Сравнительная характеристика чувствительности и специфичности шкал, используемых для диагностики сепсиса у пострадавших с шокогенной термической травмой

Панафидина Валерия Александровна

Сравнительная характеристика чувствительности и специфичности шкал, используемых для диагностики сепсиса у пострадавших с шокогенной термической травмой

Введение. Инфекционные осложнения являются одной из ведущих причин смертности у пострадавших с тяжелой термической травмой. Однако, вследствие раннего формирования и длительного течения синдрома системного воспалительного ответа, диагностика сепсиса по классическим критериям у таких пациентов затруднена. Кроме того, существует определенная сложность при сопоставлении клинического и морфологического диагноза «сепсис». Различные международные организации (Американская ожоговая ассоциация, Французская ожоговая ассоциация, Китайская медицинская ассоциация) предложили свои критерии для клинической диагностики ожогового сепсиса. Цель. Провести анализ чувствительности и специфичности различных шкал и критериев, используемых для диагностики ожогового сепсиса. Задачи: 1. Оценить значимость клинико-лабораторных критериев сепсиса у пострадавших с термической травмой. 2. Провести анализ чувствительности и специфичности диагностических моделей ожогового сепсиса. 3. Оценить предиктивную способность критериев для прогноза развития септического шока. 4. Определить значимость неспецифических морфологических критериев для констатации сепсиса. Материалы и методы. Был проведен одноцентровый рестроспективный анализ медицинской документации, протоколов вскрытий, данных прижизненных гистологических исследований и посевов биологических сред 30 пациентов, находившихся на лечении в ожоговой реанимации НИИ Скорой помощи им. Джанелидзе. Производилась оценка по критериям синдрома системного воспалительного ответа, оценка органной дисфункции по шкале SOFA, оценка по критериям Американской ожоговой ассоциации, Французской ожоговой ассоциации, китайским критериям ожогового сепсиса. Была произведена оценка по морфологической шкале диагностики сепсиса. Значимость каждого критерия оценивалась с помощью регрессионного анализа. Согласованность оценок по шкалам оценивалась с помощью коэфициента каппа. Достоверность различий оценивалась по критерию Манн-Уитни для категориальных величин, хи-квадрат для некатегориальных величин. Чувствительность и специфичность оценивались с помощью AUC ROC анализа. Результаты. Значимый вклад в оценку по различным шкалам и критериям вносят: тахикардия, гипо- и гипертермия, лейкоцитоз, кол-во незрелых нейтрофилов, тромбоцитопения, энтеральная недостаточность, гипернатриемия (регрессионный анализ, p < 0.05). При оценке органной дисфункции значимыми оказываются коагулопатия, дыхательная недостаточность, сердечно-сосудистая недостаточность (регрессионный анализ, p < 0.05). При анализе чувствительности и специфичности критериев для диагностики сепсиса у пациентов с доказанной инфекцией выяснено, что наибольшую чувсвтвительность и специфичность имеет китайская диагностическая модель (AUC 0,976 95% CI 0,888-1,0, чувсвительность 57,9% (95% CI 18,4 – 79,2%), специфичность 100% (95% CI 29,8– 100%). Предикторы развития септического шока: лейкоцитоз на 2 сутки более 16,4 кл*109/л (AUC 0,741 95% CI 0,507 – 0,978), чувствительность 77,8% (95% CI 40,0 – 97,19%), специфичность 66,7% (95% CI 29,9 – 92,51%)), палочкоядерный сдвиг на 2 и 3 сутки более 13,6 и 9,2 соответственно (AUC 0,788 (95% CI 0,636 – 1,000), чувствительность 77,8% (95% CI 39,9 – 97,2%), специфичность 88,9% (95% CI 51,7 – 99,72%) для палочкоядерного сдвига на 2 сутки, AUC 0,771 (95% CI 0,616 – 1,000), чувствительность и специфичность 77,8% (95% CI 40,0 – 97,19%) для незрелых форм нейтрофилов на 3 сутки, тромбоцитопения менее 124 на 4 сутки (AUC 0,586 95% CI 0,322 – 0,712, чувствительность 55,6% (95% CI 21,20 – 86,3%), специфичность 66,7% (95% CI 29,9 – 92,51%)). Оценка морфологической шкалы диагностики сепсиса показало, что значимыми для диагностики оказываются неспецифические признаки сепсиса в виде альтерации микроциркуляторного русла (AUC 0,985 95% CI 0,938 – 1,000, чувствительность 92,3% (95% CI 63,9 – 99,8%) и специфичность 100% (95% CI 47,82 – 100%) для порогового значения 2 балла). Выводы: 1. Наиболее значимыми клинико-лабораторными критериями различных диагностических моделей ожогового сепсиса являются: тахикардия, гипер и гипотермия, лейкоцитоз, количество незрелых нейтрофилов, тромбоцитопения, энтеральная недостаточность, гипотензия, гипернатриемия. Среди компонентов множественной органной дисфункции ведущими синдромами являются коагулопатия, дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность. 2. Наибольшей чувствительностью и специфичностью (57,9% и 100% соответственно) обладают китайские критерии ожогового сепсиса, при этом у пациентов с документированной инфекцией информационно значимым для подтверждения диагноза ожогового сепсиса является наличие 4 критериев. 3. Лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг, тромбоцитопения на 2-4 сутки являются предикторами развития септического шока. 4. При постановке клинико-анатомического диагноза «сепсис» целесообразно сопоставление клинической и морфологической картины, включающую в себя специфические и неспецифических морфологические критерии сепсиса, которые характеризуют воспалительную реакцию и повреждение внутренних органов.

Медицина и здравоохранение

Дипломы

Вуз: Санкт-Петербургский государственный университет (СПбГУ)

ID: 587d366c5f1be77c40d58ef1

UUID: 97fa4d85-e123-42ff-b890-ced346fecb56

Язык: Русский

Опубликовано: больше 7 лет назад

Просмотры: 164

Панафидина Валерия Александровна

Источник: Санкт-Петербургский государственный университет

Комментировать 0

Рецензировать 0

Скачать - 918305 bytes

Поделиться работой

ФГОУ ВО «Санкт – Петербургский государственный университет» Кафедра анестезиологии и реаниматологии Допускается к защите Заведующий кафедрой ___________________д.м.н., проф. А.В. Волчков « »__________2016 г. ВЫПУСКНАЯ КВАЛИФИКАЦИОННАЯ РАБОТА на тему: Сравнительная характеристика чувствительно сти и специфичности шкал, используемых для диагностики сепсиса у пострадавших с шокогенной термической травмой Выполнила студентка 603 группы: В.А. Панафидина Научный руководитель: к.м.н., доц. В.С. Афончиков Санкт – Петербург 2016

Оглавление Список сокращений……………………………………….………….…4 Введение…………………………………………………………………5 Глава 1. Обзор литературы………………………………………….….9 1.1 Современные подходы к клинической диагностике сепсиса….…9 1.2 Обзор критериев, применяемых для диагностики ожогового сепсиса…………………………………………………………………………… ….10 1.3 Клинико- морфологическое сопоставление диагноза «сепсис»….15 Глава 2. Материал и методы…………………………….……………...18 2.1 Материал исследования………………….………...………….……18 2.2 Методы исследования…………………….………,...………………18 2.2.1 Клинические методы исследования….…………………….…….18 2.2.2 Микробиологические методы исследования...…………,…….…22 2.2.3 Морфологические методы исследования…………...……...……22 2.3 Дизайн исследования……………………………………………..…25 2.4 Статистическая обработка результатов……………………………28 Глава 3. Результаты…………………..…………………………………29 3.1 Сравнительная характеристика шкал и критериев, применяемых для диагностики ожогового сепсиса……………...…………………………29 3.2 Сравнение оценки по клиническим шкалам у пациентов с д о кум е н т и р о ва н н о й и н ф е к ц и е й и бе з н е е … … … … … … … … . . …………………36 3.3 Сравнение прогностической ценности критериев для развития септиче ского шока…………………………………..….. ……………………….39 2

3.4 Сравнение групп по результатам аутопсии…….…………………44 3.5 Оценка чувствительности и специфичности морфологических критериев сепсиса………………………………………….. ……………………48 Заключение……………………………………...………………………52 Выводы……………………………..……………....…………………….55 Список литературы…………………………………………………...…56 ПРИЛОЖЕНИЕ 3

Список сокращений АД – артериальное давление МОД – множественная органная дисфункция ОРИТ – отделение реанимации и интенсивной терапии САД – среднее артериальное давление ССВО(Р) – синдром системного воспалительного ответа (реакции) ЧД – частота дыхания ЧСС – частота сердечных сокращений ABAC – American Burn Association Criteria CDBS – Chinese Definitions of Burn Sepsis CI – confidence interval FBAC – French Burn Association Criteria NPV – negative predictive value OR – odds ratio PPV – positive predictive value SIRS – systemic inflammatory response syndrome SOFA – Sequential (Sepsis) Organ Failure Assessment Введение 4

Ожоги являются одним из самых тяжелых видов травм, обуславливающих высокую смертность. Кроме того, ожоги являются одним из самых экономически затратных видов травматического повреждения вследствие длительной госпитализации, больших затрат на медикаменты, расходный материал, последующую реабилитацию и коррекцию косметических и функциональных дефектов у таких пациентов [7]. Несмотря на значительные успехи в лечении ожоговых больных, обусловленных совершенствованием хирургической тактики, мер ухода и терапевтических алгоритмов, смертность остается достаточно высокой и составляет в среднем от 1,8% до 34% при ожогах до 50% площади поверхности тела [37]. Основной причиной смерти пациентов, переживших период ожогового шока, является развитие множественной органной дисфункции, обуславливающее летальность в 50 - 70% случаев [24]. Сепсис, рассматриваемый ранее как синдром системного воспалительного ответа на инфекцию [10], обуславливал от 70 до 100% случаев развития МОД [4, 24]. Диагностика ожогового сепсиса представляется достаточно трудной задачей для клиницистов. В течение многих лет сепсис рассматривался как частный случай системной воспалительной реакции. Однако, у пострадавших с ожогами имеет место раннее формирование и длительное течение ССВО, обусловленное наличием большого объема некротических тканей, ишемического-реперфузионного повреждения, бактериальной транслокацией из кишечника вследствие нарушения целостности эпителиального барьера, формированием гиперметаболического синдрома [4]. Кроме того, у ожоговых пациентов одновременно представлено несколько потенциальных очагов инфекции: ожоговые раны, повреждения эпителиального барьера дыхательных путей вследствие ингаляционной 5

травмы и т.д. Таким образом, классические диагностические подходы оказываются неэффективными у таких пациентов. С учетом данных особенностей, Американская ожоговая ассоциация в 2007 году опубликовала критерии клинической диагностики сепсиса у обожженных [15]. В этом же году Китайская медицинская ассоциация опубликовала свои критерии ожогового сепсиса [34]. В Европе используются критерии, разработанные Французской ожоговой ассоциацией в 2011 году [36]. Однако, литературные данные по использованию данных шкал весьма ограничены, и в основном публикации основаны на анализе американских критериев. Комплексное сравнение данных шкал не описано в доступных нам источниках литературы. Во многих случаях диагностика сепсиса у пациентов связана с обнаружением микроорганизмов в стерильных средах организма. Однако, полноценная микробиологическая диагностика занимает длительное время, а рекомендации по лечению сепсиса предписывают раннее назначение антибиотикотерапии [10]. Таким образом, представляется актуальным проанализировать корреляцию оценок по различным шкалам с эпизодами бактериемии у ожоговых больных. Кроме того, изменяется и взгляд на трактовку сепсиса в целом. Так, в феврале 2016 года были опубликованы материалы Третьей согласительной конференции по сепсису. Было принято решение отказаться от определения сепсиса как синдрома системного воспалительного ответа на инфекцию, поскольку ССВО не носит специфичный характер, и на данный момент сепсис определяется как множественная органная дисфункция, возникшая в прямой связи с инфекций вследствие дисрегуляции иммунного ответа [38]. Однако, исследований по связи новых диагностических критериев и ожогового сепсиса на данный момент нет. 6

Широко известна прогностическая ценность некоторых шкал, применяемых для диагностики сепсиса. Так, например, многократно было подтверждено, что оценка тяжести органной дисфункции по шкале SOFA на различные сроки от момента госпитализации имеет значение в прогнозировании неблагоприятного исхода, 28-дневной летальности [41]. Специализированные шкалы, разработанные для диагностики ожогового сепсиса, несмотря на свою первоначальную диагностическую роль, могут играть и прогностическую, так как во многом базируются на элементах органной дисфункции. Однако, в доступной нам литературе такого анализа не проводилось. Существуют определенные сложности в морфологической верификации сепсиса. В России традиционно рассматриваются две патоморфологические формы сепсиса – септицемия (т.е. посмертный высев микроорганизмов из стерильных сред и органов) и септикопиемия (т.е. формирование микро- и макроскопических метастатических гнойных очагов). Стоит отметить, что за рубежом данная классификация не используется. Далеко не всегда пациенты, умершие с клинической картиной сепсиса, имеют его патоморфологический субстрат: так, имеются литературные данные о том, что расхождение прижизненного и посмертного диагноза в данном случае составляет до 15% всех случаев, при этом в 4% случаев расхождения были признаны как повлиявшие на наступление летального исхода [21]. Таким образом, представляется актуальным клинико-морфологическое сопоставление и оценка чувствительности и специфичности клинических данных для формирования определенной патоморфологической картины сепсиса. Цель исследования: провести анализ чувствительности и специфичности различных шкал и критериев, используемых для диагностики ожогового сепсиса. 7

Задачи исследования: 1. Оценить значимость клинико-лабораторных критериев сепсиса у пострадавших с термической травмой. 2. Прове сти анализ чувствительно сти и специфично сти диагностических моделей ожогового сепсиса. 3. Оценить предиктивную способность критериев для прогноза развития септического шока. 4. Определить значимость неспецифических морфологических критериев для констатации сепсиса. Научно-практическая значимость: 1. Впервые проведен комплексный анализ значимости различных клинико-лабораторных критериев для диагностики сепсиса 2. Впервые проведен анализ чувствительности и специфичности специализированных международных критериев для диагностики ожогового сепсиса 3. Определена значимость неспецифических патоморфологических признаков для констатации сепсиса 8

Глава 1. Обзор литературы 1.1 Современные подходы к клинической диагностике сепсиса Сепсис, согласно современным представлениям, определяется как синдром физиологических, биохимических сдвигов гомеостаза, вызванных инфекционным процессом [38]. В 1991 году состоялась первая согласительная конференция, посвященная проблеме сепсиса, на которой было принято решение определять сепсис как синдром системного воспалительного ответа на инфекцию. Термин «тяжелый сепсис» использовался для обозначения сепсиса, осложнённого развитием органной дисфункции, а септический шок определялся как «сепсисиндуцированная гипотензия, персистирующая, несмотря на адекватную инфузионную терапию» [5]. Однако, впоследствии многократно было доказано, что элементы ССВР имеют слишком низкую специфичность для диагностики септического процесса, более того, каждый восьмой пациент с сепсисом имеет SIRS-негативную клинику [22]. Поскольку довольно скоро после введения в практику данных определений стали очевидны их недостатки, в 2001 году была предпринята попытка расширить их, включив в определения элементы лабораторной диагностики [26]. В дальнейшем они легли в основу Surviving Sepsis Campaign 2004, 2008 и 2012 гг [10]. Однако, как показали исследования, достоверной разницы в частоте диагностики сепсиса по критериям 1991 и 2001 года нет, более того, поскольку у многих пациентов имеется 2 и более признаков SIRS, диагноз «сепсис» в большей степени ставится за счет критериев системного воспалительного ответа даже в свете рекомендаций 2001 года [44]. Концепция сепсиса как системного воспалительного ответа на инфекцию не оправдала себя в отношении диагностики, таким образом, в 2016 году были опубликованы результаты Третьей согласительной конференции, по результатам которой сепсис определяется как жизнеугрожающая органная 9

дисфункция, возникшая в результате дисрегуляции иммунного ответа на инфекционный процесс. Поскольку наилучшей моделью в процессе подготовки данных соглашений была признана шкала SOFA (AUC ROC д л я SOFA при анализе превысил площадь под кривой для шкал LODS, MODS и APACHE II), было принято решение определять наличие органной дисфункции именно с использованием данных критериев. Термин «тяжелый сепсис» был выведен из употребления, а также были уточнены критерии септического шока, которые, помимо среднего артериального давления менее 65 мм рт. ст. учитывают наличие лактата плазмы более 2 ммоль/л как маркер перехода на анаэробный тип метаболизма и тканевой гипоксии [38]. Однако, на настоящий момент в доступной нам литературе не изучено применение данных критериев на практике как в общей популяции пациентов ОРИТ, так и у пострадавших с ожогами. 1.2 Обзор критериев, применяемых для диагностики ожогового сепсиса Сепсис является одной из ведущих причин смерти у обожжённых, переживших период ожогового шока [8]. Показано, что частота развития сепсиса у обожженных выше (до 42%), чем у общей популяции пациентов ОРИТ и пациентов с травмами иной природы (до 38% и 16%, соответственно [28]. Критерии сепсиса, применяемые ранее у основной популяции пациентов ОРИТ, не имели диагностической ценности, п о с кол ь ку эл е м е н т ы С С В Р в с т р еч а ют с я у 9 5 % п а ц и е н то в , госпитализированных с ожогами более 20%, несмотря на стабильность их состояния и отсутствие иных признаков инфекционного процесса [29]. Так, например, было показано, что лихорадка и лейкоцитоз, как изолировано, так и в динамике, не являются предикторами бактериемии у данной популяции пациентов [31], в некоторых же исследованиях, напротив, 10

температура имела сильную корреляцию с положительной гемокультурой [17]. Однако, некоторые компоненты синдрома системной воспалительной реакции обладают прогностической ролью в отношении неблагоприятного исхода. Так, некоторые авторы сообщают, что гипотермия через 24 ч. после поступления ассоциирована с большей летальностью у пострадавших с ожогами более 30% [19]. Разработанные Американской ожоговой ассоциацией критерии диагностики ожогового сепсиса включают в себя тахикардию, тахипноэ, лихорадку или гипотермию, тромбоцитопению, гипергликемию и признаки энтеральной недостаточности [15]. Формирование гиперметаболического статуса у пациентов с ожогами приводит к увеличению ЧСС, ЧД, лихорадке, отражая изменения эндокринного и иммунного статуса у таких пациентов [17, 42]. Однако, некоторые из этих критериев, в частности, тахипноэ, критиковались некоторыми авторами [17], поскольку многие пациенты в связи с наличием тяжелой ингаляционной травмы переводятся на искусственную вентиляцию легких с седацией и миорелаксацией, оценить данный параметр не представляется возможным, таким образом, как минимум один критерий не всегда пригоден к использованию. Тромбоцитопения является независимым фактором летальности у пациентов с сепсисом [40], а также прогностическим маркером сепсиса у детей [17] и взро слых пациентов с ожогами [14]. Развитие тромбоцитопении ассоциировано с развитием септического шока [40]. Ее оценка в первые трое суток вследствие гемодилюции во время активной инфузионной терапии не включена в диагностические критерии сепсиса, однако, некоторые авторы обнаружили связь между резким (более 65% от первоначального количества) снижением числа тромбоцитов за первые 3 суток и летальностью [16]. Патофизиологические механизмы развития тромбоцитопении связаны с активацией тромбоцитов, их связыванием с 11

эндотелием и секвестрированием в микроциркуляорном русле, с а к т и ва ц и е й и м м у н о о п о с р е д о ва н н о го ф а го ц и т о з а и с и н т е з а неспецифических антител, атакующих рецепторы тромбоцитов. При сепсисе активируется коагуляционный каскад, что приводит к развитию коагулопатии потребления и ДВС-синдрому. Кроме того, цитокины обладают супрессивным действием на мегакариоциты красного костного мозга [40]. Гипергликемия у ожоговых пациентов связана с нарушением углеводного обмена вследствие избыточной продукции катехоламинов, развитием относительной инсулинорезистентности и нарушением утилизации глюкозы тканями. Было показано, что уровень глюкозы более 11 ммоль/л связан с повышенным риском инфекционных осложнений, в частности, раневой инфекции, пневмоний и бактериемии. Гипергликемия при поступлении является предиктором инфекционных осложнений у пациентов педиатрических ожоговых центров [30]. Энтеральная недостаточность как маркер сепсиса и предиктор неблагоприятного исхода у пациентов детских ожоговых центров была описана в 1997 году [43]. В этом исследовании непереносимость энтерального питания выявлялась за сутки до положительной гемокультуры, как и тромбоцитопения и гипергликемия. Также было показано, что смертность среди пациентов с ЭН в 2 раза превышает смертность по сравнению с контрольной группой [25]. В развитие энтеральной недостаточности вносит вклад множество факторов: ишемияреперфузия после шокового периода, отек кишечной стенки после агрессивной инфузионной терапии кристаллоидами [12], нарушение н е й р о э н д о к р и н н о й р е г ул я ц и и м ото р и к и к и ш к и , п о в ы ш е н и е проницаемости эпителиального барьера с выходом бактериальных эндотоксинов из просвета кишки в системный кровоток, влияние 12

медикаментов (например, опиоидных анальгетиков), электролитных нарушений и т.д. [25]. Кроме того, значимо изменяется микробиота кишки с уменьшением числа лакто- и бифидобактерий и активным размножением условнопатогенной микрофлоры [12]. Работы, анализирующие оценку по критериям Американской ож о г о в о й а с с о ц и а ц и и с н а л и ч и е м б а к т е р и е м и и , п о к а з а л и неудовлетворительное качество данной модели как в момент высева микроорганизмов из крови, так и в предшествующие сутки [17, 29]. Тем не менее, отдельные компоненты данных критериев оказались значимыми для прогнозирования бактериемии и имеют сильную корреляцию с ней: так, в одном из исследований значимыми для прогнозирования развития бактериемии является гипергликемия и температурный минимум [29], в другом сильную корреляцию с бактериемией имели гипергликемия и инсулинорезистентность, а также энтеральная недостаточность [17]. Французские критерии ожогового сепсиса разделяют группы пациентов по площади ожогов и наличию ингаляционной травмы. Для пациентов с площадью ожогов менее 20% или менее 15% при наличии ингаляционной травмы предлагается использовать критерии, сходные с критериями ССВР, для пациентов с большей площадью поражения либо при наличии ингаляционной травмы используются специфические критерии, основанные на наличии гипо- или гипертермии, увеличении ЧСС, ЧД, количества лейкоцитов и использовании вазоактивных препаратов [36]. Ни один из доступных нам литературных источников не приводит полный анализ французских критериев для диагностики ожогового сепсиса. Однако, в некоторых работах указывается на то, что увеличение количества лейкоцитов в динамике может являться надежным свидетельством развития инфекционного процесса у ожоговых пациентов 13

[39]. Гипотензия с необходимостью применения вазоактивных препаратов является классическим признаком септического шока [10]. Критерии, предложенные Китайской медицинской ассоциацией для диагностики ожогового сепсиса, включают в себя как модифицированные признаки синдрома системного воспалительного ответа (лейкоцитоз или лейкопения, гипо- или гипертермия, тахикардия, тахипноэ), так и иные клинико-лабораторные признаки (нарушения сознания, признаки инфекции ожоговой раны, тромбоцитопения, гипергликемия, гипернатриемия, положительный ответ на антибиотикотерапию или бактериемия). Показано, что раневая инфекция занимает первое место по частоте среди инфекционных осложнений у обожженных, а также является наиболее значимым очагом для развития сепсиса. Наиболее достоверным критерием раневой инфекции признана биопсия ожоговой раны с количественным определением возбудителей на грамм ткани, при этом более 105 КОЕ микроорганизмов на 1 грамм ткани являются наиболее достоверным признаком значимой раневой инфекции. Кроме того, предложена гистологическая оценка глубины инвазии микроорганизмов. Показано, что при заборе раневого отделяемого количество высеваемых микроорганизмов более 105 КОЕ хорошо коррелирует с глубиной инвазии возбудителя. Клиническая оценка раневой инфекции включает в себя углубление раневого дефекта (некроз глубжележащих слоев тканей), развитие инфекции окружающих здоровых тканей, отторжение трансплантатов [9]. Бактериемия во многих исследованиях, посвященных проблематике ожогового сепсиса, за отсутствием «золотого стандарта» клинической и лабораторной диагностики данного состояния, рассматривается как эквивалент сепсиса [17, 29]. Однако, описано, что в 28 – 48% случаев 14

микроорганизмы не высеваются из крови, несмотря на наличие клинических признаков сепсиса [35]. Гипернатриемия является довольно частым расстройством водноэлектролитного баланса и встречается у 37% пациентов с ожогами более 10% площади поверхности тела [33]. Показано пятикратное возрастание риска смерти в группе септических пациентов с гипернатриемией. Оценка п о APACHE II является независимым предиктором развития данного электролитного нарушения, а также данное состояние наиболее часто ассоциировано с гипергликемией. Одним из возможных механизмов развития гипернатриемии у пациентов с сепсисом связан с развитием осмодиуреза в связи с гипергликемией. Также как возможная причина развития данного состояния является дефицит продукции вазопрессина на поздних стадиях сепсиса, а также избыточный синтез глюкокортикоидов и катехоламинов, приводящих к задержке натрия и выведению калия, что подтверждается сопутствующей гипокалиемией у таких пациентов [18]. 1.3 Клинико-морфологическое сопоставление диагноза «сепсис» Общепринятой патоморфологической классификации сепсиса на настоящий момент не существует. В России для описания картины сепсиса на аутопсии используются термины «септицемия» и «септикопиемия». Под септицемией традиционно понимают форму сепсиса при отсутствии метастатиче ских септиче ских очагов, т.е. по смертный высев микроорганизмов из стерильных органов и тканей. При септицемии большую выраженность приобретают общие морфологические изменения и неспецифические изменения в виде альтерации микроциркуляторного русла, образования стазов, слаждей, микротромбозов и т.д. Более отчетливы проявления септического шока с развитием изменений в органах, описываемых под названиями шоковая почка, шоковые легкие и 15

печень. Термином септикопиемия обозначают наличие при сепсисе макрои микроабсцессов в различных органах и тканях, возникающих в результате гематогенного распространения микробных эмболов из септического очага [1]. Было показано, что индукция апоптоза и некроза как через патогенассоциированные молекулярные механизмы, так и нарушения регуляции собственного иммунного ответа, приводит к развитию органной д и с фу н к ц и и , кото р а я , од н а ко , м оже т и м е т ь р а з н о о б р а з н ы е морфологические эквиваленты [13]. Так, в серии сопоставлений клинических и морфологических признаков множественной органной дисфункции при сепсисе выявлено, что зачастую клинические признаки полиорганной недостаточности имеют под собой неспецифические признаки клеточного и тканевого повреждения, при этом степень морфологических изменений в значительной степени варьирует и может быть выражена в значительно меньшей степени, чем того ожидалось согласно клинической картины [11]. К примеру, было показано, что в экспериментальных моделях сепсиса, по сравнению с травматическим повреждением, превалирует индукция апоптоза и нефропатия с минимальными клеточными изменениями, хотя клинические параметры характеризовались полным повреждением всех функций почек [3]. Противоречивые данные получены при сопоставлении функциональных печеночных проб и анатомической картины при вскрытии: по некоторым данным, повышение аланинаминотрансферазы, гаммаглутарилтранспептидазы и билирубина наблюдается в 56 – 93% случаев у пациентов с сепсисом и имеет выраженный морфологический эквивалент в виде центролобулярных некрозов, гепатоцеллюлярного апоптоза, холангита; по другим данным, биохимические пробы не отражают в должной степени повреждения печени, т.к. синдром цитолиза и холестаза 16

выявляются у 50 – 60% пациентов, в то время как морфологические признаки повреждения печени зарегистрированы в 95% случаев [23]. При изучении патоморфологических особенностей ожогового сепсиса было показано, что наиболее значимыми источниками инфекции являются ожоговые раны и респираторный тракт при наличии ингаляционной травмы. Раневая поверхность обсеменяется бактериями спустя несколько часов, и скорость развития септического процесса напрямую зависит от скорости и степени инвазии раневой поверхности. Микроорганизмы начинают высеваться из легких через несколько часов после термохимического повреждения, и в первые трое суток преобладают грамположительные бактерии, однако, в последующем микробный пейзаж изменяется. Кроме того, большую роль играет бактериальная транслокация из просвета кишки: так, микроорганизмы обнаруживаются в печени уже спустя 12 часов от момента травмы [1]. 17

Глава 2. Материал и методы 2.1 Материал исследования Работа была проведена на базе ГБУ «Санкт-Петербургский научноисследовательский институт скорой помощи имени И. И. Джанелидзе». Были проанализированы 30 историй болезни пациентов, находившихся на лечении в ожоговой реанимации в период с 2003 по 2011 гг. Критерии включения в исследование: возраст от 20 до 60 лет, поступление в реанимацию не позднее чем через 2 часа после получения травмы, летальный исход не ранее чем через 72 часа после поступления, площадь ожогов от 10% до 85% поверхности тела, площадь глубоких ожогов от 5% до 50% поверхности тела. 2.2 Методы исследования 2.2.1 Клинические методы исследования Были проанализированы данные объективного осмотра (ЧСС, ЧД, АД, температура тела), лабораторных данных (клинический анализ крови, биохимический анализ крови, анализ газового состава крови) на 1, 2, 3, 4, 6, 8 сутки от момента получения травмы и последние сутки перед наступлением летального исхода; результаты посевов гемокультуры, данные рентгенографии грудной клетки. Была произведена оценка по критериям синдрома системного воспалительного ответа (SIRS): 1. Температура: > 38 °C или < 36,0 ° C. 2. Тахикардия > 90 ударов в минуту. 3. Тахипноэ > 20 р/мин или PaCO2 менее 32 мм рт. ст. 18

4. Лейкоцитоз > 12*109/л или лейкопения < 4*109 /л, или количество палочкоядерных нейтрофилов > 10% Органная дисфункция оценивалась по шкале SOFA (Табл. 2.2.1.1). Таблица 2.2.1.1 Шкала SOFA Баллы PaO2/FiO2, мм рт. ст. 1 2 3 4 399-300 299-200 199-100 < 100 < 150 < 100 < 50 < 20 20-30 33-101 102-204 > 204 Допамин > 5 Допамин > 15 Допамин < мкг/кг/мин, мкг/кг/мин, 5 или или адреналин АДср. мкг/кг/мин адреналин > >0,1 <70 мм рт. или 0,1 мкг/кг/мин, ст. добутамин мкг/кг/мин, или (любая или норадреналин доза) норадренали > 0,1 н мкг/кг/мин Тромбоциты, кл/103/мм3 Билирубин, мкмоль/л Гипотензия Ш к а л а ком ы Глазго 3-14 10-12 6-9 0,171- 0,3-0,44 или 0,299 < 500 мл/сут <6 Креатинин, ммоль/л или диурез, 0,11-0,17 >0,44 или < 200 мл/сут мл/сут 19

Также была произведена оценка по шкалам, предложенным Американской ожоговой ассоциацией, Французской ожоговой ассоциацией и китайскими экспертами для клинической диагностики ожогового сепсиса. Критерии Американской ожоговой ассоциации (ABAC) [15] включают в себя: 1. Температура: > 39 °C или < 36,5 ° C. 2. Тахикардия > 110 ударов в минуту. 3. Тахипноэ > 25 р/мин без вспомогательной вентиляции, минутная вентиляция > 12 л / мин для пациентов на вспомогательной вентиляции. 4. Тромбоцитопения (не применяется до 3-х дней после травмы) <100 000 кл/мкл. 5. Гипергликемия (при отсутствии существующего сахарного диабета): 5.1 Глюкоза в плазме > 11 ммоль/л, или 5.2 Инсулинорезистентность: 5.2.1 более 7 единиц инсулина/ч внутривенно; 5.2.2 увеличение потребности в инсулине > 25% за сутки. 6. Невозможность продолжать энтеральное питание > 24 часов: 6.1 Вздутие живота, или 6.2 Непереносимость энтерального кормления (удвоенное время нормы кормления у взрослых), или 6.3 Неконтролируемая диарея (> 2500 мл / сут.). Диагноз «сепсис» ставится при наличии 3 критериев из 6. Критерии верификации ожогового сепсиса, предложенные Французской ожоговой ассоциацией (FBAC) [ 3 6 ] , у в з р о с л ы х пострадавших с ожогами на площади менее 15% или 20% без ингаляционной травмы: 1. 2. 3. 4. Температура> 38,5оC или < 36,0оC Тахикардия > 90 уд/мин. Тахипноэ > 20 в минуту или PaCO2 < 25 мм рт.ст Лейкоциты > 12*109 или < 4*109 или более 10% незрелых форм; 20

у пострадавших с площадью ожоговых ран большей площади и/или сочетающимися с ингаляционной травмой: 1. 2. 3. 4. Температура > 39,5оС или < 35,5oC; Увеличение ЧСС более чем на 50% от исходного значения; Увеличение ЧД более чем на 50% от исходного значения; Увеличение или уменьшение количества лейкоцитов более чем на 100% от исходного значения. 5. Гипотензия с необходимостью применения или увеличением дозы катехоламинов Диагноз «сепсис» устанавливается при наличии 2 и более критериев. Критерии ожогового сепсиса, предложенные китайскими экспертами [34], включают в себя: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Нарушения сознания Признаки развития раневой инфекции Температура > 39,5оС или <36,5oC; Тахикардия > 130 уд/мин Тахипноэ > 28 р/мин Тромбоцитопения < 50*109 /л. Лейкоцитоз > 15*109/л или лейкопения < 5*109 /л, среди которых нейтрофилов > 80% или количество незрелых форм > 10% 8. Концентрация ионов Na+ плазмы > 155 ммоль/л 9. Концентрация глюкозы в плазме > 14 ммоль/л 10.Положительная гемокультура или клинический ответ на антибиотикотерапию Ожоговый сепсис диагносцируется при наличии 5 признаков из 10. 2.2.2 Микробиологические методы исследования По сев крови на стерильно сть производился на среду для культивирования аэробов и факультативных анаэробов BacT/ALERT 100 21

м л . , Biomereux, Россия. Кровь объемом 10 мл. забиралась из периферической вены в стерильных условиях. 2.2.3 Морфологические методы исследования Были проанализированы протоколы вскрытия и данные посмертных высевов из органов и тканей, а также данные прижизненной биопсии ожоговых ран. Прижизненный набор материала для исследования производился сотрудниками отдела термических поражений. Забор биоптатов производился стерильными инструментами до жизнеспособных кровоточащих тканей из нескольких участков, клинически различных по глубине поражения. Всего проведено 78 исследований биоптатов ожоговых ран. Биоптат представлял собой полнослойный фрагмент дермы или струпа размерами 5x5 мм, включающий в случаях наиболее глубокого поражения подкожно жировую клетчатку. Далее биоптат погружался в фиксирующий раствор. Забор биоптатов производился во время перевязок. Результаты исследования трактовали в соответствии с классификацией стадий раневой инфекции по В.А. Pruitt (1993). Согласно классификации, имеются две стадии местного инфекционного процесса: I стадия – Колонизация, включающая три подстадии, которые характеризуют глубину проникновения микроорганизмов в первично повреждённые ткани: А. Поверхностная: колонии микроорганизмов на поверхности ожоговой раны. В. Глубокая (проникающая): микроорганизмы в толще ожогового струпа. 22

С. Распространённая: формирование колоний микроорганизмов в глубоких слоях повреждённых тканей. II стадия – Инвазия, которая включает три подстадии, характеризующие глубину проникновения микроорганизмов в первично неповреждённые ткани: А. Микроинвазия: микроорганизмы в изменённой ткани под ожоговым струпом. В . Ге н е р а л и з а ц и я : м а с с и в н о е р а с п р о с т р а н е н и е м и к р о о р г а н и зм о в с ф о рм и р о ва н и е м м е л к и х кол о н и й в жизнеспособных тканях под ожоговым струпом. С. Микрососудистая инвазия: проникновение микроорганизмов в мелкие кровеносные и лимфатические сосуды. Инвазивными формами признавались стадии, начиная с IС. Посмертно произведено бактериологическое исследование легких, почек, печени, селезенки, ожоговых ран в соответствии с Приказом №535 МЗ СССР от 1985 г. «Об унификации микробиологиче ских (бактериологических) методов исследования, применяемых в клиникодиагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений». Для гистологического исследования дыхательной системы пострадавших в условиях пожара вырезались кусочки размерами 1х1х0,5см из средней трети трахеи (задняя поверхность), главных бронхов, прикорневой зоны обоих легких, а также кусочки легких из нижних отделов. Для гистологического исследования почечной ткани пострадавших вырезались кусочки размерами 1х1х0,5см из верхнего полюса, нижнего полюса и тела почки. Для гистологического исследования печеночной ткани вырезались кусочки размерами 1х1х0,5см из правой и левой доли печени (по 2 из периферической и центральной части). Для гистологического исследования сердца вырезались кусочки размерами 1х1х0,5см из левого, правого желудочков (по 2 из базальной части и верхушечной). Для гистологического исследования ткани головного 23

мозга и селезенки вырезались кусочки размерами 1х1х0,5см. Аутопсийный (секционный) материал фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина, заливали в парафин и изготавливали срезы толщиной 5-7 мкм. После чего срезы окрашивали гематоксилином и эозином, азуром-эозином [1]. Производилась оценка специфиче ских и не специфиче ских патоморфологиче ск их признаков с епсис а. Была разработ ана морфологическая шкала диагностики сепсиса, которая включает: 1. Признаки системной воспалительной реакции: 1.1 Краевое стояние лейкоцитов – 1 балл 1.2 Васкулит – 1 балл 1.3 Периваскулярная инфильтрация – 1 балл Максимальное количество баллов – 3 балла. 2. Признаки альтерации микроциркуляторного русла и повреждения органов: 2.1 Стазы, сладжи в капиллярах – 1 балл 2.2 Тромбы – 1 балл 2.3 Некроз сосудистой стенки – 1 балл 2.4 Кровоизлияние в ткань органа – 1 балл 2.5 Некроз участка органа – 1 балл Максимальное количество баллов – 5. 3. Специфические морфологические признаки сепсиса: 3.1 Бактериальные эмболы – 1 балл 3.2 Микро, макроабсцессы – 1 балл Максимальное количество баллов – 2 балла. 24

Максимальное общее количество баллов – 10 баллов. Признаки ССВР и повреждения микроциркуляторного русла трактуются как неспецифические морфологические признаки сепсиса. 2.3 Дизайн исследования Была определена ценность каждого отдельного критерия для общей оценки согласно различным диагностическим моделям ожогового сепсиса, а также их согласованность между собой. Была определена чувствительность и специфичность критериев у пациентов с документированной инфекцией и без нее. Документированной инфекцией считалось наличие инвазивной раневой инфекции и/или пневмонии по данным рентгенографии грудной клетки и наличие или отсутствие положительной гемокультуры. Всего получено 25 посевов крови на гемокультуру, из которых 13 отрицательных, 12 положительных. 1 забор производился на 2 сутки пребывания в реанимации, 9 заборов на 4-е сутки, 9 посевов получены на 6 сутки, 4 на восьмые сутки, 2 на последние сутки перед наступлением летального исхода. Также получено 12 результатов прижизненного гистологического исследования ожоговых ран, по данным которых у 5 пациентов отмечены неинвазивные формы раневой инфекции (все 3 забора произведены на 4 сутки пребывания в ОРИТ), у 5 пациентов – инвазивные стадии (1 забор на 3 сутки, 2 – на 4 сутки, 2 – на 5 сутки). У 5 пациентов по данным рентгенографии грудной клетки обнаружена пневмония (4 сутки), у 2 пациентов получено подтверждение инфекции в виде пневмонии и инвазивной раневой инфекции по гистологическим данным (5 сутки), у 4 пациентов не получено рентгенологического подтверждения пневмонии. Таким образом, группа «без документированной инфекции» (группа №1) (неинвазивная раневая 25

инфекция + отсутствие очаговых и инфильтративных изменений по данным рентгенографии грудной клетки + отрицательная гемокультура) составила 10 человек, «с документированной инфекцией» 20 человек («±»бактериемия + инвазивная раневая инфекция и/или пневмония») (группа №2) При определении прогностической ценности шкал для развития септического шока использовались определения сепсиса и септического шока, предложенные Третьей согласительной конференцией по сепсису [38]: диагноз «сепсис» в условиях реанимационного отделения устанавливался при наличии доказанного или предполагаемого очага инфекции и развития органной дисфункции (оценка по шкале SOFA более 2 баллов), септический шок определяется как гипотензия (САД менее 65 мм.рт.ст.) при адекватной волемической нагрузке, требующая назначения катехоламинов, при лактатемии более 2 ммоль/л. На основании данных критериев пациенты были разделены на группы в зависимости от клинической картины на момент смерти: №3 – пациенты без септического шока, №4 – пациенты с септическим шоком. Численность групп составила 12 и 18 человек соответственно П р и о ц е н ке к л и н и ч е с ко й ка рт и н ы от н о с и т е л ь н о патоморфологических данных были сформированы группы №5 и №6 – «пациенты без специфических признаков сепсиса на аутопсии» и «пациенты со специфическими признаками сепсиса на аутопсии» соответственно. Численность групп составила 16 и 14 человек. Была произведена оценка чувствительности и специфичности морфологической шкалы сепсиса. В зависимости от отсутствия или наличия полиорганной недостаточности на момент смерти был сформированы группы №7 и 8 (9 и 11 человек соответственно). 5 26

пострадавших на момент смерти не имели клинических признаков сепсиса п о к р и т е р и я м Sepsis- 3 . В с е о н и и м е л и к а к м и н и м у м од и н документированный источник инфекции (пневмония, инвазивная раневая инфекция). Однако, несмотря на то, что у данных пациентов отсутствовала полиорганная недостаточность на момент смерти, у 4 из них по материалам аутопсии обнаружены метастатические гнойные очаги в различных органах (в печени, селезенке, почках, легких), у одного – признаки септицемии (посмертные высевы микроорганизмов из печени, селезенки). Причиной смерти данных пациентов стало развитие острой сердечнососудистой недостаточности. У 5 пациентов за период госпитализации не было получено до стоверного прижизненного подтверждения инфекционного процесса, таким образом, данные пациенты были исключены из анализа. 20 пострадавших умерли с явлениями полиорганной недостаточности (SOFA б о л е е 2 б а л л о в ) , с документированной инфекцией в виде инвазивной раневой инфекции по данным прижизненного гистологического исследования и/или пневмонией и бактериемией. 2.4 Статистическая обработка результатов Для статистической обработки полученных данных исследования использовали пакет прикладных программ для статистического анализа IBM SPSS STATISTICS 20. Для сравнения групп по категориальным величинам использовался критерий хи-квадрат, для некатегориальных величин – критерий Манн-Уитни. Статистическая значимость определялась на уровне р < 0,05. Для определения значимости каждого отдельного компонента шкалы была построена линейная регрессионная модель для небиномиальных распределений и логистиче ская регрессионная модель для биномиального распределения. Далее все компоненты включались в множественную линейную или логистическую 27

регрессионную модель для определения независимых факторов, вносящих наиболее существенный вклад в общую оценку по критериям. Значимым признавался фактор, чье влияние отмечено на уровне р < 0,05. Согласованность оценок по различным критериям определялась с помощью коэффициента конкордантности каппа, при этом согласованность признавалась высокой при каппе более 0,8, средней при каппе 0,6 – 0,8, низкой при каппе менее 0,6. Для оценки чувствительности и специфичности применялся AUC ROC анализ, при этом чувствительность и специфичность признавались достаточными при значении не менее 75%. 28

Глава 3. Результаты 3.1 Сравнительная характеристика шкал и критериев, применяемых для диагностики ожогового сепсиса Был проведен регрессионный анализ для каждого из компонентов различных критериев, применяемых в клинической практике у пострадавших с термической травмой. При построении простой логистической модели для компонентов SIRS значимыми является количество палочкоядерных лейкоцитов, лейкоцитоз, температурный минимум, тахикардия, в то время как при построении множественной логистической модели значимым остается количество незрелых нейтрофилов, лейкоцитоз и тахикардия (Табл. 3.1.1). Таблица 3.1.1 Логистическая регрессионная модель для компонентов SIRS Множественное p Критерии Одномерное p p OR 95% CI Температура (макс.) 0,084 0,166 0,910 0,719-1,236 Температура (мин.) 0,032 0,055 1,206 0,914-1,472 Тахикардия 0,012 0,038 1,154 0,885-1,331 Тахипноэ 0,342 0,659 0,988 0,742-1,219 Лейкоцитоз 0,030 0,048 1,106 0,950-1,476 Лейкопения 0,054 0,097 1,739 1,439-2,004 29

Кол-во палочкоядерных 0,010 0,024 1,547 1,334-1,649 лейкоцитов При анализе структуры органной дисфункции выявлено, что наибольший вклад в общий балл по шкале SOFA вносят дыхательная н е д о с т ат оч н о с т ь , т р ом б о ц и т о п е н и я и с е р д еч н о - с о с уд и с т а я недостаточность (Табл. 3.1.2). Таблица 3.1.2 Модель линейной регрессии для компонентов шкалы SOFA Множественное p Критерии Сердечно-сосудистая недостаточность Дыхательная недостаточность Коагулопатия Почечная недостаточность Одномерное p p OR 95% CI 0,004 0,023 2,630 2,540-2,743 0,003 0,019 2,129 1,981-2,326 0,008 0,021 2,536 2,465-2,697 0,513 0,843 1,203 0,842-1,590 30

Печеночная недостаточность Дисфункция ЦНС 0,943 1,000 1,004 0,739-1,315 0,892 1,000 0,981 0,812-1,344 В модели простой логистической регрессионной модели среди компонентов американских критериев сепсиса у обожженных значимыми являются температура ниже 36,5 С, тахикардия, тромбоцитопения, гипергликемия и невозможность продолжения энтерального питания, в то время как после построения множественной регрессионной модели значимой оказа лась только т ромбоцитопения и энтера льная недостаточность (Табл. 3.1.3). Таблица 3.1.3 Модель логистической регрессии для компонентов ABAC Множественное p Критерии Одномерное p p OR 95% CI Температура (макс.) 0,084 0,166 0,910 0,719-1,236 Температура (мин.) 0,029 0,108 1,416 1,204-1,680 Тахикардия 0,032 0,069 1,209 1,000-1,412 Тахипноэ 0,412 0,645 0,986 0,863-1,203 Тромбоцитопения 0,005 0,022 2,580 2,288-2,673 Гипергликемия 0,048 0,076 1,638 1,359-1,894 31

Невозможность продолжать 0,018 0,040 1,625 1,473-1,740 энтеральное питание При анализе каждого компонента французских критериев оказываются значимыми температурный максимум и мининимум, увеличение числа лейкоцитов, нарастание тахикардии, а также явления нестабильности гемодинамики, требующие инотропной/вазопресорной поддержки. При построении множественной регрессионной модели выяснилось, что значимый вклад в общий балл вносят температура, гемодинамические показатели, увеличение числа лейкоцитов. (Табл. 3.1.4) Так как площадь ожогов менее 15% при наличии ингаляционной травмы имел только 1 пациент, его данные были исключены из анализа. Таблица 3.1.4 Модель логистической регрессии для компонентов FBAC Множественное p Критерии Одномерное p p OR 95% CI Температура (макс.) 0,011 0,041 1,943 1,749-2,078 Температура (мин.) 0,018 0,028 1,836 1,631-1,933 0,015 0,052 1,119 1,007-1,250 Увеличение ЧСС более чем на 50% 32

Увеличение ЧД более чем на 50% 0,583 0,690 0,984 0,873-1,200 0,009 0,024 1,751 1,698-1,878 0,116 0,267 1,602 1,514-1,843 0,008 0,028 2,004 1,969-2,091 Увеличение числа лейкоцитов более чем на 100% Уменьшение числа лейкоцитов более чем на 100% Гипотензия с необходимостью применением катехоламинов При анализе китайских критериев ожогового сепсиса в одномерной р е г р е с с и о н н о й м од е л и з н ач и м ы м и я в л я ю т с я т е м п е р ат у р а , т ромбоц и топ ен и я, лей коцитоз, лейкопения, гипернат риемия, гипергликемия, однако, только лейкоцитоз, тромбоцитопения, гипернатриемия имеют значимость при построении множественной регрессионой модели (табл. 3.1.5) Таблица 3.1.5 Модель логистической регрессии для компонентов CDBS Множественное p Критерии Одномерное p p OR 95% CI 33

Температура (макс.) 0,041 0,069 1,218 1,104-1,347 Температура (мин.) 0,029 0,098 1,316 1,291-1,532 Нарушение сознания 0,423 0,522 0,847 0,749-1,007 0,171 0,319 1,098 0,919-1,258 Тахипноэ 0,591 0,701 1,240 1,000-1,437 Тахикардия 0,061 0,173 0,981 0,861-1,019 Тромбоцитопения 0,007 0,031 2,624 2,489-2,691 Лейкоцитоз 0,014 0,039 1,391 1,302-1,463 Лейкопения 0,037 0,061 1,982 1,845-2,016 Гипернатриемия 0,009 0,018 2,033 1,988-2,107 Гипергликемия 0,038 0,056 1,886 1,724-2,139 0,086 0,104 1,101 0,983-1,260 Признаки раневой инфекции Положительная гемокультура/клинич еский ответ на антибиотикотерапию Был проведен анализ на согласованность различных критериев (Табл. 3.1.6). Полученные данные свидетельствуют о том, что диагноз «сепсис», установленный с помощью различных диагностических моделей, в 34

значительной степени отличается в зависимости от используемых критериев. Таблица 3.1.6 Оценка согласованности различных диагностических моделей ожогового сепсиса Коэффициент конкордантности 95% CI каппа Стандартное отклонение ABAC/FBAC 0,713 0,652-0,855 0,116 ABAC/CDBS 0,783 0,632-0,865 0,108 FBAC/CDBS 0,408 0,233-0,458 0,185 Sepsis-3/ABAC 0,588 0,316-0,641 0,152 Sepsis-3/FBAC 0,425 0,116-0,629 0,132 Sepsis-3/CDBS 0,742 0,593-0,871 0,098 3.2 Сравнение оценки по клиническим шкалам у пациентов с документированной инфекцией и без нее Клиниче ско-демографиче ская характеристика двух групп представлена в табл. 3.2.1 Таблица 3.2.1 Клинико-демографическая характеристика групп «без документированной инфекции» и «с документированной инфекцией» 35

Клинико-лабораторные Статистическая Группа №1 Группа№2 42,5±5,8 46,2±5,6 p>0,05 3/7 11/9 p>0,05 38,6±12,9 35,7±19,8 p>0,05 26±17,9 24,3±20,7 p>0,05 8,4±2,7 7,3±2,7 p>0,05 Температура, 0С 37,9±0,7 37,9±0,8 p>0,05 ЧСС, уд/мин 113±21 116±23 p>0,05 ЧД, р/мин 22±2 22±2 p>0,05 16,4±9,8 19,6±8,2 p>0,05 Незрелые нейтрофилы, % 9±2,9 15±3,8 p<0,05 Тромбоциты, кл*1012/мл 114±24 102±27 p<0,05 Na+ плазмы, ммоль/л 136±9 149±8 p<0,05 Глюкоза плазмы, ммоль/л 7,9±1,6 9,4±2,5 p<0,05 данные Средний возраст Распределение по полу (м/ж) Средняя площадь ожогов, % Средняя площадь глубоких ожогов, % Средняя длительность госпитализации, сут. Кол-во лейкоцитов, 9 кл*10 /мл значимость 36

Средние оценки по клиническим шкалам представлены на рис. 1 Приложения. Отмечены достоверные отличия между средним баллом по китайским критериям ожогового сепсиса (критерий Манн-Уитни, p<0,05) – в среднем у группы №1 он составил 2,3, у группы №2 – 4,6. При построении логистической регрессионной модели выяснено, что наибольший вклад в общий балл по китайским критериям вносят тромбоцитопения, гипернатриемия (Табл. 3.2.2) Таблица 3.2.2 Логистическая регрессионная модель для критериев CDBS у пациентов с документированной инфекцией Множественное p Критерии Одномерное p p OR 95% CI Температура (макс.) 0,241 0,320 1,212 0,963-1,548 Температура (мин.) - - - - Нарушение сознания 0,564 0,873 0,768 0,458-1,240 0,357 0,413 1,090 0,981-1,599 Тахипноэ 0,637 0,714 0,876 0,758-1,202 Тахикардия 0,102 0,355 0,971 0,578-1,136 Тромбоцитопения 0,020 0,047 2,108 1,891-2,421 Лейкоцитоз 0,298 0,539 1,036 0,873-1,319 Признаки раневой инфекции 37

Лейкопения 0,082 0,143 0,844 0,728-1,011 Гипернатриемия 0,013 0,040 2,204 2,105-2,384 Гипергликемия 0,304 0,472 1,223 0,853-1,470 При оценке чувствительности и специфичности китайских критериев у пациентов с документированной инфекцией получены следующие данные (рис. 2 Приложения): площадь под кривой составила 0,976 для CDBS ( 9 5 % CI 0,888-1,0, асимптотическая значимость 0,023). Чувствительность и специфичность для порогового значения CDBS ≥ 5 составили 57,9% (95% CI 18,4 – 79,2%), и 100,0% (95% CI 29,8– 100%), соответственно, PPV 100% (95% CI 36,0% - 100%), NPV 50,0% (95% CI 17,4- 88,9%), negative likelihood ratio 0,43 (95% CI 0,18 – 1,01). Наилучшим пороговым значением является 4 положительных критерия, которое имеет чувствительность 85,7% (95% CI 42,3 – 99,6%), специфичность 100% (95% CI 29,24 – 100%), negative likelihood ratio 0,14 (95% CI 0,02 – 0,88), PPV 100% (95% CI 54 – 100%), NPV 75% (95% CI 19,4 – 99,4%). 3.3 Сравнение прогностической ценности критериев для развития септического шока Характеристика пострадавших групп №3 и №4 представлена в табл. 3.3.1 Таблица 3.3.1 Клинико-демографиче ские характеристики пострадавших групп №3 и №4 38

Средний возраст Распределение по полу (м/ж) Средняя площадь ожогов, % Средняя площадь глубоких ожогов, % Статистическая Группа №3 Группа №4 48,5±6,25 44,2±10,5 p>0,05 7/5 10/8 p>0,05 32,2±18,9 39,8±20,3 p>0,05 25,6±13,5 30,7±16,7 p>0,05 5/5 8/8 p>0,05 11,5±3,35 6,3±2,06 p<0,05 значимость Наличие септицемии/септикопиемии по результатам аутопсии Средняя длительность госпитализации, сут. Средняя длительность госпитализации достоверно меньше у пациентов группы №6, у которых клиническая картина на последние сутки характеризовалась развитием септического шока. Некоторые клинико-лабораторные данные групп №3 и №4 за период госпитализации представлены на рис. 3 – 7 Приложения. Не было отмечено достоверных отличий в температуре, выраженности тахикардии, однако, достоверная разница отмечена в выраженности лейкоцитоза на 2 сутки и 39

количестве палочкоядерных нейтрофилов на 2 и 3 сутки, количестве тромбоцитов на 4 и 6 сутки от момента госпитализации. При оценке чувствительности и специфичности количества незрелых форм нейтрофилов были получены следующие результаты (рис. 8 Приложения): площадь под кривой составила 0,788 (95% CI 0,636 – 1,000, асимптотическая значимость 0,017), наилучшее пороговое значение 13,6 (чувствительность 77,8% (95% CI 39,9 – 97,2%), специфичность 88,9% (95% CI 51,7 – 99,72%), positive likelihood ratio 7,0 (95% CI 1,07 – 45,90), negative likelihood ratio 0,25 (95% CI 0,07 – 0,87), PPV 87,5% (95% CI 47,4 – 99,58%), NPV 80,0% (95% CI 44,4 – 97,5%). Площадь под кривой для палочкоядерного сдвига на 3 сутки составила 0,771 (95% CI 0,616 – 1,000, асимптотическая значимость 0,012), пороговое значение 9,2 служит предиктором развития септического шока с чувствительностью и специфичностью 77,8% (95% CI 40,0 – 97,19%), positive likelihood ratio 3,50 (95% CI 0,98 – 12,48), negative likelihood ratio 0,29 (95% CI 0,08 – 1,02), PPV и NPV 77,8% (95% CI 40,0 – 97,19%) (рис. 9 Приложения) Оценка предиктивной способности лейкоцитоза на 2 сутки показала, что площадь под кривой составляет 0,741 (95% CI 0,507 – 0,978), наилучшее пороговое значение составило 16,4 (чувствительность 77,8% (95% CI 40,0 – 97,19%), специфичность 66,7% (95% CI 29,9 – 92,51%), positive likelihood ratio 2,33 (95% CI 0,87 – 6,27), negative likelihood ratio 0,33 (95% CI 0,09 – 1,23), PPV 70,0% (95% CI 34,7 – 93,3%), NPV 75% (95% CI 34,91 – 96,81%) (рис. 10 Приложения). Оценка тромбоцитопении на 4 и 6 сутки показала, что площади под кривой равны 0,586 и 0,568 соответственно (95% CI 0,322 – 0,712, асимптотическая значимость 0,049), при этом и в том, и другом случае 40

наилучшее пороговое значение составило 124 (чувствительность 55,6% (95% CI 21,20 – 86,3%), специфичность 66,7% (95% CI 29,9 – 92,51%), positive likelihood ratio 1,67 (95% CI 0,56 – 4,97), negative likelihood ratio 0,67 (95% CI 0,28 – 1,58), PPV 62,5% (95% CI 24,5 – 91,5%), NPV 60,0% (95% CI 26,24 – 87,84%) (рис. 11 Приложения). Оценка выраженности синдрома системного воспалительного ответа за весь период госпитализации достоверно не отличалась между группами (критерий Манн-Уитни, p<0,05) (рис. 12 Приложения) Оценка по ABAC значимо отличалась у пациентов двух групп на шестые и последние сутки от момента госпитализации (критерий МаннУитни, p<0,05) (рис. 13 Приложения). При построении ROC кривой получены следующие данные (рис. 14 Приложения): площадь под кривой составила 0,889 (асимптотическая двусторонняя значимость 0,015), чувствительность для порогового значения 3 балла составила 60% (95% CI 14,66 – 94,7%), специфичность 100% (95% CI 59,04 – 100%), negative likelihood ratio 0,4 (95% CI 0,14 – 1,17), PPV 100% (95% CI 29,04 – 100%), NPV 77,78% (95% CI 39,4% 97%). Анализ чувствительности и специфичности ABAC на последние сутки для прогнозирования развития септического шока не проводился. Оценка по FBAC достоверно отличалась на последние сутки перед наступлением летального исхода (критерий Манн-Уитни, p<0,01) (рис. 15 Приложения). Анализ чувствительности и специфичности FBAC на последние сутки для прогнозирования развития септического шока не проводился. 41

Оценка по CDBS значимо отличалась между группами на 4, 6, последние дни госпитализации (критерий Манн-Уитни, p<0,05) (рис. 16 Приложения). При анализе чувствительности и специфичности китайский критериев для прогнозирования развития септического шока получены следующие данные: площадь под кривой для CDBS на 4 сутки составила 0,844 (асимптотическая двусторонняя значимость 0,021), чувствительность для порогового значения CDBS ≥ 5 критериев равна 37,5% (95% CI 8,57 – 75,51%), специфичность 100% (95% CI 63,06– 100%), negative likelihood ratio 0,62 (95% CI 0,37 – 1,07), PPV 100% (95% CI 29,24 – 100%), NPV 61,54% (95% CI 31,58 – 86,41%) (рис. 17 Приложения). На 6 сутки площадь под кривой составила 0,900 (асимптотическая двусторонняя значимость 0,023), чувствительность для порогового значения CDBS ≥ 5 критериев равна 20,0% (95% CI 10,51 – 71,6%), специфичность 100% (95% CI 59,04 – 100%), negative likelihood ratio 0,8 (95% CI 0,52 – 1,27), PPV 100% (95% CI 10,85 – 100%), NPV 63,64% (95% CI 30,76 – 89,07%). Данные представлены на рис. 18 Приложения. Анализ чувствительности и специфичности CDBS на последние сутки для прогнозирования развития септического шока не проводился. Оценка по шкале SOFA достоверно отличается между группами на 6, 8, последние сутки от момента госпитализации (рис. 19 Приложения). Анализ площади под кривой на 6 сутки (рис. 20 Приложения) показал, что AUC д л я SOFA равна 0,926 (95% CI 0,877 – 1,000) (асимптотическая двусторонняя значимость 0,015), наилучшим пороговым значением для прогнозирования развития септического шока является 3 балла по шкале SOFA. Данное значение имеет чувствительность 100% 42

(95% CI 47,85 – 100%), специфичность 85,71% (95% CI 42,3 – 99,6%), positive likelihood ratio 7,0 (95% CI 1,14 – 15,9), PPV 83,3% (95% CI 35,8 – 99,8%), NPV 100% (95% CI 54,4% – 100%). Анализ площади под кривой на 8 сутки (рис. 21 Приложения) показал, что AUC для SOFA равна 0,883 (асимптотическая двусторонняя значимость 0,010) (95% CI 0,798 – 1,000), наилучшим пороговым значением для прогнозирования развития септического шока является 3 балла по шкале SOFA. Данное значение имеет чувствительность 62,5% (95% CI 24,49 – 91,48%), специфичность 87,50% (95% CI 47,3 – 99,6%), positive likelihood ratio 5,0 (95% CI 0,74 – 12,9), negative likelihood ratio 0,43 (95% CI 0,17 – 1,29), PPV 83,3% (95% CI 35,8 – 99,8%), NPV 70% (95% CI 34,75% – 93,3%). Анализ чувствительности и специфичности шкалы SOFA на последние сутки для прогнозирования развития септического шока не проводился. 3.4 Сравнение групп по результатам аутопсии Все пациенты, которые были включены в исследование, имели признаки септицемии или септикопиемии. Характеристика групп представлена в табл. 3.4.1 Таблица 3.4.1 Клинико-демографическая характеристика пациентов групп №5 и №6 Средний возраст Группа №5 Группа №6 45,2±9,7 46,1±8,4 Статистическая значимость p>0,05 43

Распределение по полу (м/ж) 9/7 7/7 p>0,05 40,0±21,7 34,7±14,8 p>0,05 31,5±17,4 29,9±12,8 p>0,05 6,25±2,4 10,9±2,7 p<0,05 Средняя площадь ожогов, % Средняя площадь глубоких ожогов, % Средняя длительность госпитализации, сут. Пациенты, имевшие на вскрытии признаки септикопиемии, имели достоверно больший срок госпитализации. Коэффициент корреляции между длительностью госпитализации и наличием специфической картины сепсиса на вскрытии составил 0,987 (95% CI 0,921 – 1,000, p<0,05), что оценивается как сильная корреляция, таким образом, можно говорить о том, что пациенты, у которых имелись септикопиемические очаги на аутопсии, практически всегда умирают после 7 суток пребывания в ОРИТ. Динамика клинико-лабораторных показателей представлена на рис 22 – 26 Приложения. Не было зафиксировано значимых различий в температуре (рис. 22 Приложения), выраженности тахикардии (рис. 23 44

Приложения), количестве лейкоцитов (рис. 24 Приложения). Количество палочкоядерных лейкоцитов у пациентов группы «без пиемии» достоверно больше на 2 сутки (рис. 25 Приложения). Тромбоцитопения более выражена у пациентов группы №6, различия достигают статистически значимого уровня к 6 суткам (рис. 26 Приложения). При определении чувствительности и специфичности количества палочкоядерных лейкоцитов на 2 сутки получены следующие данные: площадь под кривой составила 0,798 (95% CI 0,593 – 1,000, асимптотическая значимость 0,045), наилучшее пороговое значение 19 (чувствительность 77,8% (95% CI 40,0 – 97,2%), специфичность 83,3% (95% CI 35,88 – 99,7%), positive likelihood ratio 4,67 (95% CI 0,75 – 28,89), negative likelihood ratio 0,27 (95% CI 0,07 – 0,95), PPV 87,5% (95% CI 47,35 – 99,7%), NPV 71,43% (95% CI 29 – 96,3%) (рис. 27 Приложения). При анализе чувствительности и специфичности количества тромбоцитов на 6 сутки получены следующие данные: AUC составила 0,741 (95% CI 0,444 – 0,983, асимптотическая значимость 0,047), наилучшее пороговое значение 92, имеющее чувствительность и специфичность 77,8% (95% CI 40 – 97,2%) и 66,7% (95% CI 22,3 – 95,7%), positive likelihood ratio 2,33 (95% CI 0,71 – 7,63), negative likelihood ratio 0,33 (95% CI 0,09 – 1,28), PPV 77,8% (95% CI 40 – 97,2%), NPV 66,7% (95% CI 22,3 – 95,7%) (рис. 28 Приложения). Среднее количество баллов SIRS достоверно отличалось между группами на 3 сутки от момента госпитализации (рис. 29 Приложения). Пациенты без специфических морфологических признаков сепсиса имели большее количество положительных критериев системной воспалительной реакции. 45

Оценка площади под кривой для баллов SIRS на 3 сутки показала, что площадь под кривой составила 0,745 (95% CI 0,541 – 0,981, двусторонняя асимптотическая значимость 0,043) (рис. 30 Приложения) Пороговое значение 2 балла имеет чувствительность 58,33% (95% CI 27,7 – 84,9%), специфичность 0% (95% CI 0 – 28,5%), positive likelihood ratio 0,58 (95% CI 0,36 – 0,94), PPV 38,9% (95% CI 17,3 – 64,4%). Среднее количество критериев Американской и Французской ожоговых ассоциаций, а также китайских критериев не отличалось между группами ни в один из дней госпитализации (рис. 31 – 33 Приложения), таким образом, анализ чувствительности и специфичности данных шкал не производился. Органная дисфункция более выражена у пациентов группы без септикопиемии, различия достигают значимого уровня к 6 суткам от момента госпитализации (рис. 34 Приложения) Площадь под кривой для шкалы SOFA на 6 сутки (рис. 35 Приложения) составила 0,909 (95% CI 0,764 – 1,000, двусторонняя асимптотическая значимость 0,010). Анализ кривой для показал, что наилучшим пороговым значением для прогнозирования развития септицемии без формирования метастатических гнойных очагов является 4 балла по шкале SOFA. Чувствительность и специфичность для данного порогового значения составила 81,82% (95% CI 48,22 – 97,72%), специфичность 100% (95% CI 47,82 – 100%), negative likelihood ratio 0,18 (95% CI 0,05 – 0,64), PPV 100% (95% CI 66,37 – 100%), NPV 71,43% (95% CI 29 – 96,3%). 3.5 Оценка чувствительности и специфичности морфологических критериев сепсиса 46

Характеристика групп пациентов представлена в табл. 3.5.1 Таблица 3.5.1 Клинико-демографическая характеристика пациентов групп №7 и №8 Средний возраст Распределение по полу (м/ж) Средняя площадь ожогов, % Средняя площадь глубоких ожогов, % Статистическая Группа №7 Группа №8 44,6±8,3 47,1±7,5 p>0,05 4/5 6/5 p>0,05 42,3±15,6 38,6±17,2 p>0,05 37,2±19,4 32,9±14,6 p>0,05 8,4±1,3 9,7±1,6 p>0,05 1,8±0,8 2,5±0,6 p>0,05 0,4±0,5 3,2±0,9 p<0,05 0,8±0,4 0,6±0,5 p>0,05 значимость Средняя длительность госпитализации, сут. Признаки ССВР, баллы Признаки альтерации микроциркуляторного русла, баллы Специфические морфологические признаки сепсиса, 47

баллы Среднее итоговое количество баллов 3±1,1 7,8±1,3 p<0,05 При построении линейной регрессионной модели для компонентов морфологической шкалы выяснено, что значимый вклад в общий балл вносят периваскулярная инфильтрация, тромбозы, некроз сосудистой стенки (Табл. 3.5.2) Таблица 3.5.2 Линейная регрессионная модель для компонентов морфологической шкалы диагностики сепсиса Множественное p Критерии Краевое стояние лейкоцитов Васкулит Периваскулярная инфильтрация Стазы, сладжи в капиллярах Тромбы Некроз сосудистой стенки Кровоизлияние в Одномерное p p OR 95% CI 0,342 0,492 1,230 1,000-1,458 0,061 0,106 1,115 0,853-1,329 0,013 0,036 1,685 1,543-1,783 0,090 0,170 1,978 1,747-2,264 0,022 0,038 1,685 1,522-1,730 0,023 0,041 1,572 1,366-1,688 0,118 0,217 1,219 1,108-1,390 48

ткань органа Некроз участка органа Бактериальные эмболы Микро-, макроабсцессы 0,104 0,292 1,146 1,039-1,276 0,268 0,469 0,915 0,615-1,273 0,371 0,633 0,997 0,640-1,458 Площадь под кривой для специфических морфологических признаков составила 0,408 (95% CI 0,117 – 0,689), для морфологических признаков ССВР 0,754 (95% CI 0,488 – 1,000), статистически не значимо. Одинаковая площадь под кривой (AUC 0,985 95% CI 0,938 – 1,000) и асимптотическая значимость (0,002) отмечены для признаков альтерации микроциркуляторного русла и повреждения органов и общей оценки по морфологической шкале. Чувствительность и специфичность для порогового значения признаков повреждения микроциркуляторного русла 2 балла и общей оценки по шкале 4 балла составила 92,3% (95% CI 63,9 – 99,8%) и 100% (95% CI 47,82 – 100%) соответственно. Negative likelihood ratio 0,08 (95% CI 0,01 – 0,51), PPV 100% (95% CI 73,54 – 100%), NPV 83,3% (95% CI 35,88 – 99,58%) (рис. 36 Приложения). 49

Заключение При анализе различных диагностических моделей выяснено, что наибольший вклад в общую оценку по критериям SIRS вносят лейкоцитоз, тахикардия, количество незрелых нейтрофилов, по американским критериям – тромбоцитопения, энтеральная недостаточность, по французским – увеличение лейкоцитоза, нарастание тахикардии, температурный максимум и минимум, гипотензия, по китайским критериям – лейкоцитоз, тромбоцитопения, гипернатриемия. Некоторые данные согласуются с литературными [29, 31, 32], в которых при оценке р а з л и ч н ы х к р и т е р и е в з н ач и м ы м и о ка з ы ва ют с я т а х и ка рд и я , тромбоцитопения, энтеральная недостаточность, как изолированный маркер – гипернатриемия. Однако, во многих литературных источниках [2, 29] указывается, что признаки тахикардия и лейкоцитоз не являются важными в общей оценке по различным критериям. Кроме того, палочкоядерный сдвиг и лейкоцитоз являются предикторами раннего летального исхода и развития септического шока, при этом наилучшим предиктором развития септического шока является количество палочкоядерных лейкоцитов на 2 сутки от момента госпитализации. При этом чувствительность и специфичность количества палочкоядерных лейкоцитов для прогнозирования ранней летальности выше, чем в совокупности у критериев синдрома системного воспалительного ответа. Следовательно, критерии SIRS избыточны и неэффективны в качестве прогностической модели за счет незначимых критериев, входящих в модель. Согласно некоторым литературным данным, дисрегуляция иммунного статуса и функции красного костного мозга в ответ на стимуляцию цитокинами выражается, в том числе, и в количестве и функциональных особенностях нейтрофилов. Несмотря на их количество, у пациентов с летальным исходом отмечено раннее развитие 50

функциональной недостаточности нейтрофилов со снижением фагоцитарной и хемотактической активности [6]. Кроме того, по нашим данным, тромбоцитопения является одним из предикторов развития септического шока и раннего летального исхода, что находит свое подтверждение в литературе [40]. Однако, прогностическая ценность отдельно взятых компонентов существенно ниже таковой у китайских критериев и шкалы SOFA. При оценке органной дисфункции значимый вклад в общую структуру вносят тромбоцитопения, дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность, что полностью подтверждается литературными данными [27]. Кроме того, широко известна предиктивная способность шкалы SOFA для развития септического шока и раннего летального исхода, что подтверждено в нашей работе. Однако, некоторые авторы приводят более высокие пороговые значения для прогнозирования развития септического шока (6 баллов по шкале SOFA), что, возможно, связано с тем, что выборка пациентов изначально имела более высокие значения по шкале органной дисфункции [20]. Наибольшая согласованность в диагностике ожогового сепсиса отмечена между американскими и китайскими критериями, что, вероятнее всего, связано с общностью многих критериев в обеих диагностических моделях. В то же время, наиболее низкая согласованность отмечена между французской и китайской моделями, что свидетельствует о том, что у одних и тех же пациентов диагноз «сепсис» выставляется по разным моделям неодинаково. Стоит отметить, что, руководствуясь пороговой оценкой по французским критериям 2 балла, диагностировать сепсис можно у небольшого числа пациентов (средняя оценка по французским критериям у различных групп пациентов не превышает 1,8 балла). 51

Н а и л у ч ш е й д и а г н о с т и ч е с ко й м од е л ь ю у п а ц и е н т о в с документированной инфекцией является модель, предложенная китайскими экспертами, при этом у таких пациентов достаточным является пороговое значение 4 балла, при этом тромбоцитопения и гипернатриемия являются значимыми факторами, определяющими итоговую оценку. Однако, в доступной нам литературе описана только американская диагностическая модель [17, 29], которая в обеих работах показала достаточно низкую надежность (AUC ниже 0,700). При оценке морфологической шкалы для диагностики показано, что наличие специфиче ских признаков сепсиса в виде макро- и микроабсцессов не имеет достаточной чувствительности и специфичности, кроме того, наиболее значимыми компонентами оказываются неспецифические признаки альтерации микроциркуляции и повреждения органов. При этом чувствительность и специфичность их равна чувствительности и специфичности совокупной модели, что отражает то, что для постановки диагноза «сепсис» достаточными является наличие 2 признаков нарушения микроциркуляции в совокупности с клинической картиной сепсиса. 52

Выводы 1. Наиболее значимыми клинико-лабораторными критериями различных диагностических моделей ожогового сепсиса являются: тахикардия, гипер и гипотермия, лейкоцитоз, количе ство незрелых нейтрофилов, тромбоцитопения, энтеральная недостаточность, гипотензия, гипернатриемия. Среди компонентов множественной органной дисфункции ведущими синдромами являются коагулопатия, дыхательная и сердечнососудистая недостаточность. 2. Наибольшей чувствительностью и специфичностью (57,9% и 100% соответственно) обладают китайские критерии ожогового сепсиса, при этом у пациентов с документированной инфекцией информационно значимым для подтверждения диагноза ожогового сепсиса является наличие 4 критериев. 3. Лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг, тромбоцитопения на 2-4 сутки являются предикторами развития септического шока. 4. При постановке клинико-анатомического диагноза «сепсис» целесообразно сопоставление клинической и морфологической картины, включающую в себя специфические и неспецифических морфологические критерии сепсиса, которые характеризуют воспалительную реакцию и повреждение внутренних органов. 53

Список литературы 1. Ильина, В.А. Морфология местных и общих патологических процессов у пострадавших с тяжелой термической травмой: автореф. дис. … д-ра мед. наук: 14.03.02; 14.03.05. – СПб, 2014 г. – 293 с. 2. Ahmedov A. A., Shakirov B. M., Karabaev H. K. Early diagnostics and treatment with acute burn sepsis // Journal of Acute Disease. – 2015. – Т. 4. – №. 3. – С. 214-217. 3. Alobaidi R. et al. Sepsis-associated acute kidney injury // Seminars in nephrology. – 2015. – Т. 35. – №. 1. – С. 2-11. 4. Bloemsma G. C. et al. Mortality and causes of death in a burn centre // Burns. – 2008. – Т. 34. – №. 8. – С. 1103-1107. 5. Bone R. C. et al. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. The ACCP/SCCM Consensus Conference Committee. American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine // Chest Journal. – 1992. – Т. 101. – №. 6. – С. 1644-1655. 6. Brown K. A. et al. Neutrophils in development of multiple organ failure in sepsis //The Lancet. – 2006. – Т. 368. – №. 9530. – С. 157-169. 7. Brusselaers N. et al. Severe burn injury in Europe: a systematic review of the incidence, etiology, morbidity, and mortality // Critical care. – 2010. – Т. 14. – №. 5. doi: 10.1186/cc9300. 8. Ceniceros A. et al. Predicting mortality in burn patients with bacteraemia // Infection. – 2015. – С. 1-8. 54

9. Church D. et al. Burn wound infections // Clinical microbiology reviews. – 2006. – Т. 19. – №. 2. – С. 403-434. 10.Dellinger R. P. et al. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock, 2012 // Intensive care medicine. – 2013. – Т. 39. – №. 2. – С. 165-228. 11. Drechsler S. et al. Why do they die? Comparison of selected aspects of organ injury and dysfunction in mice surviving and dying in acute abdominal sepsis // Intensive care medicine experimental. – 2015. – Т. 3. – №. 1. doi: 10.1186/s40635-015-0048-z. 12. Earley Z. M. et al. Burn injury alters the intestinal microbiome and increases gut permeability and bacterial translocation // PloS one. – 2015. – Т. 10. – №. 7. doi: 10.1371/journal.pone.0129996. 13. Emura I., Usuda H. Histopathological and cytological examination of autopsy cases with multiple organ dysfunction syndromes // Pathology international. – 2010. – Т. 60. – №. 6. – С. 443-451. 14. Gajbhiye A. S., Meshram M. M., Kathod A. P. Platelet count as a prognostic indicator in burn septicemia // Indian Journal of Surgery. – 2013. – Т. 75. – №. 6. – С. 444-448. 15.Greenhalgh D. G. et al. American Burn Association consensus conference to define sepsis and infection in burns //Journal of Burn Care & Research. – 2007. – Т. 28. – №. 6. – С. 776-790. 16. Guo F. et al. Association of platelet counts decline and mortality in severely burnt patients // Journal of critical care. – 2012. – Т. 27. – №. 5. doi:10.1016/j.jcrc.2011.12.006. 55

17. Hogan B. K. et al. Correlation of American Burn Association sepsis criteria with the presence of bacteremia in burned patients admitted to the intensive care unit // Journal of Burn Care & Research. – 2012. – Т. 33. – №. 3. – С. 371-378. 18. Hoorn E. J. et al. Hypernatraemia in critically ill patients: too little water and too much salt // Nephrology Dialysis Transplantation. – 2008. – Т. 23. – №. 5. – С. 1562-1568. 19. Hostler D. et al. Admission temperature and survival in patients admitted to burn centers // Journal of Burn Care & Research. – 2013. – Т. 34. – №. 5. – С. 498-506. 20. Jones A. E., Trzeciak S., Kline J. A. The Sequential Organ Failure Assessment score for predicting outcome in patients with severe sepsis and evidence of hypoperfusion at the time of emergency department presentation // Critical care medicine. – 2009. – Т. 37. – №. 5. – С. 1649-1654. 21. Kallinen O. et al. Comparison of premortem clinical diagnosis and autopsy findings in patients with burns // Burns. – 2008. – Т. 34. – №. 5. – С. 595-602. 22. Kaukonen K. M. et al. Systemic inflammatory response syndrome criteria in defining severe sepsis // New England Journal of Medicine. – 2015. – Т. 372. – №. 17. – С. 1629-1638. 23. Koskinas J. et al. Liver histology in ICU patients dying from sepsis: a clinico-pathological study // World journal of gastroenterology. – 2008. – Т. 14. – №. 9. – С. 1389-1393. 56

24.Krishnan P. et al. Cause of death and correlation with autopsy findings in burns patients // Burns. – 2013. – Т. 39. – №. 4. – С. 583-588. 25. Lavrentieva A., Kontakiotis T., Bitzani M. Enteral nutrition intolerance in critically ill septic burn patients // Journal of Burn Care & Research. – 2014. – Т. 35. – №. 4. – С. 313-318. 26. Levy M. M. et al. 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS international sepsis definitions conference // Intensive care medicine. – 2003. – Т. 29. – №. 4. – С. 530-538. 27. Lorente J. A. et al. Organ dysfunction as estimated by the sequential organ failure assessment score is related to outcome in critically ill burn pa tients // Shock. – 2009. – Т. 31. – №. 2. – С. 125-131. 28. Mann E. A. et al. Comparison of mortality associated with sepsis in the burn, trauma, and general intensive care unit patient: a systematic review of the literature // Shock. – 2012. – Т. 37. – №. 1. – С. 4-16. 29. Mann-Salinas E. A. et al. Novel predictors of sepsis outperform the American Burn Association sepsis criteria in the burn intensive care unit patient // Journal of Burn Care & Research. – 2013. – Т. 34. – №. 1. – С. 31-43. 30. Mecott G. A. et al. The role of hyperglycemia in burned patients: evidence-based studies // Shock. – 2010. – Т. 33. – №. 1. – С. 5-13. 31. Murray C. K. et al. Evaluation of white blood cell count, neutrophil percentage, and elevated temperature as predictors of bloodstream infection in burn patients // Archives of Surgery. – 2007. – Т. 142. – №. 7. – С. 639642. 57

32. Namdar T. et al. Increased mortality in hypernatremic burned patients // German Medical Science. – 2010. – Т. 8. doi: 10.3205/000100. 33. Ni H. et al. Risk factors for and outcomes of hypernatremia in patients with sepsis // The American journal of the medical sciences. – 2016. – T. 351. - №. 3. doi: 10.1016/j.amjms.2016.01.027. 34.Peng Y. Z., Yuan Z. Q. Standardized definitions and diagnostic criteria for infection in burn patients // Chinese journal of burns. – 2007. – Т. 23. – №. 6. – С. 404-405. 35. Phua J. et al. Characteristics and outcomes of culture-negative versus culture-positive severe sepsis // Critical care. – 2013. – Т. 17. – №. 5. doi:10.1186/cc12896. 36.Ravat F. et al. Antibiotics and the burn patient // Burns. – 2011. – Т. 37. – №. 1. – С. 16-26. 37.Seo D. K. et al. Epidemiological trends and risk factors in major burns patients in South Korea: a 10-year experience // Burns. – 2015. – Т. 41. – №. 1. – С. 181-187. 38.Singer M. et al. The Third International Consensus definitions for sepsis and septic shock (Sepsis-3) // JAMA. – 2016. – Т. 315. – №. 8. – С. 801810. 39. Stoilova Y. D. et al. Immunological and microbiological investigations of patients with burn injuries // Folia Med.(Plovdiv.). – 2007. – Т. 49. – С. 49-58. 58

40. Venkata C. et al. Thrombocytopenia in adult patients with sepsis: incidence, risk factors, and its association with clinical outcome // Journal of intensive care. – 2013. – Т. 1. – №. 1. doi: 10.1186/2052-0492-1-9. 41. Vincent J. L., Moreno R. Clinical review: scoring systems in the critically ill // Critical Care. – 2010. – Т. 14. – №. 2. doi:10.1186/cc8204. Williams F. N., Herndon D. N., Jeschke M. G. The hypermetabolic response to burn injury and interventions to modify this response // Clinics in plastic surgery. – 2009. – Т. 36. – №. 4. – С. 583-596. 42. Wolf S. E. et al. Enteral feeding intolerance: an indicator of sepsis-associated mortality in burned children // Archives of Surgery. – 1997. – Т. 132. – №. 12. – С. 1310-1314. 43. Zhao H. et al. An evaluation of the diagnostic accuracy of the 1991 American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine and the 2001 Society of Critical Care Medicine/European Society of Intensive Care Medicine/American College of Chest Physicians/American Thoracic Society/Surgical Infection Society sepsis definition // Critical care medicine. – 2012. – Т. 40. – №. 6. – С. 1700-1706. 59

ПРИЛОЖЕНИЕ 60

Рис. 1. Среднее количество положительных критериев/баллов по различным шкалам и критериям у групп без документированной инфекции (группа №1) и с документированной инфекцией (группа №2). Рис. 2. AUC ROC для китайской диагностической модели ожогового сепсиса 61

Рис. 3. Динамика температуры у пациентов групп №3 и №4. Рис. 4. Динамика тахикардии у пациентов групп №3 и №4. 62

Рис. 5. Динамика лейкоцитоза у пациентов групп №3 и №4. Рис. 6. Среднее количество палочкоядерных лейкоцитов у пациентов групп №3 и №4 за период госпитализации. 63

Рис. 7. Динамика количества тромбоцитов у пациентов различных групп за период госпитализации. Рис. 8. AUC для незрелых нейтрофилов на 2 сутки от момента госпитализации. 64

Рис. 9. AUC для незрелых нейтрофилов на 3 сутки от момента госпитализации. Рис. 10. AUC для лейкоцитоза на 2 сутки от момента госпитализации. 65

Рис. 11. AUC для количества тромбоцитов на 4 и 6 сутки от момента госпитализации. Примечание: Тромбоциты_4 – AUC для количества тромбоцитов на 4 сутки, Тромбоциты _6 – AUC для количества тромбоцитов на 6 сутки. 66

Рис. 12. Среднее количество положительных критериев SIRS у пациентов групп №3 и №4 за период госпитализации. Рис. 13. Средняя оценка по критериям ABAC у пациентов групп №3 и №4 за период госпитализации. 67

Рис. 14. AUC для ABAC на 6 сутки от момента госпитализации. Рис. 15. Средняя оценка по критериям FBAC у пациентов групп №3 и №4 за период госпитализации. 68

Рис. 16. Средняя оценка по критериям CDBS у пациентов групп №3 и №4 за период госпитализации. Рис. 17. AUC для CDBS на 4 сутки от момента госпитализации. 69

Рис. 18. AUC для CDBS на 6 сутки от момента госпитализации. Рис. 19. Средняя оценка по шкале SOFA у пациентов групп №3 и №4 за период госпитализации. 70

Рис. 20. AUC для шкалы SOFA на 6 сутки от момента госпитализации. Рис. 21. AUC для шкалы SOFA на 8 сутки от момента госпитализации. 71

Рис. 22. Динамика температуры у пациентов групп №5 и №6. Рис. 23. Динамика ЧСС у пациентов групп №5 и №6. 72

Рис. 24. Динамика лейкоцитоза у пациентов групп №5 и №6. Рис. 25. Динамика палочкоядерного сдвига у пациентов групп №5 и №6. 73

Рис. 26. Динамика количества тромбоцитов у пациентов групп №5 и №6. Рис. 27. AUC для незрелых нейтрофилов на 2 сутки от момента госпитализации. 74

Р и с . 2 8 . AUC для тромбоцитов на 6 сутки от момента госпитализации. Рис. 29. Среднее количество положительных критериев SIRS у пациентов групп №5 и №6 за период госпитализации. 75

Р и с . 3 0 . AUC для критериев SIRS на 3 сутки от момента госпитализации. Рис. 31. Среднее количество положительных критериев ABAC у пациентов групп №5 и №6 за период госпитализации. 76

Рис. 32. Среднее количество положительных критериев FBAC у пациентов групп №5 и №6 за период госпитализации. Рис. 33. Среднее количество положительных критериев CDBS у пациентов групп №5 и №6 за период госпитализации. 77

Рис. 34. Средняя оценка органной дисфункции по шкале SOFA у пациентов различных групп. Рис. 35. AUC для шкалы SOFA на 6 сутки 78

Рис. 36. AUC для морфологической шкалы диагностики сепсиса. 79

Рецензии:

Авторизуйтесь, чтобы добавить рецензию

- у работы пока нет рецензий -

Отзывы:

Авторизуйтесь, чтобы оставить отзыв