Возможности кардиореабилитации на поликлиническом этапе

Курочкина Инна Сергеевна

Возможности кардиореабилитации на поликлиническом этапе

В выпускной квалификационной работе описываются результаты исследования показателей качества жизни, ситуативной тревожности у пациентов с хроническими формами ИБС, находящихся на амбулаторном лечении. Была разработана и введена в практику комплексная программа кардиореабилитации. Исследовано влияние клинического течения ССЗ (по шкале ШОКС)на показатели физического и психического здоровья, а так же на показатели ситуативной тревожности у группы пациентов, получавших данную программу, по сравнению с пациентами, получавшими только медикаментозное лечение.

Медицина и здравоохранение

Дипломы

Вуз: Санкт-Петербургский государственный университет (СПбГУ)

ID: 587d366b5f1be77c40d58eec

UUID: 4f7c03f8-cfd5-4fea-836a-002435eab650

Язык: Русский

Опубликовано: больше 7 лет назад

Просмотры: 10

Курочкина Инна Сергеевна

Источник: Санкт-Петербургский государственный университет

Комментировать 0

Рецензировать 0

Скачать - 4849106 bytes

Поделиться работой

ФГБОУ ВО ‹‹Санкт-Петербургский государственный университет›› Кафедра госпитальной терапии Допускается к защите Заведующий кафедрой: Д.м.н., профессор Обрезан А.Г. ________________________ « »____________20__г ВЫПУСКНАЯ КВАЛИФИКАЦИОННАЯ РАБОТА НА ТЕМУ: ‹‹Возможности кардиореабилитации на поликлиническом этапе›› Выполнила студентка 607 группы Курочкина Инна Сергеевна Научный руководитель д.м.н., проф. Филиппов А.Е. Санкт-Петербург 2016

Оглавление Список использованных сокращений.......................................................................................... 3 Введение.........................................................................................................................................4 1. Актуальность проблемы........................................................................................................ 4 2. Цели и задачи исследования................................................................................................ 5 Глава 1. Обзор литературы............................................................................................................7 1.1 Основные термины и понятия............................................................................................ 7 1.2 Организация кардиореабилитации в России.................................................................. 10 1.3 Физические методы кардиореабилитации..................................................................... 12 1.4 Психологическая кардиореабилитация........................................................................... 15 1.5 Медикаментозная терапия............................................................................................... 17 Глава 2. Материалы и методы.................................................................................................... 18 2.1. Материалы исследования................................................................................................18 2.2. Методы исследования......................................................................................................19 2.2.1 Анкета оценки качества жизни (SF-36)......................................................................19 2.2.2. Тест Спилбергера-Ханина (оценка ситуативной тревожности)..............................21 2.2.3 Шкала Шокс (модификация Мареева В.Ю.)............................................................. 22 2.3 Дизайн исследования.........................................................................................................22 Глава 3. Результаты исследования..............................................................................................24 3.1. Общая характеристика исследуемых групп....................................................................24 3.2 Оценка ситуативной тревожности по шкале Спилбергера-Ханина...............................24 3.3. Оценка качества жизни по опроснику SF-36.................................................................. 25 3.4. Оценка клинического состояния пациентов по ШОКС.................................................. 28 Заключение.................................................................................................................................. 29 Выводы..........................................................................................................................................29 Список литературы...................................................................................................................... 29 Приложения................................................................................................................................. 30 2

Введение 1. Актуальность проблемы Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) на данный момент вносят значительный вклад в заболеваемость и смертность населения (рис.1), причем их доля в структуре смертности в последние годы растет (рис.2). По данным Европейского общества кардиологов от ишемической болезни сердца (ИБС) ежегодно умирает около 650 тысяч европейцев, а ИМ является причиной смерти примерно у 420 тысяч человек в год. В России, согласно официальной статистике, в 2013 году ССЗ явились причиной смерти в 57% случаев, из них по данным ГНИЦ профилактической медицины доля ИБС составила 52,6% случаев (Шальнова С.А., 2014). Рис. 1. Ведущие причины смерти в мире Рис. 2 Сравнение ведущих причин смерти ВОЗ. Информационный бюллетень N°310 Май 2014 г 3

Особенно актуальна данная проблема в отношении острых форм ИБС – инфаркта миокарда. Процесс восстановления после ССЗ может протекать и спонтанно, но он очень ненадёжен. Как показывают результаты национального регистра, ОКС (ИМ) чреват высокой смертностью: до 50% от выписанных из стационара больных погибают в ближайшие 3 года (Люберецкое исследование ‹‹ЛИС››; 2012). Данные факты обуславливают чре звычайную актуально сть мероприятий, направленных на оптимизацию физического, психологического и социального функционирования пациентов с ССЗ в дополнение к мероприятиям, направленным на стабилизацию и замедление прогрессирования атеросклероза (как основного патоморфологического субстрата инфаркта миокарда). В то же время, в современной реабилитологии существует ряд нерешенных вопросов, одним из которых является выбор эффективного комплекса реабилитационных процедур на поликлиническом этапе, что и определило цель настоящего исследования. 2. Цели и задачи исследования Цель: Изучить эффективность разработанного на базе поликлиники № 43 комплекса кардиореабилитации, включающего месячный курс ЛФК, фотохромотерапии и массажа воротниковой зоны, для лечения больных ИБС, стабильной стенокардией напряжения I-II ФК. Задачи: 1. Проанализировать среднегрупповые показатели ситуативной тревожности, уровень физического и психологического здоровья обследованных лиц на основе анкетирования по шкале Спилбергера-Ханина 4

и опросника SF-36 в начале и конце амбулаторного этапа лечения. 2. Оценить динамику клинического состояния пациентов по шкале ШОКС в зависимости от варианта назначенного курса лечения. 3. Изучить взаимосвязь показателей уровня ситуативной тревожности, физического и психологического здоровья в исследуемых группах пациентов с показателями клинического состояния по шкале ШОКС. 5

Глава 1. Обзор литературы 1.1 Основные термины и понятия Впервые термин "кардиорабилитация" был сформулирован ВОЗ в 1993 году как "комплекс мероприятий, обеспечивающих наилучшее физическое и психическое состояние, позволяющий больным с хроническими или перенесенными острыми сердечно-сосудистыми заболеваниями, благодаря собственным усилиям, сохранить или восстановить свое место в обществе (социальный статус) и вести активный образ жизни". В данном определении подчеркивается важность двух основных аспектов: восстановление здоровья и физической активности, а также восстановление социальной активности после перенесенного заболевания. Однако, в дальнейшем стало очевидно, что комплексная кардиореабилитация положительно влияет на течение ССЗ, что ведет не только к улучшению качества жизни, но и к увеличению ее продолжительности. В связи с этим пониманием в 2005 году Американской ассоциацией сердечно-сосудистой профилактики и реабилитации (American Association of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation, AACVPR) было предложено новое определение: "К а р д и о р е а б и л и т а ц и я – скоординированное многогранное вм е ш ат е л ь с т в о , н ап р а вл е н н о е н а о п т и м и з а ц и ю ф и з и ч е с ко го , психологического и социального функционирования пациентов с ССЗ, дополнительно к стабилизации, замедлению прогрессирования и даже – обратному развитию атеросклеротического процесса, и вследствие этого, снижающее заболеваемость и смертность." Данное определение подчеркивает эффективность кардиореабилитации как средства вторичной профилактики. Основными задачами комплексной кардиореабилитации в контексте вторичной профилактики являются: 6

 Информирование пациентов по вопросам, связанным с ССЗ, консультирование по поводу модификаций факторов риска и изменения образа жизни;  Участие пациентов в программах физических тренировок (как под врачебным контролем, так и в домашних условиях);  Психологическая реабилитация пациентов к хроническому заболеванию, мотивирование пациентов к участию в различных комплексных реабилитационных программах. Для успешного проведения реабилитационных мероприятий и достижения поставленных целей и задач необходимо соблюдение основных принципов реабилитации:  комплексность,  раннее начало, этапность,  преемственность,  непрерывность, последовательность,  индивидуальный подход,  активное участие больного в реабилитационном процессе. Еще одним важным понятием является "реабилитационный потенциал" (РП). Данный термин впервые предложен в 1973 году Беловым В.П. и Ефимовым И.Н. и определен ими как "комплекс биологических, личностных и социально-средовых факторов, которые составляют основу ресоциализации больного". На данный момент определение несколько изменилось и приравнялось к понятию реабилитационного прогноза: Реабилитационный потенциал (реабилитационный прогноз) - медицински обоснованная вероятность достижения намеченных целей реабилитации в намеченный отрезок времени с учетом характера заболевания, его течения, индивидуальных ресурсов и компенсаторных возможностей при сохранении стабильного соматического и психического 7

состояния пациента, его высокой мотивированности по отношению к предстоящему реабилитационному лечению. В зависимости от степени выраженности составляющих потенциала выделяют крайне низкий, низкий, средний и высокий уровни РП. Сегодня нет точного разграничения этих уровней, и многие авторы предлагают свою трактовку. Критерии оценки реабилитационного потенциала имеют значение для подбора больному оптимального объема реабилитационной помощи и перевода его с одного этапа реабилитации на другой. При определении ре аб илит ационного потенциа ла след ует учитывать степень мотивированности больного к предстоящему реабилитационному лечению. Под высоким потенциалом понимают способность к спонтанной реабилитации. Но при этом пациенты нуждаются в таких мероприятиях как обучение правильному образу жизни и коррекции модифицируемых ФР (ознакомление с . атеросклеротической и гипотензивной диетой, борьба с курением, выполнение комплекса физических упражнений умеренной интенсивности, контроль значений артериального давления (АД), частоты сердечных сокращений (ЧСС), индекса массы тела (ИМТ) и биохимических маркеров риска). Для пациентов с крайне низким реабилитационным потенциалом наиболее актуальным является симптоматическое медикаментознозное лечении, поддерживающее основные жизненные функции. Обычно такие больные пребывают на постоянном полупостельном/постельном режиме, в том числе в специальных лечебных заведениях для бесперспективных больных (в хосписах). Больные со средним реабилитационным потенциалом – наиболее благоприятный контингент для долгосрочной комплексной реабилитации с применением максимально возможного спектра реабилитационных программ и методов реабилитации. Обычно, у данных пациентов достигается высокий уровень эффективности реабилитационных воздействий и хорошие показатели качества жизни. 8

Еще одним важным термином является "реабилитационный диагноз". Реабилитационный диагноз - диагноз, отражающий критерии оценки функциональных последствий заболевания (травмы), включающий в себя: • описание возникшего повреждения и последовавших за этим нарушений бытовых и профессиональных навыков; • ограничения активности и участия в значимых для индивида событиях частной и общественной жизни; • влияния факторов окружающей среды, облегчающих или осложняющих выполнение основных функций. Исходя из реабилитационного диагноза и реабилитационного потенциала, определяется реабилитационная цель. Реабилитационная цель - планируемый, специфичный, измеримый, реально достижимый, определенный во времени результат проведения реабилитационных мероприятий. Определяется при мультидисциплинарном обсуждении состояния пациента при участии самого пациента. Выделяют краткосрочные реабилитационные цели (20-60 суток) и долгосрочные реабилитационные цели (3-12 месяцев) 1.2 Организация кардиореабилитации в России Медицинская реабилитация в РФ осуществляется в соответствии с ФЗ РФ от 21.11.2011 года №323-ФЗ ст.№40, п.1. «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». В данном законе даются основные понятия и определения: «Медицинская реабилитация» – это комплекс мероприятий медицинского и психологического характера, направленных на полное или частичное восстановление нарушенных и/или компенсацию утраченных функций пораженного органа либо системы организма поддержание функции организма в процессе завершения острого развившегося патологического процесса или обострения хронического патологического процесса в организме, а также на предупреждение, и снижение степени возможной 9

инвалидности, улучшение качества жизни, сохранение работоспособности пациента и его социальную интеграцию в общество» «Лечащий врач»– врач, на которого возложены функции по организации и непосредственному оказанию пациенту медицинской помощи в период наблюдения за ним и его лечения. Помощь по медицинской реабилитации оказывается взрослому и детскому населению в соответствии с уровнем заболеваемости и инвалидизации по основным классам заболеваний и отдельных нозологических форм, в соответствии с основными принципами, приоритетами и полномочиями оказания медицинской помощи на территории Российской Федерации, в соответствии с особенностями организации реабилитационного процесса, в связи с плотностью населения и основными условиями и этапами организации реабилитационной помощи. Этапность оказания реабилитационной помощи регламентируется Приказом МЗ РФ №1705н от 29 декабря 2012 г «О порядке оказания медицинской реабилитации» В данном приказе подробно описывается где должен проходить каждый из этапов и какие именно мероприятия и в каком объеме оказываются на каждом из них. «I этап медицинской реабилитации осуществляется в острый период течения заболевания или травмы в отделениях реанимации и интенсивной терапии медицинских организаций по профилю основного заболевания при наличии подтвержденной результатами обследования перспективы восстановления функции (реабилитационного потенциала) и отсутствии противопоказаний к методам реабилитации; II э т а п медицинской реабилитации осуществляется в ранний восстановительный период течения заболевания или травмы, поздний реабилитационный период, период остаточных явлений течения заболеваний, при хроническом течении заболевания вне обострения в 10

стационарных условиях медицинских организаций (реабилитационных центрах, отделениях реабилитации); III э т а п медицинской реабилитации осуществляется в ранний и поздний реабилитационный периоды, периоды остаточных явлений течения заболевания, при хроническом течении заболевания вне обострения в отделениях (кабинетах) реабилитации, физиотерапии, лечебной физкультуры, рефлексотерапии, мануальной терапии, психотерапии, медицинской психологии, кабинетах логопеда, специалистов по профилю оказываемой помощи медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, а также выездными бригадами на дому.» Согласно Постановлению Правительства РФ от 18.10.2013 N 932 (ред. От 29.05.2014) «О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 годов» медицинская реабилитация входит в состав программы ОМС. Также в этом постановлении прописаны средние нормативы медицинской помощи, средние нормативы финансовых трат на койко-день для медицинской реабилитации. 1.3 Физические методы кардиореабилитации К физической реабилитации относят: ФЗТ, ЛФК, массаж, мануальную терапию. и рефлексотерапию. Физическая реабилитация с использованием программ ФТ имеет центральное значение в системе кардиореабилитации, так как позволяет больному восстановить ФРС, добиться клинической стабильности течения заболевания и, главное, вернуться к трудовой деятельности, привычным бытовым нагрузкам и социальной активности. 11

Другое важное свойство программ физической реабилитации – снижение отдаленной летальности. Первые данные о положительном влиянии регулярных ФН на прогноз больных были получены в ряде длительных обс ервационных (наблюдательных) исследований. Они показали, что увеличение уровня повседневной ФА коррелирует со снижением распространенности ИБС, кардиальной и общей смертности. При средней ФА (1000 ккал в неделю) относительное снижение смертности достигало 30-40%. Среди различных показателей нагрузочного теста высокая ФРС является наиболее строгим предиктором снижения частоты будущих кардиальных событий. Увеличение ФРС всего на 1 МЕ приводило к снижению смертности на 12%. Низкая физической активность была независимым предиктором смертности у мужчин (относительный риск 1,52, 95% ДИ 1,28-1,82) и у женщин (относительный риск 2,10, 95% ДИ 1,36-3,21), что сопоставимо с влиянием на прогноз жизни курения или АГ. Увеличение физической тренированности на каждую 1 МЕ повышала выживаемость на 10-25%. Клиническая эффективность программ ФТ подтверждена результатами разных исследований. По данным мета-анализа от 2004 г участие больных в программах ФТ приводило к снижению смертности от всех причин (на 20%) и от сердечно-сосудистых причин (на 26%), а также к уменьшению потребности в госпитализации (на 60%). Другой мета-анализ показал достоверное снижение риска повторного ИМ (на 17% за год) и смертности (на 47% за 2 года). ФТ в течение 12 месяцев у больных ИБС повышают выживаемость без кардиальных событий по сравнению с группой ангиопластики/стентирования (p=0,023). В мета-анализе, выполненном международной организацией Cochrane, продемонстрировано значимое снижение кардиальной летальности на 31% и общей смертности на 27% среди пациентов, регулярно занимающихся ФТ. Причем, в комплексных реабилитационных программах, позволяющих 12

снижать летальность на 26%, основная эффективность - до 20%, приходится на ФТ. В рекомендациях ЕSC по профилактике ССЗ в клинической практике (2012 г) подчеркивается, что регулярная ФА уменьшает риск смертельных и несмертельных коронарных событий у лиц с ССЗ, в том числе пациентов, перенесших ИМ. Положительное влияние ФТ на клиническое течение болезни объясняют их доказанными многочисленными позитивными эффектами:  антиишемические: снижение потребности миокарда в О2, увеличение коронарного кровотока, уменьшение эндотелиальной дисфункции, развитие коллатералей;  антиатеросклеротические: снижение уровня триглицеридов (ТГ), холестерина (ХС) липопротеидов низкой плотности (ЛНП), повышение ХС липопротеидов высокой плотности (ЛВП), уменьшение уровня АД, степени ожирения, выраженности асептического воспаления, повышение чувствительности к инсулину и снижение риска развития СД  антитромботические: снижение адгезии и агрегации тромбоцитов, концентрации фибриногена и вязкости крови, усиление фибринолиза;  антиаритмические: повышение тонуса парасимпатической нервной системы, вариабельности сердечного ритма;  психические: снижение уровня тревоги и депрессии, повышение устойчивости к стрессу, социальной интеграции. Противопоказания к ФТ:  ОКС;  о с т р а я и п од о с т р а я а н е в р и зм а Л Ж , п од т ве р ж д е н н а я инструментальными методами диагностики;  СН IV функционального класса (ФК), 13

 нарушения сердечного ритма: желудочковые экстрасистолы и тахикардия опасных градаций, пароксизмальные тахиаритмии, возникающие при ФН, не корригируемые оптимальной терапией;  н а ру ш е н и я п р о вод и м о с т и : с и н о - ат р и а л ь н а я и ат р и о вентрикулярная блокады 2-3-ей степени, кроме пациентов с имплантированными кардиостимуляторами;  стабильная АГ или гипертоническая реакция на ФН с повышением систолического АД более 180 мм рт. ст., диастолического выше 100 мм рт. ст., не корригируемые оптимальной антигипертензивной терапией;  снижение систолического АД ≥20 мм рт. ст. при ФН;  выраженный аортальный стеноз;  синкопальные состояния;  острый перикардит, миокардит;  атеросклероз сосудов нижних конечностей (3 ст.);  неконтролируемый СД;  тромбоэмболия или тромбофлебит (в сроки до 3 мес.);  острое нарушение мозгового кровообращения или транзиторная ишемическая атака (в сроки до 3 мес.)  острое инфекционное заболевание (в том числе и вирусные инфекции). 1.4 Психологическая кардиореабилитация Психологический аспект реабилитации при ССЗ является важнейшей составной частью программ реабилитации и вторичной профилактики. В той или иной мере разделы психологической реабилитации присутствуют в Рекомендациях ЕSC по лечению ИМпST (2012), профилактике ССЗ (2012). 14

Наиболее часто встречаемыми проблемами психологического характера у больных с ССЗ являются депрессии, тревожные симптомы, психозы. У больных с симптомами депрессии значимо снижено качество жизни, они тяжелее возвращаются к работе, у них снижена приверженность лечению и участию в реабилитационных программах. Таким образом, пациенты с ССЗ должны активно обследоваться на предмет выявления симптомов депрессии (рекомендации AAFP, American Academy of Family Physicians по определению и управлению депрессией после ИМ, 2009; доказательность: класс I, уровень А). Наиболее удобны и просты в использовании для этих целей стандартизированные опросники (опросник депрессии Бека, Госпитальная шкала тревоги и депрессии, тест Спилбергера-Ханина). Необходимо на каждом из этапов реабилитации регулярно мониторировать наличие симптомов депрессии (рекомендации AAFP, 2009; доказательность: класс I, уровень А): в ранние сроки после стабилизации состояния больных (на 3-7 сутки после ИМ), перед выпиской из стационара и в отдаленном периоде – через 6 недель после выписки (в рамках программы кардиореабилитации). Одним из способов снижения риска возникновения тревожнодепрессивных расстройств является вовлечение пациентов с ССЗ в «Школу для больных…». Важным аспектом являются и контакты с родственниками для формирования у них адекватных представлений о болезни близкого и возможностях преодоления ее последствий, а также выработки единых позиций, направленных на создание максимально комфортной обстановки общения вокруг больного как в период госпитализации, так и в условиях дома после выписки из стационара. Основной задачей психологической реабилитации на поликлиническом этапе является закрепление и поддержание ранее достигнутого эффекта. Необходимо продолжать контакты с больным, поддерживая его мотивацию к выздоровлению. При этом элементы психотерапии необходимо продолжать сочетать с медикаментозной терапией тревожно-депрессивных расстройств 15

(«удержать» больного на приеме антидепрессантов до 6 месяцев). Семейная психотерапия позволяет активнее включать в реабилитационный процесс родных и близких пациента, формировать поддерживающее окружение. На данном этапе предпочтительна работа с больным в составе группы. Очень важно прорабатывать вопросы взаимодействия больного с социальными службами для его социальной адаптации в обществе и решения проблемы занятости из-за временной, частичной или полной утраты трудоспособности. Таким образом, психотерапевтическое воздействие – неотъемлемая часть общепринятого мультидисциплинарного подхода в современной кардиореабилитации. Применение программ психологической реабилитации оправдано, и может быть рекомендовано в рутинной практике среди больных ССЗ. 1.5 Медикаментозная терапия 16

Глава 2. Материалы и методы 2.1. Материалы исследования Работа была проведена на базе отделения медицинской реабилитации поликлиники № 43 города Санкт-Петербурга в период с февраля по апрель 2016 года. На приеме участковых терапевтов и кардиолога было отобрано 50 пациентов с диагнозом хроническая ишемическая болезнь сердца (код по МКБ-10 I25.0-I25.9). Из данных пациентов было сформировано 2 группы по 25 человек. Группу контроля составили больные, получавшие стандартную базисную медикаментозную терапию ИБС. Пациенты основной группы в дополнение к базисной медикаментозной терапии ИБС получали кардиореабилитационный комплекс, состоящий из ЛФК, массажа и ФЗТ. Критериями включения в исследование являлись следующие факторы: Лица обоего пола в возрасте от 55 до 75 лет с установленным диагнозом ИБС (МКБ-10 I25.0-I25.9) и подписанным информированным согласием. Критериями исключения из исследования являлись следующие факторы:  ОИМ давностью менее 1 года  ОНМК давностью менее 1 года  СД 1 типа и/или декомпенсированный СД 2 типа  Онкологические заболевания  Сложные нарушения сердечного ритма и проводимости (требующие назначения постоянной ААТ или постановки имплантируемых устройств) 17

 Хроническая аневризма сердца;  Гемодинамически значимые митральный и/или аортальный стеноз  Анамнез по сердечной недостаточности III – IV ФК (NYHA); 2.2. Методы исследования В ходе работы учитывались данные следующих видов исследования: Общеклинические: Сбор жалоб, анамнеза, объективное обследование Лабораторно-инструментальные: ОАК, ОАМ, рутинная биохимическая панель, липидограмма, ЭКГ, ЭХОКГ Специальные:  Анкета оценки качества жизни (SF-36) (Приложение 1)  Шкала Спилбергера-Ханина для определения ситуативной тревожности (Приложение 2)  Шкала ШОКС (в модификации Мареева В.Ю.) (Приложение 3) 2.2.1 Анкета оценки качества жизни (SF-36) Исследуемым предлагался опросник из 36 пунктов (Приложение 1) с инструкцией: «Этот опросник содержит вопросы, касающиеся Ваших взглядов на свое здоровье. Предоставленная информация поможет следить за тем, как Вы себя чувствуете, и насколько хорошо справляетесь со своими 18

обычными нагрузками. Ответьте на каждый вопрос, помечая выбранный Вами ответ так, как это указано. Если Вы не уверены в том, как ответить на вопрос, пожалуйста, выберите такой ответ, который точнее всего отражает Ваше мнение.» 36 пунктов опросника сгруппированы в восемь шкал: физическое функционирование, ролевая деятельность, телесная боль, общее здоровье, жизнеспособность, социальное функционирование, эмоциональное состояние и психическое здоровье. В каждой шкале значения варьируют от 0 до 100, где 100 представляет полное здоровье. Из всех шкал формируют два показателя: душевное и физиче ское благополучие. Результаты представляются в виде оценок в баллах по 8 шкалам. Чем выше итоговая оценка, тем выше уровень КЖ. Количественно оцениваются следующие показатели: 1 . Физическое функционирование (Physical Functioning - PF), отражающее степень, в которой физическое состояние ограничивает выполнение физических нагрузок (самообслуживание, ходьба, подъем по лестнице, переноска тяжестей и т.п.). состоянием его здоровья. 2 . Ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием(Role-Physical Functioning - RP) – влияние физического состояния на повседневную ролевую деятельность (работу, выполнение повседневных обязанностей). 3. Интенсивность боли (Bodily pain - BP) и ее влияние на способность заниматься повседневной деятельностью, включая работу по дому и вне дома. 4. Общее состояние здоровья (General Health - GH) - оценка больным своего состояния здоровья в настоящий момент и перспектив лечения. 5. Жизненная активность (Vitality - VT) подразумевает ощущение себя полным сил и энергии или, напротив, обессиленным. 19

6 . Социальное функционирование (Social Functioning - SF) , определяется степенью, в которой физическое или эмоциональное состояние ограничивает социальную активность (общение). 7 . Ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием (Role-Emotional - RE) предполагает оценку степени, в которой эмоциональное состояние мешает выполнению работы или другой повседневной деятельности (включая большие затраты времени, уменьшение объема работы, снижение ее качества и т.п.). 8 . Психическое здоровье (Mental Health - MH), характеризует настроение наличие депрессии, тревоги, общий показатель положительных эмоций. Шкалы группируются в два показателя «физический компонент здоровья» (PF, RP, BP, GH) и «психологический компонент здоровья» (VT, SF, RE, MH). Для вычислений показателей КЖ была использована «Программа-тест оценки качества жизни по методике SF-36». 2.2.2. Тест Спилбергера-Ханина (оценка ситуативной тревожности) Исследуемым предлагался для заполнения бланк теста (Приложение 2) с инструкцией: «Прочитайте внимательно каждое из приведенных предложений и зачеркните соответствующую цифру справа в зависимости от того, КАК ВЫ СЕБЯ ЧУВСТВУЕТЕ В ДАННЫЙ МОМЕНТ. Над вопросами долго не задумывайтесь. Обычно первый ответ, который приходит в голову, является наиболее правильным, адекватным Вашему состоянию.» Показатель ситуативной тревожности подсчитывается по формуле: РТ =∑ 1−∑ 2 +35 , где ∑1 - сумма зачеркнутых цифр по пунктам шкалы 3,4,6,7,9,12,13,14,17,18 ∑2 - сумма зачеркнутых цифр по пунктам шкалы 1,2,5,8,10,11,15,16,19,20 В зависимости от результатов уровень ситуативной тревожности по 20

шкале Спилбергера-Ханина оценивался следующим образом: до 30 баллов – низкая; 31 - 44 балла - умеренная; 45 и более - высокая. 2.2.3 Шкала Шокс (модификация Мареева В.Ю.) Шкала ШОКС (Приложение 3) состоит из 10 пунктов и разработана для оценки тяжести клинических проявлений ХСН. Данная шкала проста в и сп ол ь зован и и , т ак как не т ребует применения специа льных инструментальных методов. Ответы на все вопросы можно получить при сборе анамнеза и обычном физикальном исследовании. Данные шкалы ШОКС заполняются врачом во время приема В карте отмечается число баллов, соответствующее ответу, которые в итоге суммируются. Всего максимально пациент может набрать 20 баллов (терминальная ХСН), минимально - 0 баллов (полное отсутствие признаков ХСН). Классификация ХСН по ШОКС: I ФК ≤ 3 баллов; II ФК 4–6 баллов; III ФК 7–9 баллов; I IV ФК > 9 баллов. 2.3 Дизайн исследования 21

Исследование включало в себя 2 визита: Визит 1 - включение в программу Во время данного визита проводились следующие мероприятия:  Контроль АД и ЧСС  Оценка факторов риска (гиперхолестеринемия, курение, анамнез и т.д.)  оценка по ШОКС;  заполнение пациентом анкеты SF-36;  заполнение пациентом опросника Спилбергера-Ханина;  информированное согласие пациента;  определение пациента в группу контроля или в основную группу. Пациенты вошедшие в основную группу получали маршрутный лист с подробным расписанием кардиореабилитационной программы (Приложение 4). Оформлялась карта отделения медицинской реабилитации. Пациенты проходили месячный курс комплексной кардиореабилитации, который включал в себя: консультацию врача ЛФК, консультацию физиотерапевта, занятия ЛФК 3 раза в неделю, массаж воротниковой зоны и ФЗТ (фотохромотерапия). Пациентам вошедшим в группу контроля была назначена дата следующего приема через 28-30 дней для оценки динамики их состояния. Визит 2 – 28 - 30 день амбулаторного лечения. Оценка результатов лечения. Во время данного визита проводились следующие мероприятия: 22

 Контроль АД и ЧСС;  оценка по ШОКС;  Заполнение анкеты SF-36;  Заполнение опросника Спилбергера-Ханина. 23

Глава 3. Результаты исследования 3.1. Общая характеристика исследуемых групп В ходе исследования были сформированы 2 группы пациентов: 1 - основная группа. n=25, средний возраст - 64,6 года, мужчин - 7, женщин - 18 2 - группа контроля. n=25, средний возраст - 65,7 лет, мужчин - 8, женщин - 17 Таблица № . Сравнительная характеристика исследуемых групп Контрольная группа Возраст, лет (М±m) 65,7±3,9 Мужской пол, % 32 АГ, % 60 Гиперхолестеринемия, 44 Основная группа 64,6±4,5 28 64 48 Значимость различий, p < 0,05 < 0,05 < 0,05 < 0,05 % ХСН I-II ФК, % Курение, % 76 32 < 0,05 < 0,05 Показатель 80 28 Исследуемые группы не имели достоверных различий по возрасту, полу, ФК стенокардии и частоте выявления «больших» ФР. Частота назначения статинов, аниагрегантов, бета-блокаторов и ингибиторов АПФ была сравнима. Схема базисной терапии на протяжении курса лечения не менялась. 3.2 Оценка ситуативной тревожности по шкале Спилбергера-Ханина 24

Статистическая обработка результатов теста Спилбергера-Ханина проводилась при помощи прикладного пакета программ Statistica for Windows. Использовались описательная статистика и оценка значимости различий по tкритерию. В целом уровень реактивной тревожности в обеих группах при первичном обследовании можно было оценить как умеренный: 32,8±2,1 и 33,4±2,4 балла соответственно, различия не достоверны (p<0,05). При оценке результатов на 28 - 30 день исследования, в опытной группе уровень тревожности достоверно (p<0,05) снизился как по сравнению с данными 1 дня в той же группе, так и по сравнению с данными 28 - 30 дня в группе контроля. В контрольной группе показатель ситуативной тревожности на 28 - 30 день исследования составил 32,2 ±2,7, а в основной группе данный показатель составил 28,3±2,1. Данный результат говорит об эффективности программы комплексной кардиореабилитации и ее положительном влиянии на снижения уровня тревожности у пациентов с хроническими формами ИБС. Уровень реактивной тревожности в 1-ый и на 28 - 30-ый день лечения Опытная группа Группа контроля 33.4 32.8 32.2 28.3 1 этап 2 этап 25

3.3. Оценка качества жизни по опроснику SF-36 Статистическая обработка результатов исследования проводилась при помощи прикладного пакета программ Statistica for Windows. Использовались описательная статистика и оценка значимости различий по t-критерию. Вычислялось среднее значение параметров, ошибка среднего и среднее отклонение. Обе группы не показали значимых различий (p<0,05) на начало исследования ни по одному из 8 представленных параметров. На 28 - 30 день реабилитационной программы основная группа достоверно (p<0,05) улучшила показатели по всем пунктам исследования. В физическом компоненте здоровья особенно выделяется улучшение показателей ролевого функционирования, обусловленного здоровьем, также стоит отметить улучшения в общем физическом функционировании и снижение болевого синдрома (Таб. 2, рис.4). Физический компонент здоровья (M±m) PF RP BP 28- 30 28- 30 28- 30 1 день 1 день 1 день день день день Группа контроля Основная группа GH 1 день 28- 30 день 56,20 ± 8,31 57,32 ± 8,72 17,00 ± 3,81 20,00 ± 4,11 49,36 ± 5,78 50,52 ± 6,75 56,04 ± 5,89 56,84 ± 6,21 57,4 ± 7,91 68,28 ±8,56 21,00± 4,45 58,00 ± 5,91 48,4 ± 5,79 62,6 ± 6,98 50,12 ± 5,45 63,72 ± 6,15 26

Физический компонент здоровья 80.00 баллы по опроснику SF-36 70.00 60.00 50.00 40.00 30.00 20.00 10.00 0.00 В психологическом компоненте здоровья следует отметить значительное улучшение параметров ролевого функционирования, обусловленного эмоциональным состоянием. Кроме этого, следует отметить значительной повышение уровня жизненной активности в основной группе по сравнению с контрольной (Таб.3. рис.4) Психологический компонент здоровья (M±m) VT SF RE 28- 30 28- 30 28- 30 1 день 1 день 1 день день день день Группа контроля Основная группа MH 1 день 28- 30 день 41,60 ± 5,45 43,40 ± 5,60 48,48 ± 6,87 49,36 ± 6,78 22,88 ± 5,51 25,60 ± 6,11 52,80 ± 8,18 53,52 ± 8,34 42,20 ± 5,87 56,20 ± 5,98 50,44 ± 6,91 58,24 ± 7,22 25,96 ± 5,64 53,04 ± 10,45 49,2 ± 8,12 64,56 ± 9,11 27

Психологичекий компонент здоровья 70.00 баллы по опроснику SF-36 60.00 50.00 40.00 30.00 20.00 10.00 0.00 Группа контроля достоверно не изменила параметры ни по одному из пунктов, представленных в опроснике, что может говорить о том, что только медикаментозной терапии недостаточно для улучшения качества жизни. Основная же группа, напротив, доказала, что комплексная кардиореабилитация способна значительно улучшить как физический, так и эмоциональный компоненты качества жизни. 3.4. Оценка клинического состояния пациентов по ШОКС Статистическая обработка результатов исследования проводилась при помощи прикладного пакета программ Statistica for Windows. Использовались описательная статистика и оценка значимости различий по t-критерию, проводился корреляционный анализ. 28

Данные ШОКС 1 день 28-30 день 2.8 2.52 2.08 1.56 Группа контроля Основная группа На начало исследования группы не имели достоверных (p<0,05) различий в среднем количестве баллов по шкале ШОКС: в группе контроля 2,52±0,81, в основной группе - 2,8±0,62. На 28 - 30 день исследования в группе контроля появилась тенденция к снижению (до 2,08±0,51) баллов по ШОКС, а в основной группе снижение (до 1,56±0,48) было статистически достоверным (p<0,05). Также был проведен корреляционный анализ между данными шкалы ШОКС, данными опросника SF-36 и тестом Спилбергера-Ханина для нахождения связи между ровнем тревожности, качеством жизни и клиническим состоянием пациентов с ИБС. Сильная корреляционная связь была обнаружена между: ШОКС и интенсивностью боли (R=-0,71) ШОКС и общим состоянием здоровья (R=-0,71) Уровнем тревожности и ролевым функционированием, связанным с эмоциональным состоянием (R=-0,73) Связь средней силы была обнаружена между: 29

Уровнем тревожности и психическим здоровьем (R=-0,6); ШОКС и физическим функционированием (R=-0,52); ШОКС и жизненной активностью (R=-0,41); ШОКС и социальным функционированием (R=-0,39); Уровнем тревожности и интенсивностью боли (R=0,38). Заключение Выводы 1. Включение в программу лечения больных стабильной стенокардией напряжения 1-2 ФК месячного амбулаторного курса реабилитации, состоящего из ЛФК, фотохромотерапии и массажа воротниковой зоны, сопровождается значимым снижением ситуативной тревожности по сравнению с пациентами, лечение которых ограничивается рамками стандартной базисной терапии ИБС. 2. Группа пациентов, прошедшая месячный курс реабилитации, характеризуется достоверно лучшими показателями физического, эмоционального и социального функционирования – основными компонентами, характеризующими качество жизни пациента. 3. Результаты тестирования по шкале Спилбергера и опроснику SF-36 коррелируют с данными традиционной клинической оценки тяжести общего состояния сердечно-сосудистого больного по шкале ШОКС. 30

Список литературы 31

Приложения Приложение 1. ОПРОСНИК SF-36 (русскоязычная версия, созданная и рекомендованная МЦИКЖ). Ф. и. о. Дата заполнения________________ 1. В целом Вы бы оценили состояние Вашего здоровья (обведите одну цифру) Отличное................................................... 1 Очень хорошее.........................................2 Хорошее....................................................3 Посредственное........................................ 4 Плохое....................................................... 5 2.Как бы Вы в целом оценили свое здоровье сейчас по сравнению с тем, что было год назад. (обведите одну цифру) Значительно лучше, чем год назад......1 Несколько лучше, чем год назад.........2 Примерно так же, как год назад.........3 Несколько хуже, чем год назад...........4 Гораздо хуже, чем год назад................ 5 3. Следующие вопросы касаются физических нагрузок, с которыми Вы, возможно, сталкиваетесь в течение своего обычного дня. Ограничивает ли Вас состояние Вашего здоровья в настоящее время в выполнении перечисленных ниже физических нагрузок? Если да, то в какой степени? (обведите одну цифру в каждой строке) Нет, Да, Да, немного совсем не значительно ограничивает ограниограничивает чивает A. Тяжелые физические нагрузки, такие как бег, поднятие тяжестей, занятие силовыми видами спорта. 1 2 3 Б. Умеренные физические нагрузки, такие как передвинуть стол, поработать с пылесосом, собирать грибы или ягоды. 1 2 3 1 2 3 1 2 3 В. Поднять или нести сумку с продуктами. Г. Подняться пешком по лестнице на несколько пролетов. 32

Д. Подняться пешком по лестнице на один пролет. Е. Наклониться, встать на колени, присесть на корточки. Ж. Пройти расстояние более одного километра. З. Пройти расстояние в несколько кварталов. И. Пройти расстояние в один квартал. К. Самостоятельно вымыться, одеться. 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 1 2 2 3 3 4. Бывало ли за последние 4 недели, что Ваше физическое состояние вызывало затруднения в Вашей работе или другой обычной повседневной деятельности, вследствие чего: (обведите одну цифру в каждой строке) Да Нет А. Пришлось сократить количество времени, затрачиваемое на работу или другие дела. 1 2 Б. Выполнили меньше, чем хотели. 1 2 В. Вы были ограничены в выполнении какого-либо определенного вида работ или другой деятельности. 1 2 Г. Были трудности при выполнении своей работы или других дел (например, они потребовали дополнительных усилий). 1 2 5. Бывало ли за последние 4 недели, что Ваше эмоциональное состояние вызывало затруднения в Вашей работе или другой обычной повседневной деятельности, вследствие чего (обведите одну цифру в каждой строке) Да Нет А. Пришлось сократить количество времени, затрачиваемого на работу или другие дела. 1 2 Б. Выполнили меньше, чем хотели. 1 2 В. Выполняли свою работу или другие. Дела не так аккуратно, как обычно 1 2 33

6.Насколько Ваше физическое и эмоциональное состояние в течение последних 4 недель мешало Вам проводить время с семьей, друзьями, соседями или в коллективе? (обведите одну цифру) Совсем не мешало.......................... 1 Немного.............................................2 Умеренно ..........................................3 Сильно...............................................4 Очень сильно...................................5 7.Насколько сильную физическую боль Вы испытывали за последние 4 недели? (обведите одну цифру) Совсем не испытывал(а)................1 Очень слабую................................... 2 Слабую ..............................................3 Умеренную........................................ 4 Сильную ............................................5 Очень сильную……………………...........6 8.В какой степени боль в течение последних 4 недель мешала Вам заниматься Вашей нормальной работой (включая работу вне дома или по дому)? (обведите одну цифру) Совсем не мешала.....................1 Немного......................................2 Умеренно ...................................3 Сильно........................................ 4 Очень сильно.............................5 9.Следующие вопросы касаются того, как Вы себя чувствовали и каким было Ваше 34

настроение в течение последних 4 недель. Пожалуйста, на каждый вопрос дайте один ответ, который наиболее соответствует Вашим ощущениям. (обведите одну цифру) Большую Все Ни часть Часто Иногда Редко время разу времени А. Вы чувствовали себя 1 2 3 4 5 6 бодрым (ой)? Б. Вы сильно нервничали? 1 2 3 4 5 6 В. Вы чувствовали себя таким(ой) подавленным (ой) 1 2 3 4 5 6 что ничто не могло Вас взбодрить? Г. Вы чувствовали себя спокойным(ой) и 1 2 3 4 5 6 умиротворенным (ой)? Д. Вы чувствовали себя 1 2 3 4 5 6 полным (ой) сил и энергии? Е. Вы чувствовали себя упавшим(ой) духом и 1 2 3 4 5 6 печальным(ой)? Ж. Вы чувствовали себя 1 2 3 4 5 6 измученным(ой)? З. Вы чувствовали себя 1 2 3 4 5 6 счастливым(ой)? И. Вы чувствовали себя 1 2 3 4 5 6 уставшим(ей)? 10. Как часто за последние 4 недели Ваше физическое или эмоциональное состояние мешало Вам активно общаться с людьми (навещать друзей, родственников и т. п.)? (обведите одну цифру) Все время ........................................1 Большую часть времени.................2 Иногда............................................... 3 Редко………………………………4 Ни разу............................................. 5 35

11. Насколько ВЕРНЫМ или НЕВЕРНЫМ представляются по отношению к Вам каждое из ниже перечисленных утверждений? Определенно верно (обведите одну цифру в каждой строке) В основВ основ- Опреденом Не знаю ном неленно верно верно неверно а. Мне кажется, что я более склонен к болезням, чем другие 1 2 3 4 5 б. Мое здоровье не хуже, чем у большинства моих знакомых 1 2 3 4 5 в. Я ожидаю, что мое здоровье ухудшится 1 2 3 4 5 г. У меня отличное здоровье 1 2 3 4 5 36

Приложение 2. Бланк опросника ситуативной тревожности Пожалуй, так Верно 1 2 3 МНЕ НИЧТО НЕ УГРОЖАЕТ 1 2 3 4 3 Я НАХОЖУСЬ В НАПРЯЖЕНИИ 1 2 3 4 4 Я ИСПЫТЫВАЮ СОЖАЛЕНИЕ 1 2 3 4 5 Я ЧУВСТВУЮ СЕБЯ СВОБОДНО 1 2 3 4 6 Я РАССТРОЕН 1 2 3 4 7 МЕНЯ ВОЛНУЮТ ВОЗМОЖНЫЕ НЕУДАЧИ 1 2 3 4 8 Я ЧУВСТВУЮ СЕБЯ ОТДОХНУВШИМ 1 2 3 4 9 Я ВСТРЕВОЖЕН 1 2 3 4 10 Я ИСПЫТЫВАЮ ЧУВСТВО ВНУТРЕННЕГО УДОВЛЕТВОРЕНИЯ 1 2 3 4 11 Я УВЕРЕН В СЕБЕ 1 2 3 4 12 Я НЕРВНИЧАЮ 1 2 3 4 13 Я НЕ НАХОЖУ СЕБЕ МЕСТА 1 2 3 4 14 Я ВЗВИНЧЕН 1 2 3 4 15 Я НЕ ЧУВСТВУЮ СКОВАННОСТИ 1 2 3 4 16 Я ДОВОЛЕН 1 2 3 4 17 Я ОЗАБОЧЕН 1 2 3 4 18 Я СЛИШКОМ ВОЗБУЖДЕН И МНЕ НЕ ПО СЕБЕ 1 2 3 4 19 МНЕ РАДОСТНО 1 2 3 4 20 МНЕ ПРИЯТНО 1 2 3 4 «СИТУАЦИЯ» 1 Я СПОКОЕН 2 верно Совершенно так Нет, это не (Спилбергера-Ханина) 4 37

Приложение 3. Шкала оценки клинического состояния при ХСН (модификация Мареева В.Ю. 2000г) 1. Одышка: 0 -нет, 1 -при нагрузке, 2 - в покое 2. Изменился ли за последнюю неделю вес: 0- нет, 1 -увеличился 3. Жалобы на перебои в работе сердца: 0 - нет, 1 -есть 4. В каком положении находится в постели: 0 - горизонтально, 1 -с приподнятым головным концом (2+ подушки), 2 - плюс просыпается от удушья 3 -сидя 5. Набухшие шейные вены: 0 - нет, 1 - лежа, 2 - стоя 6. Хрипы в легких: 0 - нет, 1 - нижние отделы (до 1/3), 2 - до лопаток (до 2/3), 3 -над всей поверхностью легких 7. Наличие ритма галопа: 0 – нет, 1 - есть 8. Печень: 0 -не увеличена, I -до 5 см, 2 -более 5 см 9. Отеки: 0 -нет, 1 -пастозность, 2 -отеки, 3 —анасарка 10. Уровень САД: 0->120, 1 -(100-120), 2-<100ммрт.ст. 38

Приложение 4. Пример маршрутного листа Ориентировочное время/дата первичного приема________________________________________________ Ф.И.О._______________________________________________________________________________ _____ № истории болезни _________________________________________________________________________ Предполагаемые сроки лечения _______________________________________________________________ Специальност ь Ф.И.О. Каб. № Режим работы Первичный/повторн ый Предполагае Предполага мая дата емое время приема приема Зав. Отделением Кардиолог Невролог Терапевт Физиотерапев т (ГП № 43) Физиотерапев т (ПО № 101) Инструктор – ЛФК (ГП№ 43) Инструктор – ЛФК (ПО№101) Врач-ЛФК (ГП№ 43) Врач-ЛФК (ПО№101) Логопед (ГП№ 43) Логопед (ПО№101) 39

Физиотерапия (процедуры) (ПО № 101) ЭКГ (ГП№ 43) ЭКГ (ПО № 101) Процедурный кабинет Массажист Окулист Кабинет теплолечения Rg Зал ЛФК Зал Dinamic Зал Artramot Зал Shiller Отделение ОМР: режим работы – с 08.00 до 20.00, тел.заведующего ГП № 43 Дружинина Ольга Ивановна 417-57-91 При поступлении на лечение необходимо иметь: направление от врача, амбулаторную карту, анализ крови и мочи, ФЛГ (не более 1 года), справка от гинеколога (для женщин), уролога (для мужчин), ЭКГ. 40

Рецензии:

Авторизуйтесь, чтобы добавить рецензию

- у работы пока нет рецензий -

Отзывы:

Авторизуйтесь, чтобы оставить отзыв