 4 Также детально разбирались расположение и размер опухоли (табл. 8 и 9). Таблица 8. Зависимость размера опухоли от интервала от последней колоноскопии до выявления рака. Время от колоноско Количес пии до тво выявлени наблюде Размер я рака ний (n) образова (лет) 1 2 3 4 5 8 4 1 2 1 2 1 ния (см) 5 4 2 2 5 5 4 2 1,5 2 5 Таблица 9. Локализация, размер опухоли и интервал от последней колоноскопии до выявления рака. 30

Время от колоноско пии до выявления рака (лет) 1 2 3 4 5 8 Количест Нисходя во Прям Сигмовид щая и наблюде ая ная поперечн ний (n) 4 1 2 1 2 1 ая 1 1 1 Слепая и восходя щая 2 1 1 1 1 1 1 У 45,4% (5 пациентов) интервал между последней колоноскопией и выявлением рака составил менее 3 лет. При этом у 3 из них размер опухоли был более 2 см. Что, учитывая исследования скорости о роста колоректального рака, может говорить об агрессивном раке, либо о дефектах выполнения колоноскопии. В частности, 3 образования из 5 были расположены в слепой или восходящей ободочной кишке, то есть отделах, которые считаются сложными для осмотра, так как часто содержат остаточные каловые массы, при недостаточной подготовке. 18% (2 пациента) из группы наблюдения отказывались от предложенной им полипэктомии. У них рак развился через 3 года и 8 лет соответственно. У 1 пациента (9,1%) рак локализовался в месте удаленного ранее полипа, т.е. имел место рецидив образования, с последующей малигнизацией. В наших наблюдениях это единственный случай нерадикальной полипэктомии. При этом аденокарцинома развилась через 10 лет после полипэктомии. Кроме того, у пациента был увеличен период наблюдения до 5 лет, что привело к обнаружению распространенного рака. 31

36% (4 пациента) при первичной колоноскопии могли быть отнесены в группу низкого риска. У каждого из них рак развился в течение 4 лет после последней нормальной колоноскопии. У всех пациентов с периодом наблюдения более 5 лет (27,2%) опухоль достигала значительных размеров (более 5 см), при этом все пациенты принадлежали к группе высокого риска (множественные полипы, ворсинчатые аденомы). У 5-ти из 8-ми пациентов (62,5%), с периодом обнаружения опухоли 4 и менее лет от последней колоноскопии, размер образования составил менее 2х см. Такой размер характерен для нераспространенного рака, с благоприятным прогнозом после адекватного хирургического лечения. Среди пациентов второй группы только у 72,7% (8 пациентов) соблюдались все критерии скрининга (повторная колоноскопия в течение 5 лет, полипэктомия при соответствующих показаниях). Из них у 5 пациентов рак был обнаружен на ранней стадии, т.е. скрининг был оправдан. Таким образом, вероятность малигнизации полипов при условии соблюдения условий скрининга составляет 2,3%. Учитывая данные исследований, о вероятности малигнизации аденоматозных полипов в 5%, соблюдение условий скрининга более чем в два раза снижает риск заболевания колорекальный раком. У 3 пациентов при соблюдении условий скрининга рак обнаруживался в более поздних стадиях, при этом в 2 случаях опухоль располагалась в проксимальной части толстой кишки (слепая и восходящая ободочная кишка), а в протоколах имелись данные о плохой подготовке пациентов к исследованиям. Скорее всего, обнаружение больших образований в первые два года после предыдущей колоноскопии можно отнести к дефектам диагностики, связанной с особенностями проведения колоноскопии (опыт специалиста, класс оборудования, качество подготовки). Общий процент 32

таких случаев составил 0,9%. Теоретически, этот показатель может быть уменьшен за счет улучшения качества диагностики и использования стандартов выполнения колноскопии. Выводы 1. У 93,5% пациентов с впервые выявленными полипами толстой кишки новые (не рецидивные) неоплазии выявлялись при повторных 33

исследованиях, даже после их радикального удаления, что диктует необходимость выделения таких пациентов в группу риска и проведения у них повторных колоноскопий. 2. Рецидивы неоплазий после полипэктомии наблюдаются редко. В то же время, полипэктомия снижает риск возникновения новых полипов лишь на 3,9%. Таким образом, необходимо продолжать динамическое наблюдение за пациентами с колоректальными полипами даже после их удаления. 3. Риск малигнизации полипов, при условии соблюдения принципов скрининга (интервал наблюдения не более 5 лет, полипэктомия по показания) составляет 2,3%. При этом, у большинства пациентов рак выя вл я ет ся н а ранней ст ад ии. С ред ний срок выя вления колоректального рака после последней колоноскопии составил 3 года, кроме того, у всех пациентов, со сроком повторной колоноскопии более 4-х лет были выявлены распространенные опухоли. Таким образом, у пациентов с колоректальными полипами срок повторных колоноскопий не должен превышать 3 лет. Оптимальным является выполнение колоноскопии через год после выполнения полипэктомии. 4. У 3 пациентов распространенные формы рака были выявлены в период наблюдения 2 и менее лет, что, учитывая данные о патогенезе колоректальной карциномы, можно отнести к дефектам выполнения колоноскопии. Таким образом, на качество скрининга колоректального рака, путем колоноскопии оказывает влияние локализация опухоли (2 случая – правые отделы толстой кишки), а также качество подготовки и выполнения процедуры. Скрининг оправдан только при надлежащем качестве выполнения колоноскопии. Заключение 34

Таким образом в работе было изучена эффективность колоноскопии в ранней диагностике рака и проанализированы существующие рекомендации по наблюдению за пациентами с неоплазиями. В работе показано, что наблюдение за пациентами по существующим программам не всегда исключает позднюю диагностику рака, что, видимо, связано с дефектами в выполнении колоноскопии. В то же время в работе продемонстрировано, что неоплазии кишки в большинстве случаев появляются вновь, даже после их радикального удаления, что обуславливает необходимость постоянного наблюдения за ними. Колоректальный рак и его ранняя диагностика пока остаются важной проблемой медицины. Преимущества, которые дает колоноскопия в диагностике и лечении предраковых заболеваний во многом нивелируются высокой стоимостью процедуры. Именно поэтому разработка программ наблюдения за пациентами с неоплазиями кишки так важна. Учитывая то, что на риск малигнизации неоплазий влияет много факторов, изучение расположения опухоли, ее гистологической структуры, размеров и влияние этих характеристик на частоту колоноскопических исследований представляется очень важной задачей, фундаментом для решения которой может послужить данное исследование. Список литературы 1. Возможности виртуальной колоноскопии в скрининге колоректального рака и аденоматозных полипов Е.Ю. Хомутова, Ю.Т. Игнатьев, В.Л. 35

Полуэктов, Ю.Г. Филиппова. - Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2009. - №6. - С. 49-54. 2. Клиникомолекулярные аспекты колоректального рака: этиопатогенез, профилактика, индивидуализация лечения. Е.Н. Имянитов. – Практическая онкология. 2005. - №2. – c. 65-70. 3. Клиническая онкология. Избранные лекции. Л.З. Вельшер, Б.И. Поляков, С.Б. Петерсон - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2014. 4. Колоректальный рак: современное состояние проблемы. Я.С. Циммерман. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2012. - №4. - С.5-16. 5. Рак ободочной кишки: практические рекомендации. Петров В.П., Орлова Р.В., Кащенко В.А. – Санкт-Петербург: Макс-Дизайн. - 2012. 6. Ранняя диагностика колоректального рака. В. Солодкий, В. Чхиквадзе, У. Станоевич, Е. Дехисси. – Врач. -2012. - №11. – с. 20-23. 7. Скрининг рака толстой кишки. В.В.Егоренков, Ф.В.Моисеенко. – Практическая онкология. – 2010. - №2. – с. 81-87. 8. Современные принципы скрининга и диагностики рака толстой кишки. В.В. Пророков, А.Г. Малихов. – Практическая Онкология. – 2002. – №2. – c. 77-81. 9. Эндоскопическая диагностика раннего колоректального рака. В.И. Никишаев, А.Р.Патий. И.Н.Тумак, И.А.Коляда. – Украинский журнал малоинвазивной и эндоскопической хирургии. – 2012. – 16. – с. 35-55. 10.Colonoscopic screening of average-risk women for colorectal neoplasia. Schoenfeld P, Cash B, Flood A, Dobhan R, Eastone J, Coyle W, Kikendall JW, Kim HM, Weiss DG, Emory T, Schatzkin A, Lieberman D, CONCeRN Study Investigators. - The New England Journal of Medicine. -2005. 352(20). – c. 2061-2068. 11.Colorectal cancer: Epidemiology, risk factors, and protective factors (Screening for colorectal cancer). Eddy DM, Annals of Internal Medicine. 1990. - 113(5). C.373-384. 12.Comparison of a guaiac based and an immunochemical faecal occult blood test in screening for colorectal cancer in a general average risk population. 36

Guittet L, Bouvier V, Mariotte N, Vallee JP, Arsène D, Boutreux S, Tichet J, Launoy G. Gut. – 2007. - 56(2). – с. 210-214. 13.Evidence-based clinical practice guidelines for management of colorectal polyps. Shinji Tanaka , Yusuke Saitoh, Takahisa Matsuda, Masahiro Igarashi, Takayu ki Matsumoto,Yasushi Iwao, Yasumoto Suzuki, Hiroshi Nishida, Toshiaki W atanabe. Journal of Gastroenterology. – 2015. – 50(3). – с. 252-260. 14.Follow-up care, surveillance protocol, and secondary prevention measures for survivors of colorectal cancer: American Society of Clinical Oncology clinical practice guideline endorsement. Meyerhardt JA, Mangu PB, Flynn PJ, Korde L, Loprinzi CL, Minsky BD, Petrelli NJ, Ryan K, Schrag DH, Wong SL, Benson AB 3rd. – Meyerhardt JA, Mangu PB, Flynn PJ, Korde L, Loprinzi CL, Minsky BD, Petrelli NJ, Ryan K, Schrag DH, Wong SL, Benson AB 3rd. – Journal of Clinical Oncology. – 2013. 31(35). – c. 4465-4470. 15.Guidelines for Colonoscopy Surveillance After Screening and Polypectomy: A Consensus Update by the US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer. David A. Lieberman, Douglas K. Rex, Sidney J. Winawer, Francis M. Giardiello, David A. Johnson, Theodore R. Levin. – Gastroenterology. – 2012. – 143. C. 844–857. 16.Global cancer statistics, 2012. Torre LA, Bray F, Siegel RL, Ferlay J, LortetTieulent J, Jemal A. CA: A Cancer Journal for Clinicians. – 2015. - 65(2). – c.87-108. 17.Post-polypectomy colonoscopy surveillance: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline. Cesare Hassan, Enrique Quintero, Jean-Marc Dumonceau, Jaroslaw Regula, Catarina Brandão, Stanislas, Chaussade, Evelien Dekker, Mario Dinis-Ribeiro, Monika Ferlitsch, Antonio Gimeno-García, Yark Hazewinkel, Rodrigo Jover, Mette Kalager, Magnus Loberg, Christian Pox, Bjorn Rembacken, David Lieberman. Endoscopy. – 2013. – 42. – c. 842-851. 18.Prevalence of adenomas and colorectal cancer in average risk individuals: a systematic review and meta-analysis. Heitman SJ, Ronksley PE, Hilsden RJ, 37

Manns BJ, Rostom A, Hemmelgarn BR. - Clinical Gastroenterology and Hepatology. – 2009. - 7(12). C.1272-1278. 19.Primary prevention of colorectal cancer. Chan AT, Giovannucci EL. Gastroenterology. – 2010. -138(6). – с. 2029-2043. 20.Rates of new or missed colorectal cancer after barium enema and their risk factors: a population-based study. Toma J, Paszat LF, Gunraj N, Rabeneck L. – The American Journal of Gastroenterology. – 2008. - 103(12). – c. 31423148. 21.Risk of progression of advanced adenomas to colorectal cancer by age and sex: estimates based on 840 149 screening colonoscopies. Hermann Brenner, Michael Hoffmeister, Christa Stegmaier, Gerhard Brenner, Lutz Altenhofen, and Ulrike Haug. Gut. – 2007. – Nov. - 56(11). - C.1585–1589. 22.Sensitivity, specificity, and predictive value of fecal occult blood testing (Hemoccult II) for colorectal neoplasia in symptomatic patients: a prospective study with total colonoscopy. Niv Y, Sperber AD. - The American Journal of Gastroenterology. – 1995. - 90(11). C.1974-1977. 23.Socioeconomic status and the risk of colorectal cancer: an analysis of more than a half million adults in the National Institutes of Health-AARP Diet and Health Study. Doubeni CA, Laiyemo AO, Major JM, Schootman M, Lian M, Park Y, Graubard BI, Hollenbeck AR, Sinha R. - Cancer. – 2012. - 118(14). – c. 3636-3644. 24.The colorectal adenoma-carcinoma sequence. Leslie A, Carey FA, Pratt NR, Steele RJ. – The British Journal of Surgery. – 2002. - 89(7). – c. 845860. 25.Vital signs: colorectal cancer screening test use. Carrie N. Klabunde, PhD, Djenaba A. Joseph, MD, Jessica B. King, MPH, Arica White, PhD, Marcus Plescia, MD. – Centers of Disease Control and Prevention Morbidity and Mortality Weekly Report. – 2013. – 62. – c. 1-8. 26. Электронный ресурс удаленного доступа (Internet): Практическое руководство Всемирного гастроэнтерологического общества (ВГО) и Международного союза по профилактике рака пищеварительной системы: Скрининг колоректального рака. Prof. S. Winawer, Prof. M. 38

Classen, Prof. R. Lambert, Prof. M. Fried, Prof. P. Dite. – 2008. – Режим доступа: http://www.worldgastroenterology.org/UserFiles/file/guidelines/colorectalcancer-screening-russian-2008.pdf 27.Электронный ресурс удаленного доступа (Internet): Approach to the patient with colonic polyps. Dennis J Ahnen, MD, Finlay A Macrae, MD. – 2016. – Режим доступа: http://www.uptodate.com/contents/approach-tothe-patient-with-colonic-polyps 21 28. Электронный ресурс удаленного доступа (Internet): Guideline. National Comprehensive Cancer Network. Gastric Cancer: Version 3. - 2015. - Режим доступа: http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/gastric.pdf. 29.Электронный ресурс удаленного доступа (Internet): Globocan 2012 – Estimated cancer incidence, mortality and prevalence worldwide in 2012. Режим доступа: http://globocan.iarc.fr/Pages/fact_sheets_population.aspx 30.Электронный ресурс удаленного доступа (Internet): Molecular genetics of colorectal cancer. Harold Frucht, MD, Aimee L Lucas, MD, MS. – 2016. Режим доступа: http://www.uptodate.com/contents/molecular-geneticsof-colorectal-cancer 31.Электронный ресурс удаленного доступа (Internet): Screening for Colorectal Cancer: An Updated Systematic Review. Whitlock EP, Lin J, Liles E, et al. Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality (US). – 2008. Режим доступа: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK35179/ 32.Электронный ресурс удаленного доступа (Internet): Screening for colorectal cancer: Strategies in patients at average risk. – 2016. Режим доступа: http://www.uptodate.com/contents/screening-for-colorectalcancer-strategies-in-patients-at-average-risk?source=see_link 33.Электронный ресурс удаленного доступа (Internet): Tests for screening for colorectal cancer: Stool tests, radiologic imaging and endoscopy. Chyke Doubeni, MD. – 2016. - Режим доступа: 39

http://www.uptodate.com/contents/tests-for-screening-for-colorectalcancer-stool-tests-radiologic-imaging-and-endoscopy Приложения Приложение 1. Эпителиальная неоплазия кишки тип 0-Is. 40

Приложение 2. Зубчатая аденома («слизистая шапочка» на поверхности). Приложение 3. Парижская классификация эпителиальных неоплазий. 41

Приложение 4. Эпителиальное новообразование кишки 0-IIa. Приложение 5. Эпителиальное новообразование кишки 0-IIa в режиме NBI. 42

Приложение 6. Классификация рельефа поверхности новообразований KudoFujii (pi-pattern). Приложение 7. Латерально распространяющееся образование ободочной кишки (ранний рак). Приложение 8. Латерально распространяющееся образование ободочной кишки (ранний рак) в режиме NBI (депрессия в центре образования и тип 43

сосудистого рисунка) . Приложение 9. Латерально распространяющееся образование ободочной кишки (ранний рак) в режиме хромоскопии с индигокармином (позволяет определить границы и рельеф образования). 44

Приложение 10. Инфильтрация подслизистого слоя перед петлевой резекцией. 45

Приложение 11. Петлевая электроэксцизия. 46

Приложение 12. Циркулярный разрез слизистой как этап выполнения диссекции в подслизистом слое. 47

Приложение 13. Плохая подготовка к процедуре. Значительно затруднен осмотр с 48

Рецензии:

Авторизуйтесь, чтобы добавить рецензию

- у работы пока нет рецензий -

Отзывы:

Авторизуйтесь, чтобы оставить отзыв