Значение магнитно-резонансной томографии в диагностике поражений головного мозга у пациентов со СПИДом

Актуальность темы Согласно данным UNAIDS по региону «Восточная Европа и Центральная Азия», в который входит Российская Федерация, общая численность зарегистрированных ВИЧ-инфицированных пациентов составляет 1,5 миллиона, при этом более 90% всех ВИЧ-инфицированных в регионе приходятся на Украину и Российскую Федерацию. Доля пациентов, которые получают антиретровирусную терапию составляет 21%; за время с 2010 до 2015 год количество новых случаев ВИЧ инфекции в год выросло на 57%; смертность от заболеваний, связанных с ВИЧ, выросла c 2010 до 2015 год на 22%. Общее число россиян, инфицированных ВИЧ, зарегистрированных в Российской Федерации на 31 декабря 2014 года, составило 906 607 человек, в том числе в Санкт-Петербурге 57 009, в Ленинградской области 23 230. Имеет место ухудшение эпидемической ситуации на территории Российской Федерации: в сравнении с 2013 годом число впервые выявленных случаев ВИЧ-инфекции увеличилось на 6,9%, количество ВИЧ-инфицированных умерших в течении года выросло на 9,1%. На сегодняшний день темпы распространения ВИЧ-инфекции в нашей стране одни из самых высоких в мире. Важно заметить, что нервная система является второй после иммунной по частоте поражения у пациентов с ВИЧ. Так по данным посмертных аутопсий частота структурных поражений ЦНС у них достигает 80%. Совокупность ряда факторов в сочетании с высокой распространенностью ВИЧ подчеркивает необходимость срочного введения комплексных мер профилактики, диагностики и лечения ВИЧ-инфекции и в частности важность повышения информативности лучевых методов исследования у таких пациентов. Учитывая вышеуказанное, целесообразно развитие данного направления. Цель исследования: Исследовать современные возможности магнитно-резонансной томографии в дифференциальной диагностике структурных поражений головного мозга у пациентов со СПИДом. Задачи исследования: 1. Изучить и оптимизировать современные методики МР-исследования головного мозга применительно к распространенным патологическим процессам среди пациентов со СПИДом. 2. Изучить и дополнить магнитно-резонансную семиотику при наиболее часто встречающихся структурных поражениях головного мозга среди пациентов с СПИДом. 3. Стандартизировать методику проведения МРТ головного мозга для пациентов со СПИДом; в том числе определить оптимальный набор МР-последовательностей и сформулировать требования к направлению на МРТ исследование. Научная новизна Впервые был проведен эксперимент по формированию групп риска инфицирования ВИЧ по данным МРТ головного мозга. Впервые проведено исследование по оценке метода отсроченного контрастирования, как способа дифференциальной диагностики между токсоплазмозом и метастатическими поражениями головного мозга. Впервые в России была проведена комплексная систематизация МР-семиотики туберкулезных поражений нервной системы с учетом оптимизированной методики МР-исследования. Дополнена МР-семиотика проявлений оппортунистических и других СПИД-ассоциированных процессов, поражающих головной мозг. Уточнена дифференциальная диагностика ВИЧ-ассоциированных инфекционных и других поражений головного мозга на основании оптимизированной методики и тактики МР-исследования. Практическая значимость Проведена оптимизация методики МР-исследования больных СПИДом и подозрением на наличие структурных поражений головного мозга, разработаны состав и порядок выполнения программы МР-последовательностей. Уточнена семиотика распространенных СПИД-ассоциированных поражений головного мозга, изучены и определены варианты их проявления, сформулированы критерии ответа на лечебную терапию. Применение разработанного протокола сканирования позволяют выявить большее количество патологических изменений в сравнении с широко используемыми неспециализированными протоколами. Совокупность собранных данных повышает информативность МР-исследований, что в свою очередь способствует более эффективному лечению больных за счет правильного выбора лечения и своевременной модификации терапевтических режимов. Материалы и методы Исследование проводится согласно требованиям Статьи 21 Конституции Российской Федерации, Национального Стандарта «Надлежащая клиническая практика» ГОСТ Р 52379–2005, Хельсинской Декларации Всемирной медицинской ассоциации, Федерального закона Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. № 323–Ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», письма ВАК «О порядке проведения биомедицинских исследований у человека» [Бюллетень ВАК 2002 г., № 3]. Работа основана на анализе 251 МР-исследования 172 больных (39 архивных наблюдений и 212, выполненных самостоятельно в процессе набора клинического материала). Пациенты находились на обследовании и лечении в СПб ГБУЗ “Городская Мариинская больница” и СПб ГБУЗ Клиническая инфекционная больница № 30 имени С. П. Боткина с 2015 по 2018 гг. включительно. Критериями включения пациентов в исследование было наличие у них ВИЧ-инфекции, титр CD4+ менее 200 кл/мкл, а также наличие клинических признаков возможных структурных поражений нервной системы или титр CD4+ менее 50 кл/мкл. Все пациенты дали письменное информированное согласие на добровольное участие в исследовании. Критериями исключения из исследования являлись: отказ пациента от обследования, отсутствие надежного метода подтверждения предполагаемого диагноза, поставленного по данным МРТ (прижизненная биопсия, посмертная аутопсия, данные лабораторных анализов и др.) Формирование групп наблюдения и объем исследования. Всего было проанализировано 251 МР-исследование 172х больных (39 архивных наблюдений и 212, выполненных самостоятельно в процессе набора клинического материала). В результате обследования нейротуберкулез был выявлен у 37 (20,33%), токсоплазмоз у 35 (19,23%), ПМЛ у 18 больных (9,89%), признаки выраженной ВИЧ-энцефалопатии у 7 (3,85%), лимфома ЦНС у 7 (3,85%), криптококкоз у 2 человек (1,1%). Признаки токсических изменений имели место в 7 случаях (3,85%).По результатам 45 исследований структурные поражения ЦНС по результатам МРТ выявлены не были (25%). Методы инструментальные. Использован МР-томограф фирмы Siemens, модель Avanto 1,5T (Германия). Программа исследования включала получение Т2 FLAIR в аксиальной проекции, Т1ВИ в 3х проекциях, DWI (b = 50, 500, 1000) с построением ИКД, изображения взвешенные по магнитной восприимчивости (SWI) в аксиальной проекции, затем вводили гадолиний-содержащее полумолярное контрастное вещество (из расчета 0,1 ммоль/кг веса) и получали ранние постконтрастные Т1ВИ в 3х проекциях, Т2ВИ в 3х проекциях, T1 GRE c насыщением сигнала от жира в аксиальной проекции, затем получали поздние постконтрастные Т1ВИ в аксиальной проекции. В некоторых случаях дополнительно были получены: более отсроченные постконтрастные Т1ВИ, DWI (b = 1500), градиентными Т1ВИ с толщиной среза 1мм (T1_mpr_iso). Проводилось сопоставление клинико-лабораторных данных с результатами МРТ с целью уточнения семиотики радиологических проявлений СПИД-ассоциированных и оппортунистических состояний, было реализовано сопоставление МР-исследований с широким спектром клинико-лабораторных данных. Методы статистической обработки данных Использованы статистические методы обработки данных. Общепринятые методы параметрической и непараметрической статистики с использованием пакета прикладных статистических программ Statistica for Windоws, ver. 10.0 (StatSoft Inc., США). Характеристики выборок представлены в виде средней ± ошибка средней. Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы (об отсутствии различий и влияний) принимается равным 0,05. Клинические базы исследования СПб ГБУЗ «Городская Мариинская больница» СПб ГБУЗ «Клиническая инфекционная больница им. С.П. Боткина»